Postpartum Kanama ve Yönetim

Ali Akdemir

Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Postpartum Kanama

• Vaginal doğum sonrası 500 ml, C/S sonrası 1000 ml (Pritchard 1962)

• WHO doğum sonrası 24 saat te >500 ml

• Hb ve Hct değerinde %10 azalma

• Hastayı semptomatik hale getirecek düzeyde bir kanama

Postpartum Hemoraji

• PPH

Erken (primer)

ilk 24 saat

Geç (sekonder)

24 saat-12 hafta

Kanama Miktarının Öngörülmesi

• Gravimetrik, spektrofotometrik, gözlemsel, ölçüme dayalı vb.

• Ancak pek çoğunun güvenilirliği sınırlı ve birbirlerine üstünlüğü tartışmalıdır.

• Çoğu klinisyen tarafından kaydedilen miktar, gerçek kan kaybını yansıtmaz (±250-300 cc).

Kanama Miktarının Öngörülmesi

• Steril

• Ort. 2500cc

• Sıvı olmayan materyeli tutabilmek için özel filtreli

• FDA onaylı olan 100 cc aralıklı, diğeri 50cc aralıkla ölçeklenmiştir

• Ölçüm sonuçları daha objektiftir.

• V-Drape

Kanama Miktarının Öngörülmesi

• Kanaması olan bir hastanın; operasyon öncesi, sırası ve sonrasında vital bulgularının, hemodinamik izleminin ve Hb-Hct takibinin doğru yapılması ve bu arada özel hasta altı torba kullanımı en güvenli yönetim şeklidir.

Hastayı semptomatik hale getirecek düzeyde bir kanama

İnsidans

• Kabul edilen kriterlere göre değişir.

– 500 ml kanama % 18

– 1000 ml kanama %1-5

• Gelişmiş ülkelerde insidans artmakta.

• Tüm maternal ölümlerinin %25-30 dan sorumludur.

• Gelişmiş ülkelerde maternal morbiditenin en önemli nedenidir.

• Ayrıca ciddi bir maternal morbidite nedenidir.

İleri gebelik yaşı Çoğul gebelik

C/S sayısında artış

Morbidite

• Önceki sağlık durumu

• Gebelikte maternal kan volumu %40-50 ve Eritrosit sayısı %25 artar

• Önceden bulunan anemi, hipovolemi , dehidratasyon, preeklampsi, malnutrisyon

• Ortostatik hipotansiyon, yorgunluk

• Postpartum depresyon

• Derin anemi • Koagulopati • Kan transfuzyon • Pituitar iskemi (Sheehan) • Myokardiyal iskemi • Ölüm

Morbidite

• Operatif Morbidite

• Histerektomi

• Re-operasyon

• Pelvik organ yaralanmaları

• Fertilite Kaybı

• Yoğun Bakım Takibi

Etiyoloji

• Myometrial Kontraksiyon (atoni vs.)

• Defektif desidual hemostaz ( plasenta akreata vs.)

• Travma

• Kanama diatezi ( faktör eksikliği, trombositopeni vs.)

• Risk Faktörleri 4 başlık altında incelenebilmektedir.

• 4T Tonus, Tissue, Trauma, Thrombin

Risk Faktörleri

Risk faktörleri

Doğum şekli ve PPH

• C/S doğum

% 3.2 Birinci gebelik

% 1.9 İkinci gebelik

% 4.9 Rekürrens ikinci gebelik

• Vajinal doğum

% 6.2 Birinci gebelik

% 4.8 İkinci gebelik

% 16.5 Rekürrens ikinci gebelik

% 4.3 Üçüncü gebelik

% 22.5 Rekürrens üçüncü gebelik Çoğu hastada herhangi bir risk faktörü

yokluğunda ciddi postpartum kanama görüldüğü unutulmamalıdır.

POSTPARTUM KANAMANIN NEDENLERİ

Uterin atoni, postpartum hemorajinin en sık rastlanan nedenidir.

Genital trakt laserasyonlar

Invasif plasentasyon(pl.akreata, pl.inkreata, pl.perkreata)

Ablasyo Plasenta

Uterus inversiyonu

Uterus rüptürü

Placenta retansiyonu

Koagülasyon defektleri

Yönetim

• Önlem

– Gebelik süresince aneminin önlenmesi

– Hipovoleminin önlenmesi

– Epizyotomiden kaçınma

– Doğumun 3. evresinin aktif yönetimi

Yönetim-Önlem

• Doğumun 3. evresinin aktif yönetimi – Plasentanın ayrılması kolaylaştırılmalı

– Uterin kontraksiyonları arttılması

– Kısa 3. evre ve minimal kan kaybı

• 3. Evrede uygulamalar – Uterotonik kullanımı

– Kordonun erken klemplenmesi

– Kordun kontrollü traksiyonu

– Plasenta doğumundan sonra uterus masajı

Tedavide Sistematik Yaklaşım

• Bu hastalarla mücadelede obstetrisyenlerin dışında anestezi ekibi, hemşireler, kan bankası ve yoğun bakım ünitelerini de içeren hastane şartları mevcut olmalıdır.

• Multidisipliner yaklaşım !!!!!!

Yönetim

Atoni Kanaması

• Plasenta yatağında uterin debi 800 ml/dk

• Doğum sonu kanama kontrolü

– Simultane kontraksiyon ve retraksiyon

• Doğum sonu yeterince kontraksiyon olmaması

• Gevşek-Yumuşak uterus ve şiddetli kanama

• PPH en sık nedeni (%90)

Risk Faktörleri

Multiparite

• PPH nedeniyle histerektomi yapılan hastaların %30 da risk faktörü olmaması

• Maternal mortalite ile sonuçlanabilecek, tahmin edilmesi zor olan bu

antitenin hızlı ve doğru yönetilmesi çok daha önemlidir

Yönetim

• ÖNLEM: – Anemi, hipovolemi düzeltilmesi,

– Risk değerlendirmesi yapmak,

– Riskli hastaların donanımlı merkezde doğumu,

– Doğum öncesi kan hazırlığı,

– Doğum 3. evresinin aktif yönetimi • Uterotonik kullanımı (10 Unite Bolus IV-IM)

• Kordonun erken klemplenmesi

• Kordun kontrollü traksiyonu

• Plasenta doğumundan sonra uterus masajı

Yönetim

• Mekanik

• Medikal

• Cerrahi

• Radyolojik

• Diğer nedenlerin dışlanması (Pl retansiyon)

• Laserasyon onarımı

• Mesane boşaltılması

Yönetim Mekanik Yöntemler • Bimanuel uterin kompresyon

– EM kavitenin kapatılması

– Lokal prostoglandin salgısını artırma

– Uterus ön ve arkayüzüne her iki elle basınç

Aortik Kompresyon Umbilikus üstüne yumruk bası Kanamayı azaltmak ve resüsitasyon Hasta transferi 30 dk interval

Yönetim Mekanik Yöntemler • Uterin Tamponaj

– Packing

• Fizyolojik?

• Kanamanın devamı (gizli)

• Enfeksiyon

Yönetim Mekanik Yöntemler • Uterin Tamponaj

– Balon Tamponaj • Başarı >%80 • Transfer olanağı sağlar

– Etki mekanizması? – Beraberindeki

uterotonik? – Kontraendikasyon

• Uterin anomali • Rüptür • Arter kanaması • Koryoamnionit?

• Foley

• Bakri

• Sengstaken-Blakemore

• Rusch

• Kondom

• Ebb

• BT-Cath

• Spekulum ya da valve eşliğinde • Uterin kaviteye yerleştirilir • USG konfimasyonu • Kademeli şişirilmesi (miktarı ?) • Antibiyotik • Kanama ve yakın hemodinami takibi • 8-24 saat tatbik edilir • Kademeli boşaltma ve çıkarma

• Oksitosin

– Fundustan başlayan ritmik kontraksiyonlar

– 3 dk t1/2, sürekli infüzyon (dezavantaj)

– IV hemen etki, 30 dk plato

– IM 3-7 dk etki, 60 etki devamı

– 20 IU, 500cc NaCl içerisinde, 250 ml/saat

– IV bolus uygulama, KB düşme

– Antidiüretik etki (Su intoksikasyonu, hiponatremi)

Yönetim Medikal Yöntemler (Uterotonikler)

• Ergot Alkaloidleri – Miyometriyal α-adrenerjik R uyararak hem fundal hem alt

segment kontraksiyonu (TETANİ) – 0.25 mg ergometrin / 0.2 mg metilergonovin IM/IV – 2-5 dakikada etki başlar, 3 saate kadar sürer – Yarılanma süresi 30 dakika – Kontraksiyon olmazsa 5 dakika sonra doz tekrarı – Karaciğerde metabolize – Bulantı, kusma, baş dönmesi, hipertansiyon (özellikle IV) – KE: hipertansiyon, kardiyovaskuler hastalıklar,migren – IV olarak verilecekse 60 saniyede dikkatli kan basıncı

takibiyle

Yönetim Medikal Yöntemler (Uterotonikler)

• Misoprostol (PG E1) – miyometriyal EP-2/EP-3 prostanoid R bağlanır – Oral, sublingual, vajinal, rektal, direk intrauterin – Rektal daha yavaş etkiler, yan etki az – Sublingual en hızlı etki – Ucuz, saklama koşulları kolay – Doza bağlı yan etkiler: Diare, bulantı, kusma, titreme, ateş – 20-30 dk’da max serum seviyesi – 600 mcg oral/sublingual, profilakside plasebodan etkin ama oksitosin kadar etkin

değil – Ciddi PPH’yı %80, orta dereceli PPH’yı %50 oranında önler. – Profilakside oksitosin daha ekili. – Oksitosin yoksa 600 mcg sublingual profilakside kullanılabilir – Tedavide 800 mcg sublingual oksitosin kadar etkili, daha fazla yan etki. – Oksitosinle kombine kullanılmasının faydası yok.

Yönetim Medikal Yöntemler (Prostoglandinler) • Carboprost (15-metil PG F2α)

• 0.25 mg İM /intramiyometriyal (5-15 dk). • 15 dk aralarla max 2 g • Kardiyak-pulmoner hastalıkta CI (vazo-pulmoner

konstriktör)

• Dinoprostone (PG E2) • Preindüksiyon • Vazodilatör etkisi nedeniyle kanamada kullanışlı değil

• Gemeprost (PG E1)

• Yeterli çalışma yok

Yönetim Cerrahi Yöntemler • Uterus kompresyon sütürleri (B-Lynch vb.)

– Bimanuel uterus kompresyonunda olduğu gibi uterin kaviteyi küçülterek hemostazı sağlar

– Başarı %90

• Sistemik pelvik devaskularizasyon – Bilateral uterin arter ligasyonu – Bilateral utero-ovaryan arter ligasyonu – Bilateral hipogastrik arter ligasyonu

• Unilateral ligasyon, distalde ipsilateral nabız basıncı %85, kan akımını %50 azaltır

• Uterin atonide başarısı %50

• Histerektomi

• Plasentanın tümü veya bir kısmının anormal şekilde myometriuma doğru invazyonu • Plasenta akreta • Plasenta inkreta • Plasenta perkreta

• Etiyolojisi net değil.

• İleri sürülen teoriler;

– Desidualizasyon yetersizliği

– Anormal veya aşırı trofoblast invazyonu

– Skar içindeki oksijen içeriğindeki lokalize farklılıklar

Invasif plasentasyon

Risk Faktörleri

• Plasenta Previa • Geçirilmiş uterin cerrahi • Maternal yaş • Multiparite • Uterin küretaj • Uterin radyasyon • Endometrial ablasyon • Asherman sendromu • Leiyomiyom • Uterin anomaliler • Sigara • IVF gebelikler

Plasenta Acreata ÖNEMİ!!

• Çevre organlarda yaralanma

• Kanamaya bağlı tekrar cerrahi gereksinimi

• PO tromboemboli

• Enfeksiyon

• Multiorgan yetmezliği

• Amniotik sıvı embolizasyonu

• Kan transfüzyonu ve volum replasmanına bağlı komplikasyonlar.

– ABY

– ARDS

– Elektrolit imbalansı

– Dilusyenel koagulopati

– Tüketim koagulopatisi

Invasif plasentasyonTANI

• USG

• Retroplasental hipoekoik zonun kaybı • Plasenta içerisinde multipl vaskuler lakünler (İsviçre peyniri) • İntraplasentar laküner türbülans akımlar • Seroza-mesane arası hipervaskülarite • Retroplasental miyometrial kalınlık < 1mm • 3-D power Doppler’de çok sayıda damar

Invasif plasentasyonTANI • MRI

– MRI tarama amacı ile önerilmez

– Posterior yerleşimli plasenta olgularında üstün

– USG bulgularını konfirme etmek amacı ile kullanılabilir

– Deneyimli Radyolog

Invasif plasentasyon YÖNETİM

• Cerrahi

• Konervatif ??

Cerrahi Yönetim

• Preoperatif Hazırlık – Elektif Operasyon (36 hafta ideal) – Multidisipliner yaklaşım – Olası intraoperatif komplikasyonlar tartışılır – Genel anestezi tercih edilir – Kan ve kan ürünleri hazırlanır – Yeterli damar yolu, gerekirse CVP kateter – Plasenta yerleşimi haritalandırılır – Preoperatif sistoskopi? – Double J stent ?

Cerrahi Yönetim

• Intraoperatif

– Dorsal litotomi pozisyonu

– Median

– Fundal/vertikal uterin insizyon

– Plasentaya dokunma

– Plasenta spontan ayrılmaya bırakılır (uterotonik ?)

– Mesane tutulumu – sistomi-sistektomi

• Persistan kanama varlığında; • uterin packing/balon, • kompresyon sütürleri • uterine devaskülarizasyon, • hipogastrik arter ligasyonu, • histerektomi

Kompresyon Sütürleri

• B-Lynch

• Hayman

• Pereira

• Kare sütür

• U sütürler

• Matsubara

• Ve diğerleri ...

B-Lynch

Hayman

Pereira

Kare Sütürler

U sütürler

Matsubara

Kompresyon Sütürleri

• Amaç

– EM boşluğu kompresyona uğratıp kanamanın önüne geçmek

– Absorbable sütür materyali kullanılmalı

– Litetomi pozisyonunda kanama kontrolü

KOMPLİKASYONLAR • Pyometra

• Uterin Duvar Erezyonu • Uterus Parsiyel Nekrozu

• EM Sineji • Uterin Nekroz

Uterin Devaskülarizasyon

• Uterin arter ligasyonu – Adım adım

devaskülarizasyon

– Unilateral /bilateral

– Alt segmentten uterin arter ligasyonu

– Uterin kornda ovarian arter anostomoz

– Ovarian arter ligasyonu

Uterin Devaskülarizasyon

• Hipogastrik arter ligasyonu • Unilateral ligasyon, distalde ipsilateral nabız basıncı %85, kan

akımını %50 azaltır

• Uterin atonide başarısı %50

– Common iliak arter bifurkasyonu bulunur

– Posterior periton açılır • Üreteri mediale al

• Pararektal alana gir

– Hipogastrik arter right angel ile izole et (lateral-medial)

– Bifürkasyonun 3 cm distalinden bağla

VİDEO

Histerektomi

• Güncel ve yeni medikal tedavilere, konservatif tekniklere rağmen uygulama sıklığı girerek artmaktadır.

• İnsidans:0.2-8/1000 doğum

• Komplikasyonlar:

– Diğer pelvik organ yaralanmaları

Histerektomi

• Teknik

– Yeterli exposure sağlanmalı

– Avaskuler boşluklara girmek

– Hipogastrik arter ligasyonu

– Ureter diseksiyonu (her zaman şart değil)

– Hipotansif hastada KB normale yaklaşıncaya kadar bekle

– Komşu organ yaralanmalarında koterden kaçınma

Kanama Durmaz ise

• Genellikle percreata ve/veya DIC sonucu

• Batının basınçlı kompresyonla kapatılması

• Transvaginal Pelvik Basınç tamponları

– 24-48 saat sonra

– DIC tedavisi sonrası relaparotomi ya da vaginal yoldan tampon çıkartılması

Konservatif Cerrahi

Genital trakt laserasyonlarının onarımı • Persiste eden postpartum hemorajide, uterus sıkı bir şekilde

kontrakte ise, postpartum hemorajinin diğer sebepleri araştırılmalıdır.

• Vajinal doğum sonrası serviks ve vajenin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi, laserasyonlara bağlı aşırı kan kaybının engellenmesini ve zamanında tamirini sağlar.

• Yeterli analjeji/anestezi, aydınlatma, asistans ve ekartman

Uterin Rüptür

• Ciddi Hemoraji

• %50 vakada geçirilmiş sezaryen

• SSVD hemorajilerde akılda tutulmalıdır

• Vaginal tuşe ile alt segment palpasyonu

• Eksploratif laparotomi

Rest Plasenta • Doğumun 3. evresinin 30 dakikadan uzun sürmesi halinde,

hemoraji riski artar.

• Klinik veya USG ile tanı ve şüphe, uterin küretaj endikasyonu doğar.

• Plasentanın ayrıntılı bir şekilde incelenmesi, kotiledonların eksikliği halinde ise küretaj veya uterin kavitenin elle eksplorasyonu (elle halas) gerekmektedir.

• Plasenta akreata gibi anormal implantasyon durumlarında, plasenta dokusu ayrılamaz ve doğumdan sonra ciddi kanamalara neden olur.

H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S

• H: Ask for Help • A: Assess

– Vital bulguları monitorize edilir

– Kan kaybı miktarını hesaplanır

• E: Esablish etiology, supply medication and blood – Kanamanın etyolojisi araştırılır – Medikasyon ve kan hazırlığı

• M: Massage uterus • O: Oksitosin, ergotalkaloidleri, PG • S: Shift to OR

– Rest ve lserasyonları dışla – Bimanuel kompresyon

• T: Tamponade – Balon – Packing

• A: Apply compression suture

• S: Systematic pelvic devascularirasyon

• I: Intervention radiologist

• S: Subtotal or total hysterectomy

Allah Yardımcımız Olsun……

Teşekkürler…