STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

1. No. Rekam Medik : xxxxxx

2. Nama Lengkap : Tn. MDS

3. Umur : 23 tahun

4. Jenis kelamin : Perempuan

5. Status perkahwinan : Belum menikah

6. Pendidikan terakhir : SMP

7. Pekerjaan : Tidak bekerja

8. Agama : Islam

9. Alamat : Jakarta Pusat

10. Ruang perawatan : PICU Perempuan

11. Rujukan/Datang sendiri/ Keluarga : Keluarga

Riwayat Perawatan :

Tahun 2012 dirawat di RS Joglo, selama 4 bulan.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dan alloanamnesis

Tanggal 8 Oktober 2013 pada jam 19.00 di UGD

Autoanamnesis

Tanggal 11 Oktober 2013 pada jam 10.00 di Ruang PICU perempuan

A. Keluhan Utama

Pasien berperilaku aneh di rumah sejak 2 hari SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa ke UGD RSJSH oleh ibu pasien pada tanggal 8 Oktober 2013 dengan

keluhan pasien berperilaku aneh sejak 2 hari SMRS. Pasien cenderung menarik diri dan

memainkan air di seluruh rumah.

1

Pada aloanamnesis dengan ibu pasien, ibunya memberitahu bahwa sudah 2 minggu

pasien tidak mau minum obat yang diberikan RS di joglo. Sudah 2 hari pasien

memainkan air diseluruh rumah, namun tidak menyakiti siapapun maupun marah-marah.

Sebelumnya pasien memang cenderung tertutup dan menarik diri dari lingkungan. Ibu

pasien mengatakan, pasien sering tampak tertawa sendiri selama dirumah, namun pasien

tidak pernah mengatakan kepada siapa ia tertawa dan berbicara. Pasien sudah dirawat

sebelumnya di RS joglo pada tahun 2012 dan dirawat kurang lebih 4 bulan dengan gejala

yang hampir serupa, pasien mengacaukan isi rumah. Ibu pasien mengatakan sudah 8

tahun pasien menjadi pendiam dan menarik diri, yang menurutnya dicetuskan setelah

kematian ayahnya. Ibu pasien sudah mencoba ke pesantren untuk mengobati anaknya,

namun dibiarkan karena menurut gurunya merupakan hal yang lazim. Sebelumnya pasien

merupakan anak yang aktif dan berprestasi di sekolahnya. Faktor herediter dan suicide

disangkal oleh keluarga pasien. Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, dan pemakaian

narkoba pada pasien.

Saat di wawancara, pasien cukup tenang dan dapat berkomunikasi, walaupun pasien

menjawab dengan sangat singkat dan tampak bingung untuk menjawab pertanyaan.

Pasien dapat menceritakan kalau ia datang diantar oleh ibunya, namun tidak tahu alasan

ia dibawa ke RS. Pasien tidak mengatakan ia pernah dirawat di RS sebelumnya. Pasien

tidak mengetahui mengapa ia main air dirumah sendirian, ia mengaku tidak ada suara

yang menyuruhnya melakukan hal itu, pasien nampak bingung saat ditanya alasannya

bermain air. Pasien mengatakan ia lebih banyak menghabiskan waktunya sendiri tanpa

bergaul dengan orang disekitarnya, ia melakukannya bukan karena sedih, namun pasien

tidak dapat menjelaskan alasannya menarik diri dan tidak mencari pekerjaan.

Saat kedua kali di wawancara, pasien tenang dan duduk berkumpul dengan pasien

lainnya, namun tetap diam. Selama dirawat pasien juga tidak mengatakan adanya suara

yang mengganggu. Pasien pernah merasa ia bukan dirinya begitu pula dengan ibu dan

rumahnya. Pasien tidak menyalahkan maupun merujuk siapapun saat ia dirawat di RS,

namun ia tetap tidak mengerti alasannya di rawat. Pasien mengatakan tidak pernah

sebelumnya merasa sedih berlebihan, saat dibahas kematian ayahnya. Pasien dapat

menceritakan silsilah keluarga, riwayat dan prestasi belajarnya, walaupun tetap dengan

suara yang kecil seperti berbisik, dan nampak bingung.

2

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

i. Gangguan psikiatrik

Pasien pertama kali dirawat tahun 2012 di RS di joglo, karena pada saat

itu pasien mengacaukan isi rumah. Sebelumnya perilaku pasien sudah

berubah, pasien menjadi lebih pendiam dan menutup diri. ibu pasien

mengatakan pasien sering bicara sendiri di rumah, pasien seperti

berkomunikasi dengan seseorang. Setelah diperbolehkan pulang, pasien hanya

mengonsumsi obat selama beberapa bulan saja dan menghentikan pengobatan

tanpa seizin dokter karena pasien menolak minum obat.

ii. Riwayat gangguan medik

Ibu Pasien menyangkal bahwa Pasien pernah mengalami kejang, nyeri kepala,

maupun riwayat trauma kepala atau kecelakaan, riwayat sakit hingga dirawat

di rumah sakit, dan adanya penurunan kesadaran.

iii. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien dan ibu Pasien menyangkal penggunaan narkoba pada Pasien, maupun

riwayat merokok atau konsumsi alcohol sebelumnya.

iv. Grafik Perjalanan Penyakit

3

Pertengahan 2004, ayah Pasien meninggal dunia

Awal 2005, Pasien mulai menyendiri dan bicara sendiri. Pasien jarang berbicara dengan keluarga

2012, Pasien berperilaku aneh, dan menyendiri, sulit berkomunikasi dengan keluarga

2013, Pasien tidak minum obat selama 2 minggu, 2 hari SMRS Pasien kembali berperilaku aneh, sehingga dibawa ke UGD RSJSH oleh ibunya

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

i. Riwayat prenatal dan perinatal

Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.

Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak pertama dari

empat bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan, dan ditolong oleh bidan

di rumah bersalin dan langsung menangis, sudah diimunisasi lengkap. Tidak

ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan.

ii. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak (0 – 11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan teman-teman

sebayanya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah

mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil.

b. Masa remaja (12 – 18 tahun)

Ibu Pasien memberitahu bahwa Pasien merupakan seorang yang aktif dan

cukup berprestasi di sekolah. Semenjak ayahnya meninggal, prestasi

belajar Pasien menurun, dan menjadi lebih pendiam.

c. Masa dewasa (> 18 tahun)

Interaksi pasien dengan keluarga dan lingkungan kurang. Pasien

merupakan seorang yang pendiam.

iii. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir, Pasien tamat SMP. Selama pendidikan Pasien tidak

pernah tinggal kelas. Pasien cukup berprestasi disekolah, dengan mendapat

peringkat 4 dikelas. Prestasi berkurang sepeninggal ayahnya.

iv. Riwayat pekerjaan

Pasien belum pernah bekerja

4

v. Kehidupan beragama

Pasien memberitahu bahwa Pasien masih sering sholat walaupun tidak teratur

vi. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien tidak mempunyai pacar dan tidak pernah menikah.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari pasangan Tn. S dan Ny. R. Pasien

merupakan anak pertama dari 4 bersaudara.

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

: Pernikahan

: Keturunan

: Meninggal

5

1 2

5 643

1. Bapa Pasien Tn. S, alm

2. Ibu Pasien Ny. R, umur 47 tahun (lahir tahun 1966)

3. Pasien, umur 23 tahun (lahir 29 januari 1990)

4. Adik perempuan Pasien (lahir tahun 1994)

5. Adik laki-laki Pasien (lahir tahun 1999)

6. Adik laki-laki Pasien (lahir tahun 1999)

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal bersama dengan ibunya di rumah kontrakan. Setiap hari Pasien

menemani orang tuanya yang bekerja sebagai petugas koperasi. Pasien memang

awalnya merupakan seorang yang pendiam dan tidak bergaul dengan orang

disekitarnya.

III. STATUS MENTAL (Tanggal 8 Oktober 2013, pukul 19.00 di UGD)

i. Kedaan umum : Pasien tampak sakit ringan

ii. Kesadaran : Compos mentis

iii. Tanda Vital :

Tekanan darah - 135/75 mmHg

Nadi - 79 x/menit

Pernapasan - 20 x/menit

Suhu - 36 C

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan, berusia 23 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,

postur tubuh cukup gemuk, warna kulit coklat. Pada saat wawancara Pasien

mengenakan baju terusan berwarna coklat, tampak rapih dan terawat. Kebersihan dan

perawatan diri baik, dengan rambut tertata rapih, serta berpakaian sederhana. Saat

wawancara pasien duduk tenang di samping pewawancara, kontak mata pasien

sangat sedikit sekali ketika diwawancara.

6

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

a. Sebelum wawancara

Pasien duduk di tempat tidur sambil tersenyum-senyum sendiri.

b. Selama wawancara

Pasien duduk diam dihadapan pemeriksa. Kontak mata sedikit karena Pasien

sering mengalihkan pandangan dan kelihatan bingung. Apabila diajukan

pertanyaan, Pasien menjawab semua pertanyaan, tetapi sering bingung sebelum

memberi jawaban, dengan suara yang pelan dan terbata-bata. Beberapa jawaban

yang diberikan adalah ‘tidak tahu’.

c. Sesudah wawancara

Pasien tetap duduk diam di tempat tidur dan kemudian berubah-ubah ppasienisi,

sambil tetap tersenyum sendiri.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif dan bersahabat, namun menjawab dengan sedikit bingung.

4. Pembicaraan

Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan. Pasien berbicara lambat, ragu-

ragu, dan berbicara dengan volume yang agak kecil. Bicara pasien tidak spontan, intonasi

tidak jelas dan nada suara seperti berbisik. Jawaban pasien konsisten, tidak ada

aspasieniasi longgar maupun inkoheren. Tidak ada hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana perasaan (mood) : Mood kosong

2. Afek/Ekspresi Afektif : Menumpul, tidak serasi

3. Arus : lambat

4. Stabilitas : Stabil

5. Pengendalian : Terkendali

6. Dramatisasi : Tidak ada

7

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada

a. Perilaku halusinasi ada seperti tersenyum sendiri

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Ada

4. Derealisasi : Ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf pendidikan : SMP

1. Pengetahuan umum : Baik (Pasien tahu Presiden Indonesia saat ini)

2. Kecerdasan :Cukup (Pasien dapat membaca, menulis, berhitung)

3. Konsentrasi dan perhatian : Mudah teralihkan

4. Orientasi

a. Waktu

Baik (Pasien dapat membedakan siang dan malam)

b. Tempat

Baik (Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di rumah sakit)

c. Orang

Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda, dan

mengenali keluarga yang mengantar)

d. Situasi

Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung)

5. Daya ingat

a. Jangka panjang

Baik (Pasien tahu dan dapat menyebutkan nama saudara dan usia mereka)

b. Jangka pendek

Baik (Pada saat wawancara di ruang PICU perempuan, Pasien masih ingat

makanan apa yang dimakan saat pagi)

8

c. Segera

Baik (Pasien dapat dapat mengingat 3 benda yang disuruh hafal)

6. Pikiran abstrak : Baik (Pasien dapat menyebutkan persamaan apel

dan jeruk)

7. Visuospatial : Baik (Pasien dapat menggambar jam dan

menggambar seperti contoh)

8. Bakat kreatif : Data tidak didapatkan

9. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (Pasien dapat makan, mandi, dan

berpakaian sendiri)

E. Proses Pikir

1. Arus pikir

a. Produktifitas : Terbatas, miskin ide dan berpikir lambat

b. Kontinuitas : Alogia

c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

a. Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada

b. Waham

i. Waham bizzare : Tidak ada

ii. Waham kejar : Tidak ada

iii. Waham kebesaran : Tidak ada

iv. Waham dikendalikan : Tidak ada

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. Gagasan rujukan : Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

9

F. Pengendalian Impuls

Baik. Selama wawancara Pasien bersikap tenang, kooperatif dan tidak menunjukkan

gejala yang agresif.

G. Daya Nilai

a. Daya Nilai Sosial

Baik (Os tau mencuri itu bukan hal terpuji)

b. Uji Daya Nilai

Baik (Pasien mengatakan bahwa keluar rumah akan merepotkan ibunya)

c. Daya Nilai Realitias

Terganggu (pasien memiliki perilaku halusinasi, depersonalisasi, dan derealisasi)

H. Tilikan

Derajat 1 : Penyangkalan total terhadap penyakitnya karena Pasien tidak tahu kenapa dia

dibawa ke rumah sakit.

I. Reliabilitas

Dapat dipercaya

10

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan tanggal 8 Oktober 2013, jam 19.00 di UGD)

A. Status Internus

1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tensi : 135/75 mmHg

4. Nadi : 79 x/menit

5. Suhu : 36 C

6. Frekuensi pernafasan : 20 x/menit

7. Bentuk tubuh : Normal, kelihatan cukup gemuk

8. Kulit : Agak gelap, turgor baik

9. Kepala : Normocefali, rambut hitam, lurus, distribusi

merata

10. Mata : konjungtiva anemis (-/-), pupil bulat isokor (+/+),

reflek cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

11. Hidung : bentuk normal, septal deviasi (-)

12. Telinga : Sekret (-/-)

13. Mulut : Sianosis (-)

14. Leher : Kelejar tiroid dan KGB tidak teraba membesar

15. Sistem kardiovaskular : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

16. Sistem respiratorius : Suara nafas vesikuler (-/-), ronkhi (-/-), wheezing

(-/-)

17. Sistem gastrointestinal : Bising usus normal, nyeri tekan (-)

18. Sistem muskulpasienkeletal : Ekstremitas atas dan bawah akral hangat

19. Sistem urogenital : Tidak dilakukan

B. Status Neurologis

1. Saraf kranialis (I-XII) : Baik

2. Gejala ransang meningeal : Tidak ditemukan

3. Refleks fisiologis : normal +2

4. Refleks patologis : tidak ditemukan

5. Motorik : Baik

11

6. Sensibilitas : Tidak dilakukan

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien perempuan berusia 23 tahun, belum menikah, tidak bekerja,

pendidikan terakhir SMP, mengasingkan diri dari lingkungan, berperilaku aneh, dan

berperilaku halusinasi. Bicara tenang dan tidak spontan. Mood kosong, afek

menumpul dan tidak serasi. Gangguan persepsi seperti depersonalisasi dan

derealisasi. Pemakaian zat psikoaktif disangkal. Pada proses pikir, arus pikir lambat

dan kontinuitas adalah alogia dimana pasien berbicara dalam jumlah yang sedikit dan

miskin ide. Pada isi pikir, tidak ditemukan adanya waham maupun gagasan rujukan.

Pasien memiliki gejala-gejala negatif sampai saat sekarang seperti sikapnya yang

apatis, bicara jarang, dan respons empasienional yang menumpul, adanya penarikan

diri dari pergaulan spasienial dan menurunnya kinerja spasienial. Hal ini jelas bahwa

tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika. Tilikannya derajat 1. Pada

pemeriksaan status internus, tidak ditemukan kelainan pemeriksaan neurologis dalam

batas normal.

VII. FORMULIR DIAGNOSTIK

Aksis I

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini :

i. Termasuk gangguan jiwa karena adanya hendaya dan disfungsi serta gejala

kejiwaan berupa :

Perilaku halusinasi

Perilaku menarik diri

12

ii. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak

adanya :

Gangguan kesadaran

Gangguan defisit kognitif

Faktor organik spesifik

iii. GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa :

hendaya menilai realita seperti perilaku halusinasi, depersonalisasi,

dan deralisasi.

Gejala negative: Perlambatan psikomotor, aktivitas menurun, afek

yang menumpul, sikap pasif, ketidakadaan inisiatif, kemiskinan isi dan

kuantitas pembicaraan, komunikasi nonverbal yang buruk.

Menurut PPDGJ III, gejala-gejala yang dialami pasien termasuk dalam

kategori skizofrenia tak terinci.

Aksis II

- Tidak ditemukan masalah.

Aksis III

Dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan

kelainan sehingga axis III tidak ada diagnosis.

Aksis IV

Tidak ditemukan masalah dalam ekonomi keluarga. Namun, Pasien tidak pernah

bekerja sebelumnya dan Pasien menarik diri dari lingkungannya.

Aksis V

GAF 50-41 (gejala berat (serious), disabilitas berat).

13

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.3 Skizofrenia tak terinci

DD/ Skizoafektif tipe manik (F25.0)

Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik (F31.0)

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah pekerjaan dan masalah psikososial

Aksis V : GAF 50-41

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanactionam : dubia ad malam

Faktor yang mempengaruhi prognosis:

1. Faktor yang memperberat :

Kurangnya perhatian dari keluarga

Riwayat kehidupan sosial, seksual, dan pekerjaan tidak baik

Awitan terjadi sebelum pasien berumur 20 tahun

Belum menikah

Kurangnya kepatuhan dalam pengobatan karena os merasa tidak sakit dan tidak harus

minum obat.

Gejala negatif

2. Faktor yang memperingan:

Tidak ada riwayat keluarga menderita skizofrenia

Terdapat bantuan jaminan kesehatan untuk berobat dari pemerintah daerah

14

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologi

Tidak ada

Psikologik

Adanya perilaku-perilaku halusinasi, disertai gejala negatif.

Sosiobudaya

Penyebab stressor akibat meninggalnya orang dekat yaitu ayah pasien, dan

pasien belum pernah bekerja dan menarik diri dari lingkungannya.

XI. TERAPI

A. Rawat Inap,

Dengan indikasi:

Keluarga tidak mampu menangani pasien di rumah

B. Psikofarmaka:

Risperidone 2x2 mg

Risperidone merupakan obat anti psikpasienis golongan atipikal disamping

berafinitas terhadap “dopamine D2 receptors” juga terhadap “serotonin 5 HT2

receptors”, dan merupakan antagonis kuat. Walaupun dikatakan antagonis D2 kuat,

kekuatannya jauh lebih rendah jika dibandingkan dengan haloperidol. Akibatnya,

efek samping ekstra piramidalnya lebih rendah bila dibanding dengan haloperidol.

Aktivitasnya melawan gejala negatif dikaitkan dengan aktivitasnya terhadap 5HT2

yang juga tinggi.

C. Psikoterapi suportif

15

Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan

pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang diatasinya

Menjelaskan mengenai gangguan yang dideritanya, gejala, dampak, pengobatan, dan

juga risiko kekambuhan yang mungkin terjadi

Meyakinkan dan menanamkan keyakinan kepada pasien bahwa gangguan yang

dialami oleh pasien dapat membaik

Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur

Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif.

D. Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan sekolah dan rehabilitasi

guna melatih keterampilan pasien juga untuk melatih pasien bersosialisasi dengan pasien

lain.

16