RUPTUR URETRA POSTERIOR PADA FRAKTUR PELVISDimas Sindhu Wibisono

PendahuluanFraktur pelvis < 5 % keseluruhan cidera skeletal Penting : kerusakan jaringan lunak, severe blood loss, syok, sepsis & ARDS. Di Amerika: orang dewasa fraktur pelvis paling banyak terjadi karena kecelakaan mobil ( 50-60% ), kecelakaan sepeda motor ( 10-20 ), pejalan kaki yang tertabrak mobil ( 10-20% ), jatuh dari ketinggian ( 8-10% ).

Fraktur pelvis ini ditandai dengan antara lain :-Nyeri tekan pada pelvis penekanan pada ke-2 iliac wing-bimanual kompresi pelvis tidak stabil-High riding prostate, scrotal hematoma atau meatal bleeding-Hematuria

- Perdarahan rectal ( Earle Sign )- Perdarahan diatas lig.Inguinale, paha bagian atas, atau perineum ( destot sign )- Ekimosis pada flank yang berhubungan dengan perdarahan retroperitoneal (Grey Turner sign)- Asimetris bilateral jarak antara trokanter mayor dan pubic spine pada masing-masing sisi ( Roux sign )- Kelainan neurovascular pada ekstremitas bawah

PelvisDibentuk : 2 tl inominata + os.sacrumDihub : simfisis pubis + sacroiliac joint

UretraDibagi : - pars anterior - pars posterior Penting : lig.Puboprostatikum

Pelvic Ring Fractures

Klasifikasi Fraktur Pelvis Menurut Young-Burgess ( berdasar derajat trauma )

Pada fraktur pelvis Cidera uretra terjadi sekitar 4-14% ( Colapinto dan Mc.Callum)Ruptur uretra 90% fraktur pelvisCuriga ruptur uretra :Meatal bleedingTak bisa BAKBuli-buli penuh Retrograde Urethrography

Potensi trauma uretra dipengaruhi : luasnya cedera pelvis diklasifikasikan : - tanpa resiko (fraktur asetabulum isolated, fraktur illium atau sacrum), - resiko rendah (< 20%) : fraktur ramus ischiopubis single / fraktur ramus ipsilateral- resiko tinggi ( > 40%) : fraktur malgaigne dan fraktur ramus pubis bilateral

Colapinto dan McCallum membagi cidera uretra posterior menjadi :- Tipe I : urethral strech injury- Tipe II : ruptur uretra di sebelah proksimal diafragma urogenital- Tipe III : ruptur uretra baik di proksimal maupun distal diafragma urogenital

Klasifikasi Goldman dibagi menjadi 5 tipe, yaitu :( berdasar urethrography )Tipe 1: ruptur lig.puboprostatikum

Tipe 2 : Kontras mengisi pelvis ekstraperitoneal, tidak mengisi perineum ( diafragma UG utuh ) 15%

Tipe III : diafragma UG ruptur ( paling sering)

Tipe IV : ruptur dari leher buli uretra proks. Kontras pelvis ekstraperitoneal disekitar uretra proksimal. Dapat menciderai sfingter interna inkontinensia

Tipe V : semua trauma yang menciderai uretra anterior

PenatalaksanaanPrinsip :airway, breathing, circulation, dan disability (A,B,C, dan D) dilanjutkan open reduction of external fixation (OREF) bila perdarahan hebat. *Open reduction of internal fixation (ORIF) fraktur pelvis yang tidak stabilFraktur pelvis stabil terapi konservatif

Penanganan ruptur uretra :

Primary realignmentimmediate indirect / endoskopi stenting deseksi pelvis & penjahitan. Kateter uretra membentuk jembatan menghubungkan uretra yang ruptur penyembuhan dengan striktur yang ringan ( 50-65%) Kateter uretra dipertahankan 6 minggu MCU. *ekstravasasi kontras (-) kateter dilepas. Sistostomi tetap dipertahankan dalam 7-14 hari BAK normal sistostomi dapat dilepas.

Delayed reconstruction : 3 bulan: jaringan parut stabil & matur rekonstruksiSebelum operasi : bipolar uretrosistografi dapat ditentukan jarak rupturnya. Endoscopic reconstructionEndoscopic reconstruction dikerjakan bila : jarak antar defeknya < 1 cm, karena : kegagalan tinggi & resiko false route. Metode ini perlu multiple follow up direct vision internal urethrotomy & dilatasi urera jangka panjang.Surgical reconstructionJohansen (1950an) : 2 tahap86% sembuh

Komplikasi Impotensi13-30% pasien fraktur pelvis + rupture uretra yang dipasang kateter uretra saja. Pasien dengan open surgery & rupture uretra total, angka kejadiannya lebih tinggi ( 48-72%). *Cidera pada saraf parasimpatis penyebab utama *beberapa penelitian : terjadi insufisiensi arteri.

InkontinensiaRupture uretra >> cidera sfingter uretra ekst. Rata-rata kejadian inkontinensia rendah (2-4%). Penanganannya : rekonstruksi leher buli, sfingter buatan, & obat-obatan ( -agonis ) untuk meningkatkan tonus leher buli.

Striktur UretraSetelah rekonstruksi :12-15% pasien striktur uretra (daerah anastomosisnya) Endoskopik 97% berhasil baik urethroplasty ulang