Somatik yakınmaları olan adolesana yaklaşım

Prof Dr Müjgan Alikaşifoğluİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp

Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Adolesan Bilim Dalı

• Ergenler sıklıkla fiziksel fonksiyonları ile ilişkili endişelerle ya da ağrı nedeni ile hekime başvururlar.

• Ergenlerin bir grubu ise çok sayıda ya da süreğen, bilinen bir tıbbi nedenle ilişkilendirilemeyen somatik (bedensel) yakınmalarla hekime gelirler.

Çocuk hekimleri açısından 2. grup sıkıntılı:

- Önemli bir patolojiyi atlama endişesi

- Gereksiz tetkik yapmak endişesi

- Gerçekten hasta olduğuna inanmadıkları

bir ergenle uğraşmak zorunda kalmak

- Ergenin bitmeyen yakınmalarını dinlemek

TanımSomatik (Bedensel) yakınmalar:• Bir ya da daha fazla sayıda• Eş zamanlı ya da farklı zamanlarda ortaya

çıkabilen• Süreğen ya da aralıklı• Bilinen bir nedene bağlanamayan• Bilinen fiziksel bir hastalığa eşlik edebilen ve

çoğunlukla hastalığın neden olabileceği bulgulardan daha ciddi bir tabloya yol açan

Fiziksel yakınmalar

Epidemiyoloji

Erken çocukluk dönemi:• Karın ağrısı • Baş ağrısı

İleri çocukluk dönemi:• Ekstremite ağrıları• Uykusuzluk• Nörolojik semptomlar

Ergenlik dönemi:• Baş ağrısı• Göğüs ağrısı• Yorgunluk• Bulantı

• Ergenlikte cinsiyet farkı belirginleşir (kızlar)• Sosyoekonomik düzeyi düşük grupta daha sık

görülür

Baş ağrısı, karın ağrısı, sırt ağrısı, moral bozukluğu, çabuk sinirlenmek ya da huysuzluk, gerginlik ya da kaygı hissi, uyuma güçlüğü ve baş dönmesi

Baş ağrısı, karın ağrısı, sırt ağrısı, baş dönmesi

Patogenez

• Genetik: İkiz çalışmaları• Alkolizm, dikkat eksikliği/ hiperaktivite olan

ailelerde sık• Ailesel psikososyal etkenler önemli• Bir ailede kronik fiziksel bir hastalık varsa,

bedensel yakınmalar daha sık• Bedensel yakınmaları olan çocukların

benzer yakınmaları olan erişkinlerle yaşadığı gösterilmiş

Somatizasyon öğrenilmiş bir davranış olarak kabul edilir.• Ebeveynler, çocuklarının duygularını güçlü bir

şekilde göstermelerini kabul etmezken, bedensel yakınmalarını daha fazla kabul eder ve ilgilenirler

Sonuç:• Normal fonksiyonları engellemeyen geçici

bedensel yakınmalardan, ciddi somatoform bozukluğa kadar değişen bir spekturum ortaya çıkar.

• Stresle ilişkili, özellikle çocuğa başarı için baskı yapılan ailelerde sık

• Fiziksel ve cinsel istismarla ilişkili

Türkiye 2005/2006 HBSC araştırması

2 veya daha fazla sağlık yakınması olması (11-13 yaş grubu)

• 13 yaşında olmak

• Kız olmak

• Kendini sağlıksız hissetmek

• Yaşamından memnun olmamak

• Okuldan hoşlanmamak

• Sınıf arkadaşlarının destek olmadığını düşünmek

• Okul ödevleri ve derslerden dolayı baskı hissetmek

• Kabadayılık/zorbalığa uğramak

• Baba ile iletişimin iyi olmaması

Klinik

Somatik yakınmaların klinik prezantasyonu erken ergenlik döneminde daha sık karşılaşabilen gelişimsel yakınmalardan, geç ergenlik döneminde kompleks somatoform bozukluklara kadar değişebilmektedir.

Klinik

Yakınmalar

• Günlük aktiviteleri engelliyor

• Duygusal dalgalanmalar

• Sosyal ortamlardan kaçınma

• Akademik güçlükler eşlik ediyorsa ciddiye alınmalı

Değerlendirme

• Organik hastalıkların araştırılması

• Psikososyal sorunların saptanması

• Stres etkenlerinin ortamdan uzaklaştırılması ya da hafifletilmesi bir arada olmalı

Değerlendirme

Değerlendirmede birinci adım hastanın yaşadıklarını önemsemek, duygularına saygı göstermek ve kendini iyi hissetmesini sağlamak olmalıdır.

Değerlendirme

• Somatik yakınmaları olan ergenler kendileri ile ilgilenilmesinden hoşlanırlar.

• Ayrıntılı öykü alınması hekimin ayırıcı tanı yapabilmesi açısından önemlidir.

Değerlendirme

Öykü:

-Mevcut yakınmaların öyküsü

-Aile öyküsü

-Psikososyal öykü

-Eşlik edebilecek organik ve psikiyatrik hastalıkların değerlendirilmesini de içermelidir.

Değerlendirme

• Hastanın yakınmalarının şiddetini ölçmek için günlük aktiviteleri ve rutinleri hakkında bilgi toplanmalıdır.

• Hem ergenden hem de ailesinden 3 gün süreyle yaptıklarını ayrı ayrı not etmelerini istemek değerlendirmede yol gösterici olabilir.

Aile öyküsüAilede: • Depresyon • Anksiyete • Alkol, madde ve ilaç bağımlılığı• İntihar • Tanı almamış tablolar • Erken veya beklenmeyen ölümler • Somatik yakınmaları olan erişkinlerin varlığı• Hastaya yakınmalarının aile bireylerinden birinin

yakınmalarına benzeyip benzemediği sorulmalıdır.

Psikososyal öykü

• Aile yapısı• Aile içi çatışmalar • Aile içi şiddet • Okul başarısı (geçmiş

ile kıyaslanarak)• Gelecekle ilgili planları

• Egzersiz yapma ve beslenme alışkanlıkları

• Uyku düzeni • Boş zaman aktiviteleri • Madde kullanımı

Psikososyal öykü

• Akranları ile ilişkileri • Romantik ilişkileri • Cinsel oryantasyonu • Duygusal, fiziksel ve

cinsel istismar • Depresif duygular • Anksiyete • İntihar eğilimi

Hasta eşlik eden • Depresyon • Obsesif kompulsif

bozukluk • Anksiyete bozukluğu • Panik bozukluğu • Madde kullanımı ile

ilişkili bozukluklar.

Değerlendirme

Bedensel yakınma düşündürecek bulgular:• Çok sayıda bedensel yakınmanın bir arada olması• Çok sayıda hekime ve yandal polikliniklerine benzer

yakınmalarla tekrar tekrar başvuru ve tanı alamama• Ailede kronik ya da tekrarlayıcı yakınmaları olan

erişkinlerin varlığı• Ebeveynlerin çocuğun duygusal durumu ve davranışları

ile ilgili endişelerinin olması• Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü• Okul başarısında düşme ve okula devamsızlık• İyi görünen bir ergenin ciddi yakınmalar bildirmesi ya da

yakınmalarıyla ilgili ciddi endişelerinin olması

Fizik muayene

• Ayırıcı tanının bir parçası olan hastalıkları değerlendirmek için ayrıntılı bir fizik muayene yapılmalıdır.

• Aynı zamanda, ayrıntılı fizik muayene hastanın yakınmalarının ve ailenin endişelerinin ciddiye alındığını göstermesi açısından da önemlidir.

Ayırıcı tanı

• Bir ergen çok sayıda, kronik ya da nonspesifik yakınmalarla hekime başvurduğunda organik hastalıklar açısından ayırıcı tanı mutlaka yapılmalıdır.

• Tek başına yaygın karın ağrısı kronik enflamatuar barsak hastalığının bir bulgusu olabilir.

• Yorgunluk ve iştahsızlık hipo ya da hipertiroidi, addison hastalığı nedeniyle olabilir.

Ayırıcı tanı

İrritabl kolon gibi kimi bozukluklar somatoform bozuklukların kriterlerini doldurmakla birlikte özel tedavisi olan durumlardır ve ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Tanısal testler

• Yakınma ile ilişkili olabilecek organik hastalıklar açısından birinci basamak testler istenmelidir.

• İlk sonuçlara göre hasta tekrar değerlendirilmelidir.

Tedavi

• Hasta uyumu önemli

• Adlandırma? (Somatik? Fonksiyonel? Somatizasyon? Psikosomatik?)

• Öncelikle ergene ve aileye somatik yakınmaların iyi bilinen ve ergenlik çağında sıkça karşılaşılan durumlar olduğu, yaşamı tehdit eden ya da ilerleyici tablolar olmadıkları anlatılmalıdır.

Tedavi

Bazen sadece psikososyal öykünün ayrıntılı bir şekilde alınması ve hastanın ya da ebeveynlerinin endişelerinin giderilmesi tedavi açısından yeterli olmaktadır.

Tedavi

• Erken ergenlik döneminde bazı ergenler normal gelişimsel değişiklikler karşısında yoğun endişeler yaşayabilirler.

• Göğüsleri gelişmekte olan bir kız çocuğu göğüs ağrısı yakınması ile hekime başvurabilir.

Tedavi

• Aile büyüklerinden birinde göğüs kanseri varsa ergenin endişeleri daha da yoğun olacaktır.

• Hekim hastanın korku ve kaygılarını anlayabilmeli

Tedavi

• Bazı bireylerin çevresel etkenlere daha duyarlı olduğu

• Bedensel yanıtların tanıdık olduğu

-Heyecanlanınca kalbin çarpması

-Utanınca yüzün kızarması vb

Tedavi

• Bazı ergenler ve aileleri çevresel etkenlerin bedenimizde değişiklikler yapabildiğini öğrendiklerinde rahatlamaktayken, bir kısmı ise bu ilişkiyi kabul etmekte zorlanmaktadırlar.

• İkinci durumda, hekim öncelikle yakınmaya odaklanıp zaman içerisinde ergenin ve ailenin bu ilişkiyi kavramasını sağlayabilir.

Tedavi

• Bedensel yakınmaların spesifik bir tedavisinin olmayışı ergeni ve aileyi endişelendirebilir.

• Gerçekçi bir tedavi planı hazırlanmalıdır.

• Günlük aktivitelere ve rutinlere devam etmesi önerilmeli

• Egzersiz

Tedavi

• Tedavi ekibinde bir psikoloğun bulunması

• Bireysel ya da aile terapisi tedavinin bir parçası olabilir

Ağrı tedavisi

• Nonfarmakolojik yöntemler

-Akapunktur

-Hipnoz

-Yoga

-Masaj vb

Bu yöntemler kullanılacaksa öncelikle ergenin ve ailesinin bu yaklaşımlara bakış açısı öğrenilmelidir.

Ağrı tedavisi

• Farmakolojik yöntemler

-Nonsteroid antienflamatuarlar yan etkiler açısından takip edilerek kullanılabilir.

-Narkotik analjeziklerden kaçınmalıdır.

Ağrı tedavisi

Düşük doz trisiklik antidepresanlar

-Ergenlerdeki etkisi erişkinler kadar

dramatik olmamaktadır.

-Yüksek dozda ölüm riski

-İntihar riski olan ya da geçmişinde intihar

girişimi bulunan ergenlerde dikkatli olunmalı

-Tedavi öncesi EKG çekilerek potansiyel aritmi

riski açısından ergen değerlendirilmelidir.

Ağrı tedavisi

-Selektif seratonin reuptake inhibitörleri

Ergenlerde intihar riskini arttırdığı çalışmalarla gösterildiğinden, bu yaş grubunda güvenilirlikleri sorgulanmaktadır.

Tedavi

• Sık aralıklarla takip

• Yeni eklenen yakınmaların değerlendirilmesi

Prognoz

• Çocukluk ve ergenlik çağında somatik yakınmaların tedavisi mümkün

• Tedavi edilmeyenlerde erişkin dönemde somatizasyon yaygın