AX, PARDINIINFECES BACTERIANAS

IMUNODIAGNSTICO da SFILIS

Profa. Alessandra Xavier PardiniImunologia Clnica

IMUNODIAGNSTICO DAS INFECES BACTERIANAS

Infeco Bacteriana: tempo para resposta imune X tempo para ao patognicaDiagnstico Microbiolgico confirmatrio e permite antibiogramas (demorado)1 - TOXINAS2 - CPSULAS 3 - INTRACELULAR

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BACTRIAS INTRACELULARESMycobacterium tuberculosis, M. leprae: tuberculose e hansenase. Testes Intradrmicos de Hipersensibilidade tardia (formao de ndulo/ppula com ou sem eritema em 48-72 horas). Pouca ou nenhuma resposta humoralLysteria monocytogenes, Brucella abortus: conjuntivites e infeco intra-uterina. Fonte de infeco animais (sunos e bovinos). Difcil isolamento microbiolgico. Testes Imunolgicos para deteco de anticorpos. Salmonella typhi, S. paratyphi A, B.Antgeno flagelar (H) - protenas. Anticorpos protetores IgGAntgeno somtico (O) - polissacardeos. Anticorpos IgMAntgeno Vi(multiplicao) - polissacardeos. Anticorpos IgM persistentesInfeco Recente: Ac anti-O e anti-ViInfeco Pregressa ou vacina: anti-H com ou sem anti-ViPortador crnico: anti-O e anti-Vi

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BACTRIAS TOXIGNICASnico Fator de Virulncia:Clostrideos (C. tetani, C. botulinum, C. perfingens, C. diphtheriae)Testes Imunolgicos para estudo e produo de soros e vacinas)Anticorpos neutralizantes de toxinas (Soroterapia e aps imunizao com toxides)C. diphtheriae: Teste de SCHICK. Inculo da toxina, se houver Ac neutraliza a ao necrosante da toxinaVibrio cholerae: imunizar grupos de risco Tambm h testes imunolgicos que detectam e quantificam as toxinas (usam anticorpos poli- e monoclonais)

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Principal Fator de Virulncia:Bordetella pertussis: vacinas e sorosStaphylococcus aureus: no produz imunidade protetoraStreptococcus beta hemoltico: grupos A (mais importante), B, C, D, F, G Enzimas degradadoras: hialuronidase, estreptoquinase, DNAse, NADse, Polissacaride A . Grupo A: toxinas O, S (citopticas e inibem macrfagos)Anti-SLO = ASLO (streptolisina O): anticorpos produzidos na vigncia de infeces crnicas . ASLO (por semelhana antignica?) pode ligar-se a fibras do sarcolema cardaco, induzindo auto-imunidade (febre reumtica)Imunocomplexos SLO-ASLO podem depositar-se no endotlio dos glomrulos e por hipersensibilidade tipo III (citotoxicidade mediada por imunocomplexos) causar glomerulonefritesControle do nvel de ASLO para evitar essas consequnciasDosagem de ASLO: nefelometria ou inibio de imuno-hemliseSLO lisa hemcias de carneiro. ASLO inibe essa ao.

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DIAGNSTICO IMUNOLGICO DA SFILISTreponema pallidumAX, PARDINI

CaractersticaDoena infecto-contagiosa DST (doena sexualmente transmissvel) Sistmica de evoluo crnica Manifestaes cutneas temporriasAX, PARDINI

SFILIS Treponema pallidum- causada pelo Treponema pallidum (Ordem Spirochaetales, Famlia Treponemataceae)- Espiroquetas delicadas (5-15m x 0,09-0,20m), 6-24 espirais (mdia 14)- Corpo envolvido por duas membranas entre as quais se enrola umfilamento helicoidal fibrilar, inserido nas extremidades (filamento axial)- Motilidade: contrao das espirais para frente e para trs com rotao contnua- No cultivveis. Mantido por inoculao em testculo de coelho- Constituintes externos, envelope (especficos): protenas, lipdeos e poliosdeos- Parede celular: cido murmico, glicosamina e ornitina- Membrana citoplasmtica: protenas e fosfolpides (inespecficos)

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Transmisso

Sfilis:Contato direto com tecido ntegro ou com leses .

Sfilis congnita:Via hematognica a partir do 4 ms de gravidez.AX, PARDINI

Transmisso- contato direto com pele, mucosa ou tecidos ntegro ou lesados- sexual- parenteral- vertical- inoculao

cancro mole (Haemophilus ducreyi)Cancro duro: ulcerao indolor, de bordas endurecidas acompanhada de linfadenopatia regional.

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Patogenia- T. pallidum invasivo- A resposta celular local forma o cancro ou proto-sifiloma- Os treponemas, via linftica, alcanam a correntesangnea- Resposta imune-inflamatria lenta e progressiva: leses teciduais

Imunidade na sfilis pode variar de acordo com as fases da infeco

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Resposta Humoral: Ac (IgG, IgM, IgA, IgE) especficos (inclusive imobilizadores) e inespecficos, imunidade passiva em experimentos animais, resistncia parcial reinfeco.Resposta Celular: leses do tipo hipersensibilidade tardiaFatores Supressores: material mucopolissacardico da cpsula do T. pallidum, observao experimental.Cicatrizao Espontnea: Ac, ly e mucopolissacaridase bloqueando adeso do treponema aos tecidos + processo inflamatrio.

FASES CLNICAS EVOLUTIVAS- crnica em quatro estgios distintos- flutuao entre sintomtica (curtos) e assintomtica (longos)

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Tipos de sfilis: Primria SecundriaTerciria Latente Decaptada CongnitaAX, PARDINI

SFILIS PRIMRIAT. pallidum penetra no hospedeiro atravs da mucosa ntegra multiplica-se - vasos linfticos - corrente sangnea disseminao- aps incubao de 10 a 90 dias (mdia 21 dias): proto-sifiloma, leso primria (local da inoculao), geralmente nica e indolor e reao ganglionar satlite- cancro: base lisa, bordas salientes, firmes e endurecidas (material mucide com sulfatao do cido hialurnico) a cicatrizao da leso espontnea (resposta imune-inflamatria) em 3 a 6 semanas- Anticorpos so detectados concomitante ou at 2 semanas aps o incio da leso- Isolamento e identificao: microscopia de campo escuro (S=95%) (visualizao direta do espiroqueta) a resoluo e cura do cancro est associada a um influxo macio de macrfagos, ao que segue fagocitose e digesto dos organismos

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Sfilis Primria

Incubao: 21 dia

Leso primria: geralmente nica e indolor, reao ganglionar satlite.

Anticorpos: so detectados duas semanas aps incio da leso.T. pallidum penetra na mucosa ntegra multiplica-se vasos linfticos corrente sangnea disseminaoAX, PARDINI

Sfilis Primria

P.E.-CRT-DST/AIDS

SFILIS SECUNDRIA- mesmo havendo um aparente controle inicial da infeco pela imunidade humoral e celular, a doena torna-se generalizada- surge aps 6-8 semanas da cura da leso primria- leses disseminadas (pele, mucosas, fgado, bao, rim, corao, ossos, articulaes)- leses cutneas: papulares, maculosas, ppulo-escamosas, pustulares e nodulares (no h prurido)- manifestaes clnicas: mal-estar, anorexia, cefalia, artralgia, febre e linfadenopatia- Sndrome nefrtica moderada ou nefrite hemorrgica: deposio de imunocomplexos- pode ser isolado o Treponema: leses, sangue, LCR, leite materno

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Sfilis Secundria

Erupes cutneas

Surge aps 6-8 semanas da cura da leso primria

leses disseminadas (pele, mucosas, fgado, bao, rim, corao, ossos, articulaes)

manifestaes clnicas: mal-estar, anorexia, cefalia, artralgia, febre e linfadenopatia

Sndrome nefrtica moderada ou nefrite hemorrgica: deposio de imunocomplexos.Sfilis SecundriaAX, PARDINI

Diagnstico

Pesquisa em Campo Escuro 1) coleta do material: deve ser realizado cuidadosamente, removendo-se a camada de material que recobre a leso;2) encostar a lmina meio mais definitivo de diagnstico feito pelo achado de espiroquetas mveis e de morfologia tpica em leses da sfilis adiquirida recente ou congnita positivo para sfilis primria, nas leses midas da sfilis secundria e congnita- um nico resultado negativo insuficiente para excluir o diagnstico porque sabes e outras coisas que os pacientes passam no cancro falseiam o resultado

Pesquisa em Campo Escuro - coleta aps remoo do material que recobre a leso - diagnstico - espiroquetas tpicas em leses outras- Positivo: leses de sfilis primria, secundria (midas) e congnita- Negativo: falso- negativo sabo - Sensibilidade: 80%AX, PARDINI

Microscopia de campo escuro Imunofluorescncia direta (IFD).

Sfilis - diagnsticoreao especfica de antgeno anticorpo, com uso de soro hiperimune anti-treponema marcado com isotiocianato de fluorescena.AX, PARDINI

Testes sorolgicosNo Treponmicos

Cardiolipdicos

Ac anti-lipdicosTreponmicos

Ac anti-treponemaVDRLFTA-ABSELISAMicroaglutinaoSfilis Secundria - diagnstico

VDRL: Teste de floculao, composto de cardiolipina, colesterol e lecitina.

Sfilis - diagnsticoAX, PARDINI

VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)- RPR (Rapid Plasm Reagin) - suporte: cristais de colesterol - Ag: cardiolipina - placas escavadas- Uso: pesquisa de reaginas AX, PARDINI

Reao negativaReao positivaAX, PARDINI

Testes No Treponmicos Testes de Cardiolipina Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) Rapid Plasma Reagin (RPR)- Utilizam como antgeno fosfolpide (extrato do corao de boi) so testes cujos antgenos so cardiolipina, colesterol e lecitina geralmente empregados para TRIAGEM da sfilis revelam a presena de REAGINAS (anticorpos naturais) embora encontrem-se em quantidades diminutas, na sfilis atingem altos nveis evidenciam anticorpos chamados reaginas, presentes no soro de pessoas com sfilis e, ocasionalmente, em soros de outras pessoas com doenas agudas ou crnicas e, tambm, em condies fisiolgicas (gravidez) fcil realizao, econmicas, reprodutveis, simples, baratos

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RPR (Rapid Plasma Reagin - Reagina Plasmtica Rpida)- antgeno reparado com uma suspenso de antgeno de VDRL modificada que contm cloreto de colina (elimina a necessidade aquecer soro); EDTA (para aumentar a estabilidade da suspenso); partculas muito finas de carvo (agente de visualizao/melhora a visualizao)

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Resultados:Reagente (floculao): as partculas de carvo se coaglutinam com os anticorpos e aparecem grumos negros / deve ser quantificadaNo-Reagente: no h anticorpos presentes, a mistura fica com cor cinzenta uniforme reaes falso-positivas e falso-negativas: Falso-positivo: erros, gravidez, no curso de doenas agudas tais como viroses diversas, tuberculose malria, etc., ou crnicas como artrite reumatide, lpus Falso-negativo: erros, fenmeno de pr-zona (excesso de reaginas)

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FTA-ABS

Sfilis - diagnsticoTcnica de imunofluorescncia indireta - pesquisa de anticorpo

Interao Ac especficos do soro - Ag treponmicos pr-fixados em lmina de microscopia. Revelao anti-IgG/IgM humana marcada com isotiocianato de fluorescena (fluorocromo)AX, PARDINI

Testes Treponmicos confirmao dos resultados dos testes de cardiolipina(a) FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) para a pesquisa de anticorpos IgM e IgGso testes mais especficos pois utilizam antgenos do T. pallidum, obtidos de testculos de coelho empregam como antgeno o T. pallidum vivo ou morto - diagnstico da sfilis congnita - (FTA-IgM) e a avaliao do perodo de doena (FTA-IgG em infeces passadas)- diagnstico confirmatrio- alta especificidade e sensibilidade

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FLUORESCNCIA

Micro - hemaglutinao para Treponema pallidum - hemaglutinao indireta baseada na aglutinao de eritrcitos de carneiro, sensibilizados com antgeno Treponema pallidum - cepa Nichols- simples, no exige quipamento- reao-cruzada: soro diludo com diluente absorvente para eliminar possveis anticorpos heterfilos de reao cruzada (anticorpos dirigidos contra as hemcias do carneiro) - reao positiva: tapete - reao negativa: boto compacto - sensibilidade e especificidade so comparveis s do FTA-ABS

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Micro-hemaglutinaoSfilis - diagnsticoReao de aglutinao de eritrcitos sensibilizados com Ag do T. pallidum - soro Ac anti-T. pallidum.

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HEMAGLUTINAOAX, PARDINI

ELISA IgM e IgG- antgenos treponmicos so fixados em pocinhos e realiza-se a deteco de anticorpos especficos - IgM: de preferncia ELISA captura para IgM, ou remover a IgGdeteco da IgM muito importante na sfilis congnita

Raio-X de Ossos Longos- demonstra alteraes sseas compatveis com periostite, ostete e osteocondrite

SFILIS CONGNITA- Gestante com sfilis no tratada, em especial na 16a - 18a semana.- Pode manifestar-se de forma precoce, ao nascimento, semelhante fase secundria: com leses mucocutneas, linfadenopatia difusa, hepatoesplenomegalia, leses oculares, comprometimento renal e do SNC. Ou tardiamente, aps 2 anos de idade: neurosfilis, surdez, comprometimento vascular, fronte olmpica, nariz em sela, tbia em sabre, dentes de Hutchinson. - Dificuldades diagnsticas: anticorpos maternos (IgG), cerca de 40% dos casos de sfilis congnita evoluem para morte (fetal, nati ou neonatal) at 75% dos casos so diagnosticados aps 10 anos de idade (PNCDST/AIDS - MS, 1993): soropositividade em gestantes de 2,7 a 11,5% (leses sifilticas em 3,2% de placentas)

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Ocorre em qualquer fase da gestaoEm qualquer estgio da sfilis materna.

Fatores:Tempo exposioCarga treponmica e VirulnciaTratamentoImunodeficincias

Quanto mais tarde na gestao e mais precoce for a sfilis, maior o risco de infeco fetal.

Sfilis congnitaAX, PARDINI

TRANSMISSOVerticalCanal do partoAleitamento (?)

QUADRO CLNICOPrecoce - 2 anosTardia - 2 anos

Sfilis congnitaAX, PARDINI

1. Neonatal sintomtica: corioretinite o sintoma mais comum no recm-nascido;

2. Precoce: 1. ms de vida (leve a grave)

3. Seqela tardia: na infncia ou adolescncia (doena no diagnosticada anteriormente)

4. Infeco sub-clnica. Formas Clnicas da Sfilis congnitaAX, PARDINI

Sfilis congnita

Sfilis congnita

Sfilis congnita

Leses sseas de sfilis congnita: necrose de epfises.

SFILIS LATENTE- medida que as leses da sfilis secundria involuem, inicia-se o estgio de latncia- Anticorpos presentes e sintomatologia ausente- Precoce (< 1-2 anos) e tardia- A fase latente precoce considerada altamente infectante: alguns pacientes apresentam reincidncia de leses mucocutneas- Na fase latente tardia possvel a transmisso materno-fetal e por via sangnea- Na ausncia de tratamento, os terponemas invadem o sistema nervoso central e tecidos vasculares

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AX, PARDINISFILIS TARDIA ou TERCIRIANo infectante. Compromete todos os rgos (fase destrutiva). Pode manifestar-se: - sfilis latente benigna ou gomosa: 1-10 anos aps o incio da infeco (15% dos pacientes no tratados) com leses granulomatosas em olhos, ossos, viscerais (cardiovascular, fgado e SNC) e pele. Nmero pequeno de treponemas, sugerindo hipersensibilidade celular.- sfilis cardiovascular: aps mais de dez anos de infeco (10% dos pacientes no tratados). Vasculites e aneurismas graves. neurossfilis: 3-35 anos aps a infeco inicial pode haver comprometimento do SNC (8% dos pacientes no tratados). - O diagnstico precoce pode ser feito com exames do LCR.

Rx de ossos longos

Exame de lquido cefalorraquiano: RNLeuccitos> 25 cls/mm proteinorraquia> 100 mg/dl Ps-natalLeuccitos > 5 cls./mm Proteinorraquia > 40 mg/dl

VDRL positivo.

exames hematolgicos e de funo heptica.Diagnstico da Sfilis congnita

Triagem do RN

VDRL Seguimento do RN tratado/suspeita de infeco

Comparar ttulos c/ me

Treponmicos Confirmatrios e especficosDiagnstico da Sfilis congnita

Aps os seis meses de vida, a criana com VDRL reagente deve ser investigada.

Testes treponmicosSorologia reagente (IgG) aps os 18 meses de idade define o diagnstico de sfilis congnita.

Negatividade sorolgica no RN no exclui a infeco, especialmente quando a infeco materna se d no perodo prximo ao parto.Diagnstico da Sfilis congnita

DEFINIO DE CASO

Exame do lquido cfalo-raquidiano (LCR) - Neurossfilis

necessrio para detectar ou afastar a neurossfilis- Alteraes na contagem de linfcitos (>25 leuccitos/mm3); e na dosagem de protenas (>100 mg/dl) do recm-nascido (aps o perodo neonatal, os valores so >5 leuccitos e >40mg/D1, respectivamente) associados ou no com VDRL reagente, definem o quadro, e pode ocasionar leses do sistema nervoso central principalmente na sfilis tardiaAX, PARDINI

Preveno - uso regular de preservativos- reduo do nmero de parceiros sexuais- diagnstico precoce- tratamento imediato dos casos diagnosticados

Tratamento - medicamentoso- cura, se tratado adequadamente- penicilina G/benzatina

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Observaes: - orientar os pacientes para que evitem relaes sexuais at que o seu tratamento (e o do parceiro) se complete; uso de preservativo; realizar controle de cura trimestral atravs do teste no treponmico quantitativo; tratar novamente em caso de quadruplicao dos ttulos (ex.: de 1/2 para 1/8)- se no for tratada pode causar danos permanentes no crebro, no corao e outros problemas de sade a longo prazo no caso de gestantes pode causar srios problemas ao recm-nascido incluindo a morte a presena de lceras pode facilitar a transmisso de outros vrus como o VIH e hepatites B e C

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Testes de acordo com a fase

AX, PARDINIAgradecimento:Profa. Dra. Adriana De Brito, pelo material gentilmente cedidoProfa Ms. Ceclia Toralles, pelo material gentilmente cedidoProfa. Ms. Paula Knox, pelo material gentilmente cedidoProfa. Dra. Adelaide Jos Vaz, pelo material gentilmente cedido FCF/USPProfa. Dra. Kioko Takei, pelo material gentilmente cedido FCF/USP

Bibliografia:FERREIRA & VILA, Diagnstico Laboratorial das Principais Doenas Infecciosas e Auto-Imunes, Guanabara Koogan, 2003.VAZ et al., Imunoensaios Fundamentos e Aplicaes, Guanabara Koogan, 2007.Internet: Pesquisa na internet maro de 2014

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