Status Psikiatri Pak Yoga

8/15/2019 Status Psikiatri Pak Yoga

1/22

Presentasi kasus ilmu kesehatan jiwaRatih Sri Adi Utami SW406138102

PRESENTASI KASUS

Pembimbing :

dr.Irmansyah, Sp. KJ

Disusun oleh :

Ratih Sri Adi Utami SW

!"#$%#!&

I'(U K)S)*A+A JIWA

RU(A* SAKI+ K*USUS JIWA D*AR(A -RA*A

Periode &% April &!# $# (ei &!#

Kepaniteraan lmu Kesehatan !iwa " RSK! #harma $rahaPeri%de 28 April & 31 'ei 2014

1


2/22


STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

ama : +n. /.W.K

Umur : 0 tahun

Jenis 1elamin : 'a1i 2la1i

+empat 3 tanggal lahir : Ja1arta &! maret #4"4

Pendidi1an tera1hir : D$ (anagement

Agama : Islam

Su1u 3 bangsa : Ja5a 3 indonesia

Status perni1ahan : (eni1ah

Pe1er6aan : Pega5ai S5asta , 7a88ounting9

Alamat : Jl. eptunus Raya o. $ , ila ;inere (as ,+anggerang

+anggal masu1 RS : &% !0 &!# pu1ul #!.!! WI=

!4 !0 &!# pu1ul #!.!! WI=#4 !0 2 &!# pu1ul !#.!! WI=

&! !0 &!!# pu1ul !&.!! WI= bertempat di halaman RSKJ Dharma

-raha.

Alloanamnesa :

Alloanamnesa di dapat1an dari 8atatan medis dan 1eterangan pera5at di

Rumah Sa1it Khusus Ji5a Dharma -raha pada tanggal # (ei &!#.

A. keluhan Utama / indikasi raat :Pasien mempunyai emosi yang tida1 stabil, merasa 8uriga, tida1 mau

ber1omuni1asi dan menari1 diri dari sosial.

!. Ria"at Pen"akit Sekaran# :Autoanamnesa


2


3/22


Pasien berada di RS Dharma -raha dengan alasan emosi yang tida1

ter1endali, merasa 8uriga. Pasien menga1u sering marah2marah tanpa

sebab 1epada 1eluarga di rumah bai1 istri, orang tua maupun teman

1antornya. (enurut pasien , hampir setiap hari mendengar suara

bisi1an yang memanggil dirinya dan menga6a1 bi8ara 1epada pasien

dan sema1in parah semen6a1 be1er6a. Pasien menga1u sering

berbi8ara sendiri. Selain itu pasien 6uga menari1 diri , tida1 mau

ber1omuni1asi dengan siapapun termasu1 1eluarga serta pasien

menga1u tida1 ada 1einginan untu1 ma1an dan mandi selama

beberapa hari. Pasien menga1u hanya berdiam diri di 1amar. -e6ala

dia1ui mulai timbul saat tahun #44! dan diperberat setelah

meninggalnya A'( ibunya pada tahun &!!& 1arena tumor gin6al.

Pasien mengata1an mempunyai si


4/22


dan pelipis. Pasien mengata1an bah5a dirinya tida1 mengalami

hilang ingatan hanya sa6a bermasalah pada 1eseimbangan dirinya .

pasien dira5at di RS Bng1omulyo Pulomas selama #bulan. Pasien

pernah di ra5at di RS Suryalaya tahun #44& selama # tahun. Selain

itu pasien pernah ra5at inap di RS Dharma5angsa selama $ hari dan

pasien melari1an diri.

Selama tahun #44> &!!0 , pasien be1er6a di perusahaan re1an ayah

1andungnya , P+ Rig +ender , sebagai a88ounting dan bertugas

menginput data yang masu1 1e perusahaan. Pasien mengata1an

1elelahan dengan pe1er6aannya yang menumpu1 saat itu. Pada tahun

#44% saat perusahaan yang ia tempati teran8am bang1rut danmenurut pasien, ia men6adi 8emas dan menyebab1an emosinya tida1

stabil. Pasien melampias1an emosinya dengan 8ara memu1ul2mu1ul

lemari dan tembo1 rumahnya, serta pasien sering melampias1an

emosinya dengan marah marah 1epada 1eluarganya di rumah.

(enurut pasien , saat a5al masu1 RSKJ Dharma -raha ia masih

menari1 diri dan tida1 su1a mela1u1an 1egiatan yang ada. Sehari2

hari ia memilih berdiam diri di 1amar . )mosi pasien saat itu masih

tida1 stabil dan tampa1 sering marah2marah di1arena1an masih

mendengar suara2suara tida1 6elas yang mengganggu dirinya. Pasien

mengata1an bah5a dirinya mulai mau ber1omuni1asi dengan orang2

orang yg berada di RS Dharma -raha di1arena1an pera5at rumah

sa1it yang selalu menga6a1nya mengobrol , sehingga pasien merasa

lebih nyaman. Selain itu pasien mengata1an 1egiatan yang

disedia1an di Rumah Sa1it seperti menggambar, menyanyi, meditasi,dan olah2raga membuat dirinya merasa lebih bai1 dan dapat sedi1it2

sedi1it mengendali1an emosinya.

Saat ini, pasien mengata1an bah5a pasien sudah merasa 6auh lebih

bai1 dari sebelumnya bai1 dalam mengendali1an emosi dan tida1

lagi merasa 8uriga 1epada orang. Pasien 6uga menga1u sudah tida1

mendengar suara2suara yang selama ini menganggu dirinya. Pasien


4


5/22


mengata1an bah5a ia sudah dapat tidur, ma1an , mandi dengan

teratur dan sudah tida1 menari1 diri dari ling1ungan.

Alloanamnesa

(enurut 1eterangan pera5at di Rumah Sa1it , pasien dira5at 1arena

emosi dan su1a marah2marah, sampai suatu saat pasien men6edot1an

1epala Ayahnya 1e pintu rumahnya dan hampir setiap hari pasien

menari1 diri serta melamun sendirian. +etapi se1arang pasien

menun6u1an perubahan yang bai1 , pasien dapat menahan emosinya,

mandi dan ma1an teratur serta sudah mau ber1omuni1asi dengan

orang lain. Pasien 6uga ra6in memimpin senam serta menyapu 1antin

setiap pagi.

(enurut 8atatan medis , pasien dira5at 1arena , su1a marah2marah ,

malas ma1an , sulit tidur serta tida1 mau mandi 1urang lebih $ bulan.

Pasien su1a 8urigaan terhadap orang lain, mero1o1 berlebihan 7 $

bung1us per hari 9 , minum 1opi berlebihan 7 0 gelas perhari 9. Dari

Re1am (edis pasien mempunyai halusinasi auditori1.

$. RIWAYAT %AN%%UAN SE!E&U'NYA :

#. Ri5ayat gangguan psi1iatri :Pasien menga1u mulai tampa1 menari1 diri, 6arang bi8ara, lebih

sering di1amar dan emosi mulai tida1 stabil pada saat pada tahun

#44! dan diperberat saat pasien men6adi mahasis5a. Saat itu

pasien sudah tida1 mampu untu1 menerima pela6aran2pela6aran

yang ada, pasien 1uliah di Uni@ersitas Pan8asila 1arena

sebelumnya tida1 diterima pada penerimaan mahasis5a baru di

perguruan tinggi negeri , antara lain Uni@ersitas Indonesia ,

Uni@ersitas Pad6ad6aran dan Uni@ersitas -a6ah (ada 6urusan

)1onomi. Pasien 6uga menga1ui tida1 menyelesai1an

1uliahnyadi Uni@ersitas Pan8asila 1arena 1esu1aran pasien

mengendali1an emosinya dan pasien sering 8uti 1arena penari1an

diri pasien.

Pasien menga1u bah5a ia adalah seorang pero1o1 berat dan su1a

meng1onsumsi 1opi. Karenanya, pasien merasa stress dan susah

tidur, sehingga pasien men6adi sering emosi.


(


6/22


&. Ri5ayat Cat psi1oa1ti


7/22


selama # tahun. Saat di +o1yo pasien menga1u pernah mela1u1an

6udi 8oin dan ia mulai men8oba ro1o1 .

D. 'ASA KANAK)KANAK AK(IR *PU!ERTAS )

RE'A1A-Pasien men6elas1an bah5a ia mempunyai si


8/22


pe1er6aan yang menumpu1 dan pasien mengata1an hanya ia yang

diper8aya saat itu yang dapat menyelesai1an semua pe1er6aan.

$. Ri5ayat Psi1ose1sual 3 perni1ahan

Pasien meni1ah pada tahun &!! dengan seorang gadis Semarang

bernama -ema Puguh Ayu Kaningrum yang berbeda usia se1itar

# tahun7sesuai 8atatan medis9 tetapi pasien mengata1an hanya 0

tahun perbedaan umurnya , menurut 8atatan medis se1arang

istrinya berumur $# tahun dan pasien berumur 0 tahun. Pasein

mengata1an hanya berpa8aran $ bulan dan langsung meni1ah. Pada

tahun &!!0 pasien di1aruniai seorang ana1 la1i la1i bernama ili

Sapii yang se1arang berusia 4 tahun.

. Ri5ayat Agama

Pasien beragama Islam dan ia ra6in solat dan pasien sudah dapat

mengi1uti puasa pada tahun &!#!. Pasien mengata1a1an dahulu ia

pernah di pesantren tahun #4%> #440 untu1 mela1u1an

rehabilitasi mental 7solat dan memba8a Al 2 Euran9.

0. Ri5ayat Pelanggaran *u1um

Pasien saat S(A menga1u pernah ditilang oleh polisi di Jl. Jendral

Sudirman 1arena mengebut di 6alan Raya dan saat itu pasien

mnegata1an bu1an ia yang mengendarai mobil tersebut melain1an

temannya. (enurut pasien ia tida1 pernah mela1u1an tinda1an

1riminal dan pelanggaran hu1um lainnya.

". A1ti@itas sosial

Pasien mudah bergaul dengan pasien2pasien lain selama berada di

Rumah Sa1it Dharma -raha. Pasien 6uga a1ti< dalam 1egiatan 1egiatan yang diada1an di pendopo RS Dharma -raha dan su1a

mengobrol dengan pera5at 2 pera5at di Rumah Sa1it. Pasien ra6in

mela1u1an senam pagi dan sering membantu membersih1an

per1arangan Rumah Sa1it Dharma -raha .


8


9/22


>. Ri5ayat Kehidupan Sosial )1onomi Se1arang

Keadaan sosioe1onomi pasien se1arang dalam 1eadaan 8u1up.

%. Ri5ayat Keluarga

* Pasien merupa1an ana1 1etiga dari $ bersaudara* Ibu 1andung pasien sudah meninggal pada tahun &!!& 1arena

tumor gin6al

* =apa1 1andung pasien 1emudian meni1ah lagi dengan 5anita

bernama Risy dan saat ini ayah pasien men6abat sebagai

presiden dire1tur P+. Rig +ender di mana pasien be1er6a.

Pasien men6elas1an bah5a ayahnya mempunyai ri5ayat sa1it

6antung . Ayahnya lahir pada tahun #4&4 dan se1arang berumur%0 tahun, ayahnya mempunyai si


10/22


K)+)RA-A :

F la1i 2 la1i

F perempuan

F pasien 3 1lien

F perempuan, sudah meninggal

F la1i 2 la1i sudah meningal

( F (eni1ah

4. Situasi Kehidupan Se1arang

Saat ini pasien tinggal di Rumah Sa1it Khusus Ji5a Dharma -raha

di Pa@illion Anggre1 pria. Pasien mengata1an sudah % tahun di

RSKJ Dharma -raha. Saat ini pasien mudah bergaul dan mau

berintera1si dengan pera5at ataupun pasien pasien lainnya.

Pasien a1ti< dalam mela1u1an 1egiatan rumah sa1it hanya sa6a

se6a1 tangal # &!# pasien 6arang mengi1uti 1egiatan di RSKJ

Dharma -raha 1arena sa1it mata.

#!. Presepsi +entang Diri dan 'ing1ungannya


10

34 tahun

enin,,al usia

4 tahun

(3 tahun4( tahun

' - 2004

31 tahun

+ tahun


11/22


Pasien sadar masu1 1e Rumah Sa1it Khusus Ji5a Dharma -raha

1arena sa1it sehingga pasien menyutu6ui untu1 di ra5at. Saat ini

pasien merasa sudah 6auh lebih bai1 dari 1eadaan sebelumnya dan

ia sangat berharap untu1 bisa 8epat pulang dan ber1umpul dengan

1eluarganya.

##. (impi, antasi dan nilai nilai

Saat ini pasien mengingin1an untu1 8epat pulang. +etapi pasien

mengata1an ia mengingin1an tetap be1er6a di 1antor tetapi do1ter

tida1 mengiCin1an untu1 1embali be1er6a di 1antor 6i1a pasien

1eluar dari RSKJ Dharma -raha. Pasien men6elas1an sudah dapat

ber1umpul dengan ana1 istrinya sa6a ia sudah sangat bersyu1ur.

I2. PE'ERIKSAAN STATUS 'ENTA&A. DESKRIPSI U'U'

#. penampilan

pria berusia 0 tahun , berpenampilan sesuai dengan usianya,

mengguna1an 1aos polo hitam dan 8elana pende1 setinggi lutut

ber5arna 8o1lat. Rambut habis di 8u1ur pelontos oleh petugas.

Pasien mengguna1an sandal 6epit orange dan sering 1ali mema1ai

topi. Pera5atan diri bai1.

&. Perila1u dan a1ti@itas motori1

Selama 5a5an8ara pasien masih mero1o1 dan ter1adang hanya

meminum 1opi sa6a. Dalam 5a5an8ara 1onta1 mata pasien 1urang.

Perila1u dalam batas normal. A1ti@itas motori1 tida1 terdapat

perlambatan psi1omotor dn tida1 terdapat a1ti@itas motori1

in@olunter.

$. Si1ap terhadap pemeri1sa

Si1ap pasien selama 5a5an8ara sangat 1ooperati< dan sangat

antusias dalam men8erita1an segala pengalaman hidupnya. Pasien

tida1 merasa 8uriga terhadap pemeri1sa tetapi ter1adang pasien

merasa ingin terburu terburu.


11


12/22


!. '33D DAN A4EK #. (ood : eutimi1

&. a


13/22


#. +ara< 1esadaran dan 1esiagaan :

* 8ompos mentis, 1esiagaan bai1 &. orientasi :

* 5a1tu : bai1, pasien dapat mengetahui 6am saat 5a5an8ara dan

mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat 5a5an8ara

berlangsung.

* +empat : bai1, pasien dapat mengetahui dirinya sedang berada

di RS Dharma -raha .

* Brang : bai1, pasien dapat mengetahui dan dapat mengenal

do1ter yang memeri1sanya , pera5at , dan nama teman

temannya yang berada di RSKJ Dharma -raha.

$. Daya Ingat :* daya ingat 6ang1a pan6ang : bai1, pasien masih dapat mengingat

tanggal lahir dengan tepat dan pengalaman 5a1tu se1olah.

* daya ingat 6ang1a sedang : bai1 , pasien dapat mengingat siapa

tera1hir yang men6engu1nya.

* Daya ingat 6ang1a pende1 : bai1, pasien dapat mengingat

semalam tidur 6am berapa, sudah mandi atau belum, dan

sarapan dengan menu apa.

* Daya ingat segera : pasien dapat mengulang $ benda yang

disebut1an oleh pemeri1sa.

. Konsentrasi dan perhatian

=ai1, pasien dapat menghitung #!! 0 sebanya1 0G berturut.

Pasien dapat menge6a huru< huru< pada 1ata KA;A(A+A,

JAKAR+A dan SURA=A/A dengan tepat.

0. Kemampuan memba8a dan menulis

=ai1, pasien dapat memba8a tulisan yang ditulis pemeri1sa dan

dapat menulis1an namanya sendiri sesuai intru1si pemeri1saan.

Pasien dapat menulis1an 8erita hidupnya dengan bai1 pada saat

1egiatan di pendopo.

". Kemampuan @isuospasial

=ai1, pasien dapat menggambar 6am seperti yang diminta pemeri1sa

serta dapat memperlihat1an arah 6arum pan6ang dan pende1 dengan

bai1.


13


14/22


>. Pi1iran abstra1

=ai1. Pasien dapat mengarti1an peribahasa ?1arena nila setiti1 rusa1

susu sebelangga dan ?=era1it2ra1it dahulu, berenang2renang

1etepian.

%. Inteligensi dan 1emampuan In


15/22


2. PE'ERIKSAAN DIA%N3STIK &E!I( &AN1UT

A. status internus

• Keadaan umum : bai1

• Kesadaran : 8ompos mentis

• Keadaan giCi : bai1

• +inggi =adan : #"% 8m

• =erat =adan : 0&1g

• I(+ : #%,! 7berat badan 1urang9

• Suhu : $" ,% H;

• Perna" G 3 menit

• +e1anan Darah : #&! 3 %! mm*g

!. PE'ERIKSAAN 4ISIK

A. Kepala : bentu1 normal, tida1 teraba ben6olan, rambut hitam

pelontos.

=. (ata : pembeng1a11an pada 1elopa1 mata ba5ah 1anan,

s8lera tida1 i1teri1, 8on6ungti@a tida1 anemis, pupil

bulat, iso1or, diameter $ mm 3 $mm , re


16/22


murmur 729

-. Paru2Paru :

a. Inspe1si : simetris dalam 1eadaan statis dan dinamis

b. Palpasi : stem


17/22


Pasien, +n. /oga, la1i2la1i berusia 0 tahun, beragama Islam, sudah

meni1ah, bertempat tinggal di Jl. eptunus Raya o. $ , ila ;inere (as ,

+anggerang.Pendidi1an tera1hir mahasis5a D$, dira5at di RS Dharma

-raha se6a1 tanggal &% ebruari &!!".

Pasien mengata1an pertama 1ali dira5at di RS Dharma -raha 1arena

tida1 dapat mengontrol emosi, menari1 diri, tida1 mau ber1omuni1asi,

8uriga dan su1a mendengar suara2suara tida1 6elas. =erdasar1an

alloanamnesa dari 8atatan medi1 Rumah Sa1it, pasien dira5at di Rumah

Sa1it Dharma -raha 1arena tida1 mau ber1omuni1asi, menari1 diri, emosi

tida1 stabil, malas mandi, 8uriga terhadap orang lain, mero1o1 berlebihan,

gangguan pola tidur, ma1an tida1 teratur.

Dari autoanamnesa yang dila1u1an, didapat1an bah5a pasien

8enderung memili1i emosi yang labil pada masa lampau serta menari1 diri

dari pergaulannya dan su1a mengurung diri di 1amarnya. Pasien 6uga

pernah meng1onsumsi al8ohol, gan6a , dan mero1o1 berlebihan. Saat ini,

pasien sudah dapat mengendali1an emosinya dan merasa 6auh lebih bai1.

Pasien sudah tida1 pernah merasa1an emosi lagi 1eti1a dia6a1 mengobrol

lama.

Dari status mental didapat1an : mood eutimi1, a


18/22


=erdasar1an dari hasil anamnesis, pemeri1saan status mental, pemeri1saan


19/22


2III.DA4TAR 'ASA&A(

#. organobiologi1 : tida1 ada masalah organobiologi1

&. psi1ologi1 :

* gangguan persepsi : tida1 ada

* isi pi1ir : tida1 ada 1elaianan

* proses3bentu1 pi1ir : 1oheren

* tili1an : dera6at "

* sensori dan 1ogniti< : 1emampuan memba8a , menulis dan

@isuospasial bai1

$. 'ing1ungan dan sosioe1onomi :

* se1arang ini 1eadaan pasien sudah mengalami 1ema6uan,

pasien merasa tenang, dapat ber1omuni1asi dengan orang

orang di RSKJ Dharma -raha. Pasien sudah tida1 berdiam diri

di 1amar lagi dan ra6in mengi1uti 1egiatan di RSKJ Dharma

-raha.

* Pasien saat ini sudah biasa mengendali1an emosinya.

* Sosioe1onomi pasien saat ini 8u1up

I5. E2A&UASI 'U&TI AKSIA&

AGis I : . &!. S1iCo


20/22


#. *aloperidol & G #,0 mg

&. *eGymer & G & mg

$. euromed # #mg

Dari tanggal # &!# pasien sa1it mata , 1elopa1 mata 1anan

beng1a1 , 1emerahan , nyeri 7 2 9

arma1ologi :

#. DeGtem plus $G#

&. )rlamy8etin $ G # S.U.) gtt & BD

!. N3N PSIK34AR'AKA

#. Psi1oterapi : terapi suporti<

* memberi du1ungan moral pada pasien

* memoti@asi pasien agar tetap sabar dalam menghadapi

masalahnya

* memoti@asi agar disiplin minum obat

&. terapi psi1ososial

* 1onseling 1eluarga : memberi1an in


21/22


* mela1u1an 1egiatan yang disu1ai pasien , menyanyi,

menggambar, berolahraga untu1 menghilang1an beban pi1iran

dan menyalur1an emosi pasien.

* (enga6a1 pasien untu1 beribadah sesuai dengan 1eya1inannya.

$. REN$ANA TATA&AKSANA &AIN

An9uran Pemeriksaan :

2 Pantau pertambahan 3 penurunan berat badan pasien

2 Pemeri1saan laboratorium darah7an6uran pemeri1saan " bulan se1ali9

ungsi gin6al: ureum, 1reatinin

ungsi hati: S-B+, S-P+

2 Pemeri1saan Roentgen thoraG

2 Pemeri1saan


22/22


0. 1emung1inan adanya stressor yang mempresipitasi psi1osis a1ut dan tida1

ada bu1ti gangguan susuan sara< pusat

". tida1 ada ri5ayat 1eluarga menderita s1iCo

Documents

Status Psikiatri Pak Yoga