PROTOCOLO DE TRANQUILIZACION RAPIDA (TR) · un mejor perfil de seguridad. ... una via oral de administración siempre deberia ser ofrecida primero. Esto construirá una alianza con

2009

PROTOCOLO DE TRANQUILIZACION RAPIDA (TR) PARA PACIENTES AGITADOS Y AGRESIVOS O COMPORTAMIENTO PERTUBADOR SEVERO Dr. Andrés Bogado

PROTOCOLO DE TRANQUILIZACION RAPIDA (TR)

Dr. Andrés Bogado Copyright 2009 Página 2

PROTOCOLO DE TRANQUILIZACION RAPIDA

PARA PACIENTES AGITADOS Y AGRESIVOS O COMPORTAMIENTO PERTUBADOR SEVERO

Dr. José Andrés Bogado Jefe de Admisión y Guardía Hospital Psiquiatrico

Jefe de Sala de Corta Estancia Hospital Psiquiatrico Jefe de Sala de Catedra de Psiquiatría FCM-UNA



RESUMEN GENERAL DE EVIDENCIA DE MANEJO DE AGITACION/AGRESIVIDAD

1. Una utilización combinada de antipsicotico clásico mas una

benzodiacepina produce un efecto anti-agitacion superior a ya sea la droga solo de una manera segura.

2. Algunos antipsicoticos atípicos son por lo menos efectivos como las alternativas de alta potencia clásica y/o benzodiacepinas y proveen de un mejor perfil de seguridad.

3. La agitación y la conducta agresiva están ligados a las anormalidades en sistemas gabaergicos-Glutamatergicso, noradrenergicos, serotonergicos, y 4. dopaminergicos.

4. Debido a que las drogas son prescriptos antes de la evaluación en emergencias, se pueden perder de vista enfermedades físicas y psiquiátricas. Por lo tanto, la seguridad de un compuesto anti-agitación es tan importante como su eficacia, y los antipsicoticos atípicos tienen un mejor perfil de seguridad que los clásicos. Mientras las investigaciones se están llevando a cabo para descartar organicidad detrás de la agitación, sera mas seguro el de utilizar antipsicoticos atípicos que tienen menor riesgo de afectar los signos vitales incluyendo la presión arterial.

5. Esta revisión indica que una intervención psicofarmacológica benigna puede ser adecuada para calmar a un paciente psiquiátrico agitado y una via oral de administración siempre deberia ser ofrecida primero. Esto construirá una alianza con el paciente y sugiere un locus de control interno en lugar de uno externo. Los datos actuales sugieren que el tratamiento por via oral con un antipsicotico atípico (con o sin una benzodiacepina) pueden ser tan efectivos como por via intramuscular con un droga antipsicotica clásica. Por lo tanto la sobreconfianza en el tratamiento intramuscular deberia ser reservada para pacientes que no cooperan con el tratamiento/medico o favorecen el tratamiento intramuscular. En estos casos, donde se requiere de una inyección, el fármaco menos ofensivo es el que deberia ser utilizado.

6. La cronologia de la reevaluacion de la agitación deberia ser ajustada de acuerdo a la ruta de administración, y deberia ocurrir unos 30 minutos después de la administración intramuscular y uno 30 a 60 minutos luego de la administración por via oral. Los que no responden pueden recibir medicaciones adicionales en formulaciones intramusculares o orales como sea necesario.

7. Basados en los datos disponibles, entre los agentes atípicos , se puede considerar a la risperidona y olanzapina como los compuestos mas adecuados para la agitación.



¿Que es la tranquilización Rapida?

La tranquilización rápida es una estrategia farmacológica utilizada para el manejo de un alto riesgo de violencia inminente. La tranquilización significa calmar sin sedar. Rapida implica necesariamente que para alcanzar la calma como tan rápidamente asi como con seguridad fuese posible.

¿Cuando se deberia utilizar Tranquilización Rapida?

La necesidad de tranquilización rápida requiere un cuidadoso juicio clínico. La violencia entre pacientes internados es predecido por síntomas psicóticos floridos particularmente síntomas de desorganización, mania, carencia de insight, ira y hostilidad, intoxicación de drogas y alcohol.

Inminencia de la Violencia puede ser sugerido por ira rápidamente creciente, agresividad verbal, a lo mejor asociado con amenazas explicitas de violencia, cambios o extremos de comportamiento, signos externos de tensión interna.

La TR es una estrategia farmacológica. Hay una variedad de otros abordajes para el manejo de alto riesgo de violencia inminente. Estas incluyen de-escalación, técnicas de distracción, consideración de disposición, seclusion o aislamiento, restricción física o mecánica.

Objetivo principal es de alcanzar con seguridad y de forma rápida calmar al paciente sin mucha sedación, reduciendo el riesgo de violencia inminente. En situaciones extremas ocasionalmente la sedación no se puede evitar, pero no es el resultado esperable.

El objetivo de la TR no es el tratamiento de la causa subyacente de la agresividad o de la violencia. El tratamiento de la condición subyacente debe proceder a lo largo del TR pero es distinta de la TR.

La condición subyacente no necesariamente predice la respuesta a la TR o preclude a la TR. La violencia no necesariamente esta asociado con la psicosis para la TR para ser un tratamiento apropiado. Similarmente, la violencia asociado con la psicosis puede responder a intervenciones no farmacológicas.

La TR no debe ser llevado a cabo sin una evaluación de la salud física del paciente y con una consideración de la medicación concurrente.

El personal debe estar involucrado en la administración de la TR pero debe estar adecuadamente entrenado en:

- Manejo de violencia inminente - Conocimiento de las drogas comúnmente utilizadas, de su perfil

de efectos colaterales y de sus riesgos. - Resucitación cardiopulmonar y de la administración de flumazenil

Politicas para la utilización de restricciones físicas, aislamiento o seclusion, TR deben ser consistentes. Un paciente quien esta sedado (o intoxicado) no debe ser secluido o aislado.



Objetivos

Calmar al paciente (no sedarlo hasta la inconciencia).

Reducir el sufrimiento psicológico

Remover el riesgo al paciente y a otros al mantener un ambiente seguro. De-escalacion utilizando abordajes no Farmacologicos

Mantener una distancia adecuada

Asegurar el ambiente es conducivo a la calma, e.j niveles de estimulación, otros pacientes.

Mover al paciente a un lugar seguro o mas aislado

Explicar las intenciones y estar calmado y seguro de si mismo

Utilizar comunicación no verbal, no amenazante.

Conversar y tratar de desarrollar una relacion teraupetica con el paciente Si es necesaria la Intervencion Farmacologica:

Discontinuar cualquier fármaco potencialmente dañino o no útil

Simplificar el régimen.

Acuerdo sobre el objetivo teraupetico deseable; e.j nivel de sedación/control

Verificar medicamentos previamente utilizados y su respuesta

Verificar medicamentos totales consumidos en las ultimas 24 horas

Recordar que los ancianos y las personas frágiles físicamente van a requeriri dosis mas bajas que los adultos saludables.

Prescripciones limitidas en tiempo para asegurar una revisión regular.



Principios de Tratamiento Farmacologico

La evidencia apoya la utilización de la combinación de baja dosis de benzodiacepina/antipsicotico para sedación de emergencia en pacientes violentos y agresivos. Esto es debido a que los dos grupos de fármacos funcionan sinérgicamente y por lo tanto se requieren dosis mas bajas que las requeridas cuando son utilizadas por si solas.

1. Utilizare oral, luego IM si es necesario. 2. Utilizar pequeñas cantidades. Siempre otorgar tiempo para que el

fármaco funcione. 3. Siempre tener dispositivos para resucitación disponible. 4. Mezclar fármacos en la misma jeringa es dañino y NUNCA debe ser

realizado. 5. Evitar benzodiacepinas en pacientes con compromiso de la función

respiratoria. 6. Evitar antipsicoticos en aquellos con compromiso de la función

cardiovascular. 7. Si los antipsicoticos son considerados necesarios, considerar olanzapina

en aquellos quienes son vírgenes de tratamiento o quienes tienen una historia de efectos extrapiramidales.

Farmacos ideales para la TR necesitan tener una inicio de acción rápida. Pequeñas dosis frecuentes son mas seguras y mas eficaces que única dosis larga. Pero esto puede dar lugar al reisgo de acumulación. Por lo tanto las drogas utilizadas deben tener una duración corta de acción y el que prescribe debe tener en cuenta la farmacocinética de los agentes utilizados. La medicación previa tomada por el paciente debe ser considerado.

Tradicionalmente se han utilizado los Antipsicoticos para la TR en la psiquiatría, ya que la violencia comúnmente asociada con la psicosis. Sin embargo, el principal objetivo de la TR es el controlar el comportamiento. Es distinto al tratamiento de la enfermedad mental.

Las benzodiazepinas son también son comúnmente utilizadas y tiene importantes ventajas sobre los antipsicoticos en términos de efectos colaterales y toxicidad.

Es común la combinación de benzodiacepinas y de antipsicoticos. En pacientes donde los antipsicoticos son considerados necesarios esto puede ser beneficioso debido que se reduce la dosis del antipsicotico requerido que es mas toxico.

Precauciones con Tranquilizacion Rapida

Utilizar dosis bajas en: ancianos, pacientes vírgenes de tratamiento, pacientes intoxicados con drogas o alcohol pacientes con trastorno organico (delirium) En pacientes con enfermedad cardiaca evitar antipsicoticos – utilizar benzodiacepinas solo.



Monitorización Fisica antes y durante la Tranquilizacion Rapida

Antes de la TR, el medico que prescribe deberia:

Considerar la posibilidad de un examen físico

Revisar la ficha del paciente con respecto a su antecedentes patológicos personales o historia medica general.

Revisar un ECG reciente, resultados de screening para drogas en orina, una historia previa de efectos extrapiramidales severos, respuesta previa al TR o a otros métodos de manejo de violencia inminente.

Revisar medicación prescripta actual, tomando nota sobre la administración de medicamentos según necesidad.

Durante Tranquilización Rapida

Monitorizacion cercana del personal de enfermería, es necesario para el reconocimiento de graves complicaciones.

Esquema de Monitorización Fisica luego de TR Primera Hora

Alerta Cada 5 minutos

Pulso Frecuencia Respiratoria Temperatura

Cada 10 minutos

Luego de la Primera Hora y hasa que el paciente este ambulatorio.

Alerta Pulso Frecuencia Respiratoria Presión Arterial Temperatura

Cada 30 minutos

Una vez que el paciente este ambulatorio

Continuar monitorización del estado de alerta Reiniciar observaciones físicas si surge cualquier preocupación

Balance electrolito y de fluidos debe ser monitorizado como fuese

clínicamente indicado. Monitorización ECG es recomendada cuando antipsicoticos parenterales

han sido dado en altas dosis. Si el paciente esta incociente oximetría continua del pulso es

recomendada.



Despues de la Tranquilización Rapida (TR) Si no hay Tranquilización Adecuada

1. Buscar consejeo de un Consultante 2. Reconsiderar Medidas no farmacológicas 3. Opciones Farmacologicas incluyen: Prometazina 50 mgs I.M. La dosis puede ser repetida. Dosis máxima de

100 mg/24horas. Diazepam IV – 10 mg en 2 minutos. Administración Intravenosa evita el

riesgo de acumulación. Si Tranquilizacion Rapida es lograda

1. Mantener monitorizaciçon del estado físico y mental. 2. Revisar causas de la violencia, el diagnostico y considerar el continuo

manejo del paciente. Esto probablemente requiere la revisión de un tratamiento farmacológico continuo.

3. Considerar debriefing al paciente, al personal, y a otros testigos. Ofrecer al paciente una oportunidad para describir su experiencia en las notas.

Todos los pacientes deben ser ofrecidos la oportunidad de discutir sus

experiencias y deben ser próvidos con una explicación clara de la decisión de utilizar el TR. Se les debe conceder la oportunidad de escribir su versión de la experiencia acontecida en un hoja y adjuntarla a la historia clínica.

Similarmente, el personal y otros pacientes deben tener la oportunidad de discutir el incidente.

La TR provee de una estrategia a corto plazo para el manejo de riesgo de violencia inminente. Medidas a mediano y a largo plazo deben ser consideradas en un estadio temprano con el objetivo de evitar una repeticion de TR.

El diagnostico y su relacion con la violencia debe ser considerada. Tratamiento regular deber ser revisado. Puede haber dos tipos de pacientes que requieren de TR.

Aquellos que requieren de injecciones repetidas debidos a rechazos persistentes de la medicación oral y resultadno en comportamiento agresivo.

Aquellos que requieren solo uno o dos inyecciones tempranos en su tratamiento.

Para el grupo anterior, la utilizacion de medicaciones parenteral de deposito puede ser apropiado.



PROPIEDADES FARMACOLOGICAS DE PSICOTROPICOS UTILIZADOS

PARA TR

Farmaco Ruta Efectos Colaterales Notas

Antipsicoticos

Haloperidol VO IM

Inicio 1 – 2 horas Pico 4 horas Pico 20 minutos T1/2 21 horas

REP Hipotensión Ataque cardiaco Muerte súbita SNM Incremento QT y arritmias Convulsiones

No recomendado para Utilización IV debido al riesgo incrementado de arritmias.

Clorpromazina VO Pico 2- 4 horas T ½ 16-30 horas

Hipotensión Ataque cardiaco Muerte súbita Arritmias Convulsiones Sedación Prolongada

Benzodiazepinas

Lorazepam VO/IM Inicio 10-30 min Pico 60-90 min T ½ 12-16 hora

Depresión Respiratoria Desinhibición

Las benzodiacepinas tienen un alto índice teraupetico y la depresión respiratoria es fácilmente reversible con el antagonista especifico flumazenilo.

Diazepam VO IV

Pico 30-90 min T ½ 20- 100 horas

Prometazina IM Sedación Prolongada Convulsiones Depresión Cardiorespiratoria

Tiene inicio de acción lenta pero se tiene experiencia de haber funcionado cuando otros fármacos no han sido exitosos,

Farmaco Ruta Dosis Dosis

Maxima/24 horas

Administración

Lorazepam VO 2-4 mg 4 mg Pude ser utilizado de forma sublingual

IM 2-4 mg 4 mg Debe ser diluido 1:1 con Agua Normal o salina para Inyeccion inmediatamente antes de la administración IM

Haloperidol VO 5-10 mg 30 mg

IM 5-10 mg 20 mg Biodisponibilidad por la via oral es aproximadamente un 60 % de la biodisponibilidad de la via IM, y puede que se requiera un reajuste de dosis.

Olanzapina VO 10-15 mg 20 mg

IM 10 mg 20 mg No dar por via IV o subcutanea

Risperidona VO 2 mg 10 mg (16 mg)

La dosis inicial es de 2 mg, el cual puede ser incrementando hasta 4 mg al día siguiente, cuidado con la hipotensión. La dosis máxima de Risperidona es de 16 mg, sin embargo raramente la dosis por encima de 10 mg han alcanzado eficacia.

Midazolam IM 5 mg 7.5 mg Inyección IM

Prometazina VO 25 mg 60 mg

Prometazina IM 25-50 mg 100 mg Inyeccion IM de deposito

Diazepam IV 10 mg 30 mg IM no debe ser utilizado debido a absorción errática y lenta.



PROPIEDADES FARMACOLOGICAS DE PSICOTROPICOS UTILIZADOS PARA TR

Farmacocinetica Farmaco Ruta Inicio de

Acción Concentración Pico

Duración Vida Media

Lorazepam VO 20-30 min 2 hs 6-8 hs 12 Hs

Lorazepam IM < 20 -30 min 1-3hs 6- 8 hs 12 hs

Haloperidol VO >1 hr 2-6 hs NR 21 hs

Haloperidol IM 60-90 mins 20 min NR 21 hs

Olanzapina VO 1 hr 6 hs NR 21-54 hs

Olanzapina IM 15-30 min 15-45 min NR 21-54 hs

Risperidona VO NR 1 hr NR 20-30 hs

Diazepam IV NR 8 mins 15-30 min 0.82-2.23 hs

Midazolam IM 15 mins 45 mins 2 hs 2-6 hs

Prometazina VO NR 2-3 hs 4- 6 hs 7-15 hs

Prometazina IM 1-2 hrs NR 4-6 hs 7-15 hs

NR= No reportado *Inicio de acción antipsicotica por lo menos una semana



Riesgos Asociados con Psicotropicos utilizados para TR Farmaco Riesgos Asociados

benzodiacepina s y neurolépticos

Perdida de conciencia

benzodiacepinas Depresion respiratoria y paro cardiaco

Diazepam IM es erráticamente absorbido y no debe ser utilizado. Neurolepticos Complicaciones Cardiovasculares y Colapso

Convulsiones

Efectos Colaterales Adversos: experiencia subjetiva de inquietud (acatisia), rigidez aguda (distonia) y movimientos involuntarios (disquinesias).

Sindrome Neuroleptico Maligno: hipertermia, sudoración, rigidez muscular marcada.

Manejo de Efectos Colaterales y de Complicaciones de la TR

Problema Sintomas/Signos Medidas Remediales

Distonias Agudas (incluyendo crisis oculogiras) y parkinsonismo (ver también abajo).

Rigidez muscular dolorosa severa.

Prociclidina 5-10 mg IM (repetir después de 20 minutos si es necesario) o IV (repetir después de 10 minutos si es necesario).

Sindrome Neuroleptico Maligno

Temperatura Incrementada

Rigidez Muscular Marcada

Fluctuaciones de la Presión Arterial

Confusion/Alteracion de la conciencia

Evitar antipsicoticos

Monitorizar de cerca – enviar muestras de sangre para nivel de CPK.

Enfriamiento del paciente

Pedir Interconsulta de urgencia Y Derivar a UTI si continua o tiene otros signos de NMS, tales como sudoración, hipertensión, o Presion sanguínea fluctuante, taquicardia, incontinencia/retención/obstrucción, rigidez muscular (puede ser confinado a cabeza y cuello) o confusión, agitación/alteración de la conciencia.

Frecuencia Respiratoria Reducida (< 10/minute luego de Lorazepma o si saturacion de oxigeno < 90 %).

Disminución del Nivel de Conciencia

Dar Flumazenil (antagonista de benzodiacepina) si la depresión respiratoria es inducida por benzodiacepinas.

Inicialmente 200 mcg IV en 15 segundos,

Si no recupera Luego 100 mcg repetidos cada 60 segundos hasta que se obtenga nivel de conciencia.

Dosis Maxima: 1 mg (1000 microgramo) en 24 horas (una dosis inicial y ocho dosis subsecuentes)

Monitorizar la frecuencia de respiración continuamente hasta que la frecuencia retorne a un nivel basal (monitorización debe continuar mas alla de la recuperación inicial de la respiración debido a que la flumazenila tiene una vida media corta).

Si es inducido por otro agente, el paciente requiere de ventilación mecánica – disponer de traslado a una UTI inmediatamente.

Arritmias Pulso Irregular/lento (<50/min)

Referir a atencion medica especializada inmediatamente.

Hipotensión Arterial

Disminucion de la Presion Arterial (Ortostatica o <50 mmHg diastólica)

Lie patient flat, raise legs if posible Monitor closely



Consenso sobre la

Utilización de Alta-dosis de Medicacion Antipsicotica. (Thompson, B J Psych 1994, 164, 448-58)

Principales Peligros de Alta Dosis de Antipsicoticos 1. Muerte Subita cardiaca – causan anormalidades cardiacas de conducción. 2. Toxicidad de SNC, e.j Depresión Respiratoria y del SNC, hipoxia,

convulsiones, etc.

Principales Utilizaciones de Antipsicoticos de dosis encima de lo recomendado

Emergencia Psiquiatricas

Tratamiento agudo: e.j después de emergencia, pero antes de que el

antipsicotico llege a tener efecto. La dosis debe ser reducida lo mas pronto posible, una vez que el paciente ha respondido. El TEC puede ser una alternativa viable.

Tratamiento a Largo Plazo: e.j en tratamiento resistente a esquizofrenia

cuando síntomas residuales discapacitan la vida o en la rehabilitación. a) Polifarmacia: No se recomienda la prescripción de multiples antipsicoticos

y puede constituir un daño y los efectos colaterales no son minimizados. b) Pocos Recursos: Ambiente/recursos inadecuados la mayoría de las veces

resulta en la necesidad de mayor medicación a altas dosis.

Factores que deben ser considerados antes de prescribir la medicación de alta dosis

a) El diagnostico es completamente correcto b) Niveles Plasmaticos son teraupeticos y la adherencia ocurre/o es

asegurada. c) La duración de tratamiento ha sido completamente adecuado. d) Se ha intentado una Dosis reducida por un periodo de ensayo adecuado. e) Factores Sociales y Psicologicos Adversos son minimizados. f) Terapias Alternativas de drogas son intentadas e.j atípicos, litio,

antidepresivos, carbamazepina, etc.

Si se excede la dosis de Antipsicoticos, los siguientes deberían ser rutina:

a) Equipo multidisciplinario y la discusión de pacientes (o advocates), obtener consentimiento valido si es posible, haciendo una historia exhaustiva de la decisión y del razonamiento, incluyendo signos y síntomas objetivos, y evaluación de resultados.

b) Consideracion de cualquier contra-indicaciones, e.j cardiacos, edad, renal, hepático, peso, fumador, etc, y cualquiera de las interacciones, e.j con triciclicos, terfenadina, etc.

c) ECG pretratamiento que excluya la Prolongación QT, repetidiendolo cada 1-3 meses.

d) Dosis incrementada solo lentamente e) Chequeos Regulares llevados a cabo en el pulso, Presión arterial,

temperatura, y hidratación. f) Prescripción revisado regularmente y reducido después de 3 meses si no

hay mejoramiento.





PROTOCOLO DE TRANQUILIZACIÓN RAPIDA (PTR)

•Paciente sin Historia Previa a

Exposición a Antipsicoticos

Historia de enfermedad Cardiovascular

•Historia Previa de Exposición a Antipsicoticos

Actualmente en tratamiento con Antipsicoticos

Regulares

Lorazepam 1-2 mgs VO/IM. Lorazepam 1-2 mgs VO/IM y/o

Haloperidol 5-10 mg VO/I.M

Repetir Lorazepam 1-2 mgs

VO/IM.Repetir Lorazepam 1-2 mgs VO/IM

y/o Haloperidol 5-10 mg VO/I.M.

Repetir Lorazepam 1-2 mg VO/IM.

Considerar adicionar Olanzapina 10

mgs VO o Haloperidol 5 mgs VO/I.M.

•Repertir lorazepam 1-2 mgs VO/IM

y/o Haloperidol 5-10 mg VO/I.M

Dosis deben ser dadas en intervalos de cada

≥30 minutos, con una dosis máxima de :

Lorazepam - 6 mg cada 24 horas

Haloperidol -20 mgs I.M/24 horas

-40 mgs VO/24 horas

La dosis debe ser dada en intervalos

de ≥ 30 minutos, a una dosis máxima

de:

Lorazepam 6 mgs/24 horas

Monitorizar por 30 minutos.



Revisión del estado físico y de los fármacos: Joven, delgado o frágil, enfermedad respiratoria o cardiaca. Considerar también: Cualquier psicotrópico tomado recientemente (dosis tomadas en las ultimas 24 horas), y cualquier intoxicación de droga ilícita actual (alcohol, benzodiacepina).




Listado para todos los pasos Formulación de todas las cuasas de

Alteración

Examen fisico

Evaluar - Hidratación - Presión Arterial - Pulso - Temperatura - Movimientos Anormales - Evidencia de Intoxicación

Revisar todos los medicamentos administrados dentro de las 24 horas.

Listado para Paso 2

Monitorizar temperatura ,pulso, presión arterial y Frecuencia

Respiratoria cada 10-15 minutos durante la primera hora y luego a intervalos de media hora hasta

que sea ambulatorio.

Acceso a Biperideno 2 mg IM si

seutiliza haloperidol

Listado para paso Paso 3 Monitorizar la temperatura, el pulso,

la presión arterial y la frecuencia respiratoria cada 10-15 minutos durante la primera hora y luego en intervalos de cada media hora hasta ambulatorio.

Acceso a oxigeno o ventilación mecánica

Acceso a Biperideno IM

Acceso a ECG reciente si se va a utilizar altas dosis de

antipsicoticos.

PASO 1 Medidas No

farmacológicas

Proveer de espacio, tiempo fuera y otras tecnicas

PASO 2 Medicación VO

Acepta medicación si ofrecido (si responde NO

proceder a Paso3).

PASO 3 Medicación IM de acción corta Rechaza medicación oral ofrecida (si responde NO proceder a Paso 4).

Reducir la dosis a la mitad o a un cuarto en:

Ancianos

Pacientes con bajo peso corporal

Pacientes con deshidratación

Pacientes sin historia previa de exposición a Antipsicoticos.

Dosis Total Maxima Diaria recomendada (en cualquier peridodo de 24 horas):

Lorazepam 8 mg IM

Olanzapina 20 mg IM

Risperidona 4 mg VO

Clonazepam 3 mg VO

Lorazepam 1-4 mg VO O si BZD Contraindicada: Primera Elección Olanzapina 10 mg o Risperidona 1-2 mg VO Segunda Elección: Haloperidol 2-5 mg o Clorpromazina 50-100 mg/d Repetir cada 24 horas si es necesario

Lorazepam 1-4mg IM o Olanzapina 10 mg IM o Haloperidol 2-5 mg IM. Revisar luedo de 1-2 horas. Repetir una vez.




Si el Paciente tiene Paciente sin Historia Previa a

Exposición a Antipsicoticos

Historia de enfermedad Cardiovascular

Historia Previa de Exposicion a Antipsicoticos

Actualmente en tratamiento con Antipsitcoticos Regulares

1. Ofrecer Lorazepam 1-2 mgs VO/IM. Monitorizar por 30 minutos.

2. Repertir lorazepam 1-2 mgs VO/IM. Monitorizar por 30 minutos.

3. Repetir Lorazepam 1-2 mg VO/IM.

Considerar adicionar Olanzapina 10 mgs VO o Haloperidol 5 mgs VO/I.M.

La dosis debe ser dada en intervalos de ≥ 30 minutos, a una dosis máxima de:

Lorazepam 6 mgs/24 horas

1. Ofrecer Lorazepam 1-2 mgs VO/IM y/o Haloperidol 5-10 mg VO/I.M


2. Repertir lorazepam 1-2 mgs VO/IM y/o Haloperidol 5-10 mg VO/I.M. Monitorizar por 30 minutos.

3. Repertir lorazepam 1-2 mgs VO/IM y/o Haloperidol 5-10 mg VO/I.M

Dosis deben ser dadas en intervalos de cada ≥30 minutos, con una dosis máxima de :

Lorazepam - 6 mg cada 24 horas Haloperidol -20 mgs I.M/24 horas -40 mgs VO/24 horas



BIBLIOGRAFIA

1. Raveendran NS, Tharyan P, Alexander J, Adams CE; and the TREC-India II

Collaborative Group. Rapid tranquillisation in psychiatric emergency settings in India:

pragmatic randomised controlled trial of intramuscular olanzapine versus intramuscular

haloperidol plus promethazine. BMJ 2007 doi: 10.1136/bmj.39341.608519.BE. 2. Huf G, Coutinho ESF, Adams CE; TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation

of violent or agitated people in psychiatric emergency settings: pragmatic randomised

controlled trial of intramuscular haloperidol versus intramuscular haloperidol plus promethazine. BMJ 2007 doi: 10.1136/bmj.39339.448819.AE.

3. 3 Andrade C. The risk of harm in mania and the very early time course of improvement:

important but neglected variables in treatment research. Bipolar Disord 2004;6:446-7. 4. 4 National Institute for Health and Clinical Excellence. Violence: the short-term

management of disturbed/violent behaviour in in-patient psychiatric settings and

emergency departments. 2005. www.nice.org.uk/pdf/cg025niceguideline.pdf.

5. 5 Huf G, da Silva Freire Coutinho E, Fagundes HM Jr, Oliveira ES, Lopez JR, Gewandszajder M, et al. Current practices in managing acutely disturbed patients at

three hospitals in Rio de Janeiro-Brazil: a prevalence study. BMC Psychiatry 2002;2:4.

6. 6 Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, et al; for the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)

Investigators. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic

schizophrenia. N Engl J Med 2005;353:1209-23.

7. 7 Jones PB, Barnes TRE, Davies L, Dunn G, Lloyd H, Hayhurst KP, et al. Randomized controlled trial of the effect on quality of life of second- vs first-generation

antipsychotic drugs in schizophrenia: cost utility of the latest antipsychotic drugs in

schizophrenia study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006;63:1079-87. 8. 8 Andrade C. Critical readings in psychiatry. Vol 3. Bombay: Pentacare, 2007.

9. 9 Andrade C, Kharawala S. First- vs second-generation antipsychotic drugs in

schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2007;64:978-9. 10. 10 Coffman JA, Nasrallah HA, Lyskowski J, McCalley-Whitters M, Dunner FJ.

Clinical effectiveness of oral and parenteral rapid neuroleptization. J Clin Psychiatry

1987;48:20-4.

http://www.nice.org.uk/pdf/cg025niceguideline.pdf

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