Ulcerul gastric şi duodenal la adult - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/14783-PCN_%20UGD_adult_25.04.14_Tofan.pdf Ulcer gastro-duodenal Boală peptică gastrică și duodenal ... Mortalitatea prin ulcer gastric și duodenal a manifestat o tendinţa de scădere.

  • Published on
    06-Feb-2018

  • View
    215

  • Download
    2

Embed Size (px)

Transcript

  • 1

    MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

    Ulcerul gastric i duodenal la adult

    Protocol clinic naional

    PCN - 207

    Chiinu 2014

  • 2

    Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

    din 19.12.2013, proces verbal nr.5

    Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.289 din 01.04.2014 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Ulcerul gastric i duodenal la adult

    Elaborat de colectivul de autori: Dumbrava Vlada-Tatiana d.h..m., profesor universitar, ef Clinica Medical nr. 4, USMF

    Nicolae Testemianu;

    Tofan-Scutaru Liudmila

    d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr. 4 disciplina Gastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu;

    Lupaco Iulianna

    d..m., confereniar cercettor, ef Laborator Gastroenterologie pe lng Clinica Medical nr. 4 disciplina Gastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu;

    urcan Svetlana d.h..m., confereniar cercettor, Cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie pe lng Clinica Medical nr. 4 disciplina Gastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu;

    Ion brn d.h..m., profesor universitar, ef Catedr Medicin Intern nr.3, DMI, USMF Nicolae Testemianu.

    Recenzeni oficiali:

    Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef Catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu;

    Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef Catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu;

    Grigore Bivol d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de familie, USMF Nicolae Testemianu;

    Alexandru Coman director, Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale;

    Maria Cumpn

    director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate;

    Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin.

  • 3

    Cuprins Abrevierile folosite n document 4 PREFA 4 A. PARTEA NTRODUCTIV 4 A.1. Diagnosticul: Ulcer gastric (UG) i ulcer duodenal (UD) 4 A.2. Codul bolii (CIM-10) 5 A.3. Utilizatorii 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elaborrii protocolului 5 A.6. Data reviziei urmtoare 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

    6

    A.8. Definiii folosite n document 6 A.9. Informaie epidemiologic 7 B. PARTEA GENERAL 8 B.1. Nivel de asisten medical primar 8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog) 11 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc 15 C. PARTEA SPECIAL 17 C.1. ALGORITMI DE CONDUIT 17 C 1.1. Managementul de conduit a ulcerului gastric i duodenal 17 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 17 C.2.1. Clasificarea ulcerului gastric i duodenal 18 C.2.2. Factori de risc 19 C.2.3. Profilaxia UG/UD 20 C.2.4. Screeningul 20 C.2.5. Conduita pacientului 21 C.2.5.1. Anamneza 21 C.2.5.2. Examenul clinic 21 C.2.5.3. Investigaii paraclinice 22 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial 29 C.2.5.5. Criterii de spitalizare 30 C.2.6. Tratamentul ulcerului gastric i duodenal 30 C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos 30 C.2.6.2. Tratamentul medicamentos 31 C.2.7. Supravegherea pacienilor 39 C.2.8. Complicaiile bolii ulcerose 39 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

    40

    D.1. Instituiile de asisten medical primar 40 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator 40 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate ale spitalelor raionale, municipale

    41

    D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie ale spitalelor republicane 41 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI 42 Anexe 44 Anexa 1. Ghidul pacientului cu ulcer gastric (UG) i ulcer duodenal (UD) 44 BIBLIOGRAFIE 48

  • 4

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

    AINS Antiinflamatoare nesteroidiene AINS- Antiinflamatoare nesteroidiene negativ AINS+ Antiinflamatoare nesteroidiene pozitiv ALT Alaninaminotransferaza AM Asisten a medical AST Aspartataminotransferaza BU Boal ulceroas CIM Clasificarea internaional a maladiilor (Codul bolii) COX Ciclooxigenaza DMI Departamentul de Medicin Intern ECG Eectrocardiograma ELISA Analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay) FA Fosfataz alcalin FEGDS Fibroesofagogastroduodenoscopia GGTP Gamaglutamiltranspeptidaza HLA Antigen leucocitar uman (human leukocyte antigen) HP Helicobacter pylori HP- Helicobacter pylori negativ (HP-) HP+ Helicobacter pylori pozitiv (HP+) IgG Imunoglobuline G IPP Inhibitori ai pompei de protoni MALT Mucosa associated lymphoid tissue esutul imun asociat cu mucoasa MS RM Ministerului Sntii al Republicii Moldova OMS Organizaia Mondial a Sntii PG I Pepsinogen I PG II Pepsinogen II RMN Rezonana magnetic nuclear TC Tomografie computerizat UD Ulcer duodenal UG Ulcer gastric USG Ultrasonografie

    PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii (MS) al Republicii

    Moldova, constituit din specialiti ai Clinicii Medicale, disciplina Gastroenterologie, Departamentul Medicin Intern, ai Laboratorului de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind ulcerul gastric i duodenal la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale.

    La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

    A. PARTEA NTRODUCTIV

    A.1. Diagnosticul: Ulcer gastric (UG) i ulcer duodenal (UD) Faza bolii: Acutizare (recuren) sau remisiune Complicaii: fr complicaii

    Exemple de diagnostic clinic:

  • 5

    Ulcer duodenal, localizat pe peretele anterior al bulbului duodenal, diametru 0,6 cm, Helicobacter pylori (HP) pozitiv, aniinflamatoare nesteroidiene (AINS) negativ.

    Ulcer gastric, localizat pe curbura mic, cu diametru 10 mm, Helicobacter pylori negativ (HP-), antiinflamatoare nesteroidiene pozitiv (AINS+).

    A.2. Codul bolii (CIM-10):

    Conform Clasificrii Internaionale a Maladiilor, revizia a X-a (CIM-10), se evideniaz: K25; K26; K27; K28. Ulcer gastric K 25 Ulcer duodenal K 26 K 26. 3 ulcer acut, fr hemoragie i fr perforare; K 26. 7 ulcer cronic, fr hemoragie i fr perforare; K 26. 9 ulcer neclarificat ca acut sau cronic, fr hemoragie i fr perforare; K 27 ulcer peptic, cu localizare neprecizat; K 28 ulcer gastrojejunal (ulcer peptic al anastamozei).

    A.3. Utilizatorii:

    oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (medicii: gastoenterolog, hepatolog; n lipsa lor medic internist); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane

    (gastroenterologi, hepatologi).

    Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti. A.4. Scopurile protocolului

    1. A spori eficiena diagnosticului precoce al ulcerului gastric i duodenal. 2. A spori numrul de pacieni cu ulcer gastric i duodenal din instituiile de asisten medical

    primar i din cele de asisten medical de staionar, care beneficiaz de educaie n domeniul profilaxiei secundare a bolii cu scopul prevenirii eventualelor complicaii ale bolii ulceroase.

    3. A mri proporia pacienilor cu ulcer gastric i duodenal cu diagnosticul stabilit, inclusiv, n stadiile precoce.

    4. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu ulcer gastric i duodenal. 5. A unifica algoritmul i metodele de management al pacientului cu ulcer gastric i duodenal. 6. A spori calitatea tratamentului pacienilor cu ulcer gastric i duodenal, inclusiv, i prin evitarea

    tratamentului cu eficacitate nedovedit. 7. A crete numrul de pacieni cu ulcer gastric i duodenal, care au beneficiat de tratament adecvat

    conform protocolului clinic naional ,,Ulcerul gastric i duodenal la adult. 8. A crete numrul de pacieni cu ulcer gastric i duodenal la care s-a obinut cicatrizarea ulcerului /

    remisia bolii /, eradicarea eficient a Helicobacter Pylori. 9. A preveni recurenele ulcerului gastric i a ulcerului duodenal. 10. A ameliora calitatea vieii pacienilor cu ulcer gastric i duodenal.

    A.5. Data elaborrii protocolului: 2014

    A.6. Data reviziei urmtoare: 2016

  • 6

    A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:

    Numele Funcia Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, tel.: 205-540

    ef Clinic Medical nr. 4 disciplina Gastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Tofan-Scutaru Liudmila, doctor n medicin, confereniar universitar, tel.: 205-510

    Confereniar universitar, Clinica Medical nr. 4 disciplina Gastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Lupaco Iulianna, doctor n medicin, confereniar cercettor

    ef Laborator Gastroenterologie pe lng Clinica Medical nr. 4 disciplina Gastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu, confereniar cercettor

    Dr. urcan Svetlana, doctor habilitat n medicin, confereniar cercettor

    Cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie pe lng Clinica Medical nr. 4 disciplina Gastroenterologie, DMI, USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Ion brn, doctor habilitat n medicin, profesor universitar

    ef Catedr Medicin Intern nr.3, DMI, USMF Nicolae Testemianu

    Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

    Denumirea instituiei Persoana responsabil / semntura Asociaia medical de gastroenterologie i hepatologie

    Asociaia medicilor de familie

    Comisia tiinifico-metodic de profil Boli interne

    Agenia Medicamentului

    Consiliul de experi al Ministerului Sntii

    Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

    Compania Naional de Asigurri n Medicin

    Asociaia medical de gastroenterologie i hepatologie

    A.8. Definiii folosite n document

    Boala ulceroas (BU) este o boal cronic recidivant, caracterizat prin perioade alternante de exacerbare, manifestat prin formarea unui defect (ulcer) localizat n mucoasa stomacului i/sau a duodenului, care ptrunde (spre deosebire de eroziune), n stratul submucos i este susceptibil de a se complica cu hemoragie, perforaie sau stenoz (Ivakin, 2009).

    Ulcerul gastric i duodenal este un defect al mucoasei gastrice sau duodenale, care depete n profunzime musculara mucoasei i este nconjurat de un infiltrat inflamator acut sau cronic, iar n ulcerele vechi i de procese de fibroz (Daniela Matei, 2011). Terminologie: Ulcer gastric i ulcer duodenal Ulcer peptic

  • 7

    Boal ulceroas Ulcer gastro-duodenal Boal peptic gastric i duodenal

    Ulcerul gastric este considerat refractar atunci cnd vindecarea nu este obinut pn la 8 sptmni de tratament, iar ulcerul duodenal pn la 4 sptmni de tratament.

    A.9. Informaie epidemiologic Prevalena global a ulcerului gastric i duodenal n medie 10%; 6 - 14% - ulcerul gastroduodenal din populaia mondial; 10% - ulcerul gastroduodenal din populaia Rusiei. n Republica Moldova: o 100 -120 la 10000 populaie adult; Prevalena ulcerului gastric i duodenal la aduli: 10% - ulcerul duodenal n SUA. Incidena general: incidena anual 0,2%; 1 caz la 1000 locuitori pe an n Japonia; 1,5 cazuri la 1000 locuitori n Norvegia; 2,7 cazuri la 1000 locuitori n Scoia. n Republica Moldova incidena ulcerului gastric i duodenal printre 10000 populaie adult

    n ultimii 5 ani este n descretere. UD este mai frecvent dect UG, totui, dac n anii 1950 raportul UD/UG era=5:1, actualmente

    se menine un raport de 1,5/1; UD > UG (4:1) la brbaii 40 ani. UG - mai frecvent la vrstnici. Tendina de scdere a incidenei bolii, nregistrat mai ales pentru UD, la tineri i pentru

    ulcerele HP-pozitive. Raportul brbai/femei al bolii este n medie de 1,5/1, diferena fiind mai evident n cazul UD. UG i UD se atest la orice vrst, incidena maxim este n decada a 4-a pentru UD;

    preponderent, vrsta de 25 75 ani, UG prevaleaz dup decadele a 5-a i a 6-a: la 55 65 ani; brbaii, mai frecvent - la 23 52 ani; femeile - la 40 45 ani i peste 60 ani.

    Spitalizarea pentru UG i UD necomplicat a scazut. Spitalizarea pentru UG i UD complicat cu hemoragie sau perforaie se menine ridicat, la

    vrstnici, determinat de administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene. Mortalitatea s-a redus modest n ultimele decenii i este aproximativ de 1 2 decese la 100000

    cazuri. Rata spitalizrii este de circa 30 pacieni la 100000 cazuri. Mortalitatea prin ulcer gastric i duodenal a manifestat o tendina de scdere. Riscul de mortalitate este asociat cu vrsta avansat, cu pluriorganopatiile i cu ulcerul gastric. Factorii cei mai importani care moduleaz epidemiologia ulcerului gastric i a ulcerului

    duodenal sunt reprezentai de infecia cu HP (n scdere) i consumul de AINS (n cretere).

  • 8

    B. PARTEA GENERAL

    B.1. Nivel de asisten medical primar Descriere (msuri)

    Motive (repere)

    Pai (modaliti i condiii de realizare)

    I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia

    primar (capitolul 2.3)

    Profilaxia primar n cazul UG i a UD vizeaz promovarea modului sntos de via: alimentaie corect, combaterea alcoolismului, fumatului de tutun, detectarea i eliminarea factorilor de risc ulcerogeni: eradicarea eficient a infeciei cu Helicobacter Pylori, scderea ratei infeciei cu HP n populaie, evitarea medicamentelor ulcerogene, ameliorarea adaptrii psihosociale, micorarea expunerii la stresuri.

    Obligatoriu: Informarea populaiei referitor la factorii de risc pentru ulcer gastric i

    duodenal (caseta 2). Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a infectrii cu

    Helicobacter Pylori (anexa 1). Recomandabil: Evitarea medicamentelor cu potenial gastrotoxic (Aspirina, AINS, etc.). Promovarea modului sntos de via (caseta 3). Consilierea privind: alimentaia raional, combaterea tabagismului pasiv i active, renunarea la fumat, reducerea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15

    ml/zi (recalculat la etanol pur), micorarea expunerii la stresuri, managementul stresului. reducerea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15

    ml/zi (recalculat la etanol pur).

    1.2. Profilaxia secundar (capitolul 2.3)

    Profilaxia secundar este direcionat spre depistarea precoce a UG i UD, prevenirea recurenei UG i a UD i prevenirea complicaiilor UG i a UD.

    Obligatoriu: Prentmpinarea factorilor ce pot condiiona recurenele (caseta 3): Eradicarea eficient a infeciei cu HP la pacienii cu gastrit cronic HP+,

    UG i UD. Pentru utilizatorii naivi de AINS, eradicarea HP este sigur benefic i este

    obligatorie. Eradicarea obligatorie a infeciei cu HP nainte de iniierea tratamentului cu

    aspirin, AINS la pacienii cu antecedente de ulcer gastric i duod...