Skizofrenia Paranoid

  • View
    53

  • Download
    6

Embed Size (px)

DESCRIPTION

skizofrenia paranoid

Text of Skizofrenia Paranoid

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN MATAGLAUKOMA PRIMER SUDUT TERBUKA

Untuk Memenuhi PersyaratanKepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Disusun Oleh:FRANS RAHMAT26079085

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MIDIYATO SURATANI KOTA TANJUNG PINANGTAHUN 2015

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama: Tn. RUmur: 20 tahunJenis Kelamin: Laki lakiTanggal Lahir: 5 September 1994Status Perkawinan: Belum MenikahPendidikan Terakhir: SMAPekerjaan: Tidak AdaSuku Bangsa: MelayuAgama: IslamAlamat Sekarang : Perumahan Hang Lekir Residence Blok H No.12Cara Datang: Datang ke kediaman Tn. RTanggal Pemeriksaan: 19 Mei 2015Tempat Pemeriksaan: Tempat Kediaman Tn. R

II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal 19 Mei 2015 pukul 17.30 WIB di tempat kediaman Tn. R (Perumahan Hang Lekir Residence Blok H No.12).

A. Keluhan Utama Mendengar bisikan atau suara Melihat bayangan dalam wujud manusia Merasa dapat membaca pikiran atau menganalisis

B. Riwayat Keluhan Sekarang AutoanamnesaTn. R mengatakan bahwa bisikan yang dirasakan masih ada terdengar walau sudah berkurang dan halusinasi visualnya masih ada tetapi ditempat tertentu. Tn. R mempunyai waham kebesaran dimana Tn. R mengatakan bahwa dapat menganalisis atau membaca pikiran orang lain. Tn. R menyadari akan sakit yang dideritanya dan Tn. R mempunyai motivasi untuk sembuh. Tn. R kini bisa dirumah sendirian dimana sebelumnya Tn. R takut sendirian dirumah. AlloanamnesaIbunya Tn. R mengatakan sebelumnya Tn. R adalah anak yang berprestasi, setelah menempuh pendidikan di bangku SMA, Tn. R melanjutkan pendidikannya di perguruan tinggi negeri STIKES (Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan) jurusan keperawatan pada tahun 2013 tetapi hanya berjalan 3 bulan. Awal mula gangguan jiwa yang di alami Tn. R dimana pada bulan November tahun 2013, Tn. R pernah melihat sosok seperti makhluk halus di sekolah Tn. R di STIKES. Saat gangguan itu di alami, Tn. R tidak menganggap ibunya. Ibunya mengatakan dulu Tn. R takut dirumah sendirian, tetapi sekarang sudah tidak lagi. Dulu juga setiap malam Tn. R suka jalan sendirian ke STIKES, sekarang sudah tidak lagi. Ibu Tn. R mengatakan Tn. R kini sudah tidak memiliki rasa curiga dan emosian kepada orang. Teman-teman Tn. R sudah jarang yang mengunjungi Tn. R, hanya beberapa saja. Tn. R sudah memiliki kegiatan dirumah, seperti menyapu, membersihkan kipas angin.

C. Riwayat Penyakit Dahulu.1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnyaTn. R tidak pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.2. Riwayat gangguan medisTn. R belum pernah berobat.3. Riwayat gangguan zat psikoaktifTn. R tidak ada riwayat pada penggunaan zat-zat psikoaktif atau pun minuman alkohol.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat prenatal dan perinatalTn. R lahir normal di Rumah Sakit. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Lahir juga cukup bulan dan imunisasi lengkap serta mendapatkan ASI eksklusif sampai umur 2 tahun. Tn. R merupakan anak pertama dari empat bersaudara.2. Riwayat masa kanak awalPertumbuhan dan perkembangan masa kanak sesuai dengan usianya. Tn. R tumbuh dan berkembang bersama kedua orangtuanya. Tn. R merupakan anak yang aktif dan sering bermain bersama teman-teman sebayanya.3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)Tn. R tumbuh dan berkembang dengan normal. Tn. R merupakan anak yang berprestasi dalam dunia pendidikannya, mentaati peraturan di sekolah dan tidak pernah membuat masalah di sekolahnya.

4. Riwayat masa kanak akhir dan remajaTn. R senang hidup bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya. Tn. R sekolah hingga bangku SMA dan melanjutkan pendidikan di perguruan tinggi negeri STIKES jurusan perawat yang hanya berjalan 3 bulan.

Genogram

Keterangan : : Laki Laki: Perempuan: Tn. R

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALISA. Deskripsi Umuma) Penampilan UmumTn. R adalah seorang laki laki berusia 20 tahun, tampak sesuai dengan usianya. Penampilan rapi, kulit sawo matang, rambut hitam, menggunakan kaos cream dan celana panjang hitam.b) Perilaku dan aktivitas psikomotorSelama wawancara, Tn. R duduk dengan tenang dan sering mengulang kalimat yang disebut oleh pemeriksa.c) Sikap terhadap pemeriksaTn. R tidak termasuk pasien yang koorperatif karena jawaban terkadang keluar dari konteks pembicaraan.B. Mood dan Afeka) Mood: Eutimia dimana perasaan yang normal dengan penghayatan luas dan serasi.b) Afek: Terbatas dimana ekspresi emosi terbatas dan kurang bervariasi C. Karakteristik BicaraSelama wawancara Tn. R dapat menjawab pertanyaan yang terkadang tidak sesuai dengan konteks pembicaraan dan kurang fokus dengan pertanyaan. Artikulasi jelas, volume dan intonasi jelas kontak mata baik.

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi: Terdapat Halusinasi Visual merupakan persepsi penglihatan keliru yang dapat berupa bentuk jelas (orang) atau pun bentuk binatang. Dan Halusinasi Audiotorik merupakan persepsi suara yang keliru, biasanya berupa suara orang dan dapat berupa suara lain.2. Waham: Terdapat waham kebesaran merupakan kepercayaan bahwa dirinya adalah orang yang kuat dan berkuasa, dimana Tn. R merasa dapat menganalisis orang lain.E. Pikiran1. Proses Pikir: Flight Of Ideas dimana perpindahan ide yang konstan, saling berhubungan dan masih dapat diikuti.2. Isi Pikiran: Terdapat Waham Kebesaran merupakan kepercayaan bahwa dirinya adalah orang yang kuat dan berkuasa.

F. Kesadaran dan Fungsi Kognitif1. Tingkat kesadaran: Kompos mentis.2. Orientasi: Orientasi personal, ruang dan waktu baik.3. Daya konsentrasi: Tn. R dapat berkonsentrasi dengan baik saat dilakukan anamnesa.4. Perhatian: Pada saat anamnesa, Tn. R mampu memusatkan perhatiannya.5. Daya ingat: Daya ingat jangka panjang: normal Daya ingat jangka pendek: normal Daya ingat segera: normal

G. Daya Nilai1. Daya nilai sosial: Baik2. Uji daya nilai: Tidak Baik

H. TilikanDerajat tilikan : Tilikan derajat 4 yaitu menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak tahu penyebabnya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan fisik Keadaan umum: Tampak sehat Kesadaran: Kompos mentis Tanda vital: TD: 120/80 mmHg N: 64 x/ menit RR: 28 x/ menitB. Pemeriksaan neurologis GCS: E4M6V5C. Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNATelah diperiksa seorang pasien, Tn. R yang berusia 20 tahun, suku jawa, agama islam, pendidikan terakhir SMA. Tn. R pernah menjalan tugas sebagai mahasiswa keperawatan di STIKES Tanjungpinang namun hanya sampai 3 bulan. Saat ini Tn. R tinggal bersama ibunya di Perumahan Hang Lekir Residence Blok H No. 12. Tn. R didatangi DM dengan keluhan sering mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk berbuat maksiat seperti mencuri dan melihat makhluk halus. Tn. R awal gangguannya tidak menganggap sebagai ibu nya. Dan waktu Tn. R kuliah di STIKES, disana Tn. R melihat makhluk halus ketika di sekolah nya.Pada pemeriksaan mentalis didapatkan mood eutimia dan afek terbatas. Saat dilakukan wawancara Tn. R kurang koorperatif, masih dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan sikap tenang dalam wawancara. Artikulasi jelas, volume sedang dan intonasi jelas, kontak mata baik. Tn. R memiliki afek terbatas, dimana emosi yang terbatas dan kurang bervariasi. Proses pikir nya inkoherensia dimana ide dan kata-kata yang keluar bersama tanpa adanya hubungan logis, isi pikirannya waham kebesaran, halusinasi visual dan audiotorik. Orientasi waktu, tempat dan orang baik. Daya nilai baik. Derajat tilikan Tn. R memenuhi kriteria derajat 4 yaitu menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak tahu penyebabnya.

VII. FORMULASI DIAGNOSISDiagnosis pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesis serta pemeriksaan status mental dan menuju pada kriteria diagnostik dari PPDGJ-III. Penderita pada kasus ini didiagnosa sebagai Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I: Skizofrenia Paranoid (F.20.0)Aksis II: -Aksis III: -Aksis IV: Aksis V: -

IX. PROBLEMA. Organobiologi: -B. Psikologi: Terdapat Halusinasi dan WahamC. Sosial: Kurang bersosialisasi

X. RENCANA TERAPIA. Farmako Terapi Resperidone Arkine SizorilB. Psikoterapi Memberikan support (dukungan) terhadap Tn. R bahwa Tn. R harus meminum obatnya hingga habis dan pergi kontrol ke Rumah Sakit yang sesuai dengan waktu yang ditentukan. Terhadap keluarga yaitu menjelaskan kepada keluarga untuk terus mendampingi dalam pemberian obat dan menerima agar dapat mendukung proses pengobatan.

XI. PROGNOSIS At Vitam: At Bonam At Fungsionam: Dubia At Sanationam: Dubia

XII. DISKUSIDiagnosa pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesis serta pemeriksaan status mental dan menuju pada kriteria diagnostic PPDGJ-III. Pasien pada kasus ini dapat didiagnosa sebagai Skizofrenia Paranoid (F.20.0). Skizofrenia merupakan gangguan psikotik dimana terdapat gangguan yang khas dalam berpikir (delusi), persepsi (halusinasi), pembicaraan emosi dan perilaku.

XIII. WAWANCARA PSIKIATRI Wawancara dilakukan di rumah Tn. R Perumahan Hang Lekir Residence Blok H No.12 pada tanggal 12 Mei 2015 pukul 17.30 WIB.Keterangan:A: Kak ZaimaB: Pemeriksa (Frans)C: Ibu Tn. RD: Tn. RE: Rekan Dokter Muda

Dialog :A : AssalamualaikumC: Waalaikumsalam, ya silahkan masuk, duduk semuaA: Iya kak rit, raihan nya ada?C: Raihan lagi sholat magrib di masjid, tunggu sebentar ya( Tidak berapa lama kemudian Raihan pulang)D: AssalamualaikumSemua: WaalaikumsalamC: Itu Raihan sudah pulang, saya tinggal sholat dulu yaA: Raihan, ini ada dokter dokter muda mau tanya tanya sama Raihan boleh ya?D: Iya boleh (sambil duduk dan mengangguk)B: Kenalkan saya dokter muda Frans RahmatD: Panggilannya?B: Frans, ini ada teman teman dokter muda jug