Fakultas Kedokteran Ukrida
(Universitas Kristen Krida Wacana )
Jakan Arjuna Utara No. 6 Kebun Jeruk - Jakarta Barat
Kepaniteraan Klinik
Status Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran UKRIDA
Rumah sakit: Family Medical Centre
Nama:
Tanda Tangan,NIM: ..
Dr. Pembimbing / Penguji: .Identitas pasien:
Nama lengkap: Tuan Muslihat Jenis kelamin : laki laki
Tempat/tanggal lahir: Cimandala/ 17 Agustus 1974Suku bangsa :
Sunda
Status Perkahwinan :MenikahAgama : Islam
Pekerjaan : Penjawat swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Cimandala rt 001/001, Sukaraja
II. Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 5 Maret 2014 Jam:
1045
Keluhan Utama:
Nyeri bahu kiri SMRS akibat jatuh dari motor.
Riwayat Penyakit Sekarang :
SRMR pasien jatuh dari motor dengan helm terpasang. Benjolan dan
nyeri kepala disangkal. Setelah jatuh, pasien masih sadar. Pasien
tidak mual dan tidak muntah. Pasien mengadu nyeri pada bahu kiri
dan pergerakannya terbatas.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien menyangkal pernah kecelakaan sebelum ini
Pasien juga menyangkal adanya riwayat diabetes dan
hipertensi.
Pasien tidak ada riwayat alergi, obat-obatan dan makanan.
Riwayat Hidup : tidak ditanyakan
Riwayat Sosial :
Nafsu makan pasien baik, kebiasaan makan 3 kali sehari.
Kebiasaan tidur pasien 8 jam sehari.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TTV : Tekanan Darah : 120/80mmHg, N: 80x/min, Suhu : 36.0 o C,
P: 24x/min
Kepala : Tidak ada tanda-tanda fraktur
Rambut: Tampak bersih
Kulit : Lembab
Turgor: Cukup
Mata: Konjunctiva anemik (-), Sclera ikterik (-)
Telinga : Tidak ada serumen
Gigi dan geligi : Bersih
Lidah : Bersih
Higiene: Bersih
Thorax:
1.Paru
Auskultasi - Bunyi nafas dasar Bronchovesicular Wheezing (-)
Ronki (-)
2. Jantung
Auskultasi - Bunyi Jantung I-II Regular, Murmur (-), Gallop
(-)
Abdomen : Bising Usus (+)
Status Lokalis :
Pada clavicula- humerus sinistra, nyeri (+), krepitasi (+),
Jejas (-)
Pemeriksaan penunjang : foto ro clavicula dextra sinistra
pemeriksaan darah lengkap ( skrining darah )
VI. Ringkasan
VII Diagnosis Kerja : Fraktur 1/2 Clavicula Sinistra
Rencana : Konsul ke dokter bedah ortopedi
Tatalaksana : RL 16 tetes per menit
Ketorolac 2 x 1 gram iv
rencana operasi besok 26 /2 /2014; 0900 WIB
Persiapan operasi : puasa 6 jam preoperasi
ceftriaxon 1 gram 1 jam pre operasi
Prognosis : ad vitam bonam
ad fungsionam bonam
ad sanasionam bonam Follow Up
25/2/2014 (malam)
S : Pasien mengatakan nyeri bahu kiri
O : keluhan utama sedang, kesedaran compos mentis. Pada
pemeriksaan abdomen : supel , nyeri (-), perkusi timpani .
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjutan dengan pemberian diet cair pada
pasien
Persiapan operasi jam 0900 wib tanggal 26/2/201426/ 2/2014
S : pasien mengatakan nyeri bahu post operasi
O : keluhan utama sedang dengan kesadaran kompos mentis
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjutan dengan observasi keluhan utama, tanda
tanda vital dan juga skala nyeri.
Pemberian Ceftriaxone 1 x 1, ketorolac 2x1 dan foto rontgen bahu
kiri27/2/2014S : pasien menyatakan nyeri bahu kiri
O : keluhan utama sedang, kesadaran compos mentis.
A : masalah teratasi sebagian, post orif clavicula
P : lanjutan intervensi dengan observasi keluhan utama, tanda
tanda vital dan skala nyeri. Terapi diberikan sesuai jadual dan
pasien di benarkan pulang pada besok hari dengan memakai arm sling
dan kontrol selama seminggu.5/3/2014
S : pasien mengeluh masih terasa nyeri pada bahu kiri post
operasi klavikula. Pasien juga mengeluh sariawan selepas minum obat
antibiotic yang di resepkan
O : keluhan utama sedang, kesadaran kompos mentis. TD : 110/70,
nadi : 83x/min suhu : 36oC RR : 18x/min
A : post orif clavicula
P : penghentian pemakaian antibitotik dan pasien disarankan
untuk tidak melakukan kerja berat dengan menggunakan tangan kiri.
Pemakaian arm sling masih diteruskan.
