TRATAMENTUL PERITONITEI DIN ULCERUL GASTRO-DUODENAL PERFORATPerforaia este complicaia cea mai dramatic i grav a bolii ulceroase, survine la 5-10% dintre bolnavii cu ulcer gastro-duodenal, la 1/3 din ei constituind primul simptom al bolii. Prin perforaie se nelege deschiderea ulcerului n cavitatea peritoneal sau ntr-un organ cavitar (colon, colecist), aspect ce o difereniaz de penetraie, care reprezint ptrunderea ulcerului ntr-un viscer parenchimatos (pancreas, ficat). Perforaia poate surveni n orice moment al evoluiei unui ulcer G-D, dar se pare c accidentul perforativ survine cel mai adesea n primii cinci ani de la debut. Se ntlnete mai frecvent la brbai, vrsta predilect fiind a adultului tnr. Ulcerul duodenal perforeaz mai frecvent dect cel gastric, iar cel localizat pe faa anterioar mai frecvent dect cel de pe faa posterioar. ANATOMIE PATOLOGIC Perforaia ulceroas este obinuit unic, foarte rar multipl, localizat predilect pe faa anterioar a lui D1 sau a micii curburi gastrice. Exist i perforaii posterioare, n bursa omental, cnd peritonita rmne de obicei nchistat, fr s difuzeze n cavitatea peritoneal. Perforaia n general apare ca un orificiu rotund-ovalar cu contur net, margini suple, nconjurat de un edem inflamator, prin care se scurge un lichid galben-verzui cu miros acru, coninnd resturi alimentare i aer. Diametrul perforaiei este variabil de la 1 mm pn la perforaii gigantice (1-2 cm). n ulcerele gastrice perforaia este mai mare dect n cele duodenale. Revrsatul peritoneal este diferit n funcie de sediul perforaiei (duodenal sau gastric), de gradul de plenitudine gastric, de timpul scurs din momentul perforaiei. n primele ore, n cele gastrice, lichidul conine o cantitate redus de bil, are o tent mai mult cenuie, avnd un miros caracteristic, acid, de fermentaie, cu sau fr resturi alimentare, pe cnd n ulcerul duodenal perforat lichidul are un caracter mai mult bilios. Dup ase ore sau mai mult revrstul devine purulent, conine foarte mult fibrin, leucocite i are tendin la nchistare. Iniial lichidul se adun n spaiul subhepatic, de unde poate migra sau poate rmne cantonat pe loc. Difuziunea urmeaz dispoziia topografic a cavitii peritoneale, prin spaiul parietocolic drept spre fosa iliac dreapt i fundul de sac Douglas, de unde se rspndete n tot abdomenul. Revrsatul peritoneal coninnd acid clorhidric, bil i suc pancreatic produce, ntr-o prim etap, o peritonit chimic (veritabil arsur

peritoneal). Apare o vasodilataie capilar, cu tulburri de permeabilitate, avnd drept consecin hiperemia seroasei, acumulare de lichid (exudat) n cavitatea peritoneal, edem (anse, mezouri, peritoneul parietal). Pierderile lichidiene diminu ntoarcerea venoas cu scderea debitului cardiac, ceea ce duce la oc hipovolemic. Rspunsul peritoneului la iritaia puternic (hipersecreia abundent) anuleaz prin diluie puterea antiseptic a sucului gastric i favorizez n acest fel nmulirea germenilor, transformnd dup 6-8 ore peritonita chimic netratat n peritonit bacterian septic, cu lichid franc purulent, ileus paralitic i fenomene toxice. Anatomoclinic se disting trei feluri de perforaii: perforaia n peritoneul liber, cea mai frecvent form, care netratat duce la deces; perforaia acoperit de un organ nvecinat, care poate evolua spontan sau cu un tratament conservator spre vindecarea complicaiei (perforaia) sau spre supuraie (abces subhepatic); perforaia ntr-un viscer cavitar, excepional de rar, duce la apariia fistulelor digestive interne. DIAGNOSTIC Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, examenului obiectiv i examinrilor paraclinice. Tabloul clinic n faza de peritonit clinic este dominat de durere, brutal instalat, violent, ca o lovitur de pumnal (Dieulafoy), arsur sau ruptur intern, situat n epigastru pe linia median sau la dreapta acesteia. Poate iradia n umr, retrosternal, n hipocondrul drept etc. i se exacerbeaz la ingestia de lichide. Se poate nsoi de o stare de oc cu paloare tegumentar, lipotimie, tahicardie, transpiraii reci. n faza a doua (tardiv), cea de peritonit bacterian, durerea devine mai tolerant, difuz, cuprinde tot abdomenul, contractura fiind nlocuit de o moderat distensie abdominal, care mpreun cu silentiumul abdominal i matitatea deplasabil definesc starea septic a peritonitei. Vrsturile apar n 50% din cazuri, mai frecvente n ulcerul duodenal, deoarece n cel gastric lichidele se golesc n peritoneu. Examenul obiectiv surprinde un pacient cu stare general alterat imobilizat n decubit cu coapsele flectate pe abdomen (coco de puc), crispat, imobil, cu micri respiratorii superficiale, care evit tusea. Faciesul tipic peritoneal (hipocratic) apare n stadii tardive neglijate: tegumente teroase, respiraii scurte, superficiale, ochi nfundai n orbite, buze arse. Semnele fizice abdominale sunt extrem de importante pentru diagnosticul clinic. Examinarea trebuie repetat la intervale scurte deoarece poate surprinde semnele sigure de iritaie peritoneal. Inspecia relev un abdomen contractat i imobil, care nu particip la respiraie. n iritaia veche,2

cnd s-a instalat ileusul dinamic, abdomenul este imobil dar destins. Palparea depisteaz contractur abdominal n 95% din cazuri, precoce, iniial localizat n etajul abdominal superior, ulterior generalizndu-se la tot abdomenul. Hiperestezie cutanat. n fazele tardive contractura se reduce, apare pareza intestinal i meteorismul. Percuia abdomenului este dureroas, poate pune n eviden prezena revrsatului peritoneal (matitate) i dispariia matitii hepatice. TR i TV : fundul de sac Douglas bombeaz, sensibil (iptul Douglasului). Examinri paraclinice Radiografia i radioscopia abdominal surprind imobilitate diafragmatic i pneumoperitoneul (sub forma unei semilune aerice subdiafragmatice). Pneumoperitoneul este prezent n 80% din cazuri, absena lui neexcluznd perforaia. Administrarea de gastrografin n timpul examenului radiologic (gastroduodenogram Berne i Mikkelsen) pune n eviden perforaia; este indicat n absena pneumoperitoneului. Laparoscopia confirm diagnosticul i poate constitui calea prin care se poate realiza sutura perforaiei, lavajul i drenajul cavitii peritoneale. Echografia poate pune n eviden pneumoperitoneul, lichid n cavitatea peritoneal, modificri inflamatorii la nivelul organelor nvecinate i ngroarea peretelui gastroduodenal. Tomografia computerizat este capabil s arate localizarea perforaiei, precum i prezena pneumoperitoneului. Diagnosticul pozitiv se sprijin pe cteva semne majore pe care le prezint bolnavul: durere, contractur muscular i antecedente ulceroase (trepiedul simptomatic Mondor), la care se adaug pneumoperitoneul. EVOLUIE n lipsa tratamentului (conservativ sau chirurgical), peritonita chimic, dup aproximativ 12 ore, duce la peritonit purulent, apoi apare ocul toxicoseptic i exitus. ntr-un numr redus de cazuri evolueaz spre o peritonit localizat perifocal sau la distan, care n majoritatea cazurilor se complic cu peritonit secundar generalizat, fistule digestive, septicemie. n aproximativ 10-25% din cazuri, perforaia se poate acoperi prin organizarea de fibrin sau cu participarea organelor vecine. Dei majoritatea acoperirilor evolueaz favorabil, tendina spre vindecare este rar. PROGNOSTIC Mortalitatea din ulcerul G-D perforat este dependent de prezena sau absena factorilor de risc. Mortalitatea global n ulcerul gastric perforat este de 10-40%, iar n ulcerul duodenal de 5-13%.

3

Prognosticul evolutiv al ulcerului perforat este dependent de urmtorii factori: intervalul scurs de la debutul perforaiei pn la instituirea tratamentului (dup 24 h mortalitatea este de 5 ori mai mare); starea general a bolnavului; vrsta; starea de plenitudine a stomacului; violena instalrii perforaiei. Dintre acetia, cei mai importani factori de risc ce ntunec prognosticul sunt tratament dup 24 h de la debut, ocul preoperator (TA