LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN MATA

“GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERBUKA”

Untuk Memenuhi Persyaratan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Disusun Oleh:

FRANS RAHMAT

26079085

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MIDIYATO SURATANI

KOTA TANJUNG PINANG

TAHUN 2015

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. R

Umur : 20 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Tanggal Lahir : 5 September 1994

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Tidak Ada

Suku Bangsa : Melayu

Agama : Islam

Alamat Sekarang : Perumahan Hang Lekir Residence Blok H No.12

Cara Datang : Datang ke kediaman Tn. R

Tanggal Pemeriksaan : 19 Mei 2015

Tempat Pemeriksaan : Tempat Kediaman Tn. R

2

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal 19

Mei 2015 pukul 17.30 WIB di tempat kediaman Tn. R (Perumahan Hang Lekir

Residence Blok H No.12).

A. Keluhan Utama

Mendengar bisikan atau suara

Melihat bayangan dalam wujud manusia

Merasa dapat membaca pikiran atau menganalisis

B. Riwayat Keluhan Sekarang

Autoanamnesa

Tn. R mengatakan bahwa bisikan yang dirasakan masih ada terdengar walau

sudah berkurang dan halusinasi visualnya masih ada tetapi ditempat tertentu. Tn. R

mempunyai waham kebesaran dimana Tn. R mengatakan bahwa dapat menganalisis atau

membaca pikiran orang lain. Tn. R menyadari akan sakit yang dideritanya dan Tn. R

mempunyai motivasi untuk sembuh. Tn. R kini bisa dirumah sendirian dimana

sebelumnya Tn. R takut sendirian dirumah.

Alloanamnesa

Ibunya Tn. R mengatakan sebelumnya Tn. R adalah anak yang berprestasi, setelah

menempuh pendidikan di bangku SMA, Tn. R melanjutkan pendidikannya di perguruan

tinggi negeri STIKES (Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan) jurusan keperawatan pada tahun

2013 tetapi hanya berjalan 3 bulan. Awal mula gangguan jiwa yang di alami Tn. R

dimana pada bulan November tahun 2013, Tn. R pernah melihat sosok seperti makhluk

halus di sekolah Tn. R di STIKES. Saat gangguan itu di alami, Tn. R tidak menganggap

ibunya. Ibunya mengatakan dulu Tn. R takut dirumah sendirian, tetapi sekarang sudah

tidak lagi. Dulu juga setiap malam Tn. R suka jalan sendirian ke STIKES, sekarang sudah

tidak lagi. Ibu Tn. R mengatakan Tn. R kini sudah tidak memiliki rasa curiga dan

3

emosian kepada orang. Teman-teman Tn. R sudah jarang yang mengunjungi Tn. R, hanya

beberapa saja. Tn. R sudah memiliki kegiatan dirumah, seperti menyapu, membersihkan

kipas angin.

C. Riwayat Penyakit Dahulu.

1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya

Tn. R tidak pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.

2. Riwayat gangguan medis

Tn. R belum pernah berobat.

3. Riwayat gangguan zat psikoaktif

Tn. R tidak ada riwayat pada penggunaan zat-zat psikoaktif atau pun minuman

alkohol.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Tn. R lahir normal di Rumah Sakit. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Lahir

juga cukup bulan dan imunisasi lengkap serta mendapatkan ASI eksklusif sampai umur 2

tahun. Tn. R merupakan anak pertama dari empat bersaudara.

2. Riwayat masa kanak awal

Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak sesuai dengan usianya. Tn. R tumbuh dan

berkembang bersama kedua orangtuanya. Tn. R merupakan anak yang aktif dan sering

bermain bersama teman-teman sebayanya.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)

Tn. R tumbuh dan berkembang dengan normal. Tn. R merupakan anak yang berprestasi

dalam dunia pendidikannya, mentaati peraturan di sekolah dan tidak pernah membuat masalah

di sekolahnya.

4

4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Tn. R senang hidup bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya. Tn. R sekolah hingga

bangku SMA dan melanjutkan pendidikan di perguruan tinggi negeri STIKES jurusan perawat

yang hanya berjalan 3 bulan.

Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki

: Perempuan

: Tn. R

5

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi Umum

a) Penampilan Umum

Tn. R adalah seorang laki – laki berusia 20 tahun, tampak sesuai dengan usianya.

Penampilan rapi, kulit sawo matang, rambut hitam, menggunakan kaos cream dan

celana panjang hitam.

b) Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara, Tn. R duduk dengan tenang dan sering mengulang kalimat

yang disebut oleh pemeriksa.

c) Sikap terhadap pemeriksa

Tn. R tidak termasuk pasien yang koorperatif karena jawaban terkadang keluar

dari konteks pembicaraan.

B. Mood dan Afek

a) Mood : Eutimia dimana perasaan yang normal dengan

penghayatan luas dan serasi.

b) Afek : Terbatas dimana ekspresi emosi terbatas dan kurang

bervariasi

C. Karakteristik Bicara

Selama wawancara Tn. R dapat menjawab pertanyaan yang terkadang tidak sesuai

dengan konteks pembicaraan dan kurang fokus dengan pertanyaan. Artikulasi jelas, volume

dan intonasi jelas kontak mata baik.

6

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Terdapat Halusinasi Visual merupakan persepsi penglihatan

keliru

yang dapat berupa bentuk jelas (orang) atau pun bentuk binatang.

Dan Halusinasi Audiotorik merupakan persepsi suara yang keliru,

biasanya berupa suara orang dan dapat berupa suara lain.

2. Waham : Terdapat waham kebesaran merupakan kepercayaan bahwa

dirinya adalah orang yang kuat dan berkuasa, dimana Tn. R

merasa dapat menganalisis orang lain.

E. Pikiran

1. Proses Pikir : Flight Of Ideas dimana perpindahan ide yang konstan, saling

berhubungan dan masih dapat diikuti.

2. Isi Pikiran : Terdapat Waham Kebesaran merupakan kepercayaan bahwa

dirinya adalah orang yang kuat dan berkuasa.

F. Kesadaran dan Fungsi Kognitif

1. Tingkat kesadaran : Kompos mentis.

2. Orientasi : Orientasi personal, ruang dan waktu baik.

3. Daya konsentrasi : Tn. R dapat berkonsentrasi dengan baik saat dilakukan anamnesa.

4. Perhatian : Pada saat anamnesa, Tn. R mampu memusatkan perhatiannya.

5. Daya ingat : Daya ingat jangka panjang : normal

Daya ingat jangka pendek : normal

Daya ingat segera : normal

7

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Tidak Baik

H. Tilikan

Derajat tilikan : Tilikan derajat 4 yaitu menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan

namun tidak tahu penyebabnya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sehat

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda vital : TD : 120/80 mmHg

N : 64 x/ menit

RR : 28 x/ menit

B. Pemeriksaan neurologis

GCS : E4M6V5

C. Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

8

Telah diperiksa seorang pasien, Tn. R yang berusia 20 tahun, suku jawa, agama islam,

pendidikan terakhir SMA. Tn. R pernah menjalan tugas sebagai mahasiswa keperawatan di

STIKES Tanjungpinang namun hanya sampai 3 bulan. Saat ini Tn. R tinggal bersama ibunya

di Perumahan Hang Lekir Residence Blok H No. 12. Tn. R didatangi DM dengan keluhan

sering mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk berbuat maksiat seperti mencuri dan

melihat makhluk halus. Tn. R awal gangguannya tidak menganggap sebagai ibu nya. Dan

waktu Tn. R kuliah di STIKES, disana Tn. R melihat makhluk halus ketika di sekolah nya.

Pada pemeriksaan mentalis didapatkan mood eutimia dan afek terbatas. Saat dilakukan

wawancara Tn. R kurang koorperatif, masih dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan

sikap tenang dalam wawancara. Artikulasi jelas, volume sedang dan intonasi jelas, kontak

mata baik.

Tn. R memiliki afek terbatas, dimana emosi yang terbatas dan kurang bervariasi. Proses

pikir nya inkoherensia dimana ide dan kata-kata yang keluar bersama tanpa adanya

hubungan logis, isi pikirannya waham kebesaran, halusinasi visual dan audiotorik. Orientasi

waktu, tempat dan orang baik. Daya nilai baik. Derajat tilikan Tn. R memenuhi kriteria

derajat 4 yaitu menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak tahu penyebabnya.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Diagnosis pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesis serta pemeriksaan status

mental dan menuju pada kriteria diagnostik dari PPDGJ-III. Penderita pada kasus ini

didiagnosa sebagai Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F.20.0)

Aksis II : -

Aksis III : -

Aksis IV :

9

Aksis V : -

IX. PROBLEM

A. Organobiologi : -

B. Psikologi : Terdapat Halusinasi dan Waham

C. Sosial : Kurang bersosialisasi

X. RENCANA TERAPI

A. Farmako Terapi

o Resperidone

o Arkine

o Sizoril

B. Psikoterapi

o Memberikan support (dukungan) terhadap Tn. R bahwa Tn. R harus meminum

obatnya hingga habis dan pergi kontrol ke Rumah Sakit yang sesuai dengan waktu

yang ditentukan.

o Terhadap keluarga yaitu menjelaskan kepada keluarga untuk terus mendampingi

dalam pemberian obat dan menerima agar dapat mendukung proses pengobatan.

XI. PROGNOSIS

At Vitam : At Bonam

At Fungsionam : Dubia

At Sanationam : Dubia

10

XII. DISKUSI

Diagnosa pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesis serta pemeriksaan status mental

dan menuju pada kriteria diagnostic PPDGJ-III. Pasien pada kasus ini dapat didiagnosa

sebagai Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

Skizofrenia merupakan gangguan psikotik dimana terdapat gangguan yang khas dalam

berpikir (delusi), persepsi (halusinasi), pembicaraan emosi dan perilaku.

XIII. WAWANCARA PSIKIATRI

Wawancara dilakukan di rumah Tn. R Perumahan Hang Lekir Residence Blok H No.12

pada tanggal 12 Mei 2015 pukul 17.30 WIB.

Keterangan :

A : Kak Zaima

B : Pemeriksa (Frans)

C : Ibu Tn. R

D : Tn. R

E : Rekan Dokter Muda

Dialog :

A : Assalamualaikum

C : Waalaikumsalam, ya silahkan masuk, duduk semua

A : Iya kak rit, raihan nya ada?

C : Raihan lagi sholat magrib di masjid, tunggu sebentar ya

( Tidak berapa lama kemudian Raihan pulang)

11

D : Assalamualaikum

Semua : Waalaikumsalam

C : Itu Raihan sudah pulang, saya tinggal sholat dulu ya

A : Raihan, ini ada dokter – dokter muda mau tanya – tanya sama Raihan boleh ya?

D : Iya boleh (sambil duduk dan mengangguk)

B : Kenalkan saya dokter muda Frans Rahmat

D : Panggilannya?

B : Frans, ini ada teman – teman dokter muda juga, mungkin sudah pernah dikenalkan sama

dr. Saiful, ini dokter muda thariq, dokter muda valent, dokter muda yuli, dokter muda

dyo

dan dokter muda trisman (Tn. R mengulang lagi nama yang telah disebutkan) dan kak

zaima

D : Kalau kak zaima sih kenal

B : Saya mau tanya – tanya sedikit boleh ya?

D : Boleh

B : Jadi Raihan keluhannya sekarang masih ada dengar bisik – bisik gak?

D : Gak

B : Udah gak ada lagi ya? Kalau bayangan – bayangan masih ada?

D : Gak, itu mungkin perasaan kita aja

B : Kalau dulu ada?

D : Iya, STIKES itu kan bekas pembantaian orang belanda

B : Tau dari mana?

D : Dari orang-orang, ketua BEM

12

B : Dulu pertama kali ada bisikan itu kapan?

D : Tahun 2013

B : Tahu gak saat kapan ada bisik-bisikan?

D : Itu mungkin.. itu apa .. ehmm.. gak tau juga tiba-tiba ketemu. Ketemu abis olahraga

main

bola kaki lupa ambil kunci asrama balik lagi ke sekolahnya .. abis itu ketemu situlah

B : Ohh .. jadi dari situ ketemunya ya…

D : Pernah lihat juga

B : yang Raihan liat itu kayak apa? Ntah itu berbentuk orang atau apa?

D : berbentuk..cem hantu tuh..

B : Bentuknya kayak gimana tuh hantunya ?

D : Kayak pocong lagi berdiri diam aja dia…mungkin dia mau kenalan tak…

B : Waktu itu apa yang dibisikin?

D : Berbuat maksiat

B : Maksudnya seperti apa?

D : Disuruh berjinah, mabuk-mabukan, merokok, itu kan maksiat..

B : Ohh iyaa yaa, makanya jangan diikutin..

D : Iya jangan diikutin..

B : Tapi sekarang gak ada lagi kan?

D : Iya gak ada lagi..

B : Ada rasa curiga sama orang lain gak?

D : Ada juga..curiganya ini kayaknya orang ini mau ngajak berantem…

E (Valent): Sekarang masih?

13

D : Sekarang..Ehhmm..dah sikitlah…

E (Yuli): Jadi masih ya?

D : …iyaa..

E (Thariq): Marah-marah, masih suka marah-marah, emosian?

D : Yaa manusia...yaa kalau ada kesalahan ya emosi lah..sebentar udah, abis itu tak marah

lagi..

B : Biasanya kalau marah sama orang itu kenapa?

D : Beda pendapat gituh..

E (Dyo): Yaa kalau beda pendapat wajar, jadi jangan terbawa emosi…

B : Lebih tenang aja bawaannya..

D : Iya lebih tenang aja….paling dengar ayat-ayat al-qur’an…

B : Ohh jadi kalau dengar ayat-ayat al-qur’an langsung tenang ya?

D : Iyaa…netral…

B : Jadi kegiatan sehari-hari apa sekarang?

D : Download…

B : Download apa nih?

D : Lagu, video ayat-ayat al-qur’an…dengan musik…

B : Musiknya musik apa tuh? Sukanya musik apa?

D : Sukanya..metal…yang kuat-kuatlah suaranya…keras…

B : Jadi Raihan suka tempat-tempat yang ramai atau suka sendiri aja?

D : Suka tempat ramai…

E (Yuli): Jadi teman-temannya Raihan banyak dong?

D : Iyah..

14

B : Masih ingat sama teman-temannya?

D : Masih..

B : Sering main kesini?

D : Tak…

B : Mungkin karena rumah baru ya?

D : Iyaa…yang main paling Dimas dia arsitek…

E (Thariq): Dimana itu?

D : Di Batam..temannya ada juga dari POLTEKES Aditya..udah mau lulus juga

dia…perawat..

B : Trus selain mendownload, kegiatan Raihan sehari-hari apa lagi?

D : Main laptop…

B : Ada gak bantu-bantu ibu bersihin rumah?

D : Ada..palingan sapu aja…bersihin kipas..

B : Iya jadi Raihan harus ada kegiatan ya sehari-hari…

D : Iyaa…sukanya kalau sekarang kebersihan..

C : Kalau dulu kekotoran ya..

D : Iya..haha…kalau dulu kotor kali…

C : Pernah dulu apa…gak mau mandi…

A : Ingat gak dulu Raihan pas baru-baru datang bilang mamak pergilah, bilang mamak mau

cari bapak barulah…

D : Hahaha…gak ingat..

C : Ada satu hari dia pergi sendiri, tiap malam dia keluar, kalau mau cari dia tu ada di

STIKES..

15

B : Pasti kesana bu?

C : Iya..pasti kesana..dia dulu di STIKES…

D : Perawat..tiga bulan aja…lipid tau kan?

B : Lemak…

D : Iyaa…

E (Valent): Raihan ada hobi?

D : Hobi…sebenarnya main bola kaki…

B : Masih main sekarang?

D : Gak..udah gak ada teman lagi..

E (Valent): Iyaa abang suka juga nih…(sambil menunjuk B )

D : Ohh suka juga yaa?

B : Abang suka…

D : Iyaa..

C : Iya itulah kalau kayak gini, kawannya tak boleh sembarang kan..ntar nih kalau dia

punya

kawan baru, tak dilepasnya hp, makanya saya bilang Raihan kalau punya kawan hati-

hati…banyak yang bohong kan..narkoba takutnya..

A : Tuh..dengarin ya Raihan..

D : Iyaa…takutnya kesitu yaa..nanti kasih permen kita tak tau kan…permennya ada itu

nya..

B : Iya banyak sekarang, ada yang bentuk kue, brownies..

D : Iyaa…saya sukanya tuh penyelidikan…suka nyelidik…

B : Kenapa suka penyelidikan?

16

D : Di Batam ada mobil, truk, lori satu dah meninggal orangnya…

C : Itu bukan menyelidik, tapi menengok…

D : Iyalah pertama di tengok dululah, baru diselidiki…suka analisis…saya sukanya analisis

orang…

B : Kenapa suka analisis?

D : Iyalah mau tau sifat orang gimana…

E (Trisman): Jadi baca pikiran orang?

D : Iyaa..

A : Coba analisis tuh dokter Thariq tu gimana?

D : Oom kalau dibuang kumisnya ganteng..(memandang Thariq)

E (Yuli): Kalau yang ini? (menunjuk B)

D : Baek..kalau abang ini keren (memandang Trisman), kalau abang ini baik ( perhatian

kembali lagi ke B), dia itu IQ nya bagus (memandang Trisman)..

B : Itu Raihan tau dari mana untuk bisa lihat seperti itu?

D : Dari gaya bicaranya…kalau abang ini sport sukanya..(menunjuk Thariq)..kalau club

suka

apa bang? (bertanya kepada Thariq)

E (Thariq): Manchester..

D : Kalau saya Barcelona..

B : Ibu maaf bu, waktu Raihan lahir normal atau sesar?

C : Normal..

D : Ohh iya bang, pernah juga jatuh bang…didekat Senggarang itu..

B : Itu sebelum sakit ya buk ya?

17

C : Iya sebelum sakit..

A : Sampai pingsan gak?

C : Gak..

D : Gak…

C : Dia itu waktu kecil bolak-balik jatuh, bolak balik jatuh.

D : Atau gak kena lumpur…

B : maaf bu, dikeluarga ada tidak yang mengalami hal yang sama seperti Raihan?

C : Gak ada..

B : Jadi Cuma Raihan aja ya bu..manja gak bu?

C : Iya lebih, manja dia dibanding adek-adeknya…

B : Oh.. beda umurnya jauh ya bu sama adeknya?

C : Iya jaraknya 4 tahun, Cuma dia gak terimanya adeknya terlampau banyak. Dia kan dulu

dia aja yang disayang, ada adeknya gak disayang lagi, padahal sama aja..

B : Kalau dulu bu, ASI eksklusifnya sampai umur berapa?

C : Dua tahun..

B : Lahirnya cukup bulan kan bu? Imunisasinya?

C : Cukup... Imunisasinya lengkap. Tapi ini penakut…

D : Itukan dulu…

B : Sekarang?

D : Beranilah…

E (Dyo): Tidur sendiri sekarang berani?

D : Berani..tadi di tinggalkan.. beranikan.. ditinggal mama kuliah..kalau tidur disini dibatu 9

tenang aja..tapi kalau dikampung baru memang gak suka tinggal disitu…

18

B : Kenapa Raihan gak suka tidur di situ?

D : Memang gak suka tinggal disitu..kadang suka lihat jin..

B : Ohh.. suka lihat jin…kalau disini ada lihat jin?

D : Disini gak ada..tenang…

E (Valent): Sampai sekarang masih lihat jin disitu?

D : Masih…dipikiran..

E (Dyo): Yakin ada jinnya?

D : Yakin…

B : Jin nya ada mengatakan apa sama Raihan?

D : Yang disuruh maksiat tadi..

E (Thariq): Ohh itu yang tadi yang suruh Raihan maksiat…

B : Raihan jangan diikutin yaa..

C : Kita nih kan harus ingatkan dia..jangan terpengaruh…

B : Iyaa bu..kalau boleh tau bu Raihan dulu TK ya bu? Umur berapa bu?

C : TK..umur 5 tahun..masuk SD umur 7 tahun di Medan dulu..

B : Ohh di Medan…

C : Dia lahirnya disini…

B : Jadi bu SD sampai SMA di sana ya bu?

C : Kalau SMA di Anambas..

D : Di Madrasah Aliyah..

E (Yuli): Tapi Raihan disana banyak temankan buk?

D : Banyak..

C : Iyaa banyak..pernah ranking 5…pokoknya selalu 10 besar…tapi SMA…waktu itu pas

19

takut bapak dimana tu..di..jawa mas yaa..jadi bapaknya bilang jadi tidur sama siapa?

Sama saya disini..Iya jangan sendiri..bahaya..harus banyak kawan…kalau sekarang

udah

mau sama saya tidurnya..dulu itu…dibilang saya bukan ibu dia..saya ni melahirkan

kamu…tak kamu bukan ibu saya kata dia…

B : Tapi sudah tidak lagi seperti itu ya bu?

C : Sudah tak lagi…

E (Thariq): Ibu kan dekat ni dengan Raihan..kalau Raihan minta sesuatu dikasih langsung atau

tidak bu?

C : Gakk..kita lihat juga apa yang di minta…kalau minta yang aneh-aneh tak kita kasih laa..

B : Ibu anak keberapa ya bu?

C : Anak ketiga..

B : Dari berapa bersaudara bu?

C : Dari enam bersaudara..

B : Yang pertama bu laki atau perempuan?

C : Yang pertama perempuan..kedua..laki…yang ketiga saya…empat lima laki..terakhir

perempuan..

B : Kalau bapak berapa bersaudara bu?

C : Sembilan…

B : Bapak anak yang ke?

C : Ketujuh..

B : Yang pertama laki-laki atau perempuan bu?

C : Perempuan…kedua laki..ketiga sampai enam perempuan..baru bapak…yang kelapan

20

laki..terakhir perempuan…

B : Tanggal lahir Raihan berapa?

D : 5 September 1994

B : Sukunya apa ya bu?

C : Sayakan melayu..kalau bapak flores…jaadi ikut bapaknya lah..

D : Iya melayu flores…

B : Raihan kita periksa tensi nya ya…

(Setelah 5 menit melakukan pemeriksan semuanya)

B : Raihan jangan lupa obat nya diminum terus..lalu jangan lupa pergi control ya…

D : Iyaa..

A : Kalau gitu kita pamit dulu ya buk..Raihan…

C : Iya ma..

(sambil berjabat tangan semua kepada ibu Rita dan Raihan)

Semua : Assalamualaikum…

C & D : Waalaikumsalam….

21

XIV. DOKUMENTASI

22

23

24