1 SINDROMUL HEPATORENAL GHIDUL SRGH DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT Coordonator: Liana Gheorghe Comentariu: Datorit calitii studiilor n domeniu, majoritatea Societilor de Gastroenterologie nu au elaborat ghiduri de diagnostic i tratament n sindromul hepatorenal bazate pe nivele de eviden tiinific. Majoritatea datelor disponibile provin din studii retrospective, studii pilot i studii comparative non-randomizate efectuate pe un numr limitat de pacieni. Conceptele i recomandrile practice din acest text se bazeaz att pe datele publicate n literatur, ct i pe experiena personal a experilor n domeniu. Aseriunile care ntrunesc consensul experilor sunt prezentate n text boldate i vor fi considerate ca avnd nivelul maxim de eviden tiinific n momentul actual. I. DEFINIIE . EPIDEMIOLOGIE. CONCEPT PATOGENETIC

Sindromul hepatorenal (SHR) este o form de insuficiena renal funcional, potenial reversibil cu/fr transplant hepatic, aprut la pacienii cu ciroz hepatic, ascit i insuficien hepatic. (1-3). Examenul histologic al parenchimului renal la pacienii cu SHR este normal. Numai n cazuri excepionale, SHR a fost raportat la pacienii cu insuficien hepatic acut sau hepatit etanolic sever. SHR este cea mai frecvent cauz de insuficien renal la pacienii cu ciroz hepatic. Incidena anual a SHR la pacienii cu ciroz hepatic i ascit a fost estimat la 8% (2). Probabilitatea apariiei SHR la pacienii cu ciroz hepatic i ascit, n acelai studiu, a fost de 18% la 1 an i 39% la 5 ani (2). Nu exist date mai recente cu privire la incidena SHR, dar experii consider c aceste date, publicate cu aproximativ 15 ani n urm, rmn actuale (3). Nu exist date publicate privind incidena SHR n Romnia. Patogenetic, vasoconstricia arteriolar renal reprezint principala modificare hemodinamic ce caracterizeaz SHR (4); ea are drept consecine reducerea marcat a perfuziei renale i a ratei de filtrare glomerulare. Funcia de excreie renal

2 a sodiului i apei libere este, de asemenea, sever alterat, majoritatea pacienilor prezentnd retenie marcat de sodiu i hiponatremie diluional. Toate aceste anomalii sunt consecina modificrilor circulatorii din ciroza hepatic caracterizate prin (3) 1) vasodilataie arterial marcat n teritoriul splahnic (cauzat n principal de producia i eliberarea crescut de oxid nitric), 2) activarea compensatorie a sistemelor vasoconstrictoare: sistemul renin-angiotensin-aldosteron (SRAA), sistemul nervos simpatic (SNS) i arginin vasopresina (AVP) i 3) reducerea debitului cardiac (ce amplific disfuncia circulatorie i renal) (1,5) (Figura 1). SHR se poate dezvolta spontan n istoria natural a cirozei hepatice, ca urmare a agravrii insuficienei hepatice i tulburrilor circulatorii, sau poate fi precipitat de o serie de evenimente ce induc hipoperfuzie renal (infecii bacteriene, n special peritonita bacterian spontan, paracenteze terapeutice voluminoase fr administrare de albumin, hepatita acut etanolic). II. TABLOU CLINIC

Pacienii care dezvolt SHR prezint trsturile clinice caracteristice unei ciroze hepatice severe, cu ascit, hipotensiune arterial, oligurie, retenie urinar sever de sodiu (sodiu urinar 1.5 mg/dl sau scaderea clearence-ului creatininei n 24 h < 40 ml/min Excluderea strii de oc, infeciilor bacteriene, tratamentului cu medicamente nefrotoxice (antiinflamatoare non-steroidiene, aminoglicozide etc.) Excluderea pierderilor excesive de fluide pe cale digestiv (prin vrsturi sau diaree sever) sau renal (scdere ponderal cu peste 500 g/zi, timp de cteva zile, la pacienii cu ciroz hepatic i ascit, n absena edemelor sau peste 1000 g/zi, n prezena edemelor) Funcia renal nu se amelioreaz (creatinina seric nu scade sub 1.5 mg/dl, clearence-ul creatininei n 24 h nu crete peste 40 ml/min) dup ntreruperea tratamentului diuretic i administrare de soluie salin 1500 ml Proteinurie < 500 mg/24 h, absena criteriilor ecografice indicnd o afeciune renal obstructiv sau parenchimatoas Criterii adiionale Diureza < 500 ml/24 h Na urinar < 10 mEq/l Osmolaritatea urinar > osmolaritatea plasmei Hematii urinare < 50/cmp Na seric < 130 mEq/lCriteriile adiionale nu sunt necesare pentru diagnostic

Tabelul 3 Noile criterii de diagnostic ale SHR dup Salerno F, et al, 2007 (17) Ciroz hepatic decompensat vascular (ascit) Creatinina seric > 1.5 mg/dl (133 moli/l) Funcia renal nu se amelioreaz (creatinina seric nu scade sub 1.5 mg/dl) dup 2

16 zile de la ntreruperea tratamentului diuretic i creterea volumului plasmatic prin administrare de albumin (doza recomandat de albumin este 1 g/kgc pn la maximum 100g/zi) Excluderea strii de oc Excluderea administrrii recente/curente de medicamente nefrotoxice Excluderea afeciunilor parenchimatoase renale pe baza urmtoarelor criterii: proteinurie < 500 mg/24 h, hematii urinare < 50/cmp, ecografie renal normal

Figura 1 Patogeneza sindromului hepatorenal Dup Cardenas A & Gines P, 2006 (3) Ciroz hepatic Hipertensiune portal Vasodilataie arterial splahnic

17

Scderea rezistenei vasculare periferice Scderea volumului arterial efectiv

Retenia de ap i sodiu

Stimularea sistemului vasoactiv SRAA, SNS, AVP

Hipovolemie centrala i disfuncie cardiac

Creterea volumului plasmatic

Scderea debitului cardiac

Vasoconstricie renal marcat Sindrom hepatorenal

Figura 2 Supravieuirea pacienilor fr i cu SHR tip 1 i tip 2 Dup Alessandria C, et al 2005 (15)

18

SINDROMUL HEPATORENAL PROTOCOL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT DEFINIIE

19 Sindromul hepatorenal (SHR) este o form de insuficiena renal funcional, potenial reversibil (cu/fr transplant hepatic), aprut la pacienii cu ciroz hepatic, ascit i insuficien hepatic. ETAPE DE DIAGNOSTIC Diagnosticul se realizeaz pe baza criteriilor pozitive (demonstrarea insuficienei renale) i excluderii altor cauze de insuficien renal. Ulterior, stabilirea formei clinice de SHR (tip 1 sau tip 2) permite o atitudine terapeutic difereniat. a. DEMONSTRAREA INSUFICIENEI RENALE CRITRERII NIVEL ASISTEN Ciroz hepatic decompensat (cu ascit) Creatinina seric > 1.5 mg/dl (133 moli/l) MEDICAL oricare oricare

b. CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI DE SHR I EXCLUDEREA ALTOR CAUZE DE INSUFICIEN RENAL Admiterea obligatorie n spital ntreruperea diureticelor Monitorizarea TA, AV, aport lichide, diureza, greutate Linie venoas central/periferic Investigaii biologice sanguine (hemogram, coagulogram, teste hepatice, albumina seric, electrolii, uree, creatinna seric) Paracentez exploratorie (albumin, polimorfonucleare, bacteriologie) Colectarea urinii: electrolii, osmolaritate, sediment, culturi Ecografie abdominal (hepatic, renal, ascita, circulaie port) Excluderea insuficienei pre-renale Spitale Funcia renal nu se amelioreaz (creatinina seric nu scade sub 1.5 judeene, mg/dl) dup 2 zile de la ntreruperea tratamentului diuretic i creterea universitare volumului plasmatic prin administrare de albumin (doza recomandat de albumin este 1 g/kgc pn la maximum 100g/zi) Excluderea strii de oc, inclusiv ocul septic asociat cu infecii Idem

20 bacteriene (peritonita bacterian spontan etc.) Excluderea administrrii recente/curente

de

medicamente Idem

nefrotoxice (anamnez, toxicologie) Excluderea afeciunilor parenchimatoase renale pe baza urmtoarelor Idem criterii: proteinurie < 500 mg/24 h, hematurie < 50 hematii/cmp, ecografie renal normal c. STABILIREA FORMEI CLINICE DE SHR (TIP 1 SAU TIP 2) SHR tip 1 decurs de 2 sptmni. Se dezvolt n strns conexiune cu un eveniment precipitant, cel mai frecvent infecii bacteriene (peritonita bacterian spontan etc.), hepatita acut etanolic, paracenteze voluminoase fr administrare de albumin SHR tip 2 Nivelul creatininei serice cuprins ntre 1.5 i 2.5 mg/dl (132-220 moli/l), cu instalare lent, n decurs de cteva sptmni. Apare spontan n istoria natural a cirozei hepatice, n mod caracteristic la pacienii cu ascit refractar. TRATAMENT SHR tip 1 Prima linie terapeutic: combinaia ageni vasoconstrictori plus Spitale albumin Agentul vasoconstrictor recomandat: terlipresina judeene, universitare, Idem Spitale universitare Creterea nivelului creatininei serice > 2.5 mg/dl (220 moli/l) n judeene,

Doza: 0.5-1 mg la 4-6 ore; doza se dubleaz dac creatinina nu scade teriare cu peste 30% din valoarea iniial n decurs de 3 zile (doza maxim12 (program TH) mg/zi) Albumina: 1 g/kg corp n prima zi (doza maxim 100 g), apoi 20-40 g/zi n cazul pacienilor responsivi, tratamentul trebuie continuat pn cnd creatinina seric scade sub 1.5 mg/dl

21 A doua linie terapeutic (pacienii fr rspuns sau cu rspuns Centre parial la ageni vasoconstrictori plus albumin): TIPS Transplantul hepatic, dac apare o gref disponibil n timp util specializate Centre teriare, program TH SHR tip 2 Administrarea de ageni vasoconstrictori i albumin este ineficient TIPS: alternativ terapeutic eficient pentru managementul SHR Centre tip 2 i ascitei refractare terapeutic eficient la pacienii cu SHR tip 2 specializate teriare, program TH de Evaluarea pentru transplant: TH reprezint principala modalitate Centre de