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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) xxx, xxx—xxx

MISE AU POINT / Digestif

Radioembolisation hépatique àl’Yttrium-90 : guide pratique et revue delittérature�

G. Vesselle ∗, I. Petit, S. Boucebci, T. Rocher,S. Velasco, J.-P. Tasu

Pôle imagerie diagnostique fonctionnelle et thérapeutique, CHU de Poitiers, rue de laMilétrie, 86000 Poitiers, France

MOTS CLÉSRadioembolisation ;Carcinomehépatocellulaire ;Oncologieinterventionnelle ;Radiothérapieinterne sélective ;Yttrium-90

Résumé La radioembolisation est une forme de radiothérapie interne sélective consistant enl’administration de microparticules imprégnées d’Yttrium-90 au sein des artères hépatiques.Elle repose sur le fait que les néoplasies hépatiques primitives et secondaires sont vasculariséesprincipalement par un flux artériel à l’inverse des hépatocytes sains dont l’apport sanguinest majoritairement issu du réseau portal. Cela permet de délivrer des doses importantes enépargnant relativement le parenchyme sain adjacent. Les principales complications sont liéesà la diffusion des sphères radioactives dans le tractus gastro-intestinal par les branches issuesdu pédicule hépatique. La connaissance de ce réseau artériel hépatique, ses variations et lesconsidérations techniques qu’il engendre sont un pré-requis nécessaire à la préparation dutraitement. Ce travail détaille les particularités anatomiques et techniques de cette anatomieà la lumière de la littérature récente en l’illustrant par des cas tirés de notre expérience

personnelle.© 2014 Éditions francaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

DOI de l’article original :http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.03.014.

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cetarticle, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic andInterventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : guillaumevesselle@gmail.com (G. Vesselle).

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http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2014.01.0122211-5706/© 2014 Éditions francaises de radiologie. Publié par Elsevier M

bréviations

C tronc cœliaqueMS artère mésentérique supérieureH artère hépatique

HC artère hépatique communeGD artère gastroduodénalePDS arcade pancréatico-duodénale antéro-supérieureHP artère hépatique propre

asson SAS. Tous droits réservés.

JRDIA-456; No. of Pages 16

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Gdr artère gastrique droiteGG artère gastrique gaucheC artère cystiqueF artère du ligament falciformeHD artère hépatique droiteHG artère hépatique gaucheP artère phréniqueHGa artère hépatique gauche accessoireHDa artère hépatique droite accessoireSD artère supraduodénaleE radioembolisation-90 Yttrium 90AA macro agrégats d’albumineDM tomodensitométrieHC carcinome hépatocellulaireIP Maximum Intensity ProjectionACE Transcatheter Arterial ChemombolisationT Computed Tomography

ntroduction

a radioembolisation hépatique est une technique de radio-ogie interventionnelle oncologique récente, rapportée poura première fois en 1988 [1], proposée dans le traitement desarcinomes hépatocellulaires et des métastases hépatiques.ette technique consiste en l’administration au travers d’unathéter placé au sein de l’artère ou des artères nourrissantes lésions cibles, de microparticules de verre ou de résinehargées à l’Yttrium-90. Cet émetteur bêta dont la demi-viest de 64,053 heures se désintègre en Zirconium 90, stable.a pénétration moyenne du rayonnement est de 2,5 mm pourn maximum de 10 mm. En venant au plus près des lésionsibles, des doses très importantes peuvent ainsi être déli-rées en limitant la toxicité sur le parenchyme hépatiquedjacent, contrairement à la radiothérapie externe [2]. Plu-ieurs étapes conditionnent la réalisation du traitement eta réussite :

la réalisation d’un scanner et d’une IRM permettant unecartographie artérielle et un bilan des lésions hépatiques ;une artériographie dont les objectifs sont :◦ occlure les différentes artères du pédicule hépatique

à destinée extra-hépatique pour limiter la diffusionextra-hépatique des particules, l’ampleur de cetteembolisation variant selon les équipes et selon le pro-duit utilisé pour le traitement [3—6],

◦ obtenir une occlusion des artères accessoires à destinéehépatique en tendant vers un apport artériel exclusifpar l’artère hépatique ou ses variantes. L’utilisation dumode de reconstruction scannographique disponible surcertaines tables d’angiographie ou d’un cone-beam CTconstituant, selon certains auteurs, une aide précieuseà la réalisation de cette étape [3,5,7,8] ;

une scintigraphie au Technétium 99 dont l’objectif estde quantifier le shunt hépato-pulmonaire et de véri-fier l’absence de fixation extra-hépatique. Ces élémentspeuvent, en raison du risque de lésion radique, contre-indiquer le traitement dans certains cas.

À partir de notre expérience personnelle et à la lumièree la littérature, ce travail détaillera chaque étape enonsidérant tout particulièrement les points techniques à

AL(r

PRESSG. Vesselle et al.

onnaître. Chaque artère sera détaillée successivementn explicitant son anatomie, comment la reconnaître sur’examen tomodensitométrique et comment la prendre enharge durant la phase préparatoire.

Dans certains cas, l’occlusion de certaines artères est unéel défi technique et nous rapporterons à partir de notrexpérience les différentes options techniques possibles,arfois inspirées par les techniques de neuroradiologie inter-entionnelle.

ranches extra-hépatiques du pédiculeépatique

rtère gastroduodénale

’artère hépatique commune (AHC) se divise en artère hépa-ique propre (AHP) et artère gastroduodénale (AGD). L’AGDonge la face postérieure de la première portion du duo-énum, donne naissance à l’artère pancréatico-duodénalentéro-supérieure en regard de la partie supérieure duancréas et se divise en artère pancréatico-duodénale infé-ieure et artère gastro-épiploïque en atteignant le bordnférieur du duodénum. De nombreuses variantes anato-iques existent et certaines peuvent parfois avoir un impact

ur la procédure comme la naissance d’une artère cystiqueFig. 1b), gastrique droite ou hépatique droite (exclusive ouccessoire).

Cette artère est constamment présente et facilementepérable en TDM comme en artériographie (Fig. 1).

Un reflux des sphères chargées d’Yttrium-90 (Y90) dans’AGD expose au risque de pancréatite (ischémique et/ouadique) et d’ulcère gastroduodénal, expliquant que soncclusion soit consensuelle pour la plupart des auteurs3,9—13]. Ce risque de reflux est d’autant plus impor-ant que l’AGD naît en distalité de l’AHP (et notammentorsqu’elle est issue d’une trifurcation de l’AHP en branchesroite et gauche de l’artère hépatique et AGD) [3,5].orsque son occlusion est décidée, celle-ci doit être aussiroximale que possible, des branches à destinée extra-épatique naissant volontiers très précocement (Fig. 1b).’éventuelles branches collatérales doivent être égalementecherchées et occluses [2,11] (Fig. 2 et 3).

Son occlusion est discutable dans deux situations :en présence d’un flux rétrograde (hépatopète), situationrencontrée majoritairement en cas de sténose serrée oud’occlusion du tronc cœliaque (TC), son occlusion estinutile voire potentiellement délétère [14—16] ;lorsqu’une injection distale et sélective est décidée, lerisque de reflux dans celle-ci étant alors très faible [2].Cette attitude est mise en avant par plusieurs auteurs quipréconisent une injection la plus distale possible, en frac-tionnant la dose si nécessaire, évitant ainsi l’occlusion del’AGD et limitant le développement de collatérales [6,13].

L’AGD est en règle aisément cathétérisée par un micro-athéter aidé d’un microguide.

stuces techniques’occlusion de l’AGD se fait habituellement par coïlinghydrocoïls ou coïls métalliques) (Fig. 2c) [17]. Le packingestant mobile tant que le thrombus ne s’est pas formé, le

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Radioembolisation hépatique à l’Yttrium-90 : guide pratique et revue de littérature 3

Figure 1. a :reconstruction coronale MIP d’un TDM abdominal au temps artériel. Tronc cœliaque (flèche noire), artère mésentériquesupérieure (double flèche noire), artère hépatique commune (petite flèche), artère gastroduodénale (tête de flèche noire), artère hépatiquepropre (double petite flèche), artère gastrique gauche (tête de flèche blanche) ; b : artériographie hépatique par opacification de l’artèrehépatique commune mettant en évidence l’artère gastroduodénale (tête de flèche) et l’artère cystique (flèche). Notez la présence demultiples lithiases vésiculaires.

Figure 2. Occlusion de l’artère gastroduodénale chez un patient de 50 ans. Visualisation de l’artère gastroduodénale (tête de flèche) etd’une artère collatérale adjacente flèche) (a). Occlusion par coïls et reperméabilisation immédiate en aval du packing (double flèche) parle développement de la branche collatérale (flèche) (b) ayant nécessité son occlusion (c). Notez la visualisation de l’artère gastrique droite(flèche blanche).

Figure 3. Occlusion d’une branche de l’artère gastroduodénale par l’artère mésentérique supérieure : a : artériographie de l’artèrehépatique commune et occlusion de l’artère gastroduodénale (tête de flèche). Mise en évidence d’anastomoses distales entre cette dernièreet une arcade pancréatico-duodénale alimentée par une branche issue de la branche droite de l’artère hépatique (flèches noires) ; b : échecde cathétérisme antérograde en raison d’un faible calibre et d’une sténose de l’artère hépatique propre. Son cathétérisme de l’arcade(flèches) est alors réalisé à rétro par l’artère mésentérique supérieure, ce qui permet son occlusion (c). Notez l’artère cystique (flècheblanche) et l’apport artériel hépatique issu d’une de ses branches (tête de flèche blanche).

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ARTICLE

isque de migration peut persister lorsque son diamètre estarge, nécessitant alors un grand nombre de coïls (jusque

dans notre expérience). La technique d’ancrage peut limi-er ce risque. Elle consiste à déployer le début du premier

oïl dans une branche collatérale en complétant son largageans l’artère gastroduodénale, celui-ci servant de supportux coïls suivants (Fig. 4).

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igure 4. Opacification du tronc cœliaque révélant l’artère gastroduoupérieure (flèche) (a). Ancrage d’un premier coïl (flèche) dans l’artère paes coïls suivants sans migration du packing (tête de flèche) (c). Contrôastroduodénale (d). À noter l’occlusion initiale de l’artère gastrique dr

igure 5. Opacification d’une large artère gastroduodénale (a), occcclusion complète (c). Notez l’importante fistule artério-porte (double

PRESSG. Vesselle et al.

Pour certains auteurs, l’utilisation d’un seul hydrocoïl deimension adaptée pourrait permettre une occlusion tout enimitant les coûts [17] au même titre que son occlusion parlug [12] (Fig. 5).

L’angiogenèse générée parfois par l’occlusion de l’AGDouvant amener au développement de fines collatéralesotentiellement dangereuses et non cathétérisables peut

dénale (tête de flèche) et l’arcade pancréatico-duodénale antéro-ncréatico-duodénale antéro-supérieure (b) permettant de déployerle final confirmant l’occlusion complète et proximale de l’artère

oite (double flèche) (b).

lusion par plug (déploiement en b) puis contrôle confirmant son flèche).

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ARTICLERadioembolisation hépatique à l’Yttrium-90 : guide pratique

faire discuter son occlusion définitive. L’occlusion tempo-raire à l’aide d’un ballon de remodeling de type Hyperform(Covidien) est une autre technique récemment décrite sanscomplication [18].

L’utilisation de microcathéters tel l’Antireflux SureFireInfusion System pourrait permettre, lorsque l’administrationdes sphères est possible en aval des artères à destinée extra-hépatique, d’éviter leur occlusion [19].

En pratique :• l’occlusion de l’AGD est recommandée par la plupart des

auteurs et particulièrement lorsqu’elle naît en distalitéde l’AHP ;

• celle-ci est en revanche discutable voire délétère en casde flux rétrograde.

Artère gastrique droite (ancienne artèrepylorique)

L’artère gastrique droite (AGdr) constitue, avec l’artère gas-

trique gauche (AGG), l’arcade anastomotique de la petitecourbure gastrique dont elles assurent la vascularisationainsi que celle du pylore. Elle est systématiquement retrou-vée en artériographie dans la littérature [20]. Elle naît

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Figure 6. Reconstruction TDM axiale (a) et coronale (b) en MIP. Branchdroite (flèche).

Figure 7. Opacification de l’artère hépatique commune (a) dévoilant u(petites flèches) secondairement cathétérisée (b) puis occluse (c) chez uncomme en témoignent les clips chirurgicaux (tête de flèche). Notez l’arca(flèche) (b).

PRESSevue de littérature 5

rincipalement de l’AHP (45—57 %) ou de la branche gauchee l’AH (23 %) et dans de plus rares cas de l’AGD (3—12 %),’AHC (2,7—5 %) ou de la branche droit de l’AH (4 %) [20,21].

Elle est la plupart du temps individualisable sur le scannerréthérapeutique (Fig. 6). Lorsque son débit est suffisant,lle est reconnaissable en artériographie par sa courburearactéristique (Fig. 2c et 7).

Les complications de la diffusion des microsphères dans’AGdr vont de douleurs abdominales épigastriques tran-itoires, facilement calmées par antalgiques usuels etntisécrétoires gastriques à la constitution d’un ulcèrentro-pylorique. Celui-ci est souvent de grande taille eteu soulagé par les traitements per-os en raison de saocalisation séreuse et sous-séreuse, nécessitant volontiersn traitement chirurgical (Fig. 8) [22—24]. Ces différentesomplications ont été de nombreuses fois rapportées dansa littérature avec une prévalence variant de 1 à 45 % selones séries. Dans les centres américains les plus expérimen-és, leur incidence s’établie entre 2,9 et 4,8 % [24]. Mais leur

ncidence réelle est difficilement analysable, l’occlusion desGD, AGG et AGdr se faisant souvent à la discrétion despérateurs, tout comme la recherche d’éventuelles artèresétroduodénale et supraduodénale [25,26].

e gauche de l’artère hépatique (tête de flèche) et artère gastrique

ne belle artère gastrique droite issue de l’artère hépatique propre patient ayant bénéficié préalablement d’une hépatectomie gauchede complète de la petite courbure jusqu’à l’artère gastrique gauche

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Figure 8. Contrôle scintigraphique après work-up. Débord defif

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xation sur la face antérieure de la région antro-pylorique devantaire suspecter la diffusion extra-hépatique des sphères.

Malgré la remise en question de son occlusion par certainsuteurs [6], elle reste recommandée par la grande majoritées équipes [2,3,10,21,27,28].

La présence et/ou le développement d’AGdr accessoires,à partir des branches distales de la branche gauche de’AH le plus souvent) expliquent la survenue de certainslcères gastroduodénaux malgré l’occlusion de l’AGdr [29].a scintigraphie au Tc99 tient ici une place particulière per-ettant l’identification de fixations gastro-intestinales etoit être attentivement analysée. Néanmoins, la survenuee complications ulcéreuses sans fixation mise en évidencenitialement ne permet pas de limiter son occlusion aux casrésentant une fixation extra-hépatique [30].

stuces techniques

e cathétérisme de l’AGdr est délicat en raison de sonn calibre, de son angulation proximale parfois importanteFig. 6 et 7) et de ses nombreuses variations anatomiques.es reformations multiplanaires en TDM sont une aide

•

igure 9. Reconstruction TDM coronale oblique en MIP (a) permettanngulation facilitant son cathétérisme lors de l’artériographie (b).

PRESSG. Vesselle et al.

récieuse dans certains cas pour repérer son angulationOAD, OAG) afin de définir une incidence de travail appro-riée, facilitant son cathétérisme lors de l’artériographieFig. 9). L’utilisation de couples microcathéters (2,1/1,7 ou,3/2,8 French) — microguides (0,014 in) est le plus souventequise. Son occlusion est ensuite réalisée avec des coïls de,5 ou 2 mm de diamètre. Il est important de s’attacher àcclure sa portion la plus proximale en raison de l’existencee branches de division précoce. Certains auteurs recom-andent également une occlusion étendue afin de limiter

e recrutement de branches accessoires [29].Son cathétérisme étant délicat, la stabilité du cathé-

er porteur est primordiale. En fonction de la conformationnatomique du tronc cœliaque et du calibre de l’AHC,n cathéter classique ne permet pas toujours un supportuffisant, et son avancée augmente le risque de spasme réac-ionnel de l’artère. L’utilisation d’un cathéter plus stable estlors fortement recommandée.

En cas de difficulté de cathétérisme direct, un cathé-érisme rétrograde par l’AGG est parfois possible (jusqu’à9 % des cas) [31] (Fig. 10). Le caractère sinueux de l’AGG,a longueur et sa fragilité (notamment lorsqu’elle donneaissance à une AHG) rendent son cathétérisme délicat, etarfois impossible en cas d’anastomoses plexiformes [21].e la même manière que par voie antérograde, il est impor-ant d’atteindre l’ostium de l’AGdr afin de ne pas négligerertaines branches proximales.

Lors d’échecs des abords antérograde et rétrograde, soncclusion temporaire par un ballon de remodeling est alorsne alternative. L’injection d’Y90 se fait alors en aval [18]Fig. 11).

Une technique récemment décrite pourrait égalementaciliter son occlusion lorsque son diamètre particulière-ent fin ne permet pas le passage du microcathéter. Elle

onsiste en l’utilisation d’un hydrocoïl détachable commeicroguide [32].En pratique :

son occlusion est recommandée par la plupart desauteurs ;

plusieurs options techniques permettent son occlusionlorsque son anatomie ne permet pas un cathétérisme clas-sique.

t de dérouler l’artère gastrique droite (flèche) et d’identifier une

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Radioembolisation hépatique à l’Yttrium-90 : guide pratique et revue de littérature 7

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Plusieurs types d’occlusion de l’AC sont rapportés

Figure 10. Cathétérisme sélectif de l’artère gastrique gauche (flèche) (c) permettant son occlusion proximale par coïls (d).

Artère cystique (AC)

L’AC est responsable de la majeure partie de la vascu-larisation de la vésicule biliaire et constitue le principalapport artériel de l’arbre biliaire extra-hépatique [33]. Ellese divise précocement en deux branches à destinée vésicu-laire, l’une péritonéale superficielle et la seconde pariétaleprofonde. Elle naît de la branche droit de l’AH dans 63,9 %des cas, de l’AHC (26,9 %), la branche gauche de l’AH (5,5 %),l’AGD (2,6 %), l’arcade pancréatico-duodénale supérieure(0,3 %) et de l’AMS (0,8 %) [34]. Lorsqu’elle est issue de labranche droite de l’AH, son origine est souvent distale, àproximité de la bifurcation entre les branches segmentairesantérieures (segments V et VIII) et postérieures (segments VIet VII). Une AC accessoire est présente dans 2 à 25 % des cas[34—36]. Des apports artériels secondaires sont fréquents,issus principalement de perforantes du parenchyme hépa-tique et de l’AGD.

Reconnaissable à sa forme en Y, elle est individualisableau scanner comme à l’artériographie dans la plupart des cas(Fig. 1b, 3a et 12).

Les complications vésiculaires liées à la diffusion desparticules d’Y90 dans l’AC sont rares, la grande majoritédes patients ne présentant aucune complication d’ordrevésiculaire. Lorsqu’elles surviennent, c’est principalement

sous la forme de douleurs post-prandiales transitoires del’hypochondre droit mais la survenue de cholécystites radio-induites complique jusqu’à 23 % de certaines séries [37,38].

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e) (a et b) jusqu’à l’origine de l’artère gastrique droite (double

La régression de la symptomatologie clinique sous traite-ent médical est décrite par plusieurs équipes [37,38]. Une

ntibioprophylaxie par Fluroroquinolones est mis en placear certaines équipes de facon systématique en cas de trai-ement du foie droit ou plus largement lors de symptômesliniques, sans preuve statistique quant à son efficacité [39].

Après traitement par RE, il n’est pas rare de retrouver desnomalies vésiculaires en imagerie sous la forme d’un épais-issement voire d’un défect pariétal. Ces anomalies ne sontas spécifiques et ne doivent pas faire poser à tort le dia-nostic de cholécystite radique qui reste avant tout clinique39,40].

L’attitude à adopter vis-à-vis de l’AC est controversée,ertains auteurs plaidant pour une occlusion de l’AC tandisue d’autres considèrent comme trop important le risque deholécystite ischémique en cas d’occlusion.

L’opérateur est ainsi face à plusieurs cas de figures etptions envisageables. Il doit ainsi évaluer les risques :de cholécystite radique en cas d’administration proximaleà l’AC ;de diffusion non optimale des sphères en cas d’injectiondistale ;de cholécystite ischémique en cas d’occlusion.

ans la littérature, l’utilisation de spongel, de coïls ou’induction d’un spasme par microguide étant les plusécrits. L’occlusion temporaire par spongel, est préférée

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8 G. Vesselle et al.

Figure 11. Opacification de la branche gauche de l’artère hépatique (tête de flèche) et d’une fine artère gastrique droite (flèches)reconnaissable à sa forme caractéristique (a et b). N’ayant pu être cathétérisée, un ballon de remodeling est gonflé en regard de son ostium(tête de flèche) (c). L’injection d’Y90 est réalisée en aval par un microcaExtrémité distale du microguide du ballon (double flèche).

Figure 12. Reconstruction TDM oblique MIP permettantdt(

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’identifier l’artère cystique (flèche) naissant de l’artère gas-roduodénale (têtes de flèche) et ses deux branches de divisionpetites flèches) (même patient que Fig. 1b).

ar certains auteurs [37,38]. La technique du spasme induitst quant à elle plus aléatoire, générant une sténose tran-itoire, incomplète, non quantifiable et exposant à desomplications (dissection, perforation) [37].

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théter (flèche) sans risque de reflux dans l’artère gastrique droite.

Certains auteurs sont, en cas de fixation vésiculaire,oins enclins à occlure une AC de gros calibre afin de limi-

er le risque de cholécystite ischémique qu’en cas de finalibre, suggérant une part non négligeable d’apport arté-iel collatéral (parenchyme hépatique, AGD) limitant ceisque ischémique [3,39]. Dans ce sens, une occlusion de’AC expose moins au risque ischémique lorsque l’occlusione l’AGD est réalisée de facon très proximale, permettantne perfusion vésiculaire par ses perforantes [3,4].

De manière générale, dans la littérature, la plupart desnomalies vésiculaires radiologiques sont asymptomatiquest très peu de cas ont nécessité une prise en charge chirur-icale [37,39,40].

La présence d’un apport artériel tumoral parasitaire par’AC est un point particulier pouvant amener à réaliserne occlusion supersélective des rameaux de l’AC à des-inée tumorale avant injection des sphères d’Yttrium [41]Fig. 3d).

Dans notre série, aucune cholécystite post-RE n’esturvenue. L’AC était visualisée sur la majorité des arté-iographies. Une fixation scintigraphie significative a étéonstatée chez deux patients ; une occlusion temporaire

ar ballon de remodeling fut réalisée dans un cas et uneibération des sphères en aval fut réalisée dans le 2e casFig. 12). Ce type d’occlusion temporaire par ballon deemodeling est une solution temporaire, sûre mais onéreuse

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Radioembolisation hépatique à l’Yttrium-90 : guide pratique et revue de littérature 9

cystique par ballon (b). (Même patient que Fig. 3).

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Figure 13. Cathétérisme (a) et occlusion temporaire de l’artère

très peu évaluée/pratiquée dans la littérature [18]. Seuleune occlusion définitive par coïls d’une AC naissant de lapartie proximale de l’AGD a été jugée nécessaire (Fig. 1b).

En pratique :• lorsqu’elle est possible, une administration à faible débit

des sphères en distalité de l’AC doit être préférée ;• lorsque l’occlusion de l’AC parait nécessaire, une occlu-

sion toute proximale de l’AGD est recommandée ;• l’occlusion par gélatine résorbable paraît être une

méthode simple et efficace, exposant à peu decomplications ischémiques ;

• l’occlusion temporaire par ballon de remodeling est unepossibilité séduisante mais mal évaluée (Fig. 13) ;

• une discordance radio-clinique est fréquente. La présen-tation clinique est prépondérante dans le choix d’uneéventuelle option thérapeutique ;

• lorsqu’une cholécystectomie est envisagée, celle-ci doitêtre repoussée dans la mesure du possible à plus dedeux semaines du traitement par Yttrium afin de limiterl’irradiation de l’opérateur chirurgical.

Artère du ligament falciforme

Décrite pour la première fois en 1753, l’artère du ligamentfalciforme (AF) a pour origine les branches distales de l’AHGou de l’AHM. Elle est ainsi principalement issue des artèresà destinée des segments IV (68 %), III et du tronc commundes segments II et III. Dans de rares cas, une origine de labranche droite de l’AH ou de l’AC ont été décrites [20].Elle chemine dans le ligament falciforme aux côtés de laveine para-ombilicale puis se distribue autour de l’ombilicet communique avec les branches distales des artères épi-gastriques supérieure et inférieure [7,42].

Elle est reconnaissable à sa forme de « L » et son trajetcranio-caudal en direction de la paroi abdominale anté-rieure. Elle n’est habituellement pas repérable en imagerieen coupes (Fig. 14).

Les séries anatomiques la décrivent dans près de 70 %des cas mais n’est retrouvée que dans 10 % des séries

artériographiques avec une prépondérance dans les sériesprospectives (25—50 %) par rapports aux séries rétrospec-tives (2 %). Ceci s’explique par son origine distale et sonfin calibre (0,7 mm) nécessitant une injection à débit

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igure 14. Artère falciforme (flèches) naissant d’une segmen-aire du IV (tête de flèche).

uffisant au sein de la branche gauche de l’AH, idéalementn OAD, elle est alors mieux visible sur les phases capil-aires et veineuses [43,44]. Son importance est volontiersajorée et son diamètre augmenté après laparotomie ou

ténose/occlusion de la branche gauche de l’AH [44]. Sarésence est également mieux objectivée par artériographieépatique sélective avec acquisition hélicoïdale [7].

Les complications de la radioembolisation liées au pas-age des sphères dans l’AF sont rares, bénignes et le plusouvent transitoires. La présentation la plus fréquente seimite à des douleurs abdominales ou un rash cutané épigas-rique dont la durée varie de quelques heures à quelquesemaines [45]. Leur amendement spontané ou sous traite-ent antalgique est de mise [43]. Quelques cas de nécrose

utanée ont toutefois été décrits lors des procédures dehimioembolisation hépatique [45—47].

L’analyse de la scintigraphie au Tc99 doit être attentive,’éventuelle fixation de la paroi abdominale en lien avec leassage des sphères dans l’AF étant le plus souvent faible,

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ouvant nécessiter des reformations multiplanaires lors de’analyse du SPECT CT [48].

Alors que certains auteurs préconisent sa recherche sys-ématique et son embolisation prophylactique [3,45], laaible incidence des complications et leur caractère le plusouvent bénin amènent d’autres auteurs à n’en tenir compteniquement lorsqu’elle est visible sur l’artériographie stan-ard. Cette attitude étant notamment justifiée par lauasi absence de symptomatologie même lorsqu’une fixa-ion scintigraphique est mise en évidence [43]. En revanche,ertaines équipes préconisent son occlusion lorsqu’une fixa-ion est identifiée. [3,49].

L’occlusion de l’AF est réalisable par microcathétérismeélectif et mise en place de microcoïls (0,018). Son calibrenframillimétrique et son origine distale rendent ce gesteélicat et parfois infructueux [42,49].

En pratique :les éventuelles conséquences de la diffusion de sphèresd’Yttrium par l’AF sont rares et bénignes ;sa mise en évidence nécessite un protocole angiogra-phique particulier ;il ne semble pas nécessaire de s’en préoccuper si ellen’est pas visible sur l’artériographie standard ou si aucunefixation pariétale n’est identifiée à la scintigraphie ;une lecture attentive et multiplanaire de la SPECT CTdoit être réalisée, la fixation en lien avec le passage dessphères dans l’AF étant faible ;la connaissance de son existence et les conséquenceséventuelles permettent de reconnaître et comprendrel’éventuelle symptomatologie douloureuse abdominaleprésentée au décours du geste.

rtères rétroduodénale, supraduodénale etétroportale

’artère supraduodénale (ASD) est responsable de la vas-ularisation de la portion horizontale du premier segmentuodénal. Elle est retrouvée dans près de 93 % des sérieshirurgicales [35] et présente de nombreuses variations.lle naît principalement des AGD (27 %), AHC et AHP (20 %)insi que des branches gauche (20 %) et droite (13 %)e l’AH [35,50]. Elle expose à des complications simi-aires à l’AGdr, ce qui justifie son identification et leas échéant, son occlusion [3,9,27]. Elle peut égalementtre responsable d’un apport tumoral parasitaire [51]. Cer-ains auteurs rapportent son occlusion par colle biologique52].

L’artère pancréatico-duodénale antéro-supérieureAPDS) (ancienne artère rétroduodénale) vascularise leulbe duodénal et le processus unciné du pancréas. Sonrigine est également variable et prédomine sur l’AGD à saartie proximale mais peut également être issue des AHCu AHP (15 %) et nécessiter une considération particulière50,53].

L’artère rétroportale est issue des portions proximales duC (41 %) ou de l’AMS (58 %).

Elle participe au réseau artériel anastomotique des voiesiliaires extra-hépatiques [33,54]. Elle communique avec’artère pancréatico-duodénale postéro-supérieure (type I)u la branche droite de l’AH (type II).

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PRESSG. Vesselle et al.

Ces artères sont rarement individualisées car secondairest de fin calibre. Néanmoins, lorsqu’elles sont visibles etdentifiées, une embolisation peut être requise [3].

Lorsqu’elles ne sont pas aisément cathétérisables, unecclusion temporaire de l’AHC par ballon de remodelingedistribue l’hémodynamique locale en inversant le flux de’AGD et ainsi le flux de ces petites artères, évitant ainsi lesffets indésirables liés à l’irruption de particules [18,55].

pports artériels tumoraux d’originextra-hépatique

a présence d’apports artériels extra-hépatiques des lésionséoplasiques hépatiques et particulièrement du carcinomeépatocellulaire (CHC) est bien documentée dans la littéra-ure et concerne de 17 à 30,8 % des néoplasies hépatiques50,51,56—58]. La problématique soulevée par ces affé-ences est plurielle. Ne pas considérer une telle artèreors de la RE en administrant les sphères via le pédi-ule hépatique principal expose au risque de réaliser unraitement partiel, négligeant potentiellement le volumeumoral vascularisé par ces branches et favorisant par lauite les remaniements artériels futurs au profit de cesranches accessoires. À l’opposé, l’infusion de l’Y90 par cesranches souvent fines nécessite un cathétérisme parfoisélicat, impose une connaissance anatomique des anasto-oses potentiellement dangereuses et une fragmentationes doses à administrer au sein de volumes hépatiques’évaluation complexe et atypique. L’injection devant seaire à faible débit, de facon adaptée au calibre de l’artèreorteuse.

Plusieurs facteurs favorisant le recrutement et le déve-oppement de ces branches ont été identifiés tels que lesntécédents de chimioembolisation, l’occlusion du pédiculertériel principal mais également l’importance du volumeumoral (63 % des lésions de plus de 6 cm), son caractèrexophytique, sa localisation sous-capsulaire et le contacte l’area nuda [50,56,58].

Trois options principales sont alors envisageables :administrer les sphères par ces artères ;les occlure et tendre ainsi vers une monopédiculisationhépatique ;ne pas en tenir compte lorsque leur apport paraît négli-geable.

Bien que de nombreuses procédures d’embolisation ete chimioembolisation hépatiques au travers de ces artèresifférentes soient rapportées dans la littérature, (artèreshoraciques internes, phréniques, coliques, rénales. . .) [51],eu de procédures similaires ont été décrites en RE.’occlusion de ces artères permet d’obtenir une mono-édiculisation hépatique grâce à l’ouverture de shuntsntra-hépatiques permettant la reprise des territoires occlusar les branches de l’AHP. La viabilité de ces anastomosesour les procédures de RE a été démontrée par plusieursuteurs en s’appuyant sur les remaniements vasculaires

rtériographiques après occlusion artérielle, la répartitione la fixation des MAA lors de la scintigraphie préthérapeu-ique ainsi que la mise en évidence de la réponse tumoraleans ces territoires repris en charge [58—61].

INModele +

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ARTICLERadioembolisation hépatique à l’Yttrium-90 : guide pratique

Nous ne détaillerons que les problématiques ren-contrées lors de la présence d’une artère phréniqueinférieure, les autres artères étant significativement moinsfréquentes.

Artère phrénique inférieure

Les artères phréniques (AP) inférieures droite et gauchenaissent principalement du tronc cœliaque et de l’aorteabdominale (respectivement 40 % et 38 % pour l’AP droite)mais également des artères rénales, de l’AGG ou del’AHC [62]. Elles peuvent naître séparément ou par untronc commun et se divisent ensuite en branches ascen-dantes et descendantes. Elles peuvent être à l’origine debranches vascularisant la Veine cave inférieure, les glandessurrénales, l’œsophage inférieur ou donner des rameauxgastriques et spléniques accessoires. Des communicationsavec le système artériel thoracique interne, intercostal,musculo-phrénique et péricardique sont également obser-vées. Des communications trans-pleurales ont été décrites,principalement chez des patients porteurs de pathologiespulmonaires chroniques. Leurs apports phréniques et surré-naliens sont eux constants [51,62].

Parmi les 17 à 30 % d’apports artériels extra-hépatiquesdes lésions de CHC, l’AP droite constitue l’origine laplus fréquente (jusqu’à 50 %) [41,50,51,56,57]. Cette partsemble majorée en présence d’une AHG [11] et aprèschimioembolisation, par redistribution artérielle (jusqu’à83 %) [41]. Un contact diaphragmatique et la localisationau sein du segment VII d’une tumeur de taille significa-tive sont autant de critères rendant quasi systématiqueson recrutement [57]. Sa participation est également forte-ment suspectée lorsqu’une amputation du blush tumoral estvisualisée à l’artériographie. Elle représente ainsi une pro-blématique fréquemment rencontrée lors des procédures deRE, justifiant son repérage préthérapeutique systématique[2,3,35,63].

Son diamètre est volontiers majoré lorsqu’elle est res-

ponsable d’un apport artériel tumoral, permettant ainsi sonrepérage par le scanner préthérapeutique [57,62] (Fig. 15).Elle n’est habituellement pas identifiable en artériographielors d’une injection classique du tronc cœliaque ou de l’AHC

Ihq

Figure 15. Reconstruction axiale (a) et coronale oblique (b) d’un TDMrapport étroit avec une lésion du segment II (tête de flèche).

PRESSevue de littérature 11

n raison de son origine très proximale. Elle doit donc êtreecherchée sur une aortographie (cathéter droit ou « pig-ail ») ou par cathétérisme direct après repérage de sonrigine sur l’acquisition en coupe (Fig. 16).

Son fin calibre, son origine et son trajet sont des obs-acles fréquents à son cathétérisme notamment lorsqu’ellest issue de la portion proximale supérieure du TC. Desathéters de type « Canne de berger » ou « Simmons » sont leslus fréquemment utilisés. L’utilisation de cathéters « homeade » pourvus d’un trou latéral est rapportée par certains

64].Certaines équipes rapportent après analyse scrupuleuse

es apports artériels qu’une administration des sphères par’AP est réalisable et probante, évitant ainsi son occlusion.ais les configurations nécessaires pour rendre ce geste sûre sont réunies que chez un nombre réduit de patients51], le repérage et l’occlusion nécessaire des nombreuxameaux anastomotiques étant parfois complexe et fasti-ieux.

La redirection du flux antérograde hépatique est uneption rapportée par Abdelmaksoud et al. [58]. Celle-ci,alidée angiographiquement et scintigraphiquement néces-ite une occlusion distale de l’AP en aval des branches àestinée extra-hépatique avant l’adminstration des micro-articules. Cette option présente l’avantage d’une infusionlassique des particules au sein du pédicule hépatique.

En pratique :l’AP constitue l’apport artériel extra-hépatique le plusfréquent des CHC ;ses multiples afférences extra-hépatiques exposent à descomplications variées et potentiellement graves en casd’administration in-situ ;l’ouverture des shunts intra-hépatiques par son occlusionet l’administration des sphères via le pédicule hépatiqueprincipal est une option plus aisée et moins sujette à descomplications extra-hépatiques.

utres artères extra-hépatiques

l en va de même pour l’ensemble des autres artères extra-épatiques (omentales, surrénaliennes, intercostales, cysti-ue, thoraciques internes, rénales, coliques, lombaires. . .).

abdominal au temps artériel. Artère phrénique droite (flèches) et

ARTICLE IN PRESSModele +

12 G. Vesselle et al.

Figure 16. Opacification (a) puis occlusion (b) d’une large artère phrénique (flèche) chez un patient ayant une importante masse tumoraledu dôme hépatique. L’administration de l’Yttrium a ensuite été réalisée au sein de la branche gauche de l’artère hépatique après vérificationd idant

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e la fixation homogène du Technétium au sein du foie gauche, val

a plupart de celles-ci étant le plus souvent de très finalibre, leur impact sur la RE est majoritairement nonignificatif.

ariantes anatomiques particulières

rtère hépatique droite (AHD)

elon la persistance des artères hépatiques embryonnaires,lusieurs variations de naissance de la branche droite de’hépatique sont rencontrées. La plus fréquente est uneHD (naissance de l’AMS) (10 à 12 % des cas) [20,65]. Cettertère peut également exister de facon concomitante aveca branche droite de l’AH (on la nomme alors AHD accessoire)u être la seule artère hépatique dans 3 % des cas (AHD foieotal) [66]. De facon exceptionnelle, la branche droite de’AH est issue des arcades pancréatico-duodénales, de l’AGD3,6 %), du TC (1,2 %) ou d’une artère phrénique [20,35,50].

L’identification de ces variantes est importante et seait aisément sur les acquisitions tomodensitométriques etonsiste à rechercher une branche, souvent proximale, de’AMS à destinée hépatique.

Deux options sont décrites dans la littérature, l’adminis-ration des sphères par cette AHD en passant par l’AMSu son occlusion. La première option nécessite un calculréalable du volume hépatique d’aval et du fractionne-ent des doses, le territoire concerné pouvant intéresser

n ou plusieurs segments hépatiques. Le couple artério-raphie—scanner prend ici une place particulière en per-ettant une évaluation plus précise des territoires. La

econde option, l’occlusion, est plus aisée : elle repose sure développement des shunts intra-hépatiques. Le territoire

reperméabiliser étant plus restreint en cas d’AHDa que’AHD exclusivement issue de l’AMS.

En pratique :la recherche préthérapeutique d’une variation de nais-

sance de la branche droite de l’AH doit être systématique ;l’administration des sphères via le pédicule hépatiqueprincipal après son occlusion distale est de réalisationaisée et expose à peu de complications.

pdld

la réouverture spontanée de shunts intra-hépatiques.

rtère hépatique gauche (AHG)

e la même facon, ces variantes anatomiques peuvent inté-esser la branche gauche de l’AH. Elle est nommée artèreépatique gauche lorsqu’elle naît de l’AGG. Cette AHG peutonstituer le seul apport artériel du foie gauche, ou coexis-er avec la branche gauche de l’AH, elle est alors qualifiée’accessoire. Leur prévalence varie respectivement de 3,8 à0 % et de 8 à 10,7 % [65] (Fig. 17).

La branche gauche de l’AH peut également être issuee facon exclusive ou accessoire de l’AGD (1,2 %)[20].orsqu’elle est présente, l’AHGa est principalement respon-able de la vascularisation des segments II et III du foie,lus rarement le segment IV [3]. Leur présence doit êtregalement recherchée.

On identifie aisément ces variantes dans la plupartes cas sur le scanner préthérapeutique. Le tronc gastro-épatique est identifiable le plus souvent dans la fissure duigament veineux.

De manière indirecte, il est possible d’identifier’existence d’une AHGa en réalisant un TDM couplé à’artériographie, une parenchymographie gauche incom-lète signant l’existence d’un apport externe.

Cette artère est fragile, spasmant volontiers et sonathétérisme peut être délicat et nécessiter des cathéterse type Simmons [2,21] (Fig. 18).

Les problématiques liées à la présence d’une AHGont plurielles et rejoignent pour la majorité celles desariantes de naissance de la branche droite de l’AH.’identification d’éventuelles branches à destinée extra-épatique constitue une difficulté supplémentaire. Desameaux à destinée diaphragmatique, œsophagienne ouastrique, exposent au risque de complication extra-épatique en cas d’administration des sphères par cette voie2,3,11,35]. En présence d’une AHG foie gauche, ces diffé-entes branches devront être embolisées [2]. Ces branches,ouvent fines et sinueuses, naissent préférentiellement de la

ortion horizontale proximale de l’AHG et rendent la procé-ure parfois difficile, d’autant plus que le cathétérisme de’AGG peut se révéler complexe et instable. Un signe indirecte l’existence de ces branches à destinée extra-hépatique

ARTICLE IN PRESSModele +

Radioembolisation hépatique à l’Yttrium-90 : guide pratique et revue de littérature 13

Figure 17. Cathétérisme d’une artère hépatique gauche accessoire (flèche) (a). Occlusion de celle-ci par coïls puis retrait du microcathéter(tête de flèche) permettant d’opacifier (b) puis de cathétériser l’artère gastrique gauche (double flèche). L’injection de contraste révèlel’arcade de la petite courbure jusque l’origine de l’artère gastrique droite (flèche) à proximité de la naissance de l’artère gastroduodénaledéjà occlue (c). Notez l’opacification partielle de l’artère hépatique propre sur laquelle naît l’artère gastrique droite (double flèche). Le

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contrôle final confirme l’opacification à rétro de l’artère hépatiquprofit de la branche gauche de l’artère hépatique (d).

est l’opacification d’une veine gastrique gauche, assurant leretour veineux d’une partie de l’estomac et de l’œsophageinférieur.

De manière identique, l’option visant à l’occlure etadministrer les sphères par le pédicule hépatique princi-pal parait plus aisée et moins sujette à des complicationsextra-hépatiques.

Certains auteurs ont développé cette approche au maxi-mum, en réalisant une monopédiculisation hépatique allantjusqu’à occlure une artère hépatique (la branche gauche leplus souvent) et d’administrer les sphères par la branchedroite de l’AH avec une répartition homogène de la fixationdans l’ensemble du foie [59—61]. Cette option permettraitde simplifier l’ensemble des procédures.

Trucs et astuces :• la recherche d’une AHG est primordiale. Elle est aisément

repérable lorsqu’elle est présente au sein de la fissure duligament veineux ;

• son cathétérisme doit être réalisé avec précaution, cetronc spasmant volontiers ;

• l’administration des sphères par cette artère est pos-sible mais expose à des complications liées à l’existencede branches à destinée extra-hépatique, qu’il faudras’attacher à identifier et occlure au préalable ;

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che accessoire (têtes de flèche) et la redistribution vasculaire au

l’occlusion de celles-ci, permettant une redistribu-tion du flux artériel intra-hépatique par l’ouvertured’anastomoses, tend vers la monopédiculisation. Ellepermet une administration des sphères par le pédiculehépatique principal. Cette option est validée par plusieursétudes [59—61] avec succès ;l’opacification a retro de cette artère ou la reconstitu-tion d’une parenchymographie hépatique complète sur lecontrôle final confirme la redistribution artérielle intra-hépatique ;l’utilisation d’un cathéter de type Simmons, permettantune stabilité accrue, est conseillée pour son cathété-risme.

utres variantes intéressant les principalesrtères

e nombreuses autres variations de naissance des AH etGD sont décrites dans la littérature. Les principales sont

’existence d’une double artère hépatique, d’artères hépa-iques naissant directement du TC ou de l’aorte, d’une AGDssue de l’aorte ou de l’AMS. Ces variantes, très rares (< 2 %)20,65], sont pour la plupart reconnaissables sur le scanner

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14 G. Vesselle et al.

Figure 18. Autre patient présentant une artère hépatique gauche accessoire (flèche). Artère gastrique gauche (petites flèches) (a).Tentative de cathétérisme de l’artère hépatique gauche accessoire compliquée d’une dissection de l’artère gastrique gauche en regard de sono éabig olique(

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rigine (b). Mise en place de 2 stents (flèche) permettant de repermauche accessoire (flèche) (c). Notez la présence de matériel embplug).

réthérapeutique et n’induisent pas de particularité tech-ique spécifique.

onclusion

a phase préparatoire des procédures de radioembolisationépatique est une étape clé. Elle repose sur une bonneonnaissance de l’anatomie vasculaire hépatique et de sesubtilités.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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