syndrome néphrotique final laila .doc - pdfMachine …Son incidence est de 2 à 7 pour 100.000 (32, 36) La corticothØrapie constitue la base du traitement du SN idiopathique ;elle

Affection Longue Durée

ALD 34 (Selon l�Arrêté Ministériel)

Syndrome Néphrotique CIM 10: N04

Code ANAM : L006

Texte

AVRIL 2010

Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales

ΔϴΑήϐϤϟ�ΔϜϠϤϤϟΔϴΑήϐϤϟ�ΔϜϠϤϤϟΔϴΑήϐϤϟ�ΔϜϠϤϤϟ��

ΔΤμϟ�ΓέίϭΔΤμϟ�ΓέίϭΔΤμϟ�Γέίϭ��

RRRoooyyyaaauuummmeee ddduuu MMMaaarrroooccc MMMiiinnniiissstttèèèrrreee dddeee lllaaa SSSaaannntttééé

Réf ANAM : 0.3.90.01

id2145721562 pdfMachine by Broadgun Software - a great PDF writer! - a great PDF creator! - http://www.pdfmachine.com http://www.broadgun.com

RECOMMANDATIONS DES BONNES PRATIQUES MEDICALES AALLDDNN°° 3344 :: SSYYNNDDRROOMMEE NNEEPPHHRROOTTIIQQUUEE

2

GROUPE DE TRAVAIL

Pr. Khadija Hachim, néphrologue, CHU, Casablanca Présidente du groupe de travail

Dr. Bachir Mounib, néphrologue, secteur libéral, Agadir

Rapporteur du groupe de travail

Dr. Mohamed El Mehdi, néphrologue, secteur libéral, Casablanca Dr. Asmaa Laaboudi, néphrologue, secteur public, Rabat Dr. Rajaa Rochdi, néphrologue, secteur public, Rabat Dr. Mia Hajji, Médecin interniste, secteur libéral, Casablanca Pr. Saïda Sqalli, anatomopathologiste, secteur libéral, Casablanca

COMITE DE LECTURE

Pr. Mohamed BENGHANEM GHARBI, néphrologue, CHU, Casablanca Dr. Lahcen NACIRI GAGA, Médecin interniste, secteur libéral, Agadir Dr. Nezha SALAM, néphrologue, secteur public, Taroudant Dr. Moha MALGHI, pédiatre, secteur public, Tiznit Dr. Omar CHAFCHAOUNI, médecin généraliste, secteur libéral, Anza

COMITE DE SUIVI

Pr. Benyounès Ramdani, néphrologue, CHU, Casablanca Président du comité de suivi

Dr. Amal Amrani Halhoul, néphrologue, secteur public, Tanger Pr. Yamama Amar, néphrologue, secteur libéral, Rabat Dr. Fatima Boudribila, néphrologue, secteur libéral, Salé Pr. Elmustapha Fatihi, néphrologue, secteur libéral, Casablanca Dr. Fatine Hachem Reda, néphrologue, secteur libéral, Casablanca


3

SSOOMMMMAAIIRREE

Liste des abréviations P.05 1. Introduction P. 06

1.1. Objet P. 06 1.2. Contexte P. 07 1.3. Processus/méthodologie P. 07

1.3.1. Cadre réglementaire P. 07 1.3.2. Méthodologie générale P. 08 1.3.3. Groupe de travail P. 08 1.3.4. Recherche bibliographique P. 08 1.3.5. Groupe de lecture P. 09 1.3.6. Validation P. 09

2. Présentation de la maladie P. 10 2.1. Définition de la maladie P. 10 2.2. Situation épidémiologique P. 10 2.3. Physiopathologie P. 11 2.4. Diagnostic positif P. 12

2.4.1. L�existence d�un syndrome néphrotique biologique P. 12 2.4.2. Une enquête étiologique négative P. 13 2.4.3. La confirmation histologique P. 14

2.5. Diagnostic différentiel P. 15 2.6. Complications P. 16

2.6.1. L�état d�anasarque P. 17 2.6.2. L�hyperlipidémie P. 17 2.6.3. Les complications thrombo-emboliques P. 17 2.6.4. Les infections P. 18 2.6.5. Autres complications P. 18

2.7. Evolution de la maladie P. 18 3. Recommandations thérapeutiques : le syndrome néphrotique

idiopathique P. 20 3.1. Traitement symptomatique P. 20

3.1.1. Le régime P. 21 3.1.2. Diurétiques P. 21 3.1.3. Traitement anti-coagulant P. 22 3.1.4. Vitamine D - Calcium P. 23 3.1.5. Statines P. 23 3.1.6. Prévention et traitement des infections P. 24 3.1.7. Hormone de croissance P. 25 3.1.8. Traitement anti-protéinurique P. 25 3.1.9. Traitement anti-hypertenseur P. 25

3.2. Traitement étiopathogénique P. 26 3.2.1. Formes corticosensibles P. 26

3.2.1.1. Première cure thérapeutique P. 26 3.2.1.2. Traitement des rechutes P. 27 3.2.1.3. Formes cortico-dépendantes P. 28

Le lévamisol P. 29 Les agents alkylants P. 29 La ciclosporine A P. 30 Les anti-métabolites P. 30

3.2.2. Formes corticorésistantes P. 31 3.2.2.1. Ciclosporine A P. 32 3.2.2.2. Tacrolimus P. 32


4

3.2.2.3. Sirolimus P. 32 3.2.2.4. Les anti-métabolites P. 32 3.2.2.5. Rituximab P. 33 3.2.2.6. Les agents alkylants P. 33 3.2.2.7. Autres traitements immunosuppresseurs P. 33 3.2.2.8. Thérapeutiques non immunosuppressives P. 33

3.2.3. Traitement étiopathogénique : conclusions P. 33 3.2.3.1. Dans les formes corticosensibles P. 33 3.2.3.2. Dans les formes primitives des néphroses corticorésistantes P. 33

3.3. Implications socio-économiques P. 34 3.3.1. Coût approximatif du traitement médical P. 34 3.3.2. Coût approximatif du traitement par hémodialyse P. 35 3.3.3. Coût de la transplantation rénale 1ère année P. 35 3.3.4. Implications sociales P. 35

3.4. Limites en contre-indications du traitement P. 35 4. Modalités du suivi P. 36

4.1. Evaluation de l�efficacité et de la tolérance du traitement P. 36 4.1.1. Surveillance clinique P. 36 4.1.2. Surveillance paraclinique P. 36

4.2. Professionnels impliqués dans le suivi P. 37 4.3. Date d�arrêt du traitement P. 38 5. Recommandations aux patients P. 38

5.1. Education thérapeutique P. 38 5.2. Modification du mode de vie P. 38

6. Références bibliographiques P. 38 7. Annexes P. 39


5

LISTE DES ABREVIATIONS

ANAES : Agence nationale d�accréditation des établissements de soins

AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens

ARA II : Antagoniste des récepteurs de l�angiotensine II AT III : Anti-thrombine III

AVK : Anti-vitamine K

CRP : C réactive protéine

DNA : Acide desoxyribo-nucléique

DS : Déviation standard

HBPM : Héparine de bas poids moléculaire

HSF : Hyalinose ségmentaire et focale

HTA : Hypertension artérielle

IEC : Inhibiteur de l�enzyme de convérsion de l�Angiotensine I en Angiotensine II Ig

( A,E,M ) : Immunoglobuline (A,E,M )

IRT : Insuffisance rénale términale

MMF : Mycophénolate mofétil

LGM : Lésions glomérulaires minimes

PMD : Prolifération mésangiale diffuse

SN : Syndrome néphrotique

VIH : Virus de l�immunodéficience humaine

VS : Vitesse de sédimentation


6

11.. IInnttrroodduuccttiioonn

1.1. Objet

Il s�agit d�élaborer sur la base d�un niveau optimal d�évidence scientifique, une synthèse des données actuelles de la science à la quelle le praticien pourra se référer pour la prise en charge la plus appropriée de l�ALD 34 ou syndrome néphrotique. Les recommandations thérapeutiques ne concernent que le syndrome néphrotique idiopathique, les syndromes néphrotiques relevant d�autres étiologies sont abordés dans le cadre de l�ALD 25-2 glomérulonéphrites.

L�élaboration de ces recommandations a comme objectifs :

- Faire le diagnostic du SN idiopathique - Proposer un schéma thérapeutique du SN idiopathique dans sa forme la plus

fréquente à même d�obtenir sa rémission et/ou sa guérison. - Eviter les complications parfois dramatiques du SN: IRC, thromboses,

embolies, dénutrition, hyperlipidémies� - Alléger les contraintes socio-économiques de cette maladie. - Permettre une meilleure insertion socioprofessionnelle et familiale des

patients. - Définir une stratégie de suivi.

Patients cibles : Tout patient présentant un syndrome néphrotique tel qu�il est défini dans les recommandations n°3 et 7 du chapitre diagnostic positif.

Ces recommandations développées méthodiquement, discutées et validées par un groupe de travail pluridisciplinaire, permettent de définir une stratégie médicale optimale en fonction de l�état actuel des connaissances et précisent ce qui est utile,inutile, ou éventuellement dangereux dans une situation clinique donnée.

Ces recommandations ne peuvent cependant pas envisager tous les cas spécifiques. Elles ne revendiquent pas l�exhaustivité des conduites de prise en charge possibles ni ne se substituent à la responsabilité individuelle du médecin vis- à-vis de son patient. Ces recommandations reflètent cependant la structure essentielle de prise en charge d�un patient présentant un syndrome néphrotique et seront mises à jour en fonction de la validation de données nouvelles.


7

1.2. Contexte

Le syndrome néphrotique idiopathique est relativement fréquent que ce soit en pratique libérale ou en milieu hospitalier. Sa prévalence est de 15 à 16 pour 100.000 (33, 34, 35, 36). Son incidence est de 2 à 7 pour 100.000 (32, 36)

La corticothérapie constitue la base du traitement du SN idiopathique ;elle est très souvent efficace, mais au long cours, se pose le problème de corticodépendance avec le risque de toxicité ou de corticorésistance avec la nécessité d�adjonction d�immunosuppresseurs qui ne sont pas non plus dénués d�effets secondaires.

La problématique consiste à prévenir ou ralentir l�évolution vers l�insuffisance rénale chronique sans dépasser un seuil acceptable d�effets thérapeutiques secondaires.

L�absence de traitement ou l�échec thérapeutique font courir aux patients le risque de nombreuses complications et surtout l�insuffisance rénale chronique dont le traitement par dialyse ou transplantation constitue un lourd fardeau pour la communauté.

Très souvent, le patient atteint de SN est vu initialement par un praticien non spécialiste en néphrologie. Il est de la plus haute importance que tout clinicien sache faire le diagnostic du SN, demander le bilan initial, en interpréter les résultats et instituer le traitement symptomatique adéquat avant de référer éventuellement le

patient au confrère spécialiste. L�ensemble de ces données justifie largement l�élaboration de ces recommandations.

1.3. Processus/méthodologie

1.3.1. Cadre réglementaire

La convention de partenariat signée, le 08 Janvier 2007, entre le Ministère de la Santé, l�Agence Nationale de l�Assurance Maladie et la Société Marocaine des Sciences Médicales, et intégrée par le Conseil National de l�Ordre des Médecins en tant que partie signataire le 30 Mai 2007, confie à la SMSM et à son conseil d�administration (représentant l�ensemble des sociétés savantes à caractère nationale) la mission d�encadrer et de coordonner les travaux des groupes de travail chargés d�élaborer les recommandations de bonnes pratiques médicales. Ces dernières, une fois validées, seront retenues comme référentiels de prise en charge de maladies dans le cadre de l�Assurance Maladie Obligatoire. C�est dans ce cadre que le groupe de travail " ALD n° 34 :syndrome néphrotique " a été mis en place par le conseil d�administration de la Société Marocaine des Sciences Médicales et que la présidence de ce groupe a été confiée à la Société

Marocaine de Néphrologie. Cette convention stipule également que les recommandations de bonnes pratiques médicales doivent obéir aux termes de références et au canevas standard prévus par la dite convention. Ces recommandations doivent être régulièrement actualisées, en fonction des données nouvelles de la science.


8

1.3.2. Méthodologie générale

Des sociétés savantes ont été consultées (Société Marocaine de Néphrologie, Société Marocaine de médecine interne, Société Marocaine d�endocrinologie , Société Marocaine de Pédiatrie ,Société Marocaine d�anatomie pathologique,Société

Marocaine des Sciences Médicales) pour proposer des représentants susceptibles de participer au groupe de travail et au groupe de lecture. Les recommandations ont été rédigées par le groupe de travail, au terme d�une analyse de la littérature scientifique et d�une synthèse de l�avis des professionnels consultés.

1.3.3. Groupe de travail

Le groupe de travail a regroupé des experts de compétence (néphrologie, médecine interne, anatomie pathologique, ), de mode d�exercice (hospitalo-universitaire ou hospitalier ou libéral) et d�origine géographique divers. Le groupe de travail comprenait un président qui a dirigé le groupe et collecté les avis de l�ensemble des membres, et un rapporteur qui a synthétisé la littérature scientifique pour rédiger l�argumentaire et les recommandations, discutées et élaborées avec le groupe de travail. Un échange permanent par courrier électronique entre les membres du groupe de travail ainsi que des réunions de travail ont permis l�élaboration par étapes des recommandations.

1.3.4. Recherche bibliographique

Une recherche bibliographique automatisée a été effectuée par interrogation systématique des banques de données MEDLINE et COCHRANE LIBRARY. Elle a identifié préférentiellement les recommandations thérapeutiques, les conférences de consensus, les essais cliniques, les méta analyses, les analyses de décisions et les revues de synthèse, publiées en langue française ou anglaise. La bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche manuelle. De plus, les références bibliographiques citées dans les articles identifiés dans les bases de données ont fait l�objet d�une analyse. Enfin, les membres du groupe de travail et du groupe de lecture ont pu transmettre d�autres articles. Les documents non indexés dans les catalogues officiels d�édition ou dans les circuits conventionnels de diffusion de l�information ont été systématiquement recherchés (par contacts directs auprès de sociétés savantes et des services universitaires, par Internet ou par tout autre moyen).Au total,67 références ont été sélectionnées ,analysées et exploitées pour l�élaboration des textes de la présente recommandation. Les recommandations concernant ce thème ont été établies par le groupe de travail selon la méthodologie de la médecine fondée sur les preuves proposées par l�ANAES (ANAES: les recommandations pour la pratique clinique � base méthodologique pour leur réalisation en France � 1999 ; Guide d�analyse de la littérature et gradations des recommandations � 2000). Les grades A, B, et C sont attribués aux recommandations selon le niveau de preuve scientifique attribué aux études sur lesquelles elles reposent (voir tableau ci-dessous). Lorsque les données de la littérature sont insuffisantes ou incomplètes, les recommandations ont été établies à

partir d�un accord professionnel fort pour prendre en compte l�état des pratiques et les opinions d�experts..


9

Tableau I. Grade des recommandations

Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature (études thérapeutiques)

Grade des recommandations

Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Analyse de décision basée sur des études bien menées

A Preuve scientifique

établie Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible

puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte

B Présomption scientifique

Niveau 3 Études cas témoins Niveau 4 Études comparatives comportant des biais

importants Études rétrospectives Séries de cas

C Faible niveau de

preuve

1.3.5. Groupe de lecture

Un groupe de lecture, composé selon les mêmes critères que le groupe de travail, a été consulté par courrier et a donné un avis sur le fond et la forme des recommandations, en particulier sur leur lisibilité et leur applicabilité. Les commentaires du groupe de lecture ont été analysés par le groupe de travail et pris en compte chaque fois que possible dans la rédaction des recommandations.

1.3.6. Validation

Les recommandations ont été discutées par le Comité de Suivi de la Société Marocaine de Néphrologie en vue de vérifier le respect de la méthodologie d�élaboration, des termes de références et du canevas standard. Les commentaires du comité de suivi ont été pris en compte dans la rédaction des recommandations.

Le texte a ensuite été soumis à l�approbation du Comité de Coordination de la Société Marocaine des Sciences Médicales chargé de la validation des Recommandations des Bonnes Pratiques Médicales. Le respect de la méthodologie d�élaboration, des termes de références et du canevas standard ont été vérifiés. Les commentaires du comité de coordination ont été analysés par le groupe de travail et pris en compte dans la rédaction des recommandations. les points de vue et intérêts des bailleurs de fonds n�ont pas influencé les RBP finales. Le groupe de travail, prévoit d�actualiser régulièrement ces recommandations en coordination avec le comité de suivi,en fonction des données nouvelles de la littérature.


10

22.. PPrréésseennttaattiioonn ddee llaa mmaallaaddiiee

2.1. Définition de la maladie

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°11 La définition est purement biologique. Le syndrome néphrotique est défini par : - une protéinurie supérieure à 3 g par 24h chez l�adulte ou supérieure à 50 mg

par kg et par jour ou rapport protéinurie/créatinurie supérieur à 3 en g/g ou supérieur à 0.33 en g/mmol chez l�enfant ; associée à

- une protidémie inférieure à 60 g/litre et à - une albuminémie inférieure à 30 g/litre. Accord professionnel

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°22 Le syndrome néphrotique est qualifié de pur s�il n�est accompagné - ni d�hématurie ; - ni d�hypertension artérielle ; - ni d�insuffisance rénale organique ; Le syndrome néphrotique est dit impur s�il est associé à un ou plusieurs de ces signes. Accord professionnel

2.2. Situation épidémiologique

2.2.1. Prévalence Les données épidémiologiques des SN idiopathiques sont moins bien documentées chez l�adulte que chez l�enfant probablement en raison de leur extrême fréquence chez ce dernier (80% contre 15 à 20% chez l�adulte). La prévalence du syndrome néphrotique corticosensible chez l�enfant aux USA est de 16 pour 100.000 habitants(34) [Grade C ] En France la prévalence du SN idiopathique est de 15 à 16 pour 100.000 habitants (33) (34) (35) [Grade C] Au Maroc les statistiques nationales ne sont pas disponibles mais la pratique médicale montre une relative fréquence du SN idiopathique

2.2.2. Incidence

Considérée comme stable sur les 30 dernières années, selon la littérature, elle est de 2 à 7 cas pour 100.000 enfants (32) (36) [Grade C ] . L�incidence du SN corticosensible est de 2 à 3 cas pour 100.000 chez l�enfant, et de seulement 3 cas pour 1000.000 chez l�adulte (36) [Grade C]. La littérature rapporte également une plus grande incidence autour du bassin méditerranéen et chez les sujets de race noire (on évoque des facteurs environnementaux et génétiques) (33) [Grade C ].


11

2.2.3. Sexe ratio Chez l�enfant, le garçon est plus atteint que la fille avec un sexe ratio qui varie selon la littérature de 1,3 à 1,8. Il en est de même chez l�adulte où l�homme est plus atteint que la femme (33) [Grade C].

2.2.4. Age de début

La moyenne d�âge du début est de 4 ans et 10 mois (33) [Grade C].

2.2.5. Relation atopie-syndrome néphrotique La fréquence de l�allergie est plus élevée dans la population de patients atteints de SN que dans la population générale. Dans une étude réalisée en France sur les aspects épidémiologiques de la néphrose, 32,7% des enfants ayant un SN idiopathique avaient également un asthme ou un eczéma(33) [Grade C].

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°22 bbiiss La responsabilité de l�allergène doit être recherchée par l�anamnèse et au

besoin par des examens spécialisés : dosage des IgE spécifiques et test de dégranulation des basophiles en présence de l�allergène [ Accord professionnel].

2.2.6. Données épidémiologiques sur la cortico-sensibilité Les données de la littérature montrent des taux de corticorésistance entre 2% et 16% chez l�enfant. La différence est peut être liée à un problème de définition car les corticoïdes ne sont pas utilisés de la même façon dans tous les pays (33). La corticosensibilité est identique chez l�enfant et l�adulte: 90% avec moins de corticodépendance et moins de rechutes chez l�adulte (3) (32). [Grade C]

2.3. Physipathologie

Le SN est caractérisé par le passage dans l�urine de protéines de poids moléculaire supérieur à 70 KDa en quantité importante. Deux mécanismes peuvent expliquer ce passage :

- Une altération biochimique du filtre glomérulaire avec une perte de charges

anioniques de la membrane basale sans anomalies morphologiques en microscopie optique. La protéinurie est alors sélective (constituée principalement d�albumine). Ce mécanisme est impliqué dans le SN à lésions glomérulaires minimes.

- Des altérations morphologiques du filtre glomérulaire le plus souvent visibles en microscopie optique entraînant le passage de protéines de poids moléculaire supérieur à 150 KDa. La protéinurie est alors non sélective. Ce mécanisme est impliqué dans les autres types de SN.

Un facteur plasmatique produit par les lymphocytes pourrait être à l�origine des altérations fonctionnelles ou morphologiques du podocyte.


12

Une cause génétique est également évoquée et consiste en une mutation touchant l�une des molécules du pore (slit diaphragm) situé entre les podocytes : nephrine, podocine,alpha-actine4(37). Une cause génétique est fortement suspectée en cas de corticorésistance.

La fuite massive de protéines dans les urines aura comme conséquences :

- Une diminution de la pression oncotique responsable en partie des oedèmes, d�hypovolémie et d�hyperaldostéronisme secondaire.

- Un emballement de la synthèse hépatique des protéines et des lipoprotéines (LDL, VLDL) responsables d�une hyperlipémie.

- La perte urinaire de protéines de la coagulation et la stimulation de la synthèse protéique hépatique entraînant un état d�hypercoagulabilité et un risque thromboembolique élevé dont la physiopathologie fait intervenir de nombreux facteurs :

1. des facteurs plasmatiques pro thrombotiques (fibrinogène, antithrombine, taux de plaquettes)

2. d�autres facteurs biologiques (paramètres du système fibrinolytique, hypo albuminémie, hyperlipidémie, viscosité sanguine, état d�activation de la cellule endothéliale).

3. Des facteurs de risque non biologiques (cathéters, diurétiques, corticoïdes, immobilisation).

- Et dans les formes prolongées, des complications de la fuite protéique et des substances liées aux protéines : dénutrition, sensibilité aux infections, anémie etc...

2.4. Diagnostic positif

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°33 Le diagnostic positif est retenu devant: 1- L�existence d�un syndrome néphrotique biologique 2- Une enquête étiologique négative 3- La présence à l�histologie d�une LGM, d�une HSF ou d�une PMD

Accord professionnel

2.4.1. L�existence d�un syndrome néphrotique biologique

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°44 Les examens biologiques à visée diagnostic sont les suivants: 1- Pour définir le SN : Protidémie � Albuminémie - protéinurie de 24 h 2- Distinction SN pur et SN impur : Hématurie (hématies, leucocytes/minute) � Urée sanguine- Créatinémie � Débit de filtration glomérulaire.



13

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°55 Les examens biologiques à la recherche de complications sont les suivants: - bilan infectieux (Vitesse de sidémentation; C Réactive Protéine;

Numération formule sanguine; Hémocultures �) - Cholestérolémie, triglycérides sériques - Electrophorèse des protéines plasmatiques. - Ionogramme sanguin et urinaire. - Facteurs de la coagulation (I, II, VII, VIII, X, IX, XII, AT III, C, S)


2.4.2. Une enquête étiologique négative

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°66 Dans Le but de conforter le diagnostic du SN idiopathique, une enquête étiologique est nécessaire à la recherche de :facteurs déclenchants ; antécédents rénaux ; signes extra rénaux ; foyers infectieux ou inflammatoires.


Devant tout syndrome néphrotique, il faut rechercher : - un facteur déclenchant : (infection récente, vaccination, prise

médicamenteuse, en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les sels d�or et la D-pénicillamine, maladie d�Hodgkin, piqûre d�insecte etc�)

- des antécédents de signes rénaux : protéinurie, hématurie etc... - le caractère pur ou impur du syndrome néphrotique. - des signes extra rénaux : arthralgies, fièvre, purpura, lésions cutanées,

polysérite, diabète, tumeur etc� - un foyer infectieux ou inflammatoire chronique.

En fonction des données de l�enquête étiologique préliminaire les examens biologiques complémentaires de débrouillage seront demandés [Accord professionnel] :

- Un bilan immunologique : étude du complément sérique et de ses composants, les anticorps anti-nucléaires, les anticorps anti DNA, etc�

- L�immunofixation des protides sanguins et urinaires à la recherche d�une protéine monoclonale.

- Un bilan infectieux : CRP, sérologie des hépatites B et C, sérologie de la syphilis, sérologie du VIH, etc�

- D�autres examens peuvent être demandés en fonction du contexte


14

2.4.3. La confirmation histologique

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°77 Devant tout SN la biopsie rénale est indiquée: Chez l�adulte, systématiquement, sauf en cas d�amylose avec possibilité

d�autres sites biopsiables ou en cas de diabète avec rétinopathie Chez l�enfant, en cas de: - SN impur, - SN corticorésistant - présence de signes extra rénaux - Age< 1an ou > 11 ans - Avant démarrage de la ciclosporine A.


RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°88 Les contre-indications de la biopsie rénale sont : L�hypertension artérielle non équilibrée Le rein unique Présence de trouble de l�hémostase Présence d�une tumeur rénale Le rein poly kystique L�infection urinaire haute


RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°99 :: Un bilan pré biopsie rénale doit être pratiqué : L�échographie rénale Le bilan d�hémostase Le temps de saignement en cas d�insuffisance rénale



15

3 types histologiques sont possibles :

- lésions glomérulaires minimes LGM, le plus souvent (plus de 3/4 des cas) avec En microscope optique, des glomérules pratiquement normaux, En immunofluorescence, l�absence de dépôts ou faibles dépôts d�lgM.

En microscope électronique, la fusion des pieds des podocytes,

- lésions de hyalinose segmentaire et focale HSF : avec

En microscope optique, des dépôts d�aspect hyalin sous l�endothélium des parois capillaires, dans certaines anses seulement et dans certains glomérules seulement.

En immunofluorescence, des dépôts d�IgM et de complément En microscope électronique, l�effacement des pieds des podocytes,

- Plus rarement, prolifération mésangiale diffuse PMD : ne s�accompagnant ni d�altérations des parois capillaires ni de dépôts extramembraneux mais comme dans la LGM il existe une fusion des pieds des podocytes.

Noter que la présence de fibrose interstitielle au début (surtout dans la HSF) est un facteur predictif de corticorésistance.

2.5. Diagnostic différentiel

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°1100 Le SN idiopathique doit être distingué: des autres causes de syndromes oedémateux : - autres causes des �dèmes généralisés: l�insuffisance cardiaque, les

cirrhoses et les péricardites constrictives qui peuvent également s�accompagner d�une protéinurie.

- autres causes d�hypo protidémie : dénutrition, malabsorption. Des autres syndromes néphrotique : une enquête étiologique est nécessaire

pour permettre d�éliminer les autres syndromes néphrotiques Accord professionnel

Au terme de l�enquête étiologique (voir paragraphe 2.4.2), on distinguera les syndromes néphrotiques primitifs et les syndromes néphrotiques secondaires :

- un SN est dit secondaire si la néphropathie glomérulaire est secondaire à une étiologie précise : maladie générale, maladie de système, pathologie infectieuse, tumorale ou toxique etc�.

- un SN est dit primitif si l�enquête étiologique se révèle négative. Le SN est


16

alors classé selon le type histologique. Dans ce cadre, s�intègre le syndrome néphrotique idiopathique représenté par les 3 lésions histologiques citées plus haut.

Ainsi, les causes du syndrome néphrotique se répartissent comme suit

- Chez l�adulte: Glomérulonéphrites primitives : 70% (glomérulonéphrite extra-

membraneuse:35%, Lésions glomérulaires minimes 15%, Hyalinose segmentaire et focale : 10%, glomérulonéphrite membrano-proliférative : 5%, néphropathie à dépôts mésangiaux d�IgA et autres : 5%)

Glomérulonéphrites secondaires : 30% (lupus : 10%, diabète 10%, amylose 10%)

- Chez l�enfant : Lésions glomérulaires minimes : 80%, Hyalinose segmentaire et focale : 10%, autres 10% (purpura rhumatoïde, lupus, syndrome d�Alport, glomérulonéphrite extra membraneuse, glomérulonéphrite membrano- proliférative)

Il existe d�autres formes de syndromes néphrotiques dits infantiles et qui sortent du cadre de ce document; ces formes sont rares et la biopsie rénale y est nécessaire. Il s�agit le plus souvent du SN finlandais et de la sclérose mésangiale diffuse :

Le syndrome néphrotique congénital de type finlandais

C�est une maladie familiale récessive autosomique, surtout fréquente en Finlande mais non exceptionnelle ailleurs. Elle comporte des lésions presque spécifiques de dilatation micro kystique des tubules rénaux. Elle existe dès la vie f�tale et s�exprime, dès ce moment, par une hypotrophie f�tale, une hypertrophie du placenta et une augmentation de l�alpha- foeto-protéine du liquide amniotique. L�évolution est très grave et insensible à tous les traitements. L�insuffisance rénale survient avant 3 ans, accompagnée de troubles digestifs importants et de complications nutritionnelles et infectieuses. C'est une indication de transplantation rénale.

La sclérose mésangiale diffuse

Dans ce cas, le caractère familial est possible mais non constant. A l�histologie, Il existe des lésions de rétraction fibreuse du floculus sans prolifération cellulaire. Il débute dès la naissance ou au cours des premiers mois, avec une note hématurique fréquente. L�évolution est grave vers l�insuffisance rénale terminale avant 3 ans, insensible à tous les traitements.


17

2.6. Complications

Le syndrome néphrotique, quelle que soit son étiologie, expose à de très nombreuses complications, parfois dramatiques :

2.6.1. L�état d�anasarque

Les oedèmes peuvent être très importants (anasarque) et entraîner des troubles cardio-respiratoires ou des crises douloureuses abdominales. Ils sont liés à une rétention primitive du sodium et à la baisse de la pression oncotique plasmatique entraînant la fuite hydrosodée vers le milieu interstitiel.

2.6.2. L�hyperlipidémie

Le plus souvent de type mixte, l�hypercholestérolémie peut être très importante et dépasser 10 mmol/l. Elle est directement corrélée à la clairance de l�albumine. Les taux des lipoprotéines LDL, VLDL et IDL s�élèvent, alors que ceux des lipoprotéines HDL restent normaux ou augmentent légèrement (61) (62) . L�hyperlipidémie sévère du SN majore le risque cardiovasculaire et peut aggraver la progression des lésions rénales(61) (62) .

2.6.3. Les complications thromboemboliques L�élévation du risque thromboembolique dans le cadre du syndrome néphrotique est une complication bien connue (67), elle met en jeu le pronostic vital. Les facteurs favorisant ces complications sont l�hypovolémie, l�immobilisation et les anomalies de

L�hémostase fréquentes au cours du SN. L�incidence des complications thromboemboliques est plus faible chez l�enfant (1.9 à 4.4%) que chez l�adulte (44%) (52) (53). Mais cette incidence est probablement sous estimée (54). Par ailleurs, cette incidence est plus élevée dans les syndromes néphrotiques corticorésistants (3,9%) que dans les syndromes néphrotiques corticosensibles où elle n�est que de 1,5% (53).Les thromboses touchent les enfants à tout âge. Une revue de la littérature trouve un âge médian de 10 ans avec des âges allant de 1 an et 2 mois à 13 ans (53) .Les thromboses veineuses représentent 75% à 80% des événements thromboemboliques alors que les thromboses artérielles n�en représentent que 20 à 25% (53). Les 2 localisations veineuses les plus fréquentes sont les veines rénales et les veines profondes des membres. Chez l�adulte, les accidents thromboemboliques sont particulièrement fréquents au cours des syndromes néphrotiques compliquant 10 à 40% d�entre eux selon les séries (55) (57).L�incidence des thromboses des veines rénales est élevée en particulier en cas de SN intense (albuminémie <20 g/l voire 25 g/l) (55) (56) (58).Le risque d�embolie pulmonaire est alors particulièrement élevé. Les formes asymptomatiques des thromboses diagnostiquées par les examens radiologiques sont plus fréquentes que les formes révélées par des signes cliniques : douleurs lombaires, hématurie macroscopique, aggravation brutale de la protéinurie ou détérioration rapide de la fonction rénale (57). Les thromboses des veines périphériques sont également fréquentes. Leur incidence est estimée à environ 12%. Des thromboses artérielles et veineuses de siège inhabituel (veines sous-clavières, splénoportale, axillaire, sinus cérébraux) ont été également décrites (55).


18

2.6.4. Les infections L�augmentation de la susceptibilité aux infections dans le syndrome néphrotique est en rapport avec la diminution de la concentration d�IgG et des facteurs alternes du complément (59). Le risque d�infection par les bactéries encapsulées est particulièrement élevé (pneumocoque, hémophilus, klebsielle). La péritonite à

pneumocoque était autrefois une cause importante de mortalité.

2.6.5. Autres complications Les taux plasmatiques d�un certain nombre de protéines de liaison sont abaissés au cours du syndrome néphrotique en raison de leur élimination urinaire (60). De ce fait, les concentrations plasmatiques de nombreux ions, hormones, vitamines sont diminuées : La fuite de cholecalciférol binding protein peut entraîner un déficit en vitamine D,

avec hyperparathyroïdie secondaire. La diminution de la thyroxine binding globulin peut être responsable d�un

abaissement du taux de la thyroxine responsable d�une hypothyroïdie. La perte de la transferrine peut conduire à une anémie microcytaire hypochrome

résistante au fer. Déficits en cuivre et en zinc.

La baisse de l�albumine sérique est responsable de l�augmentation de la fraction libre des médicaments, notamment des anti vitamines K, des AINS�Le risque de surdosage et d�effet toxique est augmenté. La malnutrition protidique est fréquemment observée au cours des syndromes néphrotiques chroniques.

2.7. Evolution de la maladie

- Elle dépend de la réponse à la corticothérapie. En dehors de la rémission spontanée (moins de 10% des cas), éventualité qui ne doit pas dispenser du démarrage de la corticothérapie [Accord professionnel],l�évolution est caractérisée soit par une corticosensibilité soit par une corticorésistance.

2.7.1 Une corticosensibilité :

2.7.1.1-avec rémission complète : réduction de la protéinurie <0,3g/j

ou < 4 mg/h/m2 ou traces à la bandelette urinaire pendant 3 jours consécutifs. [Accord professionnel]

2.7.1.2-avec corticosensibilité partielle définie par une protéinurie < 1

g/l (ou protéinurie/creatininurie entre 1 et 3 en g/g ) et une albuminémie > 25 g/l. [ Accord professionnel ]

- 2.7.1.3-avec une ou plusieurs rechutes : Une rechute : elle est

définie par une protéinurie s�accompagnant d�un syndrome néphrotique clinique (oedèmes, prise de poids�) et/ou biologique ou par la réapparition d�une protéinurie isolée ( protéinurie >ou = 4 mg /h /m2 ou protéinurie/créatininurie >1 en g/g ou> 0,11 en g/mmol) plus de 3 semaines. [Accord professionnel].

Une protéinurie peut réapparaître notamment au décours d�épisodes infectieux banaux. Si la protéinurie ne s�accompagne pas de prise de poids ni de


19

syndrome néphrotique biologique, on peut proposer d�attendre une rémission spontanée qui peut survenir en 2-3 semaines avec une surveillance de la protéinurie et de l�albuminémie une fois par semaine et un traitement actif de tout foyer infectieux. . [Accord professionnel]

Il faut distinguer 2 types de rechutes : Celles survenant lors de la décroissance de la corticothérapie ou moins

de 3 mois après la fin de celle-ci Celles survenant plus de 3 mois après l�arrêt du traitement

On parle de rechutes fréquentes en cas de rechute à une fréquence> ou= à

2 fois en 6 mois ou de 6 fois en 18 mois. . [Accord professionnel]

2.7.1.4-avec corticodépendance : SN initialement corticosensible mais rechute lors de la réduction des corticoïdes ou dans les 3 mois suivant l�arrêt du traitement. On parle de cortico-dépendance à seuil élevé si la dose pour maintenir la rémission est : > 0,50 - 0,70mg / kg / 2j chez l�enfant ou >40 - 60mg/ 2j chez l�adulte. [Accord professionnel]


20

2.7.2 Une corticorésistance:

Absence de rémission dans les 4 semaines après le début du traitement corticoïde oral suivi de trois bolus de methylprednisolone de 1g/1.73 m2/ à 48 heures d�intervalle. [Accord professionnel] Pour certains auteurs on ne parle de cortico- resistance qu�après un délai de 12 voire 16 semaine de corticothérapie (1) (48).

Globalement on a l�évolution suivante : [Grade C] Corticosensibilité : 85% des cas (poussée unique ou rare : 1/5 ; récidives

multiples:4/5) Corticorésistance : 15% des cas dont 50% évoluent vers l�insuffisance rénale

chronique. Le SN corticosensible a un bon pronostic à long terme même si un grand pourcentage de patients fera des rechutes qui peuvent nécessiter le recours aux immuno-suppresseurs. Le risque d�évolution vers l�insuffisance rénale chronique terminale est très faible [Grade C]. La corticorésistance permet de prédire l�évolution vers l�IRT [Grade C] ; délai inversement proportionnel au taux de la protéinurie(8) (37) (48).L�évolution vers L�IRT concèrne 21 à 50% des cas .Une certaine corrélation existe entre les données de la biopsie rénale initiale et l�évolution vers l�IRT [Grade C] :38% en cas de LGM ;48% en cas d�HSF ;66% en cas de PMD (4) . De plus dans L�HSF, le taux de réponse diffère selon le phénotype histologique (40) [Grade C].

Les facteurs prédictifs de la corticorésistance semblent être [Accord professionnel] :

- Une durée de traitement < à 16 semaines. - La présence d�insuffisance rénale. - La présence de fibrose interstitielle au début. (17) (24) (28) (48).

3. Recommandations thérapeutiques pour le syndrome néphrotique idiopathique

3.1. Traitement symptomatique

Il doit être initié à la phase aigue de la prise en charge et maintenu jusqu�à l�obtention de la rémission du syndrome néphrotique. En cas d�échec partiel ou total du traitement spécifique du syndrome néphrotique, les mesures symptomatiques s�avèrent indispensables pour prévenir les complications en rapport avec la protéinurie afin de ralentir la dégradation de la fonction rénale, d�améliorer la qualité de vie des patients, et d�éviter les manifestations thromboemboliques pouvant mettre en jeu le pronostic vital des patients.


21

3.1.1. Le régime

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°1111 Le régime préconisé doit être: - désodé strict lors des poussées et pendant la corticothérapie à fortes doses

(> 30mg/m2/j) puis restreint en sodium par la suite. - Normoprotidique. - pauvre en sucre d�absorption rapide pendant la corticothérapie à fortes doses. - les apports en eau sont à adapter en fonction de l�état clinique (oedèmes,

prise de poids) de la natrémie et de la diurèse. - l�apport de potassium n�est pas nécessaire le plus souvent.


3.1.2. Les diurétiques

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°1122 Les diurétiques doivent être utilisés avec prudence en cas d�oedèmes importants: Spironolactone (en l�absence d�insuffisance rénale), Enfant : 1 à 4 mg /kg/j. Adulte : 50 à 150 mg /j en première intention d�autant plus que la natriurèse est effondrée Ou Furosémide Enfant : 1 à 2 mg / kg / j. Adulte : 20 à 160 mg / j (+ Amiloride 0,5 à 0,7 mg/kg/j pour certains) toujours après correction de l�hypo volémie éventuellement par perfusion d�albumine et avec une surveillance de la kaliémie.


RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°1133 La perfusion d�albumine n�a pas d�indication dans le traitement de la néphrose. Elle n�est réalisée qu�à titre exceptionnel en urgence, en cas de collapsus, d�hypo volémie ou douleurs abdominales par crise néphrotique, en l�absence de signes de péritonite, sous forme d�albumine à 20% (1g/kg) en perfusion lente avec un contrôle de la pression artérielle.



22

3.1.3. Traitement anticoagulant

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°1144 :: TTrraaiitteemmeenntt pprréévveennttiiff ddeess tthhrroommbboosseess Pour tous les patients : Mobiliser les patients, pas de repos au lit Corriger l�hypo volémie et l�hémoconcentration : indication éventuelle des

perfusions d�albumine à discuter Proscrire : les ponctions d�artères et de veines profondes (pour les bilans ou

perfusions), les cathéters centraux et d�une façon générale, toute perfusion intraveineuse inutile.

Dans les formes modérées : qui sont celles généralement observées, une prévention par acide acétylsalicylique à dose antiagrégante est suffisante

Dans les formes sévères : qui sont définies par : albuminémie < 20 g/l, Fibrinogène sérique > 6 g/l, Antithrombine III < 70 %, D-dimères > 1000 mg/ml, un traitement lourd anticoagulant (antivitamine K ou héparine de bas poids moléculaire) + anti-agrégants plaquettaires en cas de thrombocytose > 500 000 plaquettes/ml, est recommandé.

Durée du traitement : jusqu�à disparition des facteurs de risque.


RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°1155 :: TTrraaiitteemmeenntt ccuurraattiiff ddeess tthhrroommbboosseess En cas de thrombose sans gravité immédiate (superficielle et/ou non extensive): héparine IV continue (alternative : HBPM en 2 injections/j sous cutanée) Puis relai rapide par antivitamine K et en visant un INR entre 3 et 4

En cas de thrombose à haut risque (tronc veineux profond, thrombose extensive) Héparine puis anti vitamine K. discuter en service spécialisé l�activateur tissulaire de plasminogène associé

ou non à l�ATIII. Accord professionnel

Il n�existe pas de consensus ni d�évidence scientifique sur la thérapeutique préventive des complications thromboemboliques du syndrome néphrotique.

Pour certains auteurs, seules les formes majeures du syndrome néphrotique corticosensible (formes avec anasarque ou existence de facteurs thombogènes autres que le syndrome néphrotique) nécessitent un traitement lourd anticoagulant (AVK ou héparine de bas poids moléculaire)+ anti-agrégants plaquettaires en cas de thrombocytose > 500 000 plaquettes/ml. Dans les formes modérées de


23

syndrome néphrotique qui sont celles généralement observées (50), une prévention par acide acétyl salicylique à dose antiagrégante est suffisante.

Pour d�autres auteurs : Les malades à haut risque sont définis par : Albumine < 20 g/l Fibrinogène > 6 g/l Antithrombine III < 70 % D-dimères > 1000 mg/ml

Ces signes sont souvent retrouvés associés chez un même patient. Donc la présence des 2 premiers peut justifier un traitement par AVK ou par HBPM.

Précaution : Dans le syndrome néphrotique, la diminution rapide des taux élevés de protéine C et S par la warfarine, survenant avant restauration de l�ATIII peut provoquer une exacerbation transitoire des risques hémorragiques à l�initiation du traitement. Donc, la mise en route progressive du traitement est recommandée. Le traitement est à discuter tant que l�enfant est néphrotique ou lorsque le risque de rechute est important

Précaution: Lors de la négativation de la protéinurie, la perte d�AT III va cesser, donc il est recommandé d�arrêter le traitement dès la négativation de la protéinurie pour éviter un risque hémorragique.

Les héparines de bas poids moléculaire peuvent constituer une alternative aux AVK dans des circonstances bien définies. La surveillance de la numération plaquettaire est recommandée étant donné les risques de survenue d�une thrombopénie. (50)

3.1.4. Vitamine D - Calcium

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°1166 :: Chez l�enfant : supplémentation en vitamine D (dose normale /jour : 400 à 800 U/j) jusqu�à

l�arrêt de la corticothérapie supplémentation calcique en fonction des apports alimentaires en visant des

apports normaux pour l�âge Chez l�adulte : cette prescription peut être nécessaire en fonction des données cliniques et ou biologiques


3.1.5. Statines

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°1177 :: L�utilisation des statines permet de prévenir les complications cardiovasculaires [Grade A] et de retarder la progression de la maladie vers l�IRC [Grade B ] .


24

3.1.6. Prévention et traitement des infections

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°1188 :: IInnffeeccttiioonnss Infections bactériennes Pas d�antibiothérapie systématique mais un traitement de tout foyer bactérien et une surveillance attentive pour dépister les complications infectieuses du syndrome néphrotique. En cas de fièvre, un examen clinique soigneux doit rechercher des signes évoquant une complication infectieuse : ORL, péritonite, infection à pneumocoque, ostéomyelite, méningite... Infections non bactériennes Varicelle : prévenir les parents des risques du contage varicelleux. Traitement

préventif en cas de contage : acyclovir per os 30mg/kg/j pendant 5 jours) Herpès virus en cas de poussée sous traitement corticoïde ou

immunosuppresseur : acyclovir per os. Anguillulose à rechercher chez les patients exposés.


RReeccoommmmaannddaattiioonnnn°°1199 :: VVaacccciinnaattiioonnss les vaccins tués peuvent être faits à distance d�une poussée ou pour les

enfants qui restent longtemps sous corticoïdes lorsque la dose de prednisone est faible (< 1 mg/kg un jour sur deux)

Les vaccins vivants (BCG, ROR, fièvre jaune) sont contre-indiqués tant que l�enfant reçoit des corticoïdes ou des immunosuppresseurs.

Les associations de vaccins doivent être évitées car elles sont susceptibles de provoquer une rechute..


Le rôle de la vaccination comme promoteur de rechute est discuté. Il semble cependant raisonnable de ne pas vacciner pendant une poussée ou juste après, pendant un traitement à forte dose de corticoïdes et sous immunosuppresseurs. Cependant la vaccination antitétanique doit être faite chaque fois que nécessaire. Lorsqu�une vaccination est jugée nécessaire, les vaccins tués peuvent être faits à

distance d�une poussée ou pour les enfants qui restent longtemps sous corticoïdes lorsque la dose de prednisone est faible (< 1 mg/kg un jour sur deux) et le vaccin antigrippal peut être proposé.

En revanche les vaccins vivants (BCG, ROR, fièvre jaune) sont contre-indiqués tant que l�enfant reçoit des corticoïdes et à fortiori des immunosuppresseurs .Pour les vaccinations non immédiatement nécessaires, on propose actuellement de vacciner à distance d�une poussée, si possible 1 an après l�arrêt du traitement. Il est préférable d�éviter les associations de vaccins tel le tetracoq, car elles stimulent le système immunitaire d�une façon importante et sont susceptibles de provoquer une rechute (33)(50).


25

3.1.7. Hormone de croissance

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°2200 :: Les enfants qui répondent aux critères d�inclusion suivants, doivent être traités par hormone de croissance: Taille inférieure à � 2 DS ou perte d�1 DS durant les 2 années précédent

l�inclusion Dose de prednisone d�au moins 0,2 mg/kg/jour (0,4 mg/kg 1 jour sur 2) Enfants impubères ou puberté débutante âge osseux inférieur à 13 ans chez les filles inférieur à 14 ans chez les garçons Dose thérapeutique : 0,46 mg/kg/semaine 1 injection sous-cutanée tous les jours pendant 3 ans, puis jusqu�à taille finale


3.1.8. Traitement anti-protéinurique

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°2211 :: Le traitement à visée antiproteinurique (objectif essentiel du traitement symptomatique) par IEC/ARAII est indiqué en cas d�échec des immuno suppresseurs ou en cas de rémission partielle du SN.


Les IEC et les ARAII ont un rôle adjuvant non négligeable avec un effet anti protéinurique prouvé (63)(64). Tout comme la corticotherapie, l�inhibition du système rénine angiotensine réduit l�apoptose podocytaire (37). L�association IEC-ARAII est supérieure à chacun des deux produits administré seul (26) (29) (30).

3.1.9. Traitement anti-hypertenseur

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°2222 :: En cas d�HTA toutes les classes d�antihypertenseurs sont utilisables à condition de veiller à leurs contre-indications respectives, néanmoins l�utilisation d�IEC ou d�ARAII du fait de leur propriété néphroprotectrice devra être envisagée en première intention



26

3.2. Traitement étiopathogénique

3.2.1. Formes cortico-sensibles

3.2.1.1. Première cure thérapeutique

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°2233 :: Le traitement d�attaque du SN idiopathique fait appel en première intention à la corticothérapie selon les protocoles suivants: Enfant Prednisone 60 mg/m²/j x 4 semaines puis, 60 mg/m²/2j x 4 semaines, puis, 40 mg/m²/2j x 4 semaines, puis, 30 mg/ m²/2j x 4 semaines ensuite réduction progressive par paliers de 5 mg sur une durée de 3 mois durée totale : 6 à 7 mois Adulte Prednisone 1,5 mg/kg/j x 02 mois, puis, 1,5 mg/kg/2j x 02 mois, ensuite réduction progressive sur une durée de 2 à 3 mois durée totale : 6 à 7 mois

Grade A

RReeccoommmmaannddaattiioonnnn°°2244 :: Si le syndrome néphrotique persiste à l�issue de 4 semaines de traitement, 3 perfusions de méthylprednisolone à la dose de 1g/1,73m2 sont réalisées à 48h d�intervalle. La corticothérapie orale est poursuivie à la même dose entre les perfusions et 8 jours après les perfusions de méthylprednisolone


RReeccoommmmaannddaattiioonnnn°°2255 :: RRéémmiissssiioonn ccoommppllèèttee Elle se définit par une réduction de la protéinurie < 0.30 g/j ou < 4mg/h/m² ou des traces de protéinurie à la bandelette urinaire pendant 3 jours consécutifs



27

3.2.1.2. Traitement des rechutes

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°2266 :: Une rechute est définie par la réapparition d�une protéinurie s�accompagnant

d�un syndrome néphrotique clinique (oedèmes, prise de poids�) et/ou biologique ou par la réapparition d�une protéinurie isolée ( protéinurie >ou = 4 mg /h /m2 ou protéinurie/créatininurie >1 en g/g ou> 0,11 en g/mmol ) plus de 3 semaines.

Au décours d�épisodes infectieux banaux, si la protéinurie ne s�accompagne pas de prise de poids ni de syndrome néphrotique biologique, on peut proposer d�attendre une rémission spontanée qui peut survenir en 2-3 semaines avec une surveillance de la protéinurie et de l�albuminémie une fois par semaine et un traitement actif de tout foyer infectieux. .


RReeccoommmmaannddaattiioonnnn°°2277 :: En cas de rechute, la corticothérapie sera reprise selon les modalités de la

première cure Cependant, lorsque le patient est connu avec un seuil de corticosensibilité

identifié, il est possible de proposer une dose d�attaque moindre et une décroissance plus rapide avec des paliers de 2 semaines seulement pour arriver plus vite au niveau de traitement supérieur au seuil connu chez ce patient.

S�il existe plus de 4 rechutes en 2 ans, il est proposé lors de la décroissance chez l�enfant, de poursuivre un traitement corticoïde discontinu prolongé à la dose de 15 mg/m2 un jour sur deux pendant 12 à 18 mois.


Les publications de la littérature concordent quant à l�intérêt des corticoïdes en première intention et à la valeur pronostique de la réponse thérapeutique (37) (39) (48). Les LGM constituent 90 à 95% des néphroses de l�enfant. Elle est corticosensible dans la majorité des cas 90-95% et elle est multi récidivante dans 50 à 60% des cas (3). Chez l�adulte, la corticosensibilité est identique mais les récidives multiples sont plus rares que chez l�enfant (3) (32) (37).Pour d�autres auteurs (43), le nombre de rechutes n�est pas significativement différent, mais les adultes ont moins souvent besoin d�un traitement de deuxième intention. Chez l�enfant, la rémission survient dans 90% des cas après 4 semaines de traitement et presque 100% après 6 semaines de traitement (3). Mais chez l�adulte le délai peut être plus long (jusqu�à 4 mois) (1)(48). Le risque de rechutes est inversement proportionnel à la durée du traitement (1)(3)(31); l�idéal serait 4 semaines de dose quotidienne suivies de 6 mois de traitement alternatif ; le risque d�effets secondaires ne s�en trouvent pas majoré (31). Dans la littérature 20 à 44% des HSF sont également corticosensible avec un pronostic identique aux LGM et le traitement prolongé diminue le risque de récidive (3) (48). En cas de rechute de HSF, plus de 75% des patients seront sensibles à une seconde cure de corticoïdes selon les mêmes modalités que la première (48).


28

3.2.1.3 Formes corticodépendantes

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°2288 :: On parle de corticodependance devant un SN initialement corticosensible

mais qui rechute lors de la réduction des corticoïdes ou dans les 3 mois suivant l�arrêt du traitement.

On parle de cortico-dépendance à seuil élevé si la dose pour maintenir la rémission est > 0,50 - 0,70mg / kg / 2j chez l�enfant ou >40 - 60mg/ 2j chez l�adulte

Grade A

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°2299 :: En cas de corticodépendance, les traitements utilisés sont classés en 3 niveaux (I à III).La prednisone à la dose de 0,20 mg/kg /2j est associée. Sauf exception, ils doivent être envisagés dans l�ordre suivant: Lévamisole (niveau I) : La dose est de 2,5 mg/kg un jour sur deux en 1

Prise. Après 2 mois, il doit permettre de diminuer progressivement la corticothérapie. En l�absence de rechute, la durée du traitement est de 24 mois voire plus. [Accord professionnel]

Les agents alkylants (niveau II): le cyclophosphamide : 2 à 2,5 mg/kg/j en 1 prise à prendre le matin pendant 8 à 12 semaines (dose cumulée < 180 mg/kg). [Grade A] le chlorambucil: 0,2 mg/kg/j pendant 8 à 12 semaines(dose cumulée < à 8 mg/kg). [Grade A]

La ciclosporine A (niveau III): Posologie : 5-6mg/kg/j en 2 prises quotidiennes. La ciclosporinémie sera maintenue entre 100 et 150 µg/l à T0. [Grade A] Si l�efficacité est obtenue avec des taux sanguins plus faibles, la posologie ne sera pas augmentée. Durée du traitement : 12 à 24 mois. Ensuite baisse progressive sur 3 à 6 mois. [Grade B]

En cas de corticodépendance, le levamisol ou les immunosuppresseurs associés à de faibles doses de corticothérapie seront utilisés(1)(50) . Ils ont pour but de diminuer le seuil de corticothérapie et si possible d�arrêter la corticothérapie. La classe des Immunosuppresseurs comprend les agents alkylants (niveau II) et la ciclosporine (niveau III). Leurs indications relèvent de signes d�intoxication stéroïdienne graves (anomalies de la croissance surtout, nécrose osseuse, anomalies oculaires ou ostéodensitométriques, ou intolérance psychologique). Du fait de l�immunosuppression qu�ils induisent, ils exposent à des complications infectieuses. Ces traitements sont également à discuter dans les formes corticosensibles partielles (voir définition de ce terme ci dessus) après une biopsie rénale pour confirmer qu�il s�agit bien d�une néphrose lipoïdique. Les autres immunosuppresseurs tels que FK506, Mycophénolate mofetil, tacrolimus, sirolimus rituximab, cyclophosphamide injectable, etc � sont encore à l�étude.


29

Le Levamisol

Antihelmintique doté d�activité immunostimulante, généralement associé à de faibles doses de prédnisone dont il permet un effet d�épargne. Comportant un risque faible de toxicité rénale et hématologique(1)(2)(31). Le levamisol réduit le risque de récidive en comparaison au placebo ou à la prednisone (31) (51). C�est un produit peu côuteux testé sur des durées allant de 4 à 12 mois (51). Ce traitement a fait la preuve de son efficacité (50 à 60 % des cas) en cas de corticodépendance ou de rechutes fréquentes.Il est proposé après au moins un an d�évolution, lorsqu�il y a eu 3 poussées au moins ou lorsque la corticodépendance a un seuil élevé. Après 2 mois, il doit permettre de diminuer progressivement la corticothérapie. Si ce but n�est pas atteint au bout de 6 à 12 mois, le traitement est arrêté. Il faut surveiller la numération formule sanguine (risque de neutropénie) toutes les 2 semaines puis toutes les 3 semaines en fonction de la tolérance. Une neutropénie < 2000 impose l�arrêt du traitement. La reprise après normalisation de la numération formule sanguine, avec une surveillance accrue et à plus faibles doses est proposée par certains. La survenue d�un deuxième épisode de neutropénie, imposerait l�arrêt définitif du traitement.

Les agents alkylants

Il s�agit du :

- cyclophosphamide qui permet chez l�enfant d�obtenir une rémission dans 60% des cas, définitive dans 30% des cas (2). Chez l�adulte, la rémission complète est obtenue dans 51% des cas et la rémission partielle dans 23% des cas (3). La toxicité est parfois responsable d�azoospermie, d�alopécie ou de cystite (3).

- Chlorambucil qui est moins utilisé et qui comporte un risque cancérigène.

Pour ces médicaments, l�important est la dose totale reçue plus que la durée du traitement (50). Il faut surveiller la numération formule sanguine, toutes les semaines pendant la cure. Une anomalie hématologique (PN < 2000/mm3, lymphocytes < 800/mm3, plaquettes < 100000/mm3) impose l�arrêt du traitement. Il peut être repris après normalisation de la numération formule sanguine. Le traitement sera également interrompu en cas de fièvre et d�infection. L�utilisation de plusieurs agents alkylants au cours d�un syndrome néphrotique reste à discuter du fait du cumul des doses toxiques (50). Classiquement pour ces traitements, la corticothérapie est maintenue en discontinu. Après le deuxième mois de traitement, elle est rapidement diminuée sur un mois jusqu�à l�arrêt (50). Les études ont montré la supériorité du cyclophosphamide ou du chlorambucil associés à la prednisone par rapport à la prednisone seule. Cyclophosphamide et chlorambucil sont d�efficacité pareille. Il n�y a pas de différence entre 8 et 12 semaine de traitement par cyclophosphamide. Plus le risque de rechute est grand plus le bénéfice à attendre du cyclophosphamide est important. (31) (51)


30

La ciclosporine A

La ciclosporine A a permis chez l�enfant d�obtenir une rémission complète et durable dans plus de 75% des cas et partielle dans 7 à 10% des cas (1))(5)(6)(8) obtenue après 2-4 semaines de traitement parfois plus (savoir attendre 4 mois) (6). Chez l�adulte, la rémission est obtenue dans 50% des cas à 3 mois et 60% des cas à 5 mois (3).

Un traitement par ciclosporine est indiqué en cas de corticodépendance après échec des agents alkylants ou en cas de forte intoxication stéroïdienne. Le traitement est poursuivi 18 à 24 mois (10). Après ce délai, en l�absence de rechutes, il est diminué sur 3 mois. Parfois la poursuite de la ciclosporine est justifiée par l�évolution. Avant le début du traitement, il faut s�assurer de la normalité de la fonction glomérulaire (clearance de la créatinine). Une biopsie rénale est nécessaire pour s�assurer du diagnostic, permettre la comparaison avec des biopsies ultérieures et faire le point sur d�éventuelles lésions préexistantes. Elle sera refaite habituellement après 2 ans de traitement et en cas d�altération de la fonction glomérulaire. La surveillance comportera un ionogramme sanguin, urée sérique, créatinine sérique, protidémie (albuminémie), clearance de la créatinine et taux résiduels de ciclosporine à J7, J15, J30 puis chaque mois. L�objectif est de maintenir la ciclosporinémie à To entre 100 et 150 µg/l sang total La dose de ciclosporine sera diminuée de 20 à 50 % en cas :

- de baisse de la clearance de la créatinine de plus de 30% - d�hyperkaliémie - de ciclosporinémie résiduelle > 150 µg/l ou ciclosporinémie à h3 > à 400 µg/l.

La ciclosporine a été comparée au cyclophosphamide ou au chlorambucil (administrés pendant 8 semaines) dans des études randomisées et l�efficacité a été

comparable, mais le risque de rechute après arrêt du traitement était beaucoup plus important sous ciclosporine (31) (51). Concernant le risque de néphrotoxicité, il est réversible à l�arrêt du traitement (9). Une progression de la fibrose interstitielle et de l�atrophie tubulaire est constatée dans moins de 20% des cas (21). Dans une autre étude (22), il y a eu absence de toxicité après 5 ans.

Les antimétabolites (MMF � AZATHIOPRINE- MIZORIBINE )

Très peu utilisés dans les formes corticosensibles. Peu ou pas efficaces (31) (51) à l�exception du mycophenolate mofetil qui permet d�obtenir une rémission pendant le traitement ou de la maintenir avec de faibles doses de corticoïdes(effet d�épargne corticoïde)(15)(16).


31

3.2.2. Formes corticorésistantes

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°3300 :: La corticorésistance se définit par l�absence de rémission dans les 4 semaines après le début du traitement corticoïde oral suivi de trois bolus de methylprednisolone de 1g/1.73 m2/2j à 48 heures d�intervalle.

[Accord professionnel]

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°3311 :: Dans les formes corticoresistantes du SN idiopathique, la ciclosporine A à la dose de 5 à 6 mg/kg/j est indiquée en première intention. [Grade A] La durée totale du traitement en cas d�efficacité est de 2 ans voire plus. [Accord professionnel] L�association d�une faible dose de corticoïdes (0.20 mg/kg/j) est préconisée. [Accord professionnel]

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°3322 :: Dans les formes corticoresistantes du SN idiopathique, en cas de résistance ou de toxicité à la ciclosporine A, les traitements alternatifs suivants seront utilisés: Tacrolimus: 0,10 - 0,30mg/kg/j en 2 prises /j. durée 6 mois. + Prednisone

0,20mg/kg/2j. [Grade B] Antimétabolites

Mycophenolate mofetil: 1 - 1,5g x 2/j pendant 6mois - 2ans. [Grade C] ou Azathioprine: 2mg/kg/j pendant 6mois à 2ans.[ Grade C ]

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°3333 :: Les autres traitements : agents alkylants, Sirolimus, Rituximab, ne sont pas recommandés dans cette indication:. [Grade C]


32

Il s�agit dans la majorité des cas d�HSF ou de LGM ayant évolué vers l�HSF. Dans ce contexte les traitements utilisés seront à base de :

La ciclosporine A

Globalement, son utilisation est couronnée de 50% d�efficacité (rémission complète : 29%, rémission partielle : 22%, échec : 49%) (4) (6) (10) (44). La ciclosporine aurait un effet antiprotéinurique indépendant de l�effet immunosuppresseur ce qui expliquerait les rémissions partielles (9). Sous ciclosporine à long terme, la fonction rénale s�améliore au lieu de décliner (10). Il faut garder l�association ciclosporine A + corticoïdes pendant 5 mois avant de commencer à baisser les corticoïdes jusqu�à la dose la plus faible maintenant la rémission (0.20 mg /kg/ 2j)(3). La durée totale du traitement par ciclosporine doit être de 2 ans (10)(11). A l�issue de cette période 20 à 25% des rémissions restent durables après arrêt(3)(10). 40% des patients rechutent à 52 semaines et 60% rechutent à 78 semaines et le risque de progression de l�insuffisance rénale est réduit de 70% (10). Mais en cas d�échec, ne pas dépasser 6 mois de traitement (3). En cas de rechute, 25% des cas sont résistants à un 2ème traitement par Ciclosporine A (20). L�usage de la ciclosporine A peut engendrer des effets secondaires, notamment l�hypertension artérielle, la néphrotoxicité, l�hypertrophie gingivale et l�hypertrichose (20) (23).

Le Tacrolimus

La durée totale du traitement dans les essais est de 2 semaines à 18 mois (12) , mais son utilisation dans cette indication est encore limitée(3). Son effet est semblable à la cyclo A avec une moindre toxicité rénale (13)(45). Il a été parfois utilisé avec succès dans les cas résistants à la cyclo A (alternative) (19). Parmi ses effets indésirables : l�anémie, l�hypertension artérielle, les convulsions, les infections.

Le Sirolimus

Très peu d�essais concernent l�utilisation du sirolimus : pas d�efficacité et toxicité accrue pour certains auteurs (5), effet favorable chez 50% des patients (rémission complète ou partielle) pour d�autres (46)(48). La non réponse est associée à une aggravation de l�insuffisance rénale suggérant une néphrotoxicité du produit (46).

Les antimétabolites

Il s�agit du :

- Mycophénolate Mofétil : Les essais concernent des séries courtes traitées pendant 6 mois à 2 ans après échec d�un traitement par anticalcineurines (ciclosporine A) ou par alkylants (cyclophosphamide � chlorambucil) (15)(25)(26)(47). Les résultats rapportent 40% d�amélioration sans rémission avec comme autres bénéfices, un effet d�épargne des corticoïdes et l�absence de dégradation de la fonction rénale

- Azathioprine: Efficacité rapportée dans quelques cas isolés. Avantage : prix et meilleure tolérance (14). La rémission complète peut être lente à obtenir : 1 à 3 ans dans une série (4).


33

Rituximab

Anticorps monoclonal de type anti CD20. Dans une petite étude concernant 5 patients (2 SN à LGM et 3 SN avec HSF), 4 rémissions complètes et 1 rémission partielle ont été obtenues après 4 injections hebdomadaires de Rituximab à la dose de 375 mg/m2 (48). Des études plus larges sont nécessaires pour préciser la place des anticorps anti CD20 dans le traitement du SN idiopathique

Les agents alkylants (cyclophosphamide �chlorambucil)

Mauvaise indication car faible taux de réponse au prix d�une toxicité élevée (3) (5) (18).

Autres traitements Immunosuppresseurs (Plasmaphérèse,

Immunoadsorption, Lipophérèse) De bons résultats reportés mais dans de petites séries non contrôlées et à suivi court.(25)(26).

Thérapeutiques non immunosuppressives (Inhibiteurs de l�ensyme

de conversion, antagonistes des récepteurs de l�angiotensine II) Ils possèdent un rôle adjuvant non négligeable avec un effet anti-protéinurique prouvé (63)(64).Tout comme la corticothérapie,l�inhibition du système rénine angiotensine réduit l�apoptose podocytaire (37).L�association IEC-ARAII est supérieure à chacun des deux produits administré seul (26)(29)(30).

3.2.3. Traitement étiopathogénique : conclusions

Dans les formes cortico-sensibles

La durée idéale du traitement corticoïde serait 4 semaines de dose quotidienne suivies de 6 mois de traitement alternatif. Le risque de rechutes est inversement proportionnel à la durée totale de la corticothérapie et le risque d�effets secondaires ne s�en trouve pas majoré(1)(3)(31). En cas de corticodépendance, 8 semaines de cyclophosphamide ou de chlorambucil ou un traitement prolongé par cyclosporine réduisent le risque de rechutes avec une économie en corticoïdes par rapport aux corticoïdes seuls(1)(3)(32)(48). Les rémissions sont plus longues avec le cyclophosphamide qu�avec la ciclosporine A (37)(41)(42). Le cyclophosphamide peut être ainsi la deuxième ligne de traitement après les corticoïdes et la ciclosporine A la troisième ligne (37). Le choix de l�agent immunosupresseur dépend de l�expérience du praticien et du choix du patient, une fois avisé de la durée du traitement, du type et de la fréquence des effets secondaires (32).

Dans les formes cortico-résistantes L�association de faibles doses de corticoïdes et de ciclosporine A constitue le choix thérapeutique le plus établi en matière d�efficacité et de recul(3)(4)(6)(10)(44) . Le tacrolimus serait un bon challenger de la ciclosporine A (3)(13)(19)(45). Le Mycophenolate mofetil est un traitement prometteur mais qui ne dispose pas d�assez de recul dans cette indication(15)(25)(26)(47). Les agents alkylants (c yc lophosphamide et chlorambucil) ne sont pas efficaces dans cette indication (3) (5) (18). Les autres traitements (Rituximab,Sirolimus) ont fait l�objet de très peu d�études concernant de petites séries ne permettant pas de tirer des conclusions(5)(46)(48).


34

ARBRE DECISIONNEL : SN IDIOPATHIQUE

3.3. Implications socio-économiques

3.3.1. Coût approximatif du traitement médical Sur la base du coût des génériques ou des molécules mères si générique non disponible pour un patient de 60 Kg. Chez l�enfant, le coût peut être déduit en rapportant les montants ci-dessous au poids corporel.

Corticothérapie : 2.250,00 Dhs/an Alkylants

- Cyclophosphamide : 450,00 Dhs /3 mois - Chlorambucil : 2.600,00 Dhs/3mois

Antimétabolites - Mycophénolate mofétil : 23.000,00 Dhs/an - Azathioprine: 4.550,00 Dhs/an

Anticalcineurines - Ciclosporine A: 33.500,00 Dhs/an - Tacrolimus : 147.000,00 Dhs/an


35

3.3.2. Coût approximatif du traitement par hémodialyse 140.000 Dirhams/an, majoré par le coût de réalisation de l�abord vasculaire et du traitement médical conservateur de l�insuffisance rénale chronique (voir ALD insuffisance rénale chronique) .

3.3.3. Coût approximatif de la transplantation rénale

1ère année : 300.000,00 Dhs

Les années suivantes : 50 à 80.000,00 Dhs / an

3.3.4. Implications sociales Dans la majorité des cas le traitement médical et le suivi sont compatibles avec une scolarité et une activité normales ce qui n�est pas le cas en situation d�insuffisance rénale chronique ou en hémodialyse.

3.4. Limites et contre-indications du traitement

Les limites du traitement sont constituées par les effets secondaires générés par l�usage des médicaments impliqués dans le traitement du S N idiopathique.

Corticoïdes Alkylants-

Antimétabolites Cyclosporine

HTA, Diabète, Obésité, Retard staturo-pondéral, Ostéonécrose aseptique, Glaucome, Cataracte, Vergetures, Troubles du comportement, Infection, Ostéoporose, Troubles digestifs.

Leucopénie, Aplasie, Stérilité, Cystite, Alopécie, Néoplasie, Lymphomes

HTA, Néphrotoxicité, Hypertrichose, Hypertrophie gingivale, Paresthésies

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°3344 :: Les contre-indications au traitement sont: L�altération profonde et irréversible de l�état général. L�état de déchéance cardiovasculaire. Les néoplasies au stade incurable. L�allergie à l�un des médicaments.



36

4. Modalités de suivi

4.1. Evaluation de l�efficacité et de la tolérance du traitement

4.1.1. Surveillance clinique

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°3355 :: Compte tenu d�un risque de rechute important et de l�adaptation possible des protocoles à l�évolution individuelle du syndrome néphrotique, la tenue d�un cahier notant le poids, la protéinurie à la bandelette deux fois par semaine (urines du matin), les événements cliniques et les doses thérapeutiques est nécessaire. Lors des poussées, il est conseillé de réaliser une bandelette urinaire chaque jour. En général la périodicité de la surveillance clinique devrait être : 1 fois / semaine, le 1er mois ; 1 fois / 2 semaines, le 2ème mois ; 1 fois / 2 à 4 semaines, pendant 6 mois ; 1 fois / mois pendant le reste du traitement ; 1 fois / 3 mois en cas de rémission.


4.1.2. Surveillance paraclinique

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°3366 :: En fonction de l�évolution clinique ou en raison des traitements institués, des examens complémentaires pourraient être nécessaires : numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, C réactive protéine, créatininémie, ionogramme sanguin, ionogramme urinaire, protéinurie, bilan de coagulation, bilan lipidique, bilan infectieux, bilan radiologique, dosages médicamenteux, biopsie rénale.



37

4.2. Professionnels impliqués dans le suivi

- Néphrologues, - Néphrologues pédiatres, - Pédiatres, - Anatomopathologistes, - Médecins internistes, - Médecins généralistes, - Nutritionnistes, - Médecins spécialistes impliqués en cas de complications du syndrome

néphrotique ou en cas d�iatrogénicité.

ETAPES DE LA PRISE EN CHARGE PROFESSIONNELS IMPLIQUES DIAGNOSTIC CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

- Néphrologues, - Néphrologues pédiatres, - Pédiatres, - Anatomopathologistes, - Médecins internistes, - Médecins généralistes,

CONFIRMATION HISTOLOGIQUE - Néphrologues, - Néphrologues pédiatres, - Urologues - Médecins internistes, - Anatomopathologistes,

ETAPE THERAPEUTIQUE - Néphrologues, - Néphrologues pédiatres, - Pédiatres, - Médecins internistes, - Médecins généralistes, - Nutritionnistes,

ETAPE DU SUIVI - Néphrologues, - Néphrologues pédiatres, - Pédiatres, - Médecins internistes, - Médecins généralistes,


38

4.3. Date d�arrêt du traitement

RReeccoommmmaannddaattiioonn nn°°3377 :: Le traitement est arrêté à la date d�obtention de la rémission totale définie par l�absence de protéinurie à l�issue du protocole thérapeutique utilisé ou en cas de résistance thérapeutique (voir plus haut conditions requises pour parler de résistance).


5. Recommandations aux patients

5.1 Education thérapeutique

Elle débute dès la première visite et vise à faire mieux comprendre la maladie au patient

� Information sur la maladie � Information sur les classes thérapeutiques et leurs éventuelles

complications et sur les vaccinations. � Place de la diététique : importance du régime dans le cadre d�une

corticothérapie à forte dose) � Nécessité du traitement complémentaire (calcium, vitamine D) � Informer sur les complications du syndrome néphrotique. � L�observance doit être surveillée et améliorée, une prise en charge

psychologique doit être envisagée. � L�entourage sera informé de la nécessité de surveiller la présence ou

l�absence de protéinurie deux fois par semaine au moyen de bandelettes réactives. Le résultat sera consigné dans un cahier de surveillance où sera également noté le traitement que reçoit l�enfant.

5.2 Modification du mode de vie

Elle comprendra :

� La réduction au maximum des facteurs allergisants ; � Le maintien d�une scolarité normale doit être privilégié � La pratique d�une activité physique régulière adaptée à l�état clinique. � L�éducation diététique


39

6 Références bibliographiques

1- MEYRIER A., NIAUDET P. Minimal changes and focal-segmental glomerulosclerosis .In : oxford Textbook of clinical Nephrology 3rd Edition (Vol1), 439-469 , oxford University Press, Oxford 2005.

2- KANFER A., KOURILSKY O., PERALDI N.-N. Nephrologie et troubles hydroélectrolytiques 2éme édition. Traitement des formes corticodépendantes et corticorésistantes du syndrome néphrotique idiopathique :page 17-18.

3- MEYRIER A. Traitement des néphroses sans et avec sclérose glomérulaire focale, Quoi de nouveau en 2006? In seminaires d� uronephrologie Pitié Salpêtriere XXXII émes série 2006.

4- NIAUDET P., GAGNADOUX H.- F. Et BROYER H. Traitement du syndrôme néphrotique idiopathique corticorésistant chez l�enfant In Actualités Néphrologiques Jean Hamburger 1998 ,p35-45

5- MEYRIER A. Treatment of focal segmental glomérulosclerosis. Expert opin Pharmacother ; 6 ; 1539-1549, 2005.

6- NIAUDET P. French Society of Pediatrics.Treatment of childhood steroid-resistant idiopathic nephrosis with combination of cyclosprine and prednisone. J Pediatr; 125: 981- 986; 1994.

7- TARHISH P., TOBIN J.N, BERNSTEIN J., EDELMANN C.M Jr. Cyclophosphamide does not benefit patients with focal-segmental glomerulosclerosis. A report of the International study of kidney diseases in children. Pediatr Nephrol; 10: 590-593 ; 1996.

8- KORBET S.M. Treatment of primary focal-segmental glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol; 8: 2169-2177; 2004.

9- MEYRIER A. Antiproteinuric and immunologic effects of cyclosporin A in the treatment of glomerular diseases. Neph Dial Transplant; 7:80-84; 1992.

10- CATTRAN D.C., APPEL G.B, HEGERT L.A. et Al. A randomized trial of cyclosporine in patients with steroïd resistant focal segmental glomerulosclerosis . North America Nephrotic Syndrome Study Group. Kidney Int, 56; 2220-2226 ; 1999.

11- MEYRIER A. Treatment of idiopathic Nephrosis by immunophillin modulation . Nephrol Dial Transplant; 18 (Suppl 6] vi79- vi86; 2003.

12- LOEFFLER K., GOWRISHANKAR M., YIU V. Tacrolimus Therapy in pediatric patients with treatment resitant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol ; 19: 281-287; 2004.

13- SINHA M.D., Mac LEOD, RIGBY E., clark G.B. Treatment of sever steroid-dependent nephrotic syndrome (SDNS) in children with tacrolimus. Nephrol Dial Transplant Advance access on line, Nov. 25, 2005.

14- MERIER A., SIMON P Treatment of corticosteroid resistant idiopathic nephrotic syndrome in the adult: minimal change disease and focal segmental glomerulosclerosis. In: Grünfeld J P, ed. Advances in Nephrology Year Book, Chicago; 127-150; 1987.

15- CATTRAN D.C., WANG M.H., APPEL G., MATALON A., BRIGGS N. Mycophenolate mofetil in the treatment of focal-segmental glomerulosclerosis . Clin. Nephrol; 62 ; 405-411 ; 2004


40

16- Bagga A, Hari P, Mougdil A, Jordan SC. Mycophenolate mofetil and prednisolone therapy in children with steroid - dependant nephritic syndrome. In: Am J Kidney Dis. 2003 Dec ; 42 (6):1114-20

17- Pokharral S, Gulati S, Prasad N, Sharma RK, Singh u, Gupta RK, Mittal S, Mehta P. Duration of optimal therapy for idiopathic focal segmental glomerulosclerosis. In: J Nephrol . 2003 Sept-oct ; 16(5) : 691-6.

18- Heering P, Brnn N, Mulljaus R, Irens K, Zanner I ; German Colloborative glomeronephritis Study group.Cyclosporine A and chlorambucil of idiopathic focal segmental glomerulosclerosis. In: Am J Kidney Dis. 2004 Jan; 43 (1): 10-18.

19- Segarra A, Vila J, Pou L, Majo J, Arbos A, Quiles T, Piera LL. Combined therapy of tacrolimus and cortisteroïdes in cyclosporine resistant or dependant idiopathic focal glomerulosclerosis. In: Nephrol Dial Transplant. 2002 Apr; 17(4):655-62

20- Mahmoud I , Basuni F, Sabry A, EL Husseini A, Hassan N, Ahmad NS, EL Baz M, Moustaf F, Sobh M. Single-Centre experience with cyclosporine in 106 children with idiopathic focal segmental glomerulosclerosis. In: Nephrol. Dial Transpl. 2005 Apr;20 (4)735-42.

21- Gregory MJ, Smoyer WE, Sedman A Kershaw DB, Valentini RP, Johnson K, Bunchman TE; Longterme cyclosporine therapy for pediatric nephrotic syndrome: a clinical and histologic analysis. In: J Am Soc Nephrol. 1996 Apr; 7(4):543-9

22- Ghiggeri GM, Catarsi P, Scolari F, Perfumo F. Cyclosporine in patients with Steroid resistant nephrotic syndrome: an open-label, nonrandomized, Retrospective study. In Clin Ther. 2004 Sep ; 26(9): 1411-8

23- El Husseni A, EL-Basuony F, Mahmoud I, Sobh M. Long-term effects of cyclosporine in children with idiopathic nephrotic syndrome. In: Nephrol Dial Transpl. 2005 Nov; 20(11):2433-8.

24- Alexopoulos E, Stangar M, Papagianni A, Pantzaki A, Papadimitriou M. Factors influencing the cause and the response to treatment in primary foc. Seg.glomer. In: NDT. 2000 Sep; 15(9): 1348-56.

25- Ponticelli C, Passerini P. Other immunosuppressive agents for focal segmental glomeruloscelerosis. In : semin Nephrol. 2003 Mars; 23(2):242-8.

26- K reder R. Theapy resistant focal and segmental glomerulosclerosis. In Nephrol Dial Transpl. 2003 Jul; 18 Suppl5:v34-7.

27- EL-Reshaid K, EL6Reshaid W, Madda J. Combination of immunosuppressive agents in treatment of steroid resistant minimal change disease and primary focal segmental glomerulosclerosis. In: Ren Fail.2005; 27(5):523-30.

28- Shiiki H, Nishino T, Uyama H, Kimura T, Nishimoto K, Iwano M, Kanuchi M, Fujji Y, Dohi K. clinical and morphological predictors of renal outcome in patient with focal and segmental glomerulosclerosis. In: Clin Nephrol.1996 Dec; 46(6):362-8.

29- Usta M, Ersoy A, Dilek K, Ozdemir B, Yavuz M, Gullulu M, Yurtkuran M. Efficacy of Losartan in patient with primary focal segmental glomerulosclerosis resistant to immunosuppressive treatment. In J Intern Med.2003 Mar; 253(3):329-34.

30- Rutkowski P, Tylicki L, Renke M, Korejwo G, Zdrojewski Z, Rutkowski B. Low-dose dual blockade of the renin-angiotensin system in patients with primary glomerulonephritis.


41

31- Hodson EM, Kinight JF, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children (Cochrane Review). In the Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

32- Durkan A, Hodson EM, Willis NS, Craig JC. No corticosteroid treatment for nephrotic syndrome in children(Cochrane Review): The Cochrane Library issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley &Sons, Ltd.

33-Nivet H.Conférence sur la recherche sur le syndrome néphrotique du 21/1/2006 à la faculté de médecine de l�hôpital H.Mondor.

34-Eddy and Symons.The Lancet.Vol 362.August 23,2003.

35-Livret sur le syndrome néphrotique.Ministère de la santé France.

36- D. Sahali.Centre de référence pour le syndrome néphrotique service de nephrologie.Hopital Henri Mondor.

37-Frank Martinez. Les essais thérapeutiques en néphrologie du concept à la pratique. Laboratoire Shire. Aout 2007.page 29-45.

38-Chun JM,Korbet SM,Schartz MM and al. Focal segmental glomérulosclerosis in nephrotic adults :presentation,prognosis and response to therapy of the histological variants.J Am soc nephrol.2004 Aug ;15(8):2169-77

39- Thomas DB,Franceschini N,Hogan SL and al.Clinical and pathologic characteristics of focal segmental glomerulosclerosis pathologic variants.Kidney Int.2006 Mar;69(5):920-6.

40- Stokes MB,Valeri AM,Markovitz GS and al.Cellular focal segmental glomerulosclerosis:clinical and pathologic features.Kidney Int.2006 Nov;70(10):1783-92

41- Ponticelli C,Edifonti A,Ghio L and al.cyclosporin versus cyclophosphamide for patients with steroid-dependant and frequently relapsing idiopathic nephrotic syndrome: multicenter randomized controlled trial.Nephrol Dial Transplant 1993;8:1326-1332.

42- Filler G.Treatment of nephrotic syndrome in children and controlled trials.Nephrol Dial Transplant.2003;18 Suppl 6:VI 75-78.

43- Tse KC,Lam MF,Yip PS and al. Idiopathic minimal change nephrotic syndrome in older adults: steroid responsiveness and pattern of relaps.Nephrol Dial Transplant.2003 jul;18(7):1316-20.

44- Cattran DC.Cyclosporine in the treatment of idiopathic focal segmental glomerulosclerosis.Semin Nephrol.2003;23:234-241.

45- Duncan N,Dhaygude A,Owen J and al.treatment of focal and segmental glomerulosclerosis in adults with tacrolimus monotherapy.Nephrol Dial Transplant 2004 19:3062-3067.

46- Tumlin JA,Miller D,Near M and al.A prospective,open-label trial of sirolimus in treatment of focal segmental glomerulosclerosis.Clin J Am Soc Nephrol 2006 1:109-116.

47- Mendizabal S,Zamora I,Berbel O and al.Mycophenolate mofetil in steroid/cyclosporine- dependant/resistant nephrotic syndrome.J Pediatr Nephrol.2005;2:914-919.

48- Grimbert P,Matignon M,Audard V,Remy P,Lang P.Traitement de la hyalinose segmentaire et focale idiopathique.Semnaires d�uro-nephrologie XXXIVe serie-2008 :page 89-94 .


42

49- Monagle P et al : Antithrombotic therapy in children. Chest, 2001, 119 : 344-70S

50- Bérard E, Broyer M, Dehennault M, Dumas R, Eckart Ph, Fischbach M, Loirat ch , Martinat L.Généralités sur le Syndrome néphrotique pur de l�enfant ,Protocole proposé par la Société de Néphrologie Pédiatrique .version mars 2002

51- Hodson EM.Evidence- based management of steroid sensitive nephrotic syndrome in children.World congress of nephrology.Berlin June 8-12 2003.

52- Mehls O, Andrassy K, Koderish J, Herzog V, Ritz E. Hemostasis and thrombolism in children with nephritic syndrome: differences from adults. J pediatr 1987; 110: 862- 7.

53- Lilova M, Vlkovski I, Topalov IB. Thromboembolic complications in children with nephritic syndrome in Bulgaria (1974- 1996). Pediatr Nephrol 2000; 15: 74-8.

54- Hoyer PF, Gondas S, Barthels M, Krohn HP, Brodehl J. Thromboembolic complications in children with nephrotic syndrome. Acta Pediatr Scand 1986; 75 : 804-10.

55- Bellomo R, Atkins Rc, Membranous nephropathy and thromboembolism: is prophylactic anticoagulation warranted? Nephron 1993; 63 : 249-54.

56- Bernard DB. Extrarenal complications of the nephritic syndrome. Kidney int 1988; 33 : 1184-202.

57- Kendall AG, Lohmann RC, Dossetor JB. Nephrotic syndrome: A hypercoagulable state. Arch intern Med 1971; 127 : 1021- 1027.

58- Llach F, Papper S, Massry SG. The clinical spectrum of renal vein thrombosis: acute and chronic. Am J Med 1980; 69: 819-827.

59- Ogi M, Yokohama H, Tomosugi N, Hisada Y, Wada T, Takaeda M et al. Risk factors for infection and immunoglobulin replacement therapy in adult nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 1994 ; 24: 427- 436.

60- Kaysen GA. Plasma composition in the nephrotic syndrome. Am J Nephrol 1993; 13: 347-359.

61- Joven J, Villabona C, Vilella E, Masanal, Albert R, Vallès M. Abnomalities of lipoprotein metabolism in the nephritic syndrome. N Engl J Med 1990; 323: 579-584.

62- Vigano- D�Angelo S, D�Angelo A, Kaufman CE Jr, Sholer C, Esmon CT, Comp PC, Protein S deficiency occurs in the nephritic syndrome. Ann Intern Med 1987; 107: 42-47.

63- Casas JP,Chua W,Loukogeorgakis S and al.Effect of inhibitors of renin-angitensin system and other anti-hypertensive drugs on renal outcomes:systematic review and meta- analysis.The lancet 2005;366(9502):2026-33.

64- Hou FF,Zhang X, Zhang GH and al.Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency.N Eng J Med 2006;354:131-140.

65- Sandhu S,Wiebe N,Fried LF and al.Statins for improving renal outcomes:a meta- analysis.J Am Soc Nephrol 2006;17 (7):2006-16.

66- Douglas K,O�Malley PG,Jackson JL.Meta-analysis:the effects of statins on albuminuria.Ann Int Med 2006 ;145 (2) :117-24.

67- Ordonez JD,Hiatt RA,Killibrew EJ and al.The increased risk of coronary disease associated with nephrotic syndrome.Kidney Int 1993;44 (3):638-42.


43

Annexe 1: Liste des prestataires concernés par la prise en charge et le suivi

- Néphrologues,

- Néphrologues pédiatres,

- Pédiatres,

- Anatomopathologistes,

- Médecins internistes,

- Médecins généralistes,

- Nutritionnistes,

- Médecins spécialistes impliqués en cas de complications du

syndrome néphrotique ou en cas d�iatrogénicité.


44

Annexe 2: Liste des médicaments, dispositifs médicaux et actes professionnels nécessaires à la prise en charge

Médicaments DCI Présentation et dosage

Prednisone Comprimé : 1 mg Comprimé : 5 mg Comprimé : 20 mg

Prednisolone Comprimé : 5mg Comprimé : 20mg

Methylprednisolone Poudre et solvant intraveineuse : 20mg Poudre et solvant intraveineuse : 40mg Poudre et solvant intraveineuse : 120mg Poudre et solvant intraveineuse : 500mg

Lévamisol Comprimé : 300 mg Comprimé : 150 mg

Ciclosporine Capsule : 25mg Capsule : 50mg Capsule : 100mg Solution buvable : 100mg/ml

Chlorambucil Comprimé : 2mg Azathioprine Comprimé : 50mg Cyclophosphamide Comprimé : 50mg Mycophénolate Mofetil Gélule : 250mg

Capsule : 500mg Tacrolimus Gélule :1mg

Gélule :5mg

Rituximab Solution pour perfusion intraveineuse : 100mg/ml Solution pour perfusion intraveineuse : 500mg/ml

Captopril Comprimé : 25mg Cilazapril Comprimé : 2,5mg

Comprimé : 5mg Périndopril Comprimé : 4mg

Comprimé : 8mg Quinapril Comprimé : 5mg

Comprimé : 20mg Ramipril Comprimé : 1,25mg

Comprimé : 2,5mg Comprimé : 5mg Comprimé : 10mg

Trandolapril Comprimé :0,5mg Comprimé : 2mg

Candesartan Comprimé : 4mg Comprimé : 8mg Comprimé : 16mg


45

DCI Présentation et dosage Irbésartan Comprimé : 150mg

Comprimé : 300mg Losartan Comprimé : 50mg

Comprimé : 100mg Valsartan Comprimé : 40mg

Comprimé : 80mg Comprimé : 160mg

Atorvastatine Comprimé : 10mg Comprimé : 20mg

Fluvastatine Comprimé : 80mg Pravastatine Comprimé : 20mg Simvastatine Comprimé : 10mg

Comprimé : 20mg Comprimé : 40mg

Dipyridamole Comprimé : 75mg Aspirine et salicylés Gélule : 325mg

Poudre pour solution buvable : 100mg Poudre pour solution buvable : 160mg Poudre pour solution buvable : 250mg Poudre pour solution buvable : 300mg Poudre pour solution buvable : 500mg

Acénocoumarol Comprimé : 4mg Calcium Comprimé : 500mg ;1000mg

Poudre : 500mg ;1000mg ;1540mg Sirop : 250mg par cas

Vitamine D 3 Solution buvable : 300 UI par goutte Ampoule buvable : 200 000 UI par ampoule

Albumine humaine Flacon de 100ml ;250ml ;500ml Hormone de croissance Cartouche :4UI ; 16UI ;32UI

Flacon :4UI ; 12UI ; 24UI

Dispositifs médicaux Trocard de ponction biopsie rénale

Actes professionnels Ponction biopsie rénale Ponction biopsie rénale avec repérage échographique Ponction biopsie rénale sous guidage échographique Biopsie rénale par voie trans-jugulaire Biopsie rénale chirurgicale


46

Annexe 3 : Composition du groupe de travail et liste des participants à l�élaboration des RBPM (conflit d�intérêt)

Nom & Prénom Spécialité Secteur Institution Conflits d�intérêt Khadija Hachim (Présidente) Néphrologie CHU CHU Ibn Rochd � Casablanca Absence de conflit Bachir Mounib (Rapporteur) Néphrologie Libéral Cabinet privé � Agadir Absence de conflit Mohamed El Mehdi Néphrologie Libéral Cabinet privé � Casablanca Absence de conflit Mia Hajji Médecine Interne Libéral Cabinet privé � Casablanca Absence de conflit Asmaa Laaboudi Néphrologie Publique Hôpital de Temara Absence de conflit Rajaa Rochdi Néphrologie Publique Hôpital Aïn Chock � Casablanca Absence de conflit Saïda Sqalli Anatomopathologie Libéral Casablanca Absence de conflit

Documents

syndrome néphrotique final laila .doc - pdfMachine …Son incidence est de 2 à 7 pour 100.000 (32, 36) La corticothØrapie constitue la base du traitement du SN idiopathique ;elle