Upload
wulannnwulannn
View
55
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Skizoafektif
Citation preview
STATUS UJIAN PASIEN
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
Nomor Rekam Medis : 06.48.76
Nama Pasien : Tn. TW
Nama Dokter yang Merawat : dr. Irmansyah, Sp.KJ
Nama Dokter Muda : Yunita Wulandari, S.Ked
Nama Dokter Penguji : dr. Rudy Rustam Tjetjep, Sp. KJ
Masuk RS : 28 Desember 2013
Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Tn. Gandi (Adik) / Ny. Shinta (Adik)
1
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama : Tn. TW
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 44 th
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 5 Januari 1969
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Jawa / Indonesia
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Komplek Lemigas C22 Cidodol, Kebayoran Lama Jakarta
Tanggal Masuk RSMM : IGD tanggal 28 Desember 2013
Ruang Kresna 28 Desember 2013
Ruang Gatot Kaca 31 Desember 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis di bangsal Gatot Kaca RSMM Bogor pada tanggal :
2 Januari 2014 pukul 14.00
3 Januari 2014 pukul 11.00
4 Januari 2014 pukul 09.00
Alloanamnesis dilakukan di rumah pasien dengan ibu pasien pada tanggal 3 Januari 2014 pukul
17.30 wib dan dari catatan medis.
A. Keluhan Utama
Memukul-mukul diri sendiri dan keinginan memukul orang lain sejak 1 minggu SMRS.
2
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 2 minggu SMRS ( Desember 2013, 44 tahun) ibu pasien mengatakan pasien
menjadi sering berbicara dengan ibunya bahwa ayahnya belum meninggal dunia dan ayahnya
sekarang masih ada. Padahal, menurut ibu pasien ayah pasien telah meninggal sejak bulan
Agustus 2013 lalu. Ibu pasien pun berusaha menjelaskan bahwa ayahnya telah meninggal,
namun pasien seperti tidak menerima. Semenjak 2 minggu tersebut, ibu pasien mengatakan
bahwa pasien menjadi sangat curiga dengan hal apa saja seperti orang yang lewat depan rumah,
bunyi burung yang berkicau dan suara apapun yang mengejutkannya. Ibu pasien mengatakan
bahwa, apabila ada suara burung berkicau tiba-tiba pasien berbicara “ Apa loe? Ngapain loe?”.
Saat ditanyakan dengan pasien, pasien yakin bahwa setiap orang yang terlihat berjalan di depan
rumahnya tersebut ingin jahat kepadanya. Dan juga pasien yakin bahwa suara burung berkicau
tersebut berbicara dengannya dan juga ingin mencelakainya. Saat ditanyakan apa yang dikatakan
oleh suara burung tersebut pasien tidak ingin menjawabnya. Menurut ibu pasien, pasien juga
sering terlihat berbicara sendiri menirukan suara-suara orang lain, berteriak-teriak. Dikatakan
oleh pasien saat itu, pasien bertindak seperti itu karena pasien yakin mendengar suara-suara yang
berkata “bodoh-bodoh” kepadanya. Pasien menyatakan bahwa dirinya tidak terima dengan orang
tersebu. Saat ditanyakan tentang siapa yang berbicara tersebut, pasien yakin bahwa yang
berbicara tersebut adalah seorang suster yang pernah menemuinya saat pasien dirawat beberapa
tahun yang lalu. Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien menjadi tidak mau makan kalau tidak
disuapi oleh ibunya. Pasien masih bisa tidur, namun terkadang sesekali terbangun dari tidur,
tetapi sulit untuk melanjutkan tidur lagi. Menurut pasien, pasien masih bisa tidur nyenyak dan
tidak terbangun saat tidur. Ibu pasien mengatakan, pasien teratur minum obat, dan saat minum
obat selalu ditunggu oleh ibunya.
Sejak 1 minggu SMRS (Desember 2013, 44 tahun), ibu pasien mengatakan bahwa pasien
tidak mau keluar rumah sama sekali, padahal sebelumnya pasien masih sesekali keluar rumah
seperti untuk membeli rokok. Pasien menjadi lebih curiga dan pasien memiliki keinginan untuk
memukul orang lain. Seperti, pasien yakin ada orang yang memanggilnya dari depan rumah,
pasien pun tiba-tiba berlari dan sambil mengepal tangan seakan ingin memukul, namun pasien
tiba-tiba juga berhenti didepan pintu rumah seperti ketakutan. Saat ditanyakan dengan pasien,
pasien yakin ada orang yang ingin mecelakainya dan pasien ingin memukulnya, oleh sebab itu
dia ingin memukul orang tersebut namun, pasien berkata masih bisa menahan hal tersebut.
3
Pasien juga terlihat sering memukul-mukul dirinya sendiri. Ibu pasien bercerita bahwa psien
terlihat berbicara dengan perutnya sendiri. Pasien sempat bercerita dengan ibu pasien bahwa
perutnya yang menyuruh pasien untuk memukul-mukul dirinya sendiri dan juga perutnya
mengatakan bahwa ada orang sini , orang “ Cipta Sarana” yang jahat dengan pasien. Menurut ibu
pasien, Cipta Sarana tersebut adalah komplek yang bersebelahan dengan kompleks pasien, dan
pasien merasa ada orang di komplek tersebut yang jahat denganya. Pasien menyatakan bahwa
pasien yakin berbicara dengan perutnya, dan perutnya yang menyuruh dia memukul dirinya, dan
perutnya juga yang memberitahunya ada orang yang jahat dengannya.
Melihat hal ini, ibu pasien menjadi takut karena ibu pasien sudah tua dan takut apabila
nanti pasien akhirnya benar-benar memukul ibunya. Akhirnya keluarga pasien memutuskan
untuk membawa pasien ke IGD RSMM. Saat dintanyakan dengan pasien, saat dibawa ke RSMM
pasien sadar, namun pasien yakin bahwa dirinya tidak sakit dan tidak perlu dibawa ke sini.
Selama 5 hari perawatan, pasien merasa baik-baik saja, pasien juga mengatakan masih
sering mendengar ada orang yang memanggil namanya dan yakin orang tersebut ingin jahat
kepadanya. Pasien juga masih sering terlihat berbicara sendiri dengan nada seperti perempuan.
Saat ditanyakan pasien tidak mau menjawab denga siapa pasien bicara dan suara siapa yang
pasien tirukan. Saat wawancara juga, pasien sempat menulis “ Nama : Winita, No : 715141” di
buku pemeriksa. Pasien menyatakan, bahwa dia tidak tahu siapa itu dan maksud menulis itu,
namun pasien yakin bahwa dia dibisikan oleh seseorang untuk menulis kalimat itu. Pasien yakin
bahwa dirinya tidak sakit dan tidak perlu diobati.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Sejak 8 tahun yang lalu ( 2005, 36 tahun ), ibu pasien mengatakan,saat itu pasien
menjadi sering terlihat murung, menjadi pendiam, tidak bisa tidur, berteriak-teriak dan berbicara
sendiri. Pasien menjadi tidak mau keluar rumah dan berinteraksi dengan orang sekitar. Pasien
menjadi sangat tertutup. Pasien terlihat kacau, berbicara sendiri dan memukul-mukul dirinya
sendiri. Pada saat itu pasien juga yakin bahwa dirinya memiliki kekuatan untuk menyembuhkan
orang lain. Hingga akhirnya pasien dibawa ke RSMM Bogor dan dirawat selama 2 minggu.
Pasien dipulangkan atas izin dari dokter dengan kondisi yang sudah sembuh. Pada saat pulang
4
pasien diberikan obat, Haloperidol 1 x 5 mg, Trihexyphenidil 1 x 2 mg, Risperidon 1 x 2 mg, dan
Clorilex 1 x 25 mg.
Setelah pulang dari perawatan rumah sakit (2005, 36 tahun), pasien tetap jarang keluar
rumah dan bersosialisasi dengan orang sekitar rumah. Pasien teratur minum obat, namun harus
diingatkan untuk minum obat, Karena apabila tidak, pasien akan lupa minum obat. Untuk makan,
mandi dibantu oleh ibunya. Pasien sempat bekerja membantu ibunya berjualan pulsa di depan
rumah namun hanya bertahan beberapa bulan saja dan akhirnya pasien menjadi bosan dan tidak
mau kerja lagi. Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah mau ikut apabila control ke RS karena
menganggap dirinya tidak sakit dan sudah sembuh. Ibu pasien mengatakan bahwa pernah
membawa pasien berobat ke alternative sekitar 5 kali di tempat yang berbeda.
Sejak 6 tahun yang lalu (2007, 38 tahun), menurut ibu pasien, gejala yang timbul sama
seperti sebelumnya seperti pasien murung, diam, teriak-teriak dan berbicara sendiri. Pasien juga
juga tidak bisa makan sendiri, megurus diri sendiri seperti mandi. Akhirnya pasien dirawat
kembali di RSMM selama 2 minggu dan diizinkan pulang oleh dokter. Setelah pulang dari
perawatan, pasien sesekali keluar rumah untuk membeli rokok, namun pasien tidak pernah keluar
rumah untuk mengobrol dengan tetangganya. Pasien tidak bekerja, pasien hanya sesekali
membantu ibunya menyapu atau mengepel lantai apabila pasien sedang ingin saja. Pasien teratur
minum obat dan control ke RS walaupun tidak pernah ikut. Pada saat pulang pasien diberikan
obat, Haloperidol 1 x 5 mg, Trihexyphenidil 1 x 2 mg, Risperidon 1 x 2 mg, dan Clorilex 1 x 25
mg.
2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya
Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit karena penyakit medis lainnya yang
berhubungan dengan kondisi pasien saat ini, tidak pernah operasi dan tidak pernah mengalami
kecelakaan. Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit karena penyakit selain penyakit
kejiwaan saat ini.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien mengatakan pernah merokok. Namun, pasien mengaku sudah ± 3 tahun ini
berhenti merokok. Pasien tidak pernah menggunakan narkoba dan minum alkohol, tetapi pasien
kadang mengkonsumsi kopi.
5
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Waktu dikandung pasien lahir normal, cukup bulan, tidak pernah mengalami
kejang.Pasien merupakan anak yang diinginkan sebelum kehamilan. Pada saat
mengandung, ibu tidak merokok, mengkonsumsi alkohol atau obat tertentu, tidak
menderita penyakit fisis berat,tidak mengalami gejala gangguan psikis.
2. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun)
Pasien tergolong anak yang sehat.
Pasien diasuh oleh ibunya dirumah, dengan masa menyusui sampai usia 8 bulan.
Pasien dekat dengan ibu dan bapaknya.
Pasien bisa berjalan sekitar umur 1 tahun 3 bulan, pasien mulai bicara pada usia 1
tahun dan tidak ada keterlambatan bicara
Pasien tidak terdapat gangguan pola tidur
Pasien tidak pernah mengompol dan ibu pasien mengajarkan toilet training
Pasien tidak pemalu bila bertemu dengan orang yang tidak dikenalnya
Pasien tidak pernah marah-marah bila keinginannya tidak dipenuhi, tidak pernah
menjatuhkan badan, membenturkan kepala dan berguling.
Apabila mainan diambil oleh temannya, pasien tidak merebutnya.
Pasien suka bermain dengan teman-teman sebayanya.
3. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)
Pasien suka bermain bersama teman-temannya
Pasien tidak suka berkelahi dan termasuk anak yang penurut
Pasien bukan termasuk anak yang populer di sekolah
Pasien tidak suka menyiksa binatang
Prestasi pasien termasuk rata-rata disekolah
Pasien tidak memiliki perilaku menyakiti diri sendiri dan bermain api
Saat istirahat sekolah pasien makan di kantin bersama teman-temannya.
Di sekolah pasien suka berinteraksi dengan guru dan teman-temannya
4. Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)
6
a. Hubungan Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki banyak teman, pasien tidak suka
menyendiri dan suka melakukan kegiatan diluar rumah seperti les dan
ekstrakulikuler.
Pasien suka bermain atau berolahraga bersama dengan temannya
b. Riwayat Pendidikan
Lulus SD 6 tahun, SMP 3 tahun serta SMA 3 tahun. Pasien tidak pernah tinggal kelas
dengan prestasi rata rata.
c. Latar Belakang Agama
Pasien beragama islam dan keluarga mengatakan pasien taat beribadah. Pasien juga
kadang-kadang mengaji di rumah.
5. Masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja membantu ibunya berjualan pulsa di depan rumah. Namun,
hanya bertahan beberapa bulan saja. Sebelumnya, pasien kadang-kadang membantu
pekerjaan rumah seperti menyapu dan mengepel. Namun, semenjak sakit 2 minggu
ini tidak pernah lagi.
b. Aktivitas Sosial
Pasien tinggal di rumah bersama ibunya saja. Pasien semenjak sakit tidak pernah
bergaul dengan tetangga sekitar. Pasien hanya menghabiskan waktunya di rumah saja.
c. Riwayat Psikoseksual
Pasien belum pernah pacaran sebelumnya.
Pasien belum pernah menikah sebelumnya.
Pasien mengatakan bahwa banyak perempuan yang suka dengannya sewaktu
sekolah namun, pasien tidak memiliki ketertarikan untuk berpacaran.
E. Situasi Keluarga Sekarang
Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara. Saat ini, pasien tinggal berdua
dengan ibunya saja. Ayah pasien telah meninggal sejak Agustus 2013 lalu. Saudara pasien
lainnya telah menikah semua dan tinggal di rumah mereka sendiri. Rumah tempat tinggal pasien
7
sekarang merupakan komplek yang tenang, agak sepi dan antar rumah berdekatan. Rumah pasien
adalah rumah permanen yang terbuat dari tembok dengan lantai keramik. Di rumah pasien
terdapat 1 ruang tamu, 2 kamar tidur, dan 1 kamar mandi, pasien tidur di kamarnya sendiri.
Selama ini, keuangan keluarga ditanggung oleh ibunya yang mendapatkan dana pensiunan dari
alm. Ayahnya dan juga dibantu oleh saudara-saudara lainya. Di keluarga pasien, tidak ada yang
mengalami penyakit serupa dengan pasien.
F. Impian, Fantasi, nilai nilai
Pasien tidak mempunyai cita cita tertentu, ia hanya ingin pulang dan ingin membahagiakan
ibunya. Pasien tidak memiliki keinginan untuk dekat dengan perempuan dan keinginan untuk
menikah.
G. Organogram
(Terlampir)
II. STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 2 Januari 2014 dan tanggal 3 Januari 2014 di bangsal Gatot Kaca
RSMM Bogor
A. Deskripsi Umum
1. Kesadaran
Compos mentis
2. Penampilan Umum
Seorang laki-laki kesan berumur 44 tahun berpenampilan fisik terlihat agak lebih
tua dari usianya, rambut beruban tidak tersisir,dan tampak tenang. Berpakaian cukup rapi,
sedikit kotor dan agak bau.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara, pasien tenang, pasien bicara seperlunya, ada kontak
mata dengan pemeriksa, perhatian tidak mudah teralih. Selama wawancara
pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan, terlihat tidak kaku, dan
tampak nyaman.
8
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas, suara
sedang, lancar dan spontan dalam menjawab pertanyaan.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif
B. Alam Perasaan
1. Mood : Hipertym
2. Afek : Menyempit
3. Ekspresi afektif
a. Kestabilan : Cukup stabil
b. Kesungguhan : Echt
c. Keserasian : Tidak serasi
d. Intensitas : Dangkal
e. Pengendalian : Cukup
f. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan :
Taraf Pendidikan : Tamat SMA kelas 3
Pengetahuan Umum : Baik. Pasien mampu menceritakan masalah politik saat
ini.
Kecerdasan : Baik. Pasien mampu menghitung jika ia mempunyai uang
10000 lalu digunakan untuk membeli rokok sebesar 5000
maka uang kembaliannya 5000.
2. Daya konsentrasi :
Baik. Pasien bisa berhitung mundur 100-7
9
3. Orientasi :
Daya Orientasi Waktu : Baik. Pasien dapat mengetahui siang atau malam, jam, hari
dan tanggal
Daya Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit
Daya Orientasi Personal : Baik. Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya
4. Daya ingat:
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-nya
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi
Daya Ingat Sesaat : Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang
sudah ia ceritakan sebelumnya
5. Pikiran Abstrak : Baik. Pasien mampu menyamakan 2 objek seperti apel
dengan jeruk. Pasien mengatakan keduanya merupakan
berbentuk buah.
6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
- Halusinasi audiotorik (+) pasien mendengar wanita yang diyakini pasien adalah suster
yang ditemuinya di RS yang berkata “bohong-bohong”, serta pasien sering kali
mendengar ada orang yang memanggilnya dengan namanya namun tidak ada sumber
suaranya berasal.
Pasien juga mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk menulis kalimat “ Nama :
Winita, No : 715141” di buku pemeriksa.
Ilusi : Tidak ada
2. Depersonalisasi : tidak ada
10
Derealisasi : tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : Pasien berbicara secara spontan dan lancar
Kontinuitas Pikiran : Terdapat asosiasi longgar.
Hendaya Berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak
dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti
(neologisme) atau pasien mengunakan bahasa secara lazim
sesuai dengan tata bahasa
2. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Waham Kejar, pasien yakin ada orang yang ingin jahat
kepadanya dan selalu menjelek-jelekan dirinya.
Waham kebesaran, pasien yakin memiliki kekuatan yang
dapat menyembuhkan orang lain dan pasien yakin
merupakan orang berkuasa di pemerintahan yang dapat
mengatur negara.
Waham bizzare, pasien yakin dapat berbicara dengan
perutnya dan yakin perutnya yang menyuruh-nyuruh
dirinya untuk memukul dirinya sendiri.
F. Pengendalian Impuls
Cukup baik. Selama wawancara pasien tenang.
11
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik. ketika diberi pertanyaan mengenai apakah mengambil barang milik orang lain itu
baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik
2. Uji daya nilai
Baik. Ia mengatakan apabila menemukan handphone yang terjatuh akan dikembalikan
kepemiliknya
3. Penilaian realita
Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik, waham kebesaran, waham kejar dan
waham bizzare.
H. Tilikan : Derajat I
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 Januari 2014 pada pukul 14.30 WIB
A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi napas : 18x/menit
Frekuensi nadi : 86 x/menit
Suhu : Afebris
Status gizi : Kesan gizi cukup (normal)
Kulit : Kuning langsat
Kepala : Tidak ada deformitas
Rambut : Hitam, ikal, pendek
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
12
THT : Dalam batas normal
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor,refleks cahaya langsung (+)
Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni
(-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan
koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)
13
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang pasien laki-laki berumur 44 tahun, dibawa keluarganya ke IGD RSMM dengan
keluhan memukul-mukul diri, keinginan untuk memukul orang lain sejak 1 minggu SMRS.
Pasien menjadi sangat curiga dengan hal apapun. Pasien yakin ada orang yang ingin jahat
dengannya. Pasien sangat curigaan dengan hal apa saja seperti orang yang lewat depan rumah,
bunyi burung yang berkicau dan suara apapun yang mengejutkannya. Terkadang, pasien yakin
ada orang yang memanggilnya dari depan rumah, pasien pun tiba-tiba berlari dan sambil
mengepal tangan seakan ingin memukul namun, pasien tiba-tiba juga berhenti didepan pintu
rumah seperti ketakutan. Saat ditanyakan dengan pasien, pasien yakin ada orang yang ingin
mecelakainya dan pasien ingin memukulnya, oleh sebab itu dia ingin memukul orang tersebut
namun, pasien berkata masih bisa menahan hal tersebut. Pasien juga terlihat sering memukul-
mukul dirinya sendiri. Ibu pasien bercerita bahwa psien terlihat berbicara dengan perutnya
sendiri. Pasien yakin bahwa perutnya yang menyuruh pasien untuk memukul-mukul dirinya
sendiri dan juga perutnya mengatakan bahwa ada orang sini , orang “ Cipta Sarana” yang jahat
dengan pasien. Pasien menyatakan bahwa pasien yakin berbicara dengan perutnya, dan perutnya
yang menyuruh dia memukul dirinya, dan perutnya juga yang memberitahunya ada orang yang
jahat dengannya. Pasien terlihat sangat murung, tidak mau keluar rumah.
Selama perawatan, pasien juga mengatakan masih sering mendengar ada orang yang
memanggil namanya dan yakin orang tersebut ingin jahat kepadanya. Pasien juga masih sering
terlihat berbicara sendiri dengan nada seperti perempuan. Saat ditanyakan pasien tidak mau
menjawab denga siapa pasien bicara dan suara siapa yang pasien tirukan. Pasien juga yakin
bahwa dirinya dulu punya kekuatan untuk mengobati orang lain. Saat wawancara juga, pasien
sempat menulis “ Nama : Winita, No : 715141” di buku pemeriksa. Pasien menyatakan, bahwa
dia tidak tahu siapa itu dan maksud menulis itu, namun pasien yakin bahwa dia dibisikan oleh
seseorang untuk menulis kalimat itu. Pasien yakin bahwa dirinya tidak sakit dan tidak perlu
diobati. Pasien sudah yang ketiga kalinya dirawat di RSMM dengan gejala hampir sama, yang
pertama tahun 2005 dan kedua tahun 2007. Pasien selama ini teratur minum obat.
Pada status mental, alam pikiran, perasaan dan perbuatan terganggu.Terdapat halusinasi
halusinasi audiotorik, waham kebesaran, waham kejar dan waham bizzare. Daya nilai realita
14
terganggu karena adanya waham dan halusinasi. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat
dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan kondisi medik lain.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis I : Skizoafektif tipe manik
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan
operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis
umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna
yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat
disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis terhadap pasien, tidak ditemukan riwayat penggunaan zat
psikoaktif dan minuman beralkohol dalam satu tahun terakhir. Oleh karena itu, gangguan mental
dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara psikiatri (autoanamnesis dan
alloanamnesis) didapatkan pasien mendengar suara-suara yang tidak didengar oleh orang lain
yang menunjukkan adanya halusinasi audiotorik yang merupakan kriteria a dari skrizofrenia
menurut PPDGJ III. Sejak ± 1 bulan lalu pasien mulai terlihat berbicara sendiri, mudah
tersinggung, dan marah. Onset gejala 1 bulan, adanya halusinasi auditorik, waham kebesaran,
waham kejar dan waham bizzare mendukung kriteria untuk menegakkan diagnosis F20.0
Skizofrenia Paranoid namun semua gejala ini muncul hampir bersamaan dengan adanya
gangguan mood yaitu tertawa sendiri, mudah tersinggung, dan marah-marah sehingga diagnosis
F20.0 Skizofrenia Paranoid dapat disingkirkan. Karena gejala psikotik muncul hampir bersamaan
dengan gangguan mood manik maka diagnosis pada pasien ini adalah F25.0 yaitu Gangguan
Skizoafektif Tipe Manik.
F23. Gangguan Psikotik Akut dapat disingkirkan karena gejala pada pasien sudah
melebihi 2 minggu. Diagnosis F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik dapat disingkarkan karena
gejala mood tidak mendahului gejala psikotik dan gejala mania pada pasien tidak terlalu
menonjol. Pasien menyangkal adanya riwayat sedih sebelumnya sehingga diagnosis F31.2
Gangguan Afekif Bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik dapat disingkirkan.
15
Pada pasien tidak terdapat mannerisme, tidak terlihat adanya perilaku yg tanpa
tujuan,sehingga kriteria F20.1 skizofrenia hebrefrenik dapat disingkirkan. Pada pasien ini juga
tdak terdapat adanya gejala katatonik, sehingga kriteria diagnosis F20.2 Skizofrenia Katatonik
dapat disingkirkan. Berdasarkan anamnesis, tidak ada gangguan mood yang menonjol atau tidak
didahului gejala depresi atau manik. Oleh karena itu diagnosis F3.0 Gangguan Mood dapat
disingkirkan.
Diagnosis Banding : Skizofrenia Paranoid
Pedoman diagnosis Skizofrenia paranoid terdapat dalam PPDGJ III :
Memenuhi kriteria umum skizofrenia
Sebagai tambahan :
Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberikan perintah, atau
halusinasi auditoriktanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung
(humming), atau bunyi tawa (laughing)
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain
perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol
Waham dapat berupahampir setiap jenis,tetapi waham dikendalikan (delusion of
control), dipengaruhi 9delusion of influence), atau “passivity” (delusion of passivity),
dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.
Gangguan afektif,dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara
relatif tidak nyata/tidak menonjol.
Diagnosis aksis II :
Berdasarkan anamnesis yang dilakukan pada keluarga pasien terdapat kepribadian yang
pendiam dan tertutup pada awal mula pasien sakit dahulu. Dan untuk ciri kepribadian dan
gangguan kepribadian belum jelas.
Diagnosis aksis III :
16
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang
berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada diagnosis
pada aksis III.
Diagnosis aksis IV
Masalah dengan keluarga :Ada. Pasien belum terima ayahnya
meninggal.
Masalah dengan lingkungan sosial : Ada. Pasien tidak tegur sapa dengan
tetangga, tidak keluar rumah.
Masalah pendidikan : Ada. Pasien hanya tamat SMA kelas 3.
Masalah pekerjaan : Ada. Pasien tidak bekerja.
Masalah ekonomi : Tidak ada. Keuangan pasien selama
ini ditanggung oleh ibu dan saudaranya.
Masalah akses ke pelayanan kesehatan : Tidak ada. Rumah memang
lumayan jauh dari RSMM namun, ibu pasien selalu kontrol ke RSMM dan pasien
minum obat teratur walapun pasien tidak pernah mau ikut kontrol.
Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF HLPY : 80
(gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam social, pekerjaan, sekolah, dll)
GAF Current : 20
(bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat
berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada ciri dan gangguan kepribadian
17
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak memiliki pekerjaan
Aksis V : GAF HLPY : 80
GAF Current : 20
VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologi :
- Tidak ada riwayat genetic untuk penyakit kejiwaan
Psikologis :
- Terdapat halusinasi auditorik, waham kejar, kebesaran dan bizzare.
Sosiobudaya :
- Hendaya dalam fungsi sosial.
IX.PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungtionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Faktor yang mendukung prognosis:
• Keluarga menyayangi pasien apa adanya dan mendukung kesembuhan pasien.
• Tidak terdapat riwayat herediter.
• Stressor jelas
• Fungsi neurologis normal
• Serangan pertama usia diatas 18 tahun.
• Pasien patuh dalam minum obat
Faktor yang memperberat :
Serangan ulangan
Pasien belum menikah
Pasien tidak bekerja
18
X. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
Risperidone 2x 2 mg/hari
Lorazepam 1x 2 mg/hari
Haloperidol 1 x 5 mg/hari
Non- Psikofarmaka
Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk
menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahawa ia sanggup
menghadapi masalah yang ada.
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan
dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali pulang ke rumah apabila
menurut dokter yang merawat keadaan dirinya sudah membaik.
Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, dan sosial yang
baik.
Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien
dan selalu memberi dukungan kepada pasien.
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi
dengan baik.
Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan
pendidikannya.
Memberikan informasi pentingnya ADL dalam kehidupannya sehari-hari
dan menyakinkan pasien agar mahu melaksanakan kegiatan tersebut.
19