SYOKHIPOVOLEMIKSYAFRI K. ARIF BAGIAN ANESTESIOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

TUJUAN Menguraikan definisi syok dan menerapkan definisi ini di praktek / klinis.Mengenal sindroma klinik syok hipovolemikMenerapkan prinsip-prinsip terapi syok hipovolemikMengenal pertimbangan khusus dalam pemberian cairan bagi penderita syok.

DEFINISI Suatu sindrom klinik dengan tanda berupa hipotensi, takikardi, kulit dingin, pucat basah, sianosis perifer, hiperventilasi perubahan status mental dan penurunan produksi urine .SYOK ADALAH :

KLASIFIKASI SYOKSyok septik

. Syok distributif. Syok hipovolemik. Syok kardiogenik

. Syok anafilaktik

PATOFISIOLOGI AKIBAT PERDARAHANBlood Loss 10-15%; Umumnya belum mengganggu kompartemen lain.1. Pergeseran Kompartemen Cairan (Fluid Shift)Contoh:

Pasien BB = 50 Kg EBV 50 x 70 = 3500 mlPerdarahan 10-15% EBV 350-500 mlKehilangan darah dari IVF sebanyak ini akan dikompensasi dari cairan interstitiel sendiri (Trans-Capillary Refill)

Blood Loss 30% EBV; Perdarahan ~ 1000 mlTrans-Capillary Refill Tidak Memadai Lagi.Dari penelitian klinik diketahui tubuh lebih mampu mengatasi Anemia, dimana Eritrosit / HB tersisa 30% daripada Hipovolemia (kehilangan volume lebih 30%)

Pada keadaan syok / hipotensi akan terjadi perubahan ganda pada kompartemen interstitiel (ISF); yakni mengisi IVF & merembes ke ICF. Hal ini berakibat terapi cairan pengganti harus ditujukan untuk mengisi IVF & ISF

Shires & Canizaro dalam studinya pada hewan yang dibuat shock irreversible dengan hipovolemia akut yang sangat berat Hasil :Kelompok yang hanya mendapat transfusi saja, 80% hewan coba matiKelompok yang mendapat transfusi + RL hanya 30% hewan coba mati

Dari percobaan selanjutnya diketahui bahwa jika RL diberi dalam jumlah banyak, maka selain membuat Expanded - plasma volume, juga melalui mek. Transmembrane Leakage mengekspansi interstitiel volumeHukum Starling, PV berada dalam keseimbangan dengan ISFTerjadi keseimbangan baru namun dalam proporsi tetap, PV (20%) & ISF 80%) (Shires, Giesecke)Hemodilusi

Mengembalikan volume IVF & ISF secepat mungkin agar shock & hipoperfusi tidak berlangsung lama2. Mekanisme HemodilusiTujuan utama:Konsekuensi Terapi Hemodilusi :-Anemia -Hipoalbuminemia

Blood Loss and Replacement Fluids

Guidelines for The Clinical Use of Red Cell TransfusionsBritish Journal of Hematology 2002, 113, p24-3115% loss (750 ml)Crystalloids, no transfussion15-30% loss (800-1500 ml)Crystalloids, colloids, no transfusion30-40% loss (1500-2000 ml)Crystalloids, colloids, probably transfusion> 40% loss (>2000 ml)Crystalloids, colloids, requires transfusion

Relative Oxygen Transport Capacity(Percent)ViscocityCentipoiseHematocritViscocity

Kecukupan Transport OksigenRumus Nunn-Freeman (Available O2)CO {(Hb x SaO2 x 1.34) + (pO2 x 0.003)}Disederhanakan :Av.O2= CO x Hb x 1.34Normal= 50 x 15 x 1.34 = 1005Shock= 30 x 15 x 1.34 = 600Hemodilusi = 100 x 7.5 x 1.34= 1005Jika CO dapat naik sampai 2 x Hb boleh tinggal 1/2

Ket, datang shock beratNy.S/MRSOPPOSTOPTensi80110120Nadi148108100PerfusiDBPDKPHKPHb?7.06.5

RL 1500 RL 2000

End-point of Fluid ResuscitationPerfusi kembali hangat ,kering, merahBP sekitar 90-100 mmHg(produksi urine 1/2 - 1 ml/kg/jam)

BUKAN BP normal risiko re-bleedingWaspada Ischemia Reperfusion Injury

Why We Should Restrict Blood TransfusionTransfusion reaction ? No, its only 1-2%Immuno suppresion ?Probably, in ICU patientsDisease transmission ?YES, YES, YES

American Red Cross 20021.Antibodies to HIV-1 and HIV-22. HBc-antibody to HBV3. Antibody to HCV4. Antibodies to HTLV-I and HTLV-II5. HBsAG-Antigen test for HBV6. HIV-1 p24 Antigen test for HIV7. Tp (Syphilis)8. ALT liver infalamation,9. Atypical antibodies10.CMV on request11.NAT (Nucleic Acid Testing) for HCV & HIV (faster and more accurate) UTD-PMI 2002

HIVHBVHCVSyphilisUS $ 200 vs $ 10

NOTICE TO NEW ZEALEND CITIZENSBLOOD TRANSFUSIONSWe have been advised that about 0.5% of bags of blood for transfusion in Jakarta maybe contaminated with some combination of HIV, Hepatitis B and Hepatitis C. The situation outside Jakarta is not known but may well be worse.

Suggestions are :Try to avoid a blood transfusion in IndonesiaInsist the hospital re-screen any blood to be used for transfusion to exclude the above contaminantsContact your usual medical clinic for advice before agreeing to blood transfusion

Kerusakan Seluler (Collins)2. Syokadalah sindrom yang ditandai kumpulan gejala subyektif & tanda fisik kulit yang dingin, basah, pucat, gangguan kesadaran, TD, denyut nadi cepat & lemah (Shoemaker)Menandakan bahwa mekanisme hemodinamik & transport oksigen lumpuh (Mac Lean, Ganong, Stene)Metabolisme jaringan berjalan anaerobAsidosis laktat

Sirkulasi & Oksigenasi Jaringan

Perubahan Lanjut Akibat ShockKerja mitokondria & pembentukan ATP Pompa Natrium tidak bekerjaEdema & Asidosis sel serta lisis lisosomJaringan >>>Asidosis (As.Laktat, As. Piruvat , asam lemak )Gagal organ

Terapi Shock HipovolemikMemperbaiki cardiac output (restorasi volume)

Menjamin ketersediaan oksigen ke miokard

Hal-hal keliru yang masih sering diyakini:Terapi vasopressor diniPemberian natrium bikarbonat Kekhawatiran RL memperburuk asidosis laktatPengganti perdarahan yang paling ideal adalah Transfusi darah

Tatalaksana Restorasi Volume pada Penderita HipovolemikPENDERITA PERDARAHAN PASANG JARUM INFUS BESARCatat Perfusi, Nadi, Tekanan Darah & (produksi Urine)Ambil Contoh Darah, siapkan darah donor 500-1000 ccInfusi Ringer Laktat atau Naci 0.9% 1000-2000 cc secepat mungkin, maksimal 30-60 menitDosis dapat diulangi sampai 2-4x lost volume (kalau perlu 2 infus) (jika perfusi, nadi dan tekanan darah masih buruk)1. BILA HEMODINAMIK BAIK

BILA HEMODINAMIK BAIKPerfusi hangat, kering, merahTD > 100, Nadi < 100TERUSKAN CAIRAN MENETES LAMBATBiasanya tidak perlu transfusi

BILA HEMODINAMIK TETAP BURUKBerikan lagi bolus 1000 ml sampai 2-4 X lost volume2.aBILA KEMUDIAN HEMODINAMIK BAIK :Periksa kadar Hb, bila < 8 gr/dl, dapat diberikan transfusi pelan-pelan.Kalau TD baik, transfusi dapat ditunda sampai sumber perdarahan terkuasai2.bBILA HEMODINAMIK TETAP BURUK :Transfusi segera diberikan