SÍNDROME HEPATORENAL XXVI JORNADAS DE LA SOCIEDAD CANARIA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA Hotel Playa la Arena Tenerife 2-4 Diciembre de 2005

SÍNDROME HEPATORENAL

XXVI JORNADAS DE LA SOCIEDAD CANARIA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA

Hotel Playa la ArenaTenerife

2-4 Diciembre de 2005

CIRCULACIÓNARTERIAL

SISTEMACAPILAR

ASCITISEDEMA

PH capPO cap

SISTEMASVASOACTIVOS

RIÑÓN

RETENCIÓNHIDROSALINA

HIPERTENSIÓN PORTAL

VASODILATACIÓN ARTERIAL PERIFERICA

CIRROSIS HEPATICA

RETENCION DE SODIORETENCION DE AGUA

VASOCONSTRICCION RENAL

LEVE

NO ASCITIS

CIRROSISCOMPENSADA

MODERADA

ASCITIS

CIRROSISDESCOMPENSADA

SEVERA

ASCITISfiltrado glom

INSUFICIENCIARENAL (SHR)

Historia Natural de la CirrosisCambios en la Circulación Renal

100

80

60

40

20

0

Retención de sodio

No Leve Moderada Grave Grave

No ascitis Ascitis Síndrome Hepatorrenal

Filt

rado

Glo

mer

ular

(m

l/min

)

Tiempo de evolución

INSUFICIENCIA RENAL(creatinina sérica >1,5 mg/dL)

Pérdida líquidos

Fármacos nefrotóxicos

NEFROTOXICIDAD

Proteinuria y/ohematuria

NEFROPATÍA ORGÁNICA

Signos de infección

INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA

POR INFECCIÓN

Ecografía renalanormalPersistencia de I renal

tras resolución de infección

Clínica/Exploración

Analítica

Ecografía renal

Diagnóstico del síndrome hepatorrenal

INSUFICIENCIA PRE-RENAL

SÍNDROME HEPATORRENAL

Pacientes Episodios

IR no orgánica 129 (49%) 168

Pre-renal 72 (27.4%) 121

IR-Infección 37 (14.1%) 47

SHR 20 (7.6%) -

Tipo 1 7 (2.7%)

Tipo 2 13 (4.9%)

IR orgánica 20 (7.6%) 3

Aguda (NTA) 3 (1.1%) 3

Crónica 17(6.5%)

INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS CON ASCITIS

Montoliu S, et al. AASLD 2004Montoliu S, et al. AASLD 2004

n = 263, seg. 41 ± 3 meses

Síndrome Hepatorrenal. Síndrome Hepatorrenal. Criterios diagnósticos principalesCriterios diagnósticos principales

1. Disminución del filtrado glomerular 1. Disminución del filtrado glomerular (creatinina sérica (creatinina sérica > 1,5 mg/dl> 1,5 mg/dl o Cl creatinina de o Cl creatinina de

24 h < 40 ml/min)24 h < 40 ml/min)

22. Ausencia de shock, infección bacteriana. Ausencia de shock, infección bacteriana, pérdida de líquidos o, pérdida de líquidos o tratamiento tratamiento actual actual

con fármacos nefrotóxicoscon fármacos nefrotóxicos

33. No mejora sustancial de la función renal . No mejora sustancial de la función renal (disminución creatinina por debajo de 1,5 (disminución creatinina por debajo de 1,5

mg/dl) mg/dl) tras la sutras la suspensión de losspensión de los diurético diuréticoss y la expansión con 1,5 l de suero y la expansión con 1,5 l de suero

fisiológicofisiológico

5. Proteinuria < 500 mg/d5. Proteinuria < 500 mg/díaía y no evidencia ecográfica de uropatía obstructiva o y no evidencia ecográfica de uropatía obstructiva o

nefropatía parenquimatosanefropatía parenquimatosa

Arroyo et al. Hepatology 1996

Síndrome Hepatorrenal. Síndrome Hepatorrenal. TiposTipos

Tipo ITipo I

Insuficiencia renal Insuficiencia renal rápidamente progresivarápidamente progresiva. . Aumento superior o Aumento superior o igual al 100%igual al 100% de la creatinina sérica de la creatinina sérica inicial inicial hasta alcanzar un nivel hasta alcanzar un nivel superior a 2,5 mg/dlsuperior a 2,5 mg/dl,, o una disminución del Cl de creatinina a un o una disminución del Cl de creatinina a un valor < 20 ml/min, valor < 20 ml/min, en menos de 2 semanas.en menos de 2 semanas.

TTipo IIipo II

Afectación de la función renal (creatinina sérica >1,5 mg/dl) que no Afectación de la función renal (creatinina sérica >1,5 mg/dl) que no cumple los criterios del tipo I.cumple los criterios del tipo I.

Arroyo et al. Hepatology 1996

Arteriografía selectiva renal en el Síndrome Hepatorrenal

Reproducida de Epstein M. Am J Med 1970;49:175-185

CH - Ascitis (g3)CH - Ascitis (g3)(n = 66)(n = 66)

SHR (n = 27) SHR (n = 27)

no SHR (n = 39) no SHR (n = 39)

Tipo 1: 12 (359 días)Tipo 1: 12 (359 días)Tipo 2: 15 (425 días)Tipo 2: 15 (425 días)

639 ± 329 días639 ± 329 días

Creatinina séricaCreatinina sérica

TAMTAMGasto cardíacoGasto cardíaco

ARPARPNorepinefrinaNorepinefrina

GPVHGPVH

0,850,85

88887,27,2

3,13,1222222

16,516,5

1,051,05

838366

9,99,9571571

19,519,5

0,0050,005

0,050,050,050,05

0,0010,0010,00010,0001

0,0050,005

SHRSHRno SHRno SHR PP

Función circulatoria y SHR en la cirrosisFunción circulatoria y SHR en la cirrosis

Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005

ProtrombinaProtrombinaPugh scorePugh scoreMELD scoreMELD score

Creatinina séricaCreatinina séricaSodio plasmáticoSodio plasmáticoSodio orinaSodio orina

TAMTAMGasto cardíacoGasto cardíacoRVSRVS

ARPARPNorepinefrinaNorepinefrina

GPVHGPVH

59599,99,9

15,815,8

1,051,05133133

77

838366

10591059

9,99,9571571

19,519,5

515110,810,825,725,7

3,033,03127127

44

75755,45,4

10961096

17,517,5965965

2121

0,0050,0050,050,05

0,0010,001

0,0050,0050,0050,0050,050,05

0,0050,0050,0010,001

NSNS

0,0050,0050,0050,005

0,010,01

SHRSHRbasalbasal PP

************

************

********

********

****

****

****

****

********

Tipo 1Tipo 1 Tipo 2Tipo 2

Función circulatoria y SHR en la cirrosisFunción circulatoria y SHR en la cirrosis


Hepatopatía avanzada e hipertensión portal marcada

Vasodilatación arterial esplácnica intensa

Activación marcada del SNS, SRA y HAD

Vasoconstricción renal

Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 2

SHR tipo 2

Vasoconstrictores renales

Paciente con SHR tipo 2

Acentuación de la hipoperfusión renal

Isquemia renal

Vasodilatadores renales

Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 1

SHR tipo 1

Deterioro agudo de la función circulatoria (PBE,

hemorragia)

Diferencias entre el SHR tipo 1 y el tipo 2

Espontáneo

Moderado & Estable

Ascitis refractaria

Meses

Tipo 2

Cirrosis no azotémica

Tipo 1

Precipitado

Grave & Progresivo

Fallo hepatorrenal

terminal

Días

SHR tipo 2

Inicio

Escenario

Fallo renal

Evolución

Supervivencia

0

,2

,4

,6

,8

1

0 20 40 60 80 100

1.68.9

At risk 263 150 99 56 38 26

0

,2

,4

,6

,8

1

0 20 40 60 80 100

Pro

babi

lity

At risk 263 150 99 56 38 26

1.65.4

SHR tipo 2n = 13

SHR tipo 1 n = 9

Probabilidad de aparición de SHR

Cirrosis con ascitis (grados 2 y 3) n = 263, seguimiento 41 ± 3 meses

Probabiblidad SHR: 1 año: 3,2%; 5 años: 11,4 %



Probabilidad de aparición de SHR

PRA CO

Supervivencia del síndrome hepatorrenal (105 pacientes: 41 tipo 1 y 64 tipo 2)

Mediana: 3,3 meses

1

Meses18120

0,8

0,6

0,4

0,2

6 240

Pro

bab

ilid

ad

Pacientesen riesgo36% 23% 16% 12%100%

Alessandria C y cols. Hepatology 2005

28 %

Factores predictivos

Bilirrubina > 3 mg/dlProtrombina < 60%Pugh score > 10Creatinina > 2 mg/dlBUN > 60 mg/dlSodio plasmático < 130 mEq/LMELD score > 20SHR tipo 1

Síndrome hepatorrenal Supervivencia


< 0,0001< 0,0001< 0,0001

0,003< 0,0001 0,0001< 0,0001< 0,0001

P<0,0001

Tipo de SHR

Meses

Tipo 1 (30 días)

Pro

bab

ilid

ad

Tipo 2 (201 días)

60 12 18 24

0

1

0,2

0,4

0,6

0,8

Síndrome hepatorrenal Supervivencia


0

,2

,4

,6

,8

1

Pro

bab

ilida

d

0 5 10 15 20 25 30 35

Meses

SHR

Supervivencia Tipo 2: 38,5 % a 12 meses Tipo 1: media 7 ± 2 días

Probabilidad de supervivencia de SHR


28 %

Síndrome hepatorrenal Supervivencia tipo 2


21/75 (28%) de los pacientes con SHR tipo 2

desarrollaron un SHR tipo 11

18120Meses

0,8

0,6

0,4

0,2

6 24

Pro

bab

ilid

ad

0

Síndrome hepatorrenal Progresión de tipo 2 a tipo 1

Alessandria C y cols. AEEH 2003

P

Sodio sérico (mEq/L)

Bilirrubina total (mg/dL)

Child-Pugh NS

Creatinina sérica (mg/dL) NS

Etiología NS

0,01

0,01

Análisis univariado

Síndrome hepatorrenal Progresión de tipo 2 a tipo 1

Alessandria C y cols. AEEH 2003

Métodos Terapéuticos del Síndrome Hepatorrenal

CIRROSIS

Vasodilatación esplácnica

Disminución del volumen arterial efectivo

Activación de sistemas vasoconstrictores


SINDROME HEPATORRENAL

Hipertensión portalDPPI

Trasplante hepático

Vasoconstrictores esplácnicos

Albúmina

Antag. vasoconstrictores

Vasodilatadores

Efectos de la Ornipresina y Albúmina sobre la Función Renal en el Síndrome Hepatorrenal

0

1

2

3

4

5

6

Basal 7 d’as 15 d’as

Creatinina sérica (mg/dl)

Guevara M. Hepatology 1998;27:35-41

En 3/8 pacientes (37%) se interrumpió el tratamiento por complicaciones isquémicas colitis, extrasistolia e isquemia de la lengua)

Efectos de la terlipresina y la albúmina sobre la función renal en el síndrome hepatorrenal (9 casos)

Terlipresina: 0,5 mg/4h y aumento cada 3 días a 1 y 2 mg/4h en ausencia de reducción de creatinina > 1mg/dl

Albúmina: 1g/Kg primer día y 20-40 g/días posteriores (PVC<18)

Duración tratº: Hasta solución SHR (creatinina < 1,5 mg/dl) o máximo de 15 días en caso de no respuesta

Ninguna complicación isquémica

Uriz J. J Hepatol 2000;33:43-48

3/5 candidatos trasplante a 5, 12 y 99 días. Cuatro no candidatos muerte tras mediana 39 días

Terlipresina con o sin albúmina en el síndrome hepatorrenal. Estudio prospectivo, no aleatorio

n = 21 (16 SHR tipo 1)

13 Terlipresina + Albúmina / 8 Terlipresina

Ortega R et al. Hepatology 2002

CIRROSIS








Albúmina



Vasodilatadores


DERIVACIÓN PORTO- SISTÉMICA PERCUTÁNEA INTRAHEPÁTICA (DPPI)

Resultados morfológico y hemodinámico de la Derivación portosistémica percutánea intrahepática

20.8±5.520.8±5.5

10.5±2.710.5±2.7

Po r

tac a

v al g

r adi

ent (

mm

Hg)

Early Renal Effects of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Cirrhosis

Gerbes AL,et al, Hepatology,28;1998

Urinary volume Creatinine clearance

24 hUrinary Sodium excretion Fractional Sodium excretion

Groups: 1: no ascites 2: ascites 3: refractory ascites

ARP (ng/mL.h)

pre-DPPI 1 m1 s

5

15

25

35

45

0

100

200

300

400

500

600 Aldosterona (ng/dL)

pre-DPPI 1 m1 s0

10

20

30

40 FGR (mL/min)

pre-DPPI 1 m1 s

Guevara et al, Hepatology 1998

Efectos de la DPPI sobre la ARP, Aldosterona y FG en 7 Pacientes con Síndrome Hepatorrenal tipo I

La supresión de los sistemas vasoactivos y la mejora de la función renal aparecen más tarde que la reducción de la presión portal ocasionada por la DPPI

DPPI en SHR tipo I y II. Probabilidad de supervivencia

Brensing KA et al, Gut 2000; 47:288-95

Wong F et al, Hepatology 2004

Midodrine, Octreotide, Albumin, and TIPS in Selected Patients With Cirrhosis and Type 1 Hepatorenal Syndrome

CIRROSIS








Albúmina



Vasodilatadores


Supervivencia tras Trasplante en Cirróticos con y sin Síndrome Hepatorrenal

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4

SHR

No SHR

años

Gonwa TA. Transplantation 1991;51:428-30

Mayor morbilidad y estancia hospitalaria más prolongada

Síndrome hepatorrenal tipo 2Tratamiento

1. Evaluar trasplante hepático.

2. Utilizar diuréticos para el tratamiento de la ascitis sólo si

aumentan significativamente la natriuresis (>30 mEq/día).

3. Tratar la recidiva de la ascitis mediante paracentesis

repetidas con albúmina ev.

4. Restringir el aporte de líquido si existe hiponatremia

dilucional.

P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2003

1. Evaluar trasplante hepático.

2. En candidatos a trasplante: prioridad alta.

3. Iniciar vasoconstrictores y albúmina ev.

4. Considerar DPPI si no hay respuesta a

vasoconstrictores.

5. Realizar hemodiálisis sólo si existe indicación.

Síndrome hepatorrenal tipo 1Tratamiento


Peritonitis bacteriana espontáneaPeritonitis bacteriana espontáneaAlbúmina i.v 1,5g/kg inicioAlbúmina i.v 1,5g/kg inicio

1g/kg día 31g/kg día 3

Paracentesis total superior a 5 LParacentesis total superior a 5 L Albúmina i.vAlbúmina i.v 8g/L ascitis extraída8g/L ascitis extraída

Hepatitis alcohólicaHepatitis alcohólica grave grave

PentoxifilinaPentoxifilina 1200 mg/día durante 28 días 1200 mg/día durante 28 días

Síndrome hepatorrenal Prevención


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SÍNDROME HEPATORENAL XXVI JORNADAS DE LA SOCIEDAD CANARIA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA Hotel Playa la Arena Tenerife 2-4 Diciembre de 2005