Servikal Olgunlaştırıcı İlaçlar Günümüzde

Kullanımları Özlem Pata

Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D

Serviks Olgunlaştırıcı Yöntemler

Tüm dünyada kullanım artıyor

1990’larda %9.5 iken 2009’da %23 • (Swamy 2012)

o Medikal endike hastaların artmasıo Hasta ve doktorun isteğio Elektif doğum zamanlama isteğio Postterm gebeliklere yaklaşımların

değişimi

Servikal Olgunlaşmada Hedef

o İncelmeyi ve yumuşamayı arttırmak az da olsa serviksi dilate etme• Doğuma kadar geçen zamanı kısaltma • Başarısız doğum indüksiyonunu azaltmak

Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993

Modifiye Bishop Skorlama Sistemi

Skor0 1 2 3

Dilatasyon <1 1-2 cm 2-4 cm >4 cm

Konum -3 -2 -1 / 0 +1/ +2

Kıvam sert arada yumuşak

Efasman (%) arka ortada - -

Cx uzunluk 0-30 40-50 60-70 ≥80

>4 cm

2-4 cm 1-2 cm <1 cm

Servikal Değerlendirme

BISHOP skorlama

• ≤ 6 indüksiyona uygun değil• > 8 spontan eylem sonucu doğum

Servikal Olgunlaşmada Yöntemler

Kombine

Mekanik İlaçlar

Servikal Olgunlaşmada Mekanik Yöntemler

Higroskopik ve osmotik dilatörlero Dilapano Laminariya

Foley kateter

Servikal olgunlaştırıcı balonlar

Servikal Olgunlaşmada Mekanik Yöntemler

Higroskopik ve Osmotik Dilatörlero Sterilitede problemo Enfeksiyono Retansiyono Anaflaksio Etkileri konusunda da çelişkili yanıtlar

Servikal Olgunlaşmada Mekanik Yöntemler

Foley Katetero İlk defa Krauss 1853o Embrey ve Mollison indüksiyonda kullandı

• 26 gauge 50 mll sıvı ileo Günümüzde 14-26 gauge foley sonda 25-80 cc sıvı

• Sıvı miktarı arttıkça dilatasyon artıyor ama doğum şeklini değiştirmiyor

o 12 saat içerisinde genelde atıyor. 24 saatte atmadıkça induksiyon öneriliyor

o Bishop skoru 3.3 den 5.3 e çıkarıyor ve indüksiyon - doğum arası süre kısalıyor

Servikal Olgunlaşmada Foley Kateter

Güvenlio PROMo Kanamao Önde gelen kısmın yer değişimio Febril morbiditeo Gelecekteki gebelikte preterm oranı ??

Foley Kateter ile servikal olgunlaşma arkasından indüksiyon yapılabilir.

PG ile başarısız olgulara arkasından foley kateter takılabilir.

• Gelber et al. Clinical Obstet Gynecol 2006

Servikal Olgunlaşmada Foley Katetere Ek Yöntemler

Foley + EASI ( 30cc/h)o Sezaryen oranını ve başarısız indüksiyon oranlarını arttırıyor

• Cochrane Database 2012

Foley Kateter+Oksitosin indüksiyonuo 24 h içerisinde doğum ve doğuma kadar geçen

süre kısalsa da uterin hiperstimulasyon + FHR bozumu oranı daha yüksek

• Clin. Obstet Gynecol 2006

Foley Kateter + PG o 24 saat içinde vajinal doğum oranı artıyoro Uterin hiperstimulasyon +FHR değişim oranı tek

kullanımlara göre yüksek (%12-%26)• Cochrane Database 2012

Servikal Olgunlaşmada Mekanik Yöntemler

Foley Kateter-Çift Balonlu Katetero 293 olgu

• Sefalik prezentasyon• Membranlar intakt• Bishops <6• 60 mll sıvı diğeri 80 cc ile

o Doğuma kadar geçen süre istatistiki fark yok (p=0.8)o Tek balon da sezaryen oranı daha düşük (%10.3/17.6)o Operatif Doğum istatistiki olarak tek balonda daha

düşük (0.02)o Foley kateter etkili ise diğerine gerek yok !!!!!

• Salim et al 2011

Servikal Olgunlaşmada Foley Kateter. Sonuç

Avantajlarıo Etkilio Ucuzo Oda sıcaklığında stabilo Uterin hiperaktivasyon oranı düşüko Olsa bile geri dönüşümlü

Dezavantajları Eğitimli olmak lazım Gebe için rahatsızlık verebilir Nulliparlarda uygulanım zor Prezente olan kısmın yer değişimine neden olabilr.

• Swaamy GK Semin Perinatol 2012

Servikal Olgunlaşmada Farmakolojik Ajanlar

PG oPG E1 (Misoprostol)oPG E2 (Dinoprostone)

Mifepristone Östrojenler Akupunktur

• Cochrane Database Review

Servikal Olgunlaşmada Dinoproston PG E2

o Jel (2.5 ml şırınga içerisinde 0.5 mg aktif ilaç)o Vajinal ovul (10 mg aktif ilaç-0.3mg/h)o 24 saatte cevap yoksa ovul çıkarılıyoro Jeller ise 6 saatte bir max 4 doz

24 saat içerisinde dogumu plaseboya göre arttırıyor

FHR değişimi ve taşisistol olasılığı da artıyor

Sezaryen olasılığını pek değiştirmiyor

Servikal Olgunlaşmada Misoprostol

GIS ülserlerini önleme amaçlı FDA doğum indüksiyonunda onay yok Tüm dünyada yaygın kullanım 100-200meg lık tabletler Ucuz Oda sıcaklığında stabil Hızla absobe olur 30 dk da pik seviye Vajinal uygulanımlarda uterin kontraktibile daha

fazla Gittikçe artar ve 4 saatte Vajinal pH sanıldığı kadar önermli değil Lubricant önerilmiyor

Servikal Olgunlaşmada Misoprostol

Vajinal Optimal DozoDaha çok önerilen gebelik haftasına göre

değişmekte• Miad gebeliklerde 25-50meg 3-4 -6h aralıklarla• Doz arttırdıkça 25-50 meg

• İndüksiyon başarısı fazla• Doğuma kadar geçen zaman kısa• Uterin taşisistol artıyor• Ama sezaryen oranları veya neonatal morbidite

artmıyor

Servikal Olgunlaşmada Misoprostol

Vajinal Optimal Doz Aralığıo Önerilen 3-4 h aralıklarla kullanımı

• 3 h aralığı 6 h aralığına göre daha etkili• Uterus kontraksiyon anormalikleri değişmiyor• Mekonyum pasaj olasılıkları farklı değil

• Wing et al 1996• 4 saat aralıklı kullanımın ise daha sonra 3 h kullanıma

göre uterus kontraktibilite anormalliklerini daha az yaptığı gösterilmiştir.İndüksiyon başarısı fazla

• Wing et al 1997o ACOG 25meg dozun 3-6 saat aralıkla kullanımı (2003)

PROM Olgularında Misoprostol Misoprostol-plaseboo12 h dan önce doğum misoşprostol

grubunda daha fazla (RR 2.71, 95% confidence interval [CI] 1.87-3.92, P < .001).

Misoprostol –oksitosin o 24 den önce doğum (RR 1.07, 95% CI 0.88-1.31, P = .50)

o 12 h den önce doğum (RR 0.98, 95% CI 0.71-1.35, P = .90).

o Taşisistol, hiperstimulasyon, fetal distres oranları benzer

• Lin et al 2005

Uterin Skar Öyküsü - Misoprostol RCT misoprostol-oksitosin

o 25 meg misoprostole bağlı 2 uterus rüptürü nedeni ile sonlandırıldı.

• Wing et al 1998 Retrospektif -Eski sezaryenler ile skarı

olmayan iki grupo Uterus ruptürü misoprostol grubunda (4/41) %9.7

• Aslan et al 2004

Önerilmiyor bu grupta D kategorisinde

Poliklinik Şartlarında Misoprostol 41 hafta uygunsuz Bishop olguları ≤ 4

o 25 meg misoprostole 4 saat izlem aktif eylem yoksa eve gönderiliyor.

o 24 h sonra tekrar• 24/27,%88.9 –5/33, %16.7, p<0.001)

• Stitely ML et al 2000 Miad DM olguları+ uygunsuz serviks

o 25 meg misoprostole 4 saat izlem aktif eylem yoksa eve gönderiliyor. 3 gün sonra çağrılıyor

o Plasebo ile doğum başlama zamanı arasında fark yoko İyi tolere ediliyoro Yan etki yok

• İncerpi MH 2001

Poliklinik Şartlarında Misoprostol RCT uygunsuz Bishop olguları ≤ 6

o 25 meg misoprostole – dinoprotone jel 3 saat izlem oAktif eylem yoksa eve gönderiliyor. o Ertesi sabah oksitosin için yatış

• Tek doz misoprostol bu kullanımda üstünlüğü var• Meyer M 2005

Oral kullanım da bir alternatif olabilir

Poliklinik Şartlarında İndüksiyon Poliklinik şartlarında eylem

indüksiyonu göze alınabilir görünse de o hangi yöntem o hangi dozlao hangi aralıklarlaGüvenilirlik ????Cochrane Database Review 2010

Poliklinik Şartlarında Misoprostol

Medikal tedavi sonrasında yakın takip gerekliliği ve güvenlik

problemleri nedeni araştırmalar dışında kullanımı önerilmemektedir.

Wing DA et all Clin. Obstet Gynecol 2006

Oral misoprostol etkili ucuz, güvenilir bir tedavi şeklidir

Misoprostol- Teratojenite 2-3. trimester kullanımda teratojenite raporlanmamış

İlk trimester kullanımıo Ring şeklinde konstriksiyon anormalliklerio Artrogripoziso Hidrosefalio Holoprozensefalio Mesane ekstrofisio Transvers limb defekt

American Collaborative Study of Congenital Malformations 2000

Servikal Olgunlaşma-MVI 100-200meg tabletler

o Bölünmesi sonucu dengesiz dozajo Vajinal olarak oluşturulmadığı için emilim ve

dağılımda yetersizliko 3-6 saatte doz tekrarlanımı etkili dense de

uterotonik etki kumulatif olabiliro Uterotonik etki geri dönemeyebilir

MVIo Rezervuar dozun 1/24’ü saat başı salınıyor

Servikal Olgunlaşma-MVI 100, 150, -200 μg MVI

o 374 kadın sefalik prezentasyon, Bishops skor <4o Posterior serviks yerleşim yeri

200μg MVIo Doğuma kadar geçen süre daha kısa (19.7h-29.1h)

p=0.02o Oksitosin ihtiyacı daha az (%48.9-%70.9) p<0.001o Taşisistol daha sık (%41.2-19.5) p<0.001o Sezaryen doğum oranında fark yok

• Wing DA. Obstet Gynecol 2011

EXPEDITE : Faz III, RCT, Çift kör

MVI ile aktif eyleme kadar geçen süre, doğuma kadar geçen süre, oksitosin gerekliliği azalmakta ama taşisistol olasılığı ise artmaktadır

MVI (678) Dinoprost VI (680)

Vajinal doğuma kadar geçen süre

21.5 32.8 P<0.001

Aktif eyleme kadar geçen süre

18.3 27.3 P<0.001

Sezaryen oranı % 26 % 27 NS

Oksitosin gerekliliği

%48 %74 P <0.001

Taşisistol %13.3 %4 P<0.001

Wing D. Obstet Gynecol 2013.

Misoprostol- Sonuç Sevikal olgunlaşma ve İndüksiyonda

başarılı Ucuz Oda sıcaklığında stabil Oksitosin gerekliliğini ve dozunu azaltıyor Vajinal uygulanım ve düşük doz 3-6 saat

aralığı Uterus skarı olanlarda kullanma Kullanıldığında sıkı takip

Sonuç İndüksiyon öncesi servikal olgunlaştırıcı ajanlar sıkça

kullanılmakta

NO donorleri günümüz kullanımında yeri yok

Foley kateter güvenli, etkili, ucuz

Dinoprostono Pahalıo Oda sıcaklığında saklanaması ise dez avantajlar

Vajinal misoprostol etkili-oral kullanım da güvenlio İlaç üretim firması ruhsat vermek istemiyoro WHO servikal olgunlaşmada oral düşük doz birinci seçeneko MVI gelecek vaat ediyor

Umut!!!!!!

Dikkatiniz İçin Teşekkürler!