Soliter Pulmoner Nodüle Yaklaşım - jcam.com.tr · Soliter pulmoner nodül (SPN), ≤ 3cm çaplı, kenarlarının en az üçte ikisi akciğer paran-kimi ile çevrili, beraberinde

1481

Ş. Mustafa Demiröz, Muhammet Sayan, A. Said Çil

Soliter Pulmoner Nodüle Yaklaşım

GirişSoliter pulmoner nodül (SPN), ≤ 3cm çaplı, kenarlarının en az üçte ikisi akciğer paran-kimi ile çevrili, beraberinde lenf nodu, atelektazi ve postobstrüktif pnömoni olmayan, radyografik opasite olarak tanımlansa da bazı durumlarda sadece radyolojik görüntü ile intraparankimal lenf nodlarını ekarte etmek güç olabilmektedir. Tüm akciğer gra-filerinin %0.09-7’sinde SPN’ye rastlanır. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile yapılan sekiz büyük akciğer kanser tarama çalışmasını değerlendiren bir derlemede SPN prevalan-sı %8-51, malignite oranı ise %1.1-12 arasında bildirilmiştir. [1]Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 150.000 yeni pulmoner nodül vakası tespit edilmekte, 2011 yılında yayınlanan Ulusal Akciğer Tarama Programı verilerine göre tarama amacıyla BT kullanımı bu oranı giderek artırmaktadır. ABD Ulusal Akciğer Ta-rama Programı,. Düşük doz BT tarama programına alınan bireylerin %20’sinden faz-lasında ilk taramada ileri inceleme gerektiren bir veya daha çok akciğer nodülü tes-pit edilmiştir. İnvazif tanısal işlem gerekme oranı %1-4 arasında gerçekleşmiş, tara-nan her 10.000 kişi için majör komplikasyon oranı 4.5 ve cerrahi kararı alınanlarda benign nodül çıkma oranı %25 olmuştur.[2,3]Her ne kadar pulmoner nodüllerin çoğu benign olsa da kanser tanısını dışlamak 2-3 yıllık bir zaman gerektirebilmekte, doktor hasta ilişkisinde “akciğerde bir leke” olma-sı durumu baş edilmesi güç durumlara yol açabilmektedir. Yapılan bir çalışmada has-taların çoğunun “akciğerde leke” tabirinden “kanser” anlamını çıkardıkları bildirilmiş, hastaya kanser riski hakkında nicel bilgi verilmesi, tomografide nodülün gösterilme-si, kesin tanıya ulaşmanın uzun süre alabileceği ve takipte alacağı radyasyon miktarı ve ilişkili risklerin anlaşılır bir dille anlatılmasının pulmoner nodüllerin takibinde uyum açısından önemi vurgulanmıştır.[3]

EtiyolojiSPN’de etiyolojik spektrum hamartom gibi benign patolojilerden, ölümcül olabilen akciğer kanserine kadar geniş bir patoloji grubunu içermektedir (Tablo 1). Dolayısıy-

149

Soliter Pulmoner Nodüle YaklaşımSoliter Pulmoner Nodüle Yaklaşım

2

la SPN etiyolojisini zamanında ve doğru olarak saptamanın hayati önemi vardır, zira erken evre akciğer kanserinde cerrahi rezeksiyon hastaya en yüksek kür şansını sağ-lar. Aynı şekilde benign bir SPN’de cerrahiden kaçınmak morbiditeyi önemli ölçüde azaltacaktır. [1]

Klinik DeğerlendirmeSPN’ler genel olarak asemptomatiktir, tesadüfen bulunurlar. Melanom veya meme kanseri gibi hastanın kendisi tarafından fark edilebilecek bulguları da yoktur. İleri yaş ve sigara içim öyküsü gibi bir kısım risk faktörleri SPN’lerin malign olma ihtima-lini artırmaktadır. Geçirilmiş kanser öyküsünün sorgulanması şarttır, çünkü eski kan-ser hikayesi olan hastalarda tespit edilen SPN’lerin büyük çoğunluğu maligndir. İlginç olarak, malign SPN’lerin primer akciğer kanseri olma oranı sarkom, melanom veya

Tablo 1. SPN’de ayırıcı tanı.([1] numaralı kaynaktan)

Enfeksiyöz Neoplastik

TB (tüberkülom) Benign

Round pnömoni, organize pnömoni Hamartom

Akciğer apsesi Kondrom

Fungal: Aspergilloz, blastomikoz, kriptokok histoplazmoz, koksidioidomikoz

Fibrom

Lipom

Paraziter: amebiyazis, ekinokok, Dirofilaria immitis Nöral tümör (Schwannom, nörofibrom)

Kızamık Sklerozan hemanjiyom

Nokardia Plazma hücreli granülom

Atipik mikobakteri Endometriozis

Pneumocystis jiroveci Malign

Septik emboli Akciğer karsinomu

Vasküler Primer pulmoner karsinoid

Arteriovenöz malformasyon Soliter metastaz

Pulmoner infarkt Teratom

Pulmoner arter anevrizması Leiyomiyom

Pulmoner venöz varis Akciğer alanları dışındaki sebepler

Hematom Dermal nodül

Konjenital Meme başı gölgesi

Bronkojenik kist Kot fraktürü

Sekestrasyon Plevral kalınlaşma, kitle veya sıvı (ör: loküle sıvı)

Bronşiyal atrezi ile birlikte mukus impaksiyonu Diğer

İnflamatuar Round atelektazi

Romatoid artrit Lipoid pnömoni

Wegener granülomatozisi Amiloidoz

Mikroskopik polianjit Mukoid impaksiyon (mukosel)

Sarkoidoz Enfekte bül

Lenfatik Pulmoner skar

İntrapulmoner veya subplevral lenf nodu

Lenfoma

150

Soliter Pulmoner Nodüle Yaklaşım Soliter Pulmoner Nodüle Yaklaşım

3

testiküler karsinom haricinde ekstratorasik bir malignitenin metastazı olma oranına yakındır. BT’de büyümüş mediastinal lenf nodu varlığı metastazdan ziyade yeni bir primer akciğer karsinomunu kuvvetle telkin eder. Hastada bilinen idiopatik pulmoner fibrozis, asbestozis ve skleroderma gibi interstisiyel akciğer hastalıkları SPN’nin ma-lign olma ihtimalini artırmaktadır. Geçirilmiş tüberküloz öyküsü de sorgulanmalıdır. Fungal enfeksiyonların endemik olduğu bölgelere yapılmış seyahatler benign, enfek-siyöz bir SPN’yi telkin edebilir.[6,7,8,9,10]

RadyolojiBTBT’lerin nodül düzeyinde 1mm kesite ulaşabilen ince kesitli olması önerilmektedir. Hem akciğer hem de mediasten penceresinde değerlendirme yapılmalı, kenar özel-likleri, solid komponent varlığı incelenmelidir. Bu amaçlarla düşük doz (saniyede mi-liamper (mAS) <80) BT kullanılabilir [1].

Büyüme HızıMalign, solid SPN’lerin hacimsel ikiye katlanma zamanı (volüme doubling time) 20-400 gün arasında, çoğunluğu da 100 günün altındadır. 400 günün üzerindeki hacim-sel ikiye katlanma zamanı genellikle benign SPN’lerde görülürken, 20 günün altında ikiye katlanma zamanı genelde enfeksiyöz süreçlerle ilişkilidir. Kürenin hacmi 4 pi r küp” / 3 olduğundan çaptaki %26’lık bir artış hacmin ikiye katlandığını gösterir. Diğer bir deyişle 4mm’lik bir nodülün büyüklüğü sadece 5mm’ye ulaştığında hacmi iki katı-na yükselmiş olur, ki bu milimetrik boyut artışını BT’de tespit etmek oldukça zordur. Özellikle 1cm’nin altındaki küçük SPN’lerde toraks BT’de SPN’nin üç boyutlu volumet-rik ölçümünün yapılması büyüme hızının daha net değerlendirilebilmesini sağlayabi-lir. Ancak bu tür ölçümler sadece 8-10mm’nin üzerindeki solid nodüllerde uygulanabil-mektedir, daha ufak boyutlu lezyonlarda veriler daha az güvenilirdir. Yine buzlu cam (ground glass) dansitesinde ve subsolid nodüllerde büyüme hızının değerlendirilmesi daha da zordur. Bu tür lezyonlar hacim ve yoğunluk kombinasyonundan oluşan kitle değerlendirmesi suretiyle takip edilirler. Genel olarak 2 yılın üzerinde bir takipte ha-cimsel olarak sabit bir solid SPN (ikiye katlanma zamanının >730 gün olduğunu gös-terir) benign kabul edilebilir, bu durumun istisnaları yavaş büyüyen ve özellikle buzlu cam nodüller olarak karşımıza çıkan adenokarsinomlardır [11-15].

BüyüklükSPN’lerde nodül çapı arttıkça malignite ihtimali artmakla birlikte küçük nodül malig-niteyi ekarte ettirmez.[5]

LokalizasyonÜst loblardaki SPN’lerin maligniteyle daha fazla ilişkili oldukları gözlemlenmiştir. Bu-nun muhtemel nedeni inhale edilen karsinojenlerin üst loblarda daha yüksek konsant-rasyonlarda bulunmasıdır [12,16]. Kenar/Sınır ÖzellikleriFuruya ve ark. SPN’leri kenar görünümlerine göre 7 kategoriye ayırmışlardır: düz, lo-büle, spiküle, pürüzlü, dokunaçlı, poligonal, haloyla çevrili ve çentikli ya da konkav (Şe-kil 1) [17].

151


4

Şekil 1. A.Düzgün sınırlı SPN. Benign hastalık lehine olmasına rağmen üçte biri malign de olabilir. B. Lobüle kenarlı SPN. Malign olma ihtimali daha yüksek (pozitif prediktif değeri (PPD) %80). Benign lezyonların %25’ine kadarki kısmı da lobüle konturlu olabilir. C. Spiküle konturlu SPN (corona radiata işareti). Yüksek oranda maligniteyi gösterir (PPD %88-94). Lipo-id pnömoni, fokal atelektazi, tüberkülom ve progresif masif fibrozisde de spiküle kontur olabilir. D. Pürüzlü kontürlü SPN. Lepidik patern adenokarsinomda olduğu gibi, alveoler duvar boyunca büyümeyi gösterir. E. Poligonal kenarlı SPN. Genel-likle benign etiyolojiyi telkin eder. Fibrozis, fokal atelektazi ve alveoler infiltrasyonda görülür. F. Haloyla çevrili ve buzlu cam görünümlü SPN. Aspergilloz, Kaposi sarkomu, Wegener ve metastatik anjiosarkomda görülebilir. Adenokarsinomda lepidik büyümeye bağlı halo oluşabilir [Açıklamalar 1 numaralı kaynaktan modifiye edilmiştir].

Kalsifikasyon Spesifik kalsifikasyon paternleri (difüz, santral, lamine veya konsantrik, ya da mısır patlağı) içeren SPN’ler bening bir lezyonu telkin eder ancak malignite için spesifik ol-duğu bilinen bir kalsifikasyon türü yoktur. Düz akciğer grafisinin kalsifikasyonu be-lirlemede sensitivitesi %50, spesifitesi %87’dir. Dolayısıyla SPN ve kalsifikasyon pa-ternini değerlendirmede nodül düzeyinde 1-3mm kesit alınan kontrastsız BT öneril-mektedir [18,19].

YağSPN’de -40 ila -120 Hounsfield ünitesi yağ varlığını gösterir. Hamartomlar %60’a varan düzeylerde yağ içerir. Kontrastlanmanın nadir nedenleri arasında lipoid pnö-moni liposarkomun pulmoner metastazları (neredeyse her zaman solid lezyonlar) ve renal hücreli karsinom yer alır [1,20,21].

KavitasyonKavitasyon skuamoz hücreli karsinomdaki gibi nekrotik malign SPN’lerde izlenebile-ceği gibi, apse, enfeksiyon, granülomlar, vaskülitler, erken Langerhans hücreli histi-yositoz ve pulmoner enfarkt gibi benign SPN’lerde de izlenebilir. Kavite duvar kalın-lığının 5mm’nin altında olması benign bir etiyolojiyi telkin ederken, irregüler düzen-siz ve 15mm’den daha kalın duvarlı kavitasyonlar malign lezyonlara işaret edebilir.

152


5

SPN içerisindeki küçük lüsensiler in situ adenokarsinomlar veya lepidik predominant adenokarsinomlarda (her ikisi de eskiden bronkoalveolar karsinom olarak isimlendi-rilmekteydi) görülebilir. Bu patern “köpüklü lüsensi” olarak adlandırılır ve pulmoner lenfoma, sarkoidoz, round pnömoni ve organize pnömonide de görülebilir. Bazen mu-kus birikimi nedeniyle sıvı dolu görünümdeki lezyonlar da kavitasyonlu SPN gibi gö-rülebilir [1,22,23,24].

Buzlu Cam Nodüller (Ground Glass Nodule)BT’de SPN’ler solid veya subsolid olarak karakterize edilebilirler. Solid nodüllerin ar-dında parankim seçilmez. Farklı olarak subsolid nodül tanımı, hem saf buzlu cam fa-zındaki nodülleri hem de kısmen solid buzlu cam nodülleri içermektedir. Buzlu cam nodülleri, arka planda hava yolları, damarlar ve interlobuler septasyonlar gibi normal parankim yapılarının seçilebildiği, fokal nodüler alanlardır. Buzlu cam nodüller genel-likle multiple olup yaklaşım solid nodüllerden farklıdır [1,25].Önceden Uluslararası Akciğer Kanseri Çalışma Derneği (IASLC), Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS) tarafından tanımlanan şekli ile sub-solid nodüller sıklıkla adenokarsinomun histolojik spektrumunu oluşturan atipik ade-nomatöz hiperplazi, in situ adenokarsinom, minimal invazif adenokarsinom ve lepidik predominant adenokarsinom gibi varyantlarını düşündürür [26]. Buzlu cam nodülde solid içeriğin artması daha invazif patolojik durumları gösterir. Bu korelasyona rağmen, subsolid nodüllerde benign malign ayrımının yalnızca radyolojik özellikler temelinde yapılması daha yavaş büyüme hızları ve buna uygun yavaş me-tabolik aktiviteleri nedeniyle halen problemlidir. Klinik olarak bunun anlamı, 2 yılın üzerindeki takipte büyüme göstermeyen veya FDG-PET’de aktivite gösterilmeyen no-düllerde bile malignite riskinin olabileceğidir. Tarama BT’leriyle tanı koyulan akciğer kanserlerini inceleyen bir çalışmada bu tür adenokarsinomlarda ikiye katlanma za-manının skuamoz hücreli karsinomla kıyaslandığında daha uzun olduğu görülmüştür (atipik adenomatöz hiperplazide 988±470 gün, bronkoalveolar karsinomda 567±168 gün iken skuamoz hücreli karsinomda 122±68 gün). Tsunezaka ve ark.’a göre FDG-PET görüntülemede yeni IASLC/ATS/ERS adenokarsinom sınıflamasına göre in situ adenokarsinom, minimal invazif adenokarsniom ve lepidik patern predominant ade-nokarsinomlarda yanlış negatiflik oranı sırasıyla %100,%80 ve %47 iken aşikar inva-zif adenokarsinomlarda doğru pozitiflik oranı %81.8’dir. Dolayısıyla, subsolid nodül-ler sıklıkla malign olabilmektedir ve ikiye katlanma zamanları 2 yılın üzerinde olabi-lir, PET negatif olabilirler [1,27,28]. Mevcut literatür ışığında yukarıdaki bulgular göz önüne alındığında subsolid nodül-lere yaklaşımda alternatif bir yol izlenmektedir. Bu yaklaşım tarzında orijinal Fleisc-hner kriterlerindeki gibi düşük ve yüksek riskli gruplar için farklılıklar bulunmamak-tadır, çünkü adenokarsinomlar sıklıkla daha genç ve sigara içmeyen bireyleri etkile-mektedir [1,5].

PET-BT Malign hücreler metabolik olarak aktif olup, diğer dokulara oranla daha fazla glikoz alırlar. Bir nodülün metabolik aktivitesi standart uptake değeri (SUV) ile nicel ola-rak belirtilir ve yüksek SUV değeri yüksek metabolik aktivite nedeniyle güçlü FDG uptake’ini gösterir ve bu da maligniteyi telkin eder [1].

153


6

Büyüme HızıGünümüzde 8mm’nin üzerinde nodüllerde SPN’lerin tomografik olarak volumetrik öl-çümleri büyüme hızı hakkında kesin bilgi vermektedir. Tümörlerdeki aktivitenin FDG uptake’i ile değerlendirilmesi uygun olabilir ancak tecrübeler henüz PET/BT görüntü-lemenin bu konuda sınırlı olduğunu göstermiştir. Radyoterapiye cevabın değerlendir-mesinde PET/BT’yi değerlendiren birkaç yayın mevcut olmakla birlikte seri PET/BT ile nodül takibini önerebilecek, güçlü veriler bulunmamaktadır [29].

BüyüklükPET/BT 8-10mm’den büyük nodüller için önerilmektedir, daha küçük nodüllerde sen-sitivitesi azalmaktadır. 1cm’den küçük ve buzlu cam nodüllerde yüksek yanlış nega-tiflik oranları mevcuttur [1].

SUV PET/BT’de en uygun sensitivite ve spesifite ortalama SUV değerinin 2,5’in üzerinde olduğu durumlarda gerçekleşir. PET/BT değerlendirilirken SUV değeri ölçülebilir, ya da görsel analizle malignite ihtimali değerlendirilebilir. Her iki yöntem de kabul gör-mekle birlikte, çoğu durumda SUV ölçümünün basit görsel değerlendirmeye göre ta-nısal üstünlüğü yoktur [30,31].Zor vakalarda nodül metabolik aktivitesinin uzun süreli değerlendirilmesin ayırıcı ta-nıda yardımcı olduğu kanıtlanmıştır. Özellikle küçük-orta çaplı nodüllerde eğer nodül 2 saatin üzerinde yüksek oranda aktivite göstermeye devam ediyorsa, çift zaman öl-çümlü FDG-PET’in pulmoner nodüllerin değerlendirmesinde sensitivite ve muhteme-len spesifitesiyi artırdığına dair veriler mevcuttur. Bedensel özellikler, uptake periyo-dunun zamanı, plazma glikoz düzeyi ve kısmi hacim efektleri SUV değerlerinde çok ciddi farklılıklar oluşturabilir. Bu durumlarda PET/BT yanlış pozitif veya negatif ola-bilir ve karmaşık durumlarda bunlar da göz önüne alınmalıdır [32].

Görüntüleme Tekniklerinin Tanısal DeğeriAkciğer GrafileriAkciğer kanserinde tarama aracı olarak kullanılması önerilmez ve SPN’leri tanımla-mada çok az sensitiftir. Özellikle üst loblarda ve periferal zonlardaki SPN’ler kemik yapılar tarafından gizlendiğinden tecrübeli radyologlar tarafından bile, belirgin oran-da kaçırılabilir. Ayrıca, akciğer grafileri SPN’lerin yukarıda bahsedilen morfolojik ka-rakteristiklerini göstermede yeterli çözünürlüğe sahip değildir. Eğer bir SPN düz gra-fide izlenebiliyorsa ve 2 yılın üzerinde stabil olduğunu gösteren önceki düz grafiler de yoksa nodül düzeyinde ince kesitli bir BT çekilerek morfoloji tanımlanmalıdır [1].

BTBT yapıların süperpozisyonunu elimine edebildiği için SPN’yi tanımlamada düz grafi-ye göre daha sensitiftir. BT’de görülen SPN’nin morfolojik özellikleri benign veya ma-lign olma ihtimaliyle ilgili ipuçları verebilir. BT’de malign görünümlü, solid SPN’lerde (klinik T1N0M0 veya evre 1 akciğer karsinomu) hala cerrahi örneklemede %5-21 oranında pozitif lenf nodu tespit edilmektedir. Bu, SPN’nin malign ya da benign ay-rımını yapmada önemli bir nokta olan mediastinal lenf nodu varlığının az oranda da olsa BT’de atlandığını göstermektedir. Gerçekten de metaanalizlerde akciğer kanse-rinde BT ile mediastinal evrelemenin sensitivitesi %51-64, spesifitesi %74-86 ola-rak bulunmuştur. Hatta özellikle T1 akciğer karsinomlarının incelendiği çalışmalar-

154


7

da sensitivite daha da düşüktür (%27-41). Bunun yanında toraks BT ile malign bir SPN’nin uzak metastazları (her ne kadar çok sık bir durum olmasa da) ekarte edile-memektedir [11,33-36].

FDG-PET / Kombine PET-BTFDG-PET, 1cm’ye kadar küçük nodüllerde benign-malign ayrımını yapmada oldukça kesin bilgi vermektedir. Yapılan bir metaanalizde 624 hasta ve 12 çalışma değerlen-dirilmiş, sensitivite %96, spesifite %79 ve keskinlik %79, Gould ve ark. tarafından yapılan 450 hastadan oluşan 13 çalışmanın metaanalizinde 8-10mm’nin üzerindeki nodüllerde sensitivite %94.2, spesifite %83.3 bulunmuştur. On yedi çalışmanın de-ğerlendirildiği bir derlemede ise sensitivite %80-100, spesifite %40-100 olarak bu-lunmuştur. Ortalama 16mm çaplı nodülleri içeren 344 katılımcılı prospektif bir ça-lışmada PET ve BT’nin malign nodülleri belirlemede sensitiviteleri benzer (%91.7’ye karşın %95,6) iken PET’in spesifitesi BT’ye göre oldukça yüksek (%82.3’e karşılık %40.6) bulunmuştur [1,37,38].Retrospektif bir çalışmada 40’ı malign 100 SPN hastası değerlendirilmiş, BT, PET ve kombine PET-BT’nin sensitivitesi sırasıyla %82,%88 ve %88 iken, spesifite sırasıyla %66, %71 ve %77 olarak bulunmuştur. Bir diğer çalışmada PET/T’nin negatif pre-diktif değeri (NPD) %92 olarak bulunmuştur, PET-BT negatif nodüller güvenle takip edilebilir. Dikkate değer şekilde çalışmalarda semi kantitatif değerlendirmeden ziya-de, görsel SUV analizinin belirgin bir SUV cut-off değerinden daha sensitif olduğu so-nucu çıkarılmıştır [39-41]. Benign-malign ayrımı yanında PET-BT mediastinal lenf nodlarının muhtemel me-tastazlar açısından değerlendirilmesinde ek bilgi vermektedir. Akciğer kanseri olan 2,865 hastayı içeren 44 çalışmanın metaanalizinde PET’in mediastinal metastazla-rı belirlemede sensitivitesi %74, spesifitesi %85 olarak bulunmuştur, ki bu değer-ler BT’ye göre daha yüksektir. Klinik evre T1 küçük hücreli dışı akciğer karsinomlu (KHDAK) 184 hastayı içeren retrospektif bir çalışmada patolojik N2 tespit edilen 23 hasta (%12) için PET-BT’nin N2’yi belirlemede sensitivitesi %48, spesifitesi %95 ve doğruluk oranı %89 bulunmuştur. Klinik T1 KHDAK 150 hastayla yapılan prospektif bir çalışmada PET-BT’nin mediastinal lenf nodu invazyonunu belirlemede sensitivi-tesi %47, spesifitesi %100, pozitif prediktif değeri (PPD) %100, NPD %87 ve doğ-ruluk oranı %88 bulunmuştur. T1 KHDAK’de düşük sensitivitenin nedeni erken evre veya mikroskobik metastazların belirlenmesinde güçlükten kaynaklanmaktadır. PET-BT’nin evre T1 KHDAK’de SPN’leri değerlendirmedeki rolü üzerine daha ileri çalışma-lar planlanmalıdır. Mediastinal uptake olmaması maligniteyi ekarte ettirmese de up-take varlığı muhtemel malignite hakkında ipucu verebilir [1,35,42].8-10mm’nin altındaki nodüllerde PET-BT ile değerlendirmeden kaçınılmalıdır. Yine düşük metabolik aktiviteye sahip tümörler (ör, in situ adenokarsinom, karsinoid vs.) yanlış negatif sonuçlara neden olabilir. Diğer yanlış negatiflik nedenleri de göz önü-ne alındığında ön değerlendirmede yüksek riskli hastalara FDG-PET negatif bile olsa cerrahi biyopsi uygulanmalıdır. İlginç olarak malign SPN’si olup, yanlış-negatif PET-BT sonucu olan hastalarda küratif cerrahi 238’e güne kadar bile gecikmiş olsa çok iyi sonuçlar alınmaktadır. Dolayısıyla FDG-PET negatif hastalar en az 2 yıl seri görün-tüleme ile takip edilerek benign bir patoloji ispatlanmalıdır. Tüberküloz, endemik mi-koz, sarkoidoz ve diğer bazı enfeksiyöz veya inflamatuar hastalıklarda SPN ve medi-astende yanlış pozitiflik de tanımlanmıştır. Dolayısıyla SPN’lerin nihai tanısında bi-yopsi materyalleri altın standart olmaya devam etmektedir [43-45].

155


8

Chun ve ark.’nın bildirdiklerine göre paradoksal olarak subsolid nodüllerde SUV değe-ri inflamatuar nodüllerde malign nodüllere oranla daha yüksek düzeylere ulaşmak-tadır. Yine Tsushima ve ark. yaptığı çalışmada FDG-PET’de subsolid olan SPN’lerde 1.5’in üzerindeki SUV değerleri benign patolojiyi telkin etmektedir. Bu veriler bile subsolid SPN’de PET’in benign-malign ayrımı yapamayacağını göstermekte yeter-lidir [1].

MRGLiteratürde benign-malign SPN ayrımında dinamik MRG kullanımına ilişkin yeni bil-giler doğrultusunda dinamik MRG’nin, dinamik BT’de olduğu gibi SPN içindeki mikro-vasküler yapıların kantitatif ve morfolojik özelliklerini yansıttığı belirtilmektedir. Ya-pılan bir çalışmada 202 SPN hastası dinamik MRG ile değerlendirilmiş, malignite için PPD %92, sensitivite %63 ve spesifite %74 olarak bulunmuştur [46-47].

SonuçSPN’lerin morfolojik özellikleri benign-malign ayrımında yardımcı olmaktadır. Bu özellikler arasında hacimsel ikiye katlanma zamanı, büyüklük, kenar özellikleri, kalsi-fikasyon varlığı ve tabiatı, yağ içeriği ve kavitasyon varlığında duvar kalınlığı yer al-maktadır. Genellikle multiple olan buzlu cam nodüller saf buzlu cam ve kısmen solid olarak ikiye ayrılır. İnce kesit BT’ler bu morfolojik özelliklerin tam belirlenebilmesine yardımcı olmaktadır. Diğer yandan PET-BT nodüllerin metabolik aktiviteleri hakkında fikir vererek değerli patofizyolojik bilgi sağlayabilmektedir [1].

Soliter Pulmoner Nodüle Yaklaşım AlgoritmasıGould ve ark. 2013 yılında, soliter pulmoner nodüle tanı ve tedavi yaklaşımıyla ilgi-li önceki kanıta dayalı öneri kılavuzlarını revize ederek ACCP kanıta dayalı klinik uy-gulamalar kılavuzu 3. gözden geçirmesini yayımlamışlardır. Bu yeni kılavuza göre SPN’ye yaklaşımda öneriler ve öneri düzeyleri aşağıda özetlenmiştir [48]:

Kılavuzda Geçen SPN Tanımları“Pulmoner nodüller” küçük, lokal, yuvarlak radyografik opasiteler olup tek ya da mul-tiple olabilirler. Tanımlamak gerekirse, SPN’ler tek, iyi sınırlı, 3cm’ye kadarki radyog-rafik opasiteler olup, tamamen havalanan akciğer dokusuyla çevrilidir. Beraberin-de atelektazi, hiler dolgunluk veya plevral efüzyon bulunmaz. SPN hastaları tipik ola-rak asemptomatiktir. cm’den büyük çaplı fokal pulmoner lezyonlar akciğer kitlesi ola-rak adlandırılırlar ve aksi ispat edilene kadar bronkojenik karsinom olarak değerlen-dirilirler.“≤8mm nodüller” daha az oranda malign olup, tipik olarak görüntüleme yöntemlerin-de tam olarak karakterize edilemezler ve sıklıkla cerrahi olmayan biyopsi ile bunla-ra ulaşım zordur. “Belirsiz nodül” benign kalsifikasyon içermeyen veya hamartom için patognomik olan intranodüler yağ veya arteriyovenöz malformasyon için tipik olan besleyici arter ve ven gibi kuvvetle benign etiyolojiyi düşündürecek diğer özelliklere sahip olmayan no-düllerdir. Aşağıdaki öneriler sadece belirsiz nodüller için geçerlidir. Akciğer nodül-lü bireyleri değerlendirmede lezyonların büyüklük ve morfolojisi kadar malignite için mevcut risk faktörleri ve küratif tedaviye uygunluk da göz önüne alınmalıdır.

156


9

Genel Yaklaşım• PAAG veya BT’de belirsiz nodül varlığında önceki görüntüleme tetkikleri incelenme-lidir (1C)• En az 2 yıldır stabil olan solid, belirsiz nodüllerde ileri tanısal değerlendirme yap-maya gerek yoktur (2C)• PAAG’de fark edilen belirsiz nodül varlığında, nodülün karakterini belirlemek ama-cıyla toraks BT çekilmelidir (tercihen nodül düzeyinde ince kesitli) (1C)

>8mm Solid Nodüller• Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında malignite ihtimali klinik değerlendirmeye göre kalitatif olarak ya da geçerli model kullanılarak kantitatif olarak hesaplanmalı-dır (2C)• Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında, düşük-orta malignite riski varsa (%5-65), nodülü karakterize etmek amacıyla tercihen PET ile fonksiyonel görüntüleme yapıl-malıdır (2C)• Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında, yüksek malignite riski mevcutsa (>%65) fonksiyonel görüntülemeye gerek yoktur (2C) o Not: Tedavi öncesi evreleme amacıyla PET gerekebilir• Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında, hekim hastayla riskler, yararlar ve alternatif tedavi seçenekleri hakkında görüşerek tedavi için hastanın tercihini değerlendirme-lidir (1C)• Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında, aşağıdaki durumlarda seri BT’ler ile takip önerilmektedir (2C) o Klinik olarak kanser ihtimali çok düşükse (<%5) o Klinik ihtimal düşük (<%30-40) ve fonksiyonel görüntüleme testleri negatifse (lezyon PET’de hipermetabolik değil veya dinamik konstrastlı BT’de 15HU’ni aş mıyorsa), sonuçta çok düşük post-test malignite ihtimali varlığında o İğne biyopsisi negatif ve lezyon PET’de hipermetabolik değilse o Tam bilgilendirilmiş hasta bu non-agresif tedavi yaklaşımını tercih ediyorsa o Not: ≥8mm solid nodüllerde BT takibinde düşük doz, kontrastsız teknik kullanılmalı• Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında takip tercih edildiyse 3,6,9,12 ve 18-24. ay-larda ince kesit kontrastsız, düşük doz seri BT’ler ile takip önerilir (2C) o Not: Seri BT’ler önceki tüm çekimlerle, özellikle ilk (indeks) BT ile kıyaslanmalıdır. o Not: Mümkünse, manuel ve/veya bilgisayar yardımlı alan, hacim, kitle hesapları yapılarak büyümenin erken tanısı sağlanmalıdır• Seri incelemelerde belirgin malign büyüme gösteren solid, belirsiz nodüllerde özel bir kontrendikasyon yoksa cerrahi olmayan biyopsi ve/veya cerrahi rezeksiyon öneri-lir. (1C) o Not: Büyüklüğü azalan ancak tam olarak kaybolmayan solid nodüller, büyüme olup olmadığı veya nodülün kaybolup kaybolmadığı açısından 2 yıldan uzun süre takip gerektirir. • Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında, aşağıdaki durumlarda cerrahi olmayan bi-yopsi önerilir (2C) o Ön klinik değerlendirme ve görüntüleme testleri bulguları uyumsuz ise o Malignite ihtimali düşük-orta ise (%10-60) o Spesifik medikal tedavi gerektiren benign bir patolojiden şüphelenildiğinde o Tam bilgilendirilmiş bir hasta, özellikle cerrahi komplikasyon riski yüksekse, ame liyat öncesinde malign tanının teyit edilmesini isterse

157


10

o Not: Biyopsinin tipi nodülün büyüklüğüne, yerleşimine, havayolu ile ilişkisine, bireye özel komplikasyon risklerine ve tecrübeye göre belirlenmelidir.• Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında aşağıdaki durumlarda cerrahi tanı koyulması önerilir (2C) o Klinik olarak yüksek malignite şüphesi varlığı (>%65) o Nodül PET’de ileri derecede hipermetabolik veya diğer bir fonksiyonel testte belirgin pozitifse o Cerrahi olmayan biyopsi malignite açısından şüpheliyse o Tam bilgilendirilmiş hasta kesin tanısal bir işlem isterse• Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında, cerrahi tanıyı tercih eden hastada tanısal bir wedge rezeksiyon amacıyla torakoskopi önerilir. (1C) o Not: Küçük veya derindeki nodüller için ileri lokalizasyon tekniklerinin kullanımı veya torakotomi gerekebilir.

≤8mm Solid Nodüller• ≤8mm, solid nodülü olan, akciğer kanseri için risk faktörü bulunmayan bireyde BT takibinin sıklığı nodülün büyüklüğüne göre belirlenmelidir (2C) o ≤4mm nodüllerin takibine gerek yoktur, ancak hasta bu tür bir yaklaşımın potansiyel yarar ve zararları konusunda bilgilendirilmelidir. o 4-6mm büyüklükteki nodüller12. ayda tekrar değerlendirilmeli, eğer değişiklik yoksa takip sonlandırılır. o 6-8mm büyüklükteki nodüller 6-12 ay arasında tekrar değerlendirilmeli, değişiklik yoksa 18-24. Ayda bir değerlendirme daha yapılmalıdır. o Not: Multiple, küçük, solid nodüller varlığında takip sıklığı en büyük çaplı nodüle göre planlanmalıdır. o Not: ≤8mm nodüllerin BT takibi, düşük doz, kontrastız tekniklerle yapılmalıdır.• Akciğer kanseri için bir veya daha fazla risk faktörü bulunan ≤8mm nodülü olanlar-da BT takibinin sıklığı ve süresi nodülün büyüklüğüne göre planlanmalıdır (2C) o <4mm nodüller 12 ay sonra tekrar değerlendirilmelidir, değişiklik yoksa ek takibe gerek yoktur. o 4-6mm büyüklükteki nodüller, 6-12 ay arasında tekrar değerlendirilmeli, değişiklik yoksa 18-24 ay arasında tekrar değerlendirilmelidir. o 6-8mm büyüklükteki nodüller 3-6 ay arasında tekrar değerlendirilmeli, sonrasında 9-12. Ayda ve değişiklik yoksa 24. ayda tekrar değerlendirilmelidir. o Not: Multiple, küçük, solid nodüller varlığında takip sıklığı en büyük çaplı nodüle göre planlanmalıdır. o Not: ≤8mm nodüllerin BT takibi, düşük doz, kontrastız tekniklerle yapılmalıdır.

Nonsolid (Saf Buzlu Cam) Nodüller• ≤5mm nonsolid (saf buzlu cam) nodül varlığında ileri değerlendirme önerilmemek-tedir (2C)• >5mm nonsolid (saf buzlu cam) nodül varlığında, en az 3 yıl yıllık BT ile takip öne-rilir. (2C) o Not: Nonsolid nodüllerin BT takibinde kontrastsız teknik ve nodül düzeyinde ince kesit önerilir. o Not: Büyüyen veya solid bileşen gelişen nonsolid nodüller sıklıkla malign olup, ileri değerlendirme ve/veya rezeksiyon düşünülmelidir. o Not: >10mm nonsolid nodüllerde 3 ayda bir takip gerekebilir. (takiben cerrahi

158


11

olmayan biyopsi ve/veya sebat eden nodüllerde cerrahi rezeksiyon) o Not: Hayatı tehdit eden komorbiditeleri mevcut olan hastalarda düşük dereceli bir malignitenin tedavisi pek önemli olmayacağından takip gerekmeyebilir.

Kısmen Solid (>%50 buzlu cam) Nodüller• Kısmen solid ≤8mm nodül varlığında 3,12 ve 24. Ayda BT takibi, sonrasında 1-3 yıl yıllık BT ile takip önerilmektedir. (2C) o Not: Kısmen solid nodüllerin BT takibinde kontrastsız teknik ve nodül düzeyinde ince kesit önerilir. o Not: Büyüyen veya solid bileşen gelişen kısmen solid nodüller sıklıkla malign olup, ileri değerlendirme ve/veya rezeksiyon düşünülmelidir. o Not: Hayatı tehdit eden komorbiditeleri mevcut olan hastalarda düşük dereceli bir malignitenin tedavisi pek önemli olmayacağından takip gerekmeyebilir. • Kısmen solid >8mm nodül varlığında, 3 ayda bir BT ile takip, sonrasında PET ile de-ğerlendirme, cerrahi olmayan biyopsi ve/veya sebat eden nodüllerde cerrahi rezeksi-yon önerilmektedir. (2C) o Not: Solid bileşeni ≤8mm olan kısmen solid lezyonlarda PET kullanılmamalıdır. o Not: Tanı koymak ya da radyoaktif seed, wire veya boyama ile kombine edilerek sonraki cerrahiyi kolaylaştırmak amacıyla cerrahi olmayan biyopsi yapılabilir. Tanısal olmayan biyopsi malignite ihtimalini ekarte ettirmez. o Not: >15mm kısmen solid nodüller direkt olarak PET ile iler değerlendirmeye tabi tutulmalı, cerrahi olmayan biyopsi ve/veya cerrahi rezeksiyon düşünülmelidir.

Nodül Değerlendirilirken Ortaya çıkan Bir veya Daha Fazla Ek Nodül• Dominant nodülün yanında bir veya daha fazla ek küçük nodülleri olan bireyde, her nodül bireysel olarak değerlendirilmeli ve histolojik olarak metastaz teyit edilmediği takdirde küratif tedavi dışlanmamalıdır. (2C) o Not: Birden fazla akciğer kanseri odağı olan hastalarda sınıflandırması ve uygun tedaviye karar verme zor olup, multidisipliner yaklaşım gereklidir.

Kaynaklar1. Patel VK, Naik SK, Naidich DP, Travis WD, Weingarten JA, Lazzaro R et al. A practical algorithmic approach to the diag-nosis and management of solitary pulmonary nodules: part 1: radiologic characteristics and imaging modalities. Chest. 2013 Mar;143(3):825-39. 2. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, Roberts H, Liu G, Soghrati K et al. Probability of cancer in pulmonary nodu-les detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013 Sep 5;369(10):910-9. 3. Wiener RS, Gould MK, Woloshin S, Schwartz LM, Clark JA. What do you mean, a spot?: A qualitative analysis of patients’ reactions to discussions with their physicians about pulmonary nodules. Chest. 2013 Mar;143(3):672-7.4. Patel VK, Naik SK, Naidich DP, Travis WD, Weingarten JA, Lazzaro R et al. A practical algorithmic approach to the diag-nosis of solitary pulmonary nodules: part 2: pretest probability and algorithm. Chest. 2013 Mar;143(3):840-6.5. MacMahon H, Austin JH, Gamsu G et al: Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005 Nov;237(2):395-400.6. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES: The probability of malignancy in solitary pulmonary no-dules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med. 1997 Apr 28;157(8):849-55.7. Quint LE, Park CH, Iannettoni MD: Solitary pulmonary nodules in patients with extrapulmonary neoplasms. Radiology. 2000 Oct;217(1):257-61.8. Sortini A, Carcoforo P, Ascanelli S, Sortini D, Pozza E: Significance of a single pulmonary nodule in patients with pre-vious history of malignancy. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Dec;20(6):1101-5.9. Aubry ME, Myers JL, Douglas WW: Primary pulmonary carcinomas in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Mayo Clin Proc. 2002 Aug;77(8):763-70.10. Kim KI, Leung AN, Flint JD, Müller NL: Chronic pulmonary coccidioidomycosis: computed tomographic and pathologic findings in 18 patients. Can Assoc Radiol J. 1998 Dec;49(6):401-7.11. Bach PB, Silvestri GA, Hanger M: Screening for lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):69S-77S.

159


12

12. Soubani AO: The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Postgrad Med J. 2008 Sep;84(995):459-6613. Nietert PJ, Ravenel JG, Leue WM, et al: Imprecision in automated volume measurements of pulmonary nodules and its effect on the level of uncertainty in volume doubling time estimation. Chest. 2009 Jun;135(6):1580-714. Revel MP, Merlin A, Peyrard S, et al: Software volumetric evaluation of doubling times for differentiating benign ver-sus malignant pulmonary nodules. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jul;187(1):135-42.15. Park CM, Goo JM, Lee HJ, Kim KG, Kang MJ, Shin YH: Persistent pure ground-glass nodules in the lung: interscan va-riability of semiautomated volume and attenuation measurements. AJR Am J Roentgenol. 2010 Dec;195(6):W408-1416. Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, et al: Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology. 2000 Jan;214(1):73-80.17. Furuya K, Murayama S, Soeda H, et al: New classification of small pulmonary nodules by margin characteristics on high-resolution CT. Acta Radiol. 1999 Sep;40(5):496-50418. Yankelevitz DF, Henschke CI: Derivation for relating calcification and size in small pulmonary nodules. Clin Imaging. 1998 Jan-Feb;22(1):1-619. Trotman-Dickenson B, Baumert B: Multidetector-row CT of the solitary pulmonary nodule. Semin Roentgenol. 2003 Apr;38(2):158-67.20. Siegelman SS, Khouri NF, Scott , Jr , JrWW, et al: Pulmonary hamartoma: CT findings. Radiology. 1986 Aug;160(2):313-7.21. Muram TM, Aisen A: Fatty metastatic lesions in 2 patients with renal clear-cell carcinoma. J Comput Assist Tomogr. 2003 Nov-Dec;27(6):869-70.22. Woodring JH, Fried AM: Significance of wall thickness in solitary cavities of the lung: a follow-up study. AJR Am J Ro-entgenol. 1983 Mar;140(3):473-4.23. Mirtcheva RM, Vazquez M, Yankelevitz DF, Henschke CI: Bronchioloalveolar carcinoma and adenocarcinoma with bronchioloalveolar features presenting as ground-glass opacities on CT. Clin Imaging. 2002 Mar-Apr;26(2):95-100.24. Kui M, Templeton PA, White CS, Cai ZL, Bai YX, Cai YQ: Evaluation of the air bronchogram sign on CT in solitary pul-monary lesions. J Comput Assist Tomogr. 1996 Nov-Dec;20(6):983-6. 25. Godoy MC, Naidich DP: Subsolid pulmonary nodules and the spectrum of peripheral adenocarcinomas of the lung: re-commended interim guidelines for assessment and management. Radiology. 2009 Dec;253(3):606-22.26. Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al: International Association for the Study of Lung Cancer/American Thora-cic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Tho-rac Oncol. 2011 Feb;6(2):244-85 27. Takashima S, Sone S, Li F, Maruyama Y, Hasegawa M, Kadoya M: Indeterminate solitary pulmonary nodules revealed at population-based CT screening of the lung: using first follow-up diagnostic CT to differentiate benign and malignant lesions. AJR Am J Roentgenol. 2003 May;180(5):1255-63.28. Tsunezuka Y, Shimizu Y, Tanaka N, Takayanagi T, Kawano M: Positron emission tomography in relation to Noguchi’s classification for diagnosis of peripheral non-small-cell lung cancer 2 cm or less in size. World J Surg. 2007 Feb;31(2):314-7.29. Ichiya Y, Kuwabara Y, Sasaki M, et al: A clinical evaluation of FDG-PET to assess the response in radiation therapy for bronchogenic carcinoma. Ann Nucl Med. 1996 May;10(2):193-200.30. Lowe VJ, Fletcher JW, Gobar L, et al: Prospective investigation of positron emission tomography in lung nodules. J Clin Oncol. 1998 Mar;16(3):1075-84.31. Lowe VJ, Hoffman JM, DeLong DM, Patz EF, Coleman RE: Semiquantitative and visual analysis of FDG-PET images in pulmonary abnormalities. J Nucl Med. 1994 Nov;35(11):1771-6.32. Matthies A, Hickeson M, Cuchiara A, Alavi A: Dual time point 18F-FDG PET for the evaluation of pulmonary nodules. J Nucl Med. 2002 Jul;43(7):871-5.33. [No authors listed] The American Thoracic Society and The European Respiratory Society : Pretreatment evaluation of non-small-cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul;156(1):320-32.34. Seely JM, Mayo JR, Miller RR, Müller NL: T1 lung cancer: prevalence of mediastinal nodal metastases and diagnostic accuracy of CT. Radiology. 1993 Jan;186(1):129-32.35. Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, et al: Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):178S-201S.36. Shim SS, Lee KS, Chung MJ, Kim H, Kwon OJ, Kim S: Do hemodynamic studies of stage T1 lung cancer enable the pre-diction of hilar or mediastinal nodal metastasis?. AJR Am J Roentgenol. 2006 Apr;186(4):981-8.37. Vansteenkiste JF, Stroobants SS: PET scan in lung cancer: current recommendations and innovation. J Thorac On-col. 2006 Jan;1(1):71-3.38. Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK: Accuracy of positron emission tomography for diagno-sis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA. 2001 Feb 21;285(7):914-24.39. Jeong SY, Lee KS, Shin KM, et al: Efficacy of PET/CT in the characterization of solid or partly solid solitary pulmonary nodules. Lung Cancer. 2008 Aug;61(2):186-9440. Yi CA, Lee KS, Kim BT, et al: Tissue characterization of solitary pulmonary nodule: comparative study between heli-cal dynamic CT and integrated PET/CT. J Nucl Med. 2006 Mar;47(3):443-50.41. Bar-Shalom R, Kagna O, Israel O, Guralnik L: Noninvasive diagnosis of solitary pulmonary lesions in cancer patients based on 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose avidity on positron emission tomography/computed tomography. Cancer. 2008 Dec 1;113(11):3213-21

160


13

42. Kim BT, Lee KS, Shim SS, et al: Stage T1 non-small cell lung cancer: preoperative mediastinal nodal staging with in-tegrated FDG PET/CT—a prospective study. Radiology. 2006 Nov;241(2):501-9. Epub 2006 Sep 11.43. Herder GJ, Golding RP, Hoekstra OS, et al: The performance of (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomog-raphy in small solitary pulmonary nodules. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004 Sep;31(9):1231-644. Marom EM, Sarvis S, Herndon JE, Patz , Jr , JrEF: T1 lung cancers: sensitivity of diagnosis with fluorodeoxyglucose PET. Radiology. 2002 May;223(2):453-9.45. Cheran SK, Nielsen ND, Patz , Jr , JrEF: False-negative findings for primary lung tumors on FDG positron emission to-mography: staging and prognostic implications. AJR Am J Roentgenol. 2004 May;182(5):1129-3246. Zou Y, Zhang M, Wang Q, Shang D, Wang L, Yu G: Quantitative investigation of solitary pulmonary nodules: dynamic contrast-enhanced MRI and histopathologic analysis. AJR Am J Roentgenol. 2008 Jul;191(1):252-947. Kono R, Fujimoto K, Terasaki H, et al: Dynamic MRI of solitary pulmonary nodules: comparison of enhancement pat-terns of malignant and benign small peripheral lung lesions. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jan;188(1):26-36.48. Gould MK, Donington J, Lynch WR, Mazzone PJ, Midthun DE, Naidich DP, Wiener RS. Evaluation of individuals with pul-monary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e93S-120S

Documents

Soliter Pulmoner Nodüle Yaklaşım - jcam.com.tr · Soliter pulmoner nodül (SPN), ≤ 3cm çaplı, kenarlarının en az üçte ikisi akciğer paran-kimi ile çevrili, beraberinde