Ruptur Uretra Iid

7/29/2019 Ruptur Uretra Iid

1/17

1

RUPTUR URETRA

I. Pendahuluan

Ruptur uretra adalah suatu kegawatdaruratan bedah yang sering terjadi oleh

karena fraktur pelvis akibat kecelakaan lalulintas atau jatuh dari ketinggian. Sekitar 70%

dari kasus fraktur pelvis yang terjadi akibat dari kecelakaan lalulintas/kecelakaan

kendaraan bermotor, 25% kasus akibat jatuh dari ketinggian, dan 90% kasus cedera uretra

akibat trauma tumpul. Secara keseluruhan pada fraktur pelvis akan terjadi pula cedera

uretra bagian posterior (3,5%-19%) pada pria, dan (0%-6%) pada uretra perempuan.1,2

Fraktur pada daerah pelvis biasanya karena cedera akibat terlindas ( crush injury),

dimana kekuatan besar mengenai pelvis. Trauma ini juga seringkali disertai dengan

cedera pada anggota tubuh lainnya seperti cedera kepala, thorax, intra abdomen, dan

daerah genitalia. Angka kematian sekitar 20 % kasus fraktur pelvis akibat robekan pada

vena dan arteri dalam rongga pelvis.2

Fraktur pelvis yang tidak stabil atau fraktur pada ramus pubis bilateral merupakan

tipe fraktur yang paling memungkinkan terjadinya cedera pada urethra posterior.

Dilaporkan, cedera pada urethra posterior sekitar 16% pada fraktur pubis unilateral danmeningkat menjadi 41% pada fraktur pubis bilateral. Cedera urethra

prostatomembranaceus bervariasi mulai dari jenis simple ( 25%), ruptur parsial ( 25%)

dan ruptur komplit ( 50%).2

II. Anatomi

Sistem kemih seluruhnya terletak di bagian retroperitoneal, sehingga proses

patologi seperti obstruksi, radang, dan pertumbuhan tumor terjadi di luar rongga

abdomen, tetapi gejalanya dan tandanya mungkin tampak di perut menembus peritoneum

parietal belakang. Gajala dan tanda jarang disertai tanda rangsang peritoneum. Arteri

renalis dan cabangnya merupakan arteri tunggal tanpa kolateral (end artery) sehingga

penyumbatan pada arteri atau cabangnya mengakibatkan infark ginjal. Dinding ureter


2/17

2

mempunyai lapisan otot yang kuat, yang dapat menyebabkan kontraksi hebat disertai

nyeri yang sangat hebat. Dinding muskuler tersebut mempunyai hubungan langsung

dengan lapisan otot dinding pielumdi sebelah cranial dan dengan otot dinding buli-buli

di sebelah kaudal. Ureter menembus dinding muskuler masuk ke kandung kemih

secara miring sehingga dapat mencegah terjadinya aliran balik dari kandung kemih ke

ureter. Sistem pendarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh arteri

ginjal, gonad, dan buli-buli.3

Uretra adalah saluran kecil yang dapat mengembang, berjalan dari vesika urinaria

sampai keluar tubuh, yang berfungsi untuk menyalurkan urin dari vesika urinaria hingga

meatus bermuara ke meatus urinarius externus.4

Secara anatomis, urethra pada pria terbagi dua menjadi pars anterior dan pars

posterior, yang saling berbatasan pada diafragma urogenital. Urethra proksimal mulai

dari perbatasan dengan buli-buli, orificium uretra internum dan uretra prostatica. Urethra

postatica seluruhnya terdapat di dalam prostat dan berlanjut menjadi urethra

membranaceus. Struktur yang menjaga adalah ligamentum puboprostatika melekatkan

prostat membran pada arkus anterior pubis. Urethra membranaceus terdapat pada ujung

anterior diafragma urogenital dan menjadi bagian proksimal urethra anterior setelah

melewati membran perineum. Urethra bulbosa, agak menonjol pada proksimal anterior,

berjalan di sepanjang bagian proksimal korpus spongiosum dan berlanjut menjadi urethra

pendulosa di sepanjang uretra anterior. Ductus dari glandula Cowper bermuara di urethra

bulbosa. Urethra penil atau pendulosa berjalan di sepanjang penis dimana berakhir pada

fossa naviculare dan meatus urethra eksternus.2,5

Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan

buli buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan antara

uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi

oleh sistem simpatis sehingga pada saat buli buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter

uretra eksterna terdiri atas otot bergaris dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat

diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini terbuka dan

tetap tertutup pada saat menahan kencing. Panjang uretra pada pria sekitar 8 inci (20 cm),


3/17

5

Gambar 1: Potongan sagital organ pelvis pada pria dan perempuan.5

sedangkan pada uretra wanita sekitar 11/2 inci (4cm), yang berada di bawah simfisis

pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. Di dalam uretra bermuara kelenjar

pariuretra, diantaranya adalah kelenjar skene. Kurang lebih sepertiga medial uretra,

terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri atas otot bergaris. Tonus otot sfingter uretra

eksterna dan tonus otot levator ani berfungsi mempertahankan agar urin tetap berada di

dalam buli buli pada saat perasaan ingin miksi. Miksi terjadi jika tekanan intravesicamelebihi tekanan intrauretra akibat kontraksi otot detrusor, dan relaksasi sfingter uretra

eksterna.3,4

III. Etiologi

Terjadinya ruptur uretra dapat disebabkan oleh cedera eksternal yang meliputi

fraktur pelvis atau cedera tarikan ( shearing injury). Selain itu, juga dapat disebabkan

oleh cedera iatrogenik, seperti akibat pemasangan kateter, businasi, dan bedah

endoskopi.3,7

Ruptur uretra anterior biasanya terjadi karena trauma tumpul (paling sering) atau

trauma tusuk. Dan terdapat sekitar 85% kasus rupture uretra anterior pars bulbosa akibat


4/17

6

trauma tumpul.11

1. Fraktur pelvis

Cedera urethra posterior utamanya disebabkan oleh fraktur pelvis. Yang menurutkejadiannya, terbagi atas 3 tipe, yaitu :

Cedera akibat kompresi anterior-posterior

Cedera akibat kompresi lateral

Cedera tarikan vertikal.

Pada fraktur tipe I dan II mengenai pelvis bagian anterior dan biasanya lebih

stabil bila dibandingkan dengan fraktur tipe III dengan tipe tarikan vertical. Pada fraktur

tipe III ini seringkali akibat jatuh dari ketinggian, paling berbahaya dan bersifat tidak

stabil. Fraktur pelvis tidak stabil (unstable) meliputi cedera pelvis anterior disertai

kerusakan pada tulang posterior dan ligament disekitar articulation sacroiliaca sehingga

salah satu sisi lebih ke depan dibanding sisi lainnya (Fraktur Malgaigne). Cedera urethra

posterior terjadi akibat terkena segmen fraktur atau paling sering karena tarikan ke lateral

pada uretra pars membranaceus dan ligamentum puboprostatika.7

2. Cedera tarikan ( shearing injury)

Cedera akibat tarikan yang menimbulkan rupture urethra di sepanjang pars

membranaceus (5-10%). Cedera ini terjadi ketika tarikan yang mendadak akibat migrasi

ke superior dari buli-buli dan prostat yang menimbulkan tarikan di sepanjang urethra

posterior. Cedera ini juga terjadi pada fraktur pubis bilateral (straddle fraktur) akibat

tarikan terhadap prostat dari segmen fraktur berbentuk kupu-kupu sehingga menimbulkan

tarikan pada urethra pars membranaceus.

7

3. Cedera uretra karena pemasangan kateter

Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstruksi karena edema atau

bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan demam. Ekstravasasi

urin dengan atau tanpa darah dapat lebih meluas. Pada ekstravasasi ini, mudah timbul

infiltrate urin yang mengakibatkan sellulitis dan septisemia bila terjadi infeksi.3


5/17

7

IV. Klasifikasi

Berdasarkan anatomi, rupture uretra dibagi menjadi:3

1. Rupture uretra posterior

Terletak di proksimal diafragma urogenital, hampir selalu disertai fraktur

tulang pelvis. Akibat fraktur tulang pelvis, terjadi robekan pars

membranasea karena prostat dengan uretra prostatika tertarik ke cranial

bersama fragmen fraktur, sedangkan uretra membranasea terikat di diafragma

urogenital. Ruptur uretra posterior dapat terjadi total atau inkomplit. Pada

rupture total, uretra terpisah seluruhnya dan ligamentum puboprostatikum

robek sehingga buli-bulidan prostat terlepas ke kranial.3

2. Rupture uretra anterior

Terletak di distal dari diafragma urogenital. Terbagi atas 3 segmen,

yaitu:8

_ Bulbous urethra

_ Pendulous urethra

_ Fossa navicularis

Namun, yang paling sering terjadi adalah rupture uretra pada pars


6/17

8

bulbosa yang disebabkan oleh Saddle Injury, dimana robekan uretra terjadi

antara ramus inferior os pubis dan benda yang menyebabkannya.3

Gambar 2: Uretra pada laki-laki.6

Menurut Collpinto dan McCallum tahun 1977 cedera uretra posterior dapat

diklasifikasikan berdasarkan luas dari cederanya, menjadi:1,10,11

Tipe I : Cedera tarikan uretra

Tipe II : Cedera pada proksimal diafragma genitourinaria

Tipe III : Cedera uretra pada proksimal dan distal diafragma genitourinaria


7/17

9

V. Diagnosis

Dapat diduga terjadi cedera urethra dari anamnesis atau trauma yang nyata pada

pelvis atau perineum. Pada penderita yang sadar , riwayat miksi perlu diketahui untuk

mengetahui waktu terakhir miksi, pancaran urine, nyeri saat miksi dan adanya hematuria.

1. Ruptur uretra posterior

Rupture uretra posterior harus dicurigai jika terdapat tanda fraktur pelvis.12

- Perdarahan per uretra

Merupakan tanda utama dari rupture uretra posterior, ditemukan pada

37%-93% penderita dengan cedera urethra posterior .Dengan timbulnya darah,

setiap instrumentasi terhadap urethra ditunda sampai keseluruhan urethra sudah

dilakukan pencitraan (uretrografi). Darah di introitus vagina ditemukan pada 80%

penderita perempuan dengan fraktur pelvis dan cedera urethra.12

-Retensi urin

12

-Pada pameriksaan Rectal Tuse didapatkan Floating prostatyakni prostat seperti

mengapung karena tidak terfiksasi lagi pada diafragma urogenital.12

-Pada pemeriksaan uretrografi didapatkan ekstravasasi kontras dan terdapat fraktur

pelvis.12


8/17

10

2. Ruptur uretra anterior

Trauma uretra anterior yang terdiri dari uretra pars glanularis, pars

pendulans, dan pars bulbosa.12

Pada ruptur uretra anterior, didapatkan:12, 14

- Perdarahan per-uretra/ hematuri.

- Kadang terjadi retensi urine.

- Hematom kupu-kupu/butterfly hematom/ jejas perineum.

Uretra anterior terbungkus di dalam korpus spongiosum penis.

Korpus spongiosum bersama dengan corpora kavernosa penis dibungkus oleh

fasia Buck dan fasia Colles. Jika terjadi rupture uretra beserta korpus

spongiosum darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia

Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun

jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia


9/17

11

Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen.

Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga

disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu.14,15

Gambar 3: Ruptur uretra pars anterior dengan perdarahan per uretra, dan hematom

kupu- kupu

VI. Penanganan

Pertama kali yang perlu dilakukan dalam mengatasi kegawatan yang

mungkin timbul setelah trauma utamanya gangguan hemodinamik .Syok sering

terjadi akibat perdarahan rongga pelvis. Bila hal ini terjadi, maka ditangani dengan

pemberian cairan maupun transfuse darah, obat-obat koagulansia, analgetik dan

antibiotika.9,10

Terdapat beberapa kontroversi akan penaganan ruptur urethra posterior

akibat fraktur pelvis, pilihan penanganan yang dapat dilakukan yaitu :

- Realignment primer

Awalnya teknik ini dilakukan repair secara open dengan

mengeluarkan hematom, jaringan dan melakukan jahitan secara langsung. Teknik

ini tidak dilakukan lagi karena dilaporkan menimbulkan banyak kehilangan

darah selama operasi, meningkatkan impotensi, striktur dan inkontinensia.

Kemudian teknik ini berubah yaitu melakukan stenting dengan kateter secara

indirect maupun endoskopik tanpa melakukan jahitan atau diseksi pelvis.1,2


10/17

12

Diskontinuitas uretra dapat dijembatani dengan beberapa variasi.

Dapat

dilakukan open sistostomy dan melihat buli-buli untuk adanya kemungkinan

rupture, bila cedera penyerta lainnya tidak massif dapat dilakukan

realignment. Pertama kateter uretra dimasukkan dengan panduan jari

kedalam buli-buli. Kemudian dilakukan perabaan pada anterior prostat sehingga

kateter dapat diposisikan.Bila hal ini gagal dapat dilakukan dengan sistoskopi

fleksibel. Ada pula yang menggunakan teknik dengan memasang tube sonde no

8 secara antegrade sampai tube keluar di meatus kemudian diikatkan dengan

kateter utnuk kembali dimasukkan ke buli-buli. Pemasangan kateter secara

retrograde dapat pula dilakukan dengan panduan melalui

Pada penderita politrauma dengan fraktur pelvis yang berat paling

mungkin dilakukan teknik dengan memasukkan sistoskopi fleksibel melalui jalur

suprapubik, sistoskopi rigid melalui uretra dan kawat pemandu diantara

keduanya sehingga kateter dapat lewat melalui kawat pemandu .Pasien

ditempatkan dalam posisi litotomy rendah dengan tetap memperhatikan adanya

segmen fraktur pelvis.1

Dengan stenting menggunakan kateter dilakukan lebih awal,kemungkinan

untuk timbulnya komplikasi striktur berkurang bila dibandingkan dengan

hanya memasang sistostomi saja. Keuntungan lainnya yaitu urethra yang avulse

dan prostat yang awalnya berjauhan kembali didekatkan sehingga akan

memudahkan saat dilakukan uretroplasty. Beberapa penulis menilai dengan

pemasangan kateter dini dapat memperpendek panjang striktur. Realignment ini

sebaiknya dilakukan sesegera mungkin (dalam 72 jam setelah cedera). Kateter

urethra dipertahankan selama 6 minggu, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan

uretrosistografi, bila tidak didapatkan ekstravasasi maka kateter dapat

dikeluarkan dengan tetap mempertahankan kateter

suprapubi

k.1

- Uretroplasty Primer

Repair primer dengan end-to-end anastomosis hanya dapat dilakukan


11/17

13

pada penderita non trauma atau tidak disertai dengan fraktur pelvis, pasien dalam

keadaan optimal dan terbukti mengalami ruptur urethra posterior.7

Standar baku dalam penanganan rekonstruksi uretra posterior

adalah kateterisasi suprapubik selama 3 bulan dan

dilanjutkan anastomosis end-to-end bulboprostatika. Setelah 3 bulan, jaringan

scar pada tempat disrupsi urethra sudah

stabil dan matang menjadi indikasi untuk dilakukaknnya prosedur rekonstruksi.

selain itu cedera penyerta lainnya telah stabil dan pasien sudah rawat jalan.1

Sebelum rekonstruksi dilakukan, dilakukan pencitraan

uretrosistografi retrograde untuk mengetahui karakteristik defek

uretra. Saat dilakukan pencitraan ini pasien diminta untuk berusaha berkemihsehingga bladder neck terbuka dan defek rupture dapat dievaluasi lebih akurat.

Pemeriksaan yang lebih akurat yaitu dengan MRI. Teknik yang digunakan yaitu

transperineal, dimana pasien ditempatkan pada posisi litotomi dan insisi midline

atau flap inverted. Urethra bulbosa dibebabaskan dan disisihkan menjauhi defek

urethra ke mid-scrotum. Jaringan skar defek rupture uretra dieksisi dan urethra

prostatica diidentifikasi pada apex prostat. Untuk membuat anastomosis yang non

tension atau karena ujung-ujung defek berjauhan, dapat dilakukan beberapa

maneuver seperti pemisahan krus, pubektomi inferior dan re-

routing uretra untuk mendekatkan gap.1,7

VII. Komplikasi

Komplikasi dari cedera pada pelvis sulit dibedakan dengan komplikasi

akibat pasca uretroplasti atau cedera buli-buli. Komplikasi dini yang dapat

terjadi setelah rekonstruksi uretra adalah infeksi, hematoma, abses periuretral, fistel

uretrokutan. dan epididimitis.3

Sedangkan komplikasi lanjut yang sering terjadi,

yaitu:1,2,7,9

1. Impotensi

Ditemukan 13-30% dari penderita dengan fraktur pelvis dan pada

cedera uretra yang dirawat dengan pemasangan kateter. Cedera pada saraf


12/17

14

parasimpatis penil merupakan penyebab terjadinya impotensi setelah fraktur pelvis.

2. Inkontinesia

Insiden terjadinya inkontinensia urine rendah ( 2-4 %), dan disebabkan

oleh kerusakan pada Bladder Neck. Oleh karena itu, inkontinensia

meningkat pada penderita yang dilakukan Open Bladder Necksebelum dilakukan

operasi.

3. Striktur

Setelah dilakukan rekonstruksi rupture uretra posterior, 12-15%

penderita terbentuk striktur. Biasanya 96% kasus berhasil ditangani dengan

dilakukan penangan secara endoskopi.


13/17

15

TRAUMA BULI-BULI

Buli-buli ada waktu lahir hingga usia anak, buli-buli terletak di rongga abdomen.

amun semakin bertambahnya usia, tempatnya turun dan terlindung di dalam kavum pelvis

sehingga kemungkinan mendapatkan trauma dari luar jarang terjadi.

Etiologi

Kurang lebih 90% trauma tumpul buli-buli adalah akibat fraktur pelvis. Fiksasi buli-

buli pada tulang pelvis oleh fasia endopelvik dan diafragma pelvis sangat kuat sehingga

cedera deselerasi terutama jika titik fiksasi fasia bergerak pada arah berlawanan (seperti pada

fraktur pelvis), dapat merobek buli-buli. Robeknya buli-buli karena fraktur pelvis bisa pula

terjadi akibat fragmen tulang pelvis merobek dindingnya.

Dalam keadaan penuh terisi urin, buli-buli mudah sekali robek jiak mendapatkan

tekanan dari luar berupa benturan pada perut sebelah bawah. Buli-buli akan robek pada

daerah fundus dan menyebabkan ekstravasasi uri ke rongga intraperitoneum.

Tindakan endourologi dapat menyebabkan trauma buli-buli iatrogenic antara lain

pada reseksi buli-buli transurethral (TUR buli-buli) atau pada litotripsi. Demikian pula partus


14/17

16

kasep atau tindakan operasi di daerah pelvis dapat menyebabkan trauma iatrogenic pada buli-

buli.

Klasifikasi

Secara klinis cedera buli-buli dibedakan menjadi:

- kontusio buli-buli

- cedera buli-buli ekstraperitoneal 45-60%

- cedera intraperitoneal 25-45%

2-12% cederanya cedera buli-buli ekstraperitoneal/cedera intraperitoneal. Jikat tidak

mendapatkan perawatan dengan segera 10-20% cedera buli-buli akan berakibat kematian

karena peritonitis atau sepsis.

Diagnosis

Setelah mengalami cedera pada abdomen sebelah bawah, pasien mengeluh nyeri

didaerah suprasimfisis, miksi bercampur darah atau mungkin pasien tidak dapat miksi.

Gambaran klinis yang lain tergantung pada etiologi trauma, bagian buli-buli yang mengalami

cedera yaitu intra/ekstraperitoneal, adanya organ lain yang mengalami cedera, serta penyulit

yang terjadi akibat trauma. Dalam hal ini mungkin didapatkan tanda fraktur pelvis, syok,

hematoma perivesika, atau tanpa tanda sepsis dari suatu peritonitis atau abses perivesika.

Pemeriksaan pencitraan berupa sistografi yaitu dengan memasukkan kontras kedalam

buli-buli sebanyak 300-400 ml secara gravitasi (tanpa tekanan) melalui kateter per-uretram.Kemudian dibuat beberapa foto, yaitu (1) foto pada saat buli-buli terisi kontras dalam posisi

anterior-posterior (AP), (2) pada posisi oblik, dan (3) wash out film yaitu foto setelah kontras

dikeluarkan dari buli-buli.


15/17

17

Tcrapi

Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter dengan tujuan untuk

memberikan instirahat pada buli-buli. Dengan cara ini diharapkan buli-buli sembuh setelah 7-

10 hari.

Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparatomi untuk mencari

robekan pada buli-buli serta kemungkinan cedera pada organ lain. Jika tidak dioperasi

ekstravasasi urin ke rongga intraperitoneum dapat menyebabkan peritonitis. Rongga

intraperitoneum dicuci, robekan pada buli-buli dijahit 2 lapis, kemudian dipasang kateter

sistostomi yang dilewatkan di luar sayatan laparatomi.

Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana (ekstravasasi minimal)

dianjurkan untuk memasang kateter selama 7-10 hari, tetapi sebagian ahli lain menganjurkan

untuk melakukan penjahitan buli-buli denagn pemasangan kateter sistostomi. Namun tanpa

tindakan pembedahan kejadian kegagalan penyembuhan luka 5 15%, dan kemungkinan untuk

terjadinya infeksi pada rongga perivesika sebesar 12%. Oleh karena itu jika bersamaan

dengan rupture buli-buli terdapat cedera organ lain yang membutuhkan operasi, sebaiknya

dilakukan penjahitan buli-buli dan pemasangan kateter sistostomi.

Untuk memastikan bahwa buli-buli telah sembuh, sebelum melepas kateter uretra atau

kateter sistostomi, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan sistografi guna melihat

kemungkinan masih adanya ekstravasasi urin. Sistografi dibuat pada hari ke 10-14 pasca

trauma. Jika masih ada ekstravasasi kateter sistostomi dipertahankan sampai 3 minggu.


16/17

18

Pcnyulit

Pada cedera buli-buli ekstraperitoneal, ekstravasasi urin ke rongga pelvis yang

dibiarkan dalam waktu lama dapat menyebabkan infeksi dan abses pelvis. Yang lebih berat

lagi adalah robekan buli-buli intraperitoneal, jika tidak segera dilakukan operasi, dapat

menimbulkan peritonitis akibat dari ekstravasasi urin pada rongga intraperitoneum. Kedua

keadaan itu dapat menyebabkan sepsis yang dapat mengancam jiwa.


17/17

19

Daftar pustaka

1. Purnomo,Dasar-dasar Urologi, Penerbit Sagung Seto, 2007

2. Syansu Hidayat, R, Win De Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Penerbit EGC, edisi revisi

2006; 1064

3. Mansjoer, a, dkk, Kapita Selekta Indonesia, Penerbit Media Aesculapius, FKUI,

2000; 399

4. Wilson, l, Price, s, Patofisiologi, Penerbit EGC, edisi 6, 2006; 1323

Documents

Ruptur Uretra Iid