Trichomonas vaginalis,

maailman yleisin sukupuolitauti?

Sakari Jokiranta, dos., erik. lääk.

Yhtyneet Medix Laboratoriot Oy

ja

Tutkimusohjalmayksikkö, HY

S. Jokiranta

Trichomonas vaginalis (trikka)

Alkueläimiin kuuluva siimaeläin T. vaginalis

Samaan sukuun kuuluu suussa elävä T. tenax

Ei muodosta kystaa, vaan on aina ns.

trofotsoiittivaiheessa

Muodoltaan päärynämäinen

Koko noin 10 x 18 µm (riippuen mitataanko flagellat)

Liikkuu käyttämällä neljää siimaa eli flagellaa ja

lainehtivaa kalvoa kyljessään

Käyttää anaerobista metaboliaa;

energiantuotanto erikoisissa

hydrogenosomeissa (ei mitokondrioita)

Lisääntyy jakautumalla kahtia

Ihminen ainoa isäntä

Trikan ajateltiin 1950-luvulle asti olevan kommensaali

www.nih.gov

S. Jokiranta

Trichomonas - morfologia

Muokattu kuvasta

http://www.phsource.us/PH/HELM/PH_Parasites/Trichomoniasis.htm

Flagella

Aaltoileva

kalvo

Tuma

Axostyle-tukirakenne

S. Jokiranta

Trikomoniaasi (trikka)

Tarttuu sukupuoliyhteydessä (joskin selviää hengissä

virtsassa 1-2 d ja pesusienessä 1-2 h)

Naisilla eliö elää vaginassa ja virtsaputkessa (aiheuttaa

vaginiitin ja/tai servisiitin, toisinaan virtsaputken

tulehduksen) 1,2

Miehillä eliö elää eturauhasessa ja virtsaputkessa (aiheuttaa

uretriitin, harvoin prostatiitin tai epididymiitin)1,2

Taudin itämisaika 5-28 vrk

Infektio kestää hoitamattomana ainakin 3 kk tai pidempään3

1. Sutton et al. Clin Inf Dis 2007; 45:1319-26

2. Krashin et al, Sex Transm Dis. 2010 Jul;37(7):440-4.

3. Van der Pol et al, J Infect Dis. 2005 Dec 15;192(12):2039-44.

S. Jokiranta

Kiertokulku

yksinkertainen:

leviää vain

ihmiseltä toiselle

seksissä

S. Jokiranta

Trikomoniaasin oireet

Naisilla oireina lisääntynyt valkovuoto,

pahanhajuinen valkovuoto, kutina, kivulias

virtsaaminen, tihentynyt virtsaustarve ja

yhdyntäkivut

Noin neljännes oireettomia

Maailmalla potilailla usein samanaikaisesti

tippuri tai bakteerivaginoosi1

Vaginan pH on yleensä tavallista korkeampi (yli 4.5)

Miehillä infektio on 40-75%:lla oireeton2

Virtsaamis- tai eturauhasvaivat mahdollisia

Toisinaan märkää/vuotoa virtsaputkesta

1 Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803. 2 Krashin et al, Sex Transm Dis. 2010;37:440-4.

Photo:

http://adf.ly/1998268/banner/http://trytostayhealthy.bl

ogspot.fi/2010/12/trichomoniasis.html

S. Jokiranta

Oireet ja löydökset naisilla

Muokattu artikkelista Soper et al. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 281-90

Oireet %

Oireeton <50

Lisääntynyt valkovuoto 50-75

Kutina 20-80

Pahanhajuinen valkovuoto 10-60

Kirvely virtsatessa <25

Löydökset %

Vaginan/vulvan punoitus 10-75

Kellertävä tai vihertävä valkovuoto 50-75

Vaginan pH >4,5 60-90

Vuoto virtsaputkesta 50-60

Mansikkamainen kohdunnapukka 5-25

S. Jokiranta

Vulvovaginiitin diagnostiikka

Aiheuttaja Oireet

Candida-

vaginiitti

C. albicans,

C. glabrata

Kutina,

kokkareinen v.v.

Bakteeri-

vaginoosi

G.vaginalis,

anaerobit

Haju,

harmaa v.v.

Atrofinen

vaginiitti

Estrogeenin

puutos, sekafl.

Kellertävä v.v.

Inflamma-

torinen

vaginiitti

E. coli

GBS

(aerobit)

Runsas

märkäinen erite

Tricho-

monas

T. vaginalis Kellert v.v.,

kutina, kirvely

Herpes

simplex

HSV Kipu, kirvely

Muokattu J. Ihalaisen diasta (Yhtyneet Medix Laboratoriot)

Trikomoniaasin ja muiden

vulvovaginiittien erottaminen

pelkän kliinisen kuvan

perusteella on vaikeaa ja

trikomoniaasin erottaminen

muista on epäluotettavaa

spesifi diagnostiikka tarpeen

S. Jokiranta

Trikomoniaasin merkitys 1/2

Altistaa sikiön ennenaikaiselle syntymälle

ja alentuneelle syntymäpainolle

Noin 1.4 –kertainen riski1

Lisää HIV:n tarttumis- ja tartuttavuusriskiä

Noin 2-3-kertainen riski2

Laskennallisesti trikka on vastuussa jopa noin

20%:sta HIV-tartuntoja

”Eradication of trichomoniasis may well be the

single most cost-effective step in HIV incidence

reduction”3

1. Cotch et al. Sex Transm Dis 1997; 24:361-2

2. Laga et al. AIDS 1993; 7:95-102

3. Dunne et al. Cell Res 2003; 13: 239-249

Photos:www.raising-twins.com, www.techyville.com

S. Jokiranta

Trikomoniaasin merkitys 2/2

Lisää hieman riskiä hedelmättömyyteen

sekä naisilla että miehillä1

Vähäinen lisä kohdunkaulan syöpäriskiin

(ilmeisesti lisäämällä HPV-tartunnan

riskiä)

Joskus mukana naisten lantion alueen

infektiossa (PID)2

1. Fichorova et al. J Reprod Immunol 2009; 83:185-9

2. Swygard et al, Sex Transm Infect. 2004 Apr;80(2):91-5.

Kuva: intimatehealthhelp.net

S. Jokiranta

Trichomonas-diagnostiikka

Sisätutkimuslöydös on yleensä epäilyn perusta Valkovuoto on usein vihertävää, joskus kuplivaa ja yleensä

pahanhajuista

Kohdunnapukka noin 20%:lla mansikkamainen (punoittava ja

täplikästä vaaleampaa eritettä)

Vanha diagnostiikka: 1. Natiivinäytteen välitön mikroskopia

2. Viljely

3. Papa-näytteen sivulöydös

Diagnostiikka 2014 jälkeen: 1. Antigeeninosoitus

2. Nukleiinihappojen osoitus

www.dpd.cdc.gov

S. Jokiranta

Fluor-natiivi

Vaatii näytteen välitöntä mikroskopiaa liikkuvien

eläinten näkemiseksi

Jo 10-30 minuutin viive voi huonontaa tutkimuksen

herkkyyttä oleellisesti

Näytettä ei voi pitää alle 22°C:ssa edes lyhyesti

Värisevien tai eteenpäin/ympäri liikkuvien

päärynänmuotoisten eliöiden näkeminen fluor-

näytteessä on pidetty 100% spesifinä löydöksenä

Herkkyys 44-68%, vaikka näyte mikroskopoitaisiin

heti näytteenoton jälkeen kokeneen skooppaajan

toimesta1,2

Ehdottomina etuina nopea tuloksen

valmistuminen ja halpuus

1. Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803.

2. Nye et al, Am J Obstet Gynecol 2009; 200:188.e1-7

S. Jokiranta

Trikka-viljely1,2

Trichomonas vaatii kasvaakseen erikoiselatusaineen (ns.

Diamondin liuos)

Vagicult-putkien valmistus lopetettu syksyllä 2013, vaihtoehtona

ulkomaisen elatusaineet ja esim. InPouch TV test (Biomed Diagnostics).

Tikkunäyte (valkovuotoa emättimestä tai miehillä märkää

virtsaputkesta/virtsan sedimentti) tulee lisätä elatusaineeseen

mahd. pian (viimeistään 60 min sisällä)

Haasteena näytteen huono säilyvyys näyte tulee lähettää

laboratorioon lämpimänä kuljetuksena

Skoopataan päivittäin 5-7 päivän ajan

Yleensä tehty pienissä yksiköissä ilman laaduntarkkailua tai

positiivisia kontrolleja – laatu kyseenalainen

Herkkyys PCR:ään verraten naisilla 44-75% ja miehillä 30-

56%2

Mahdollistaa herkkyysmäärityksen (harvoin tarpeen)

1. Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803.

2. Hobbs & Sena, Sex Transm Infect 2013; 89:434-8.

S. Jokiranta

Papa trikomoniaasin

diagnostiikassa

Perinteisen papa-testin sivulöydöksenä voidaan

havaita trikomoniaasi

Herkkyys 44-79%, spesifisyys noin 83-99%1,2

Etuna helppous potilaalle – ei erillistä näytettä, jos

papa-seulonta muutoin ajankohtainen

Herkkyys (ja spesifisyyskin) vaatimaton vaatii

varmistustestin

Nestepapa oleellisesti parempi kuin perinteinen

papa (herkkyys 60-96%, spesifisyys 98-100%)

varmistustesti ei välttämätön; käytössä Suomessa

vain rajoitetusti

Ei sovellu miesten tutkimiseen…

1. Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803.

2. Hobbs & Sena, Sex Transm Infect 2013; 89:434-8.

S. Jokiranta

Trichomonas-antigeeninosoitus

Perustuu immunokromatografiaan (OSOM Trichomonas Rapid Test,

Sekisui Diagnostics) tai latex-agglutinaatioon (TV Latex agglutination test,

Kalon Biological)

Taustalla vasta-aineet, jotka tunnistavat Trichomonas-eliön

proteiineja

Ei herkkä näytteen säilytykselle tai nopealle testin

tekemiselle (kuten fluor-natiivi tai viljely)

Ei monista eliötä tai sen osaa; vaatii noin 10-100 eliötä/0.5

ml näytettä

herkkyys OSOMin osalta 80-98%, spesifisyys 99-100%1,2,3

Labqualityn laaduntarkkailu saataville v. 2017

1 Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803. 2 Miller et al, Clin Vaccine Immunol 2003; 10:1157-1158 3 Hegazy et al, Diagn Micriobiol Infect Dis, 2012; 74:49-53

S. Jokiranta

Trichomonas-nukleiinihappojen

osoitus Perustuu PCR:ään, TMA:han tai muihin amplifiointitekniikoihin

(paitsi ei-monistava Affirm VPIII, jota ei muutoin tässä

käsitellä)1,2,3

Herkin diagnostinen menetelmä trikan osoittamisessa

Varsinkin miehillä ylivoimainen muihin menetelmiin nähden

Naisilla herkempi vaginan tikkunäytteestä kuin virtsasta

Miehillä herkempi virtsasta kuin virtsaputken tikkunäytteestä

Kaupallisia testejä useita, myös automaateille

Ensimmäinen FDA- ja CE-hyväksynnät saanut testi oli Aptima (GenProbe)

Voidaan tehdä yksittäisenä tai multipleksinä (Anyplex II,

Seeplex, in-house multiplex-testi jne)1,4

Herkkyys 76-100% (Aptimalla 88-100%); soveltuu myös

miesten diagnostiikkaan3,4

Labqualityn laaduntarkkailu saataville v. 2017 1. Souza et al, Am J Trop Med Hyg. 2013; 89:1199-202

2. Van der Pol et al, J Infect Dis. 2005 Dec 15;192(12):2039-44

3. Geelen et al, Sex Transm Infect. 2013 Sep;89(6):532-4

4. Hobbs & Sena, Sex Transm Infect 2013; 89:434-8.

S. Jokiranta

Trichomonas-testien vertailua

Testi Herkkyys Spesifi-

syys

Heikkoudet Edut

Fluor-natiivi 44-68 100 Tehtävä heti,

epäherkkä

Halpa, nopea

Viljely 44-75 100 Näyte kylmäherkkä,

hidas

Varsin herkkä,

mahdollistaa

herkkyystestin

Perinteinen

papa

44-79 83-99 Epäherkkä, vaatii

varmistustestin

Sivulöydös

seulonnassa

Neste-papa 60-96 98-100 Näytetyyppiä ei paljoa

käytetä, hidas tulos

Sivulöydös

seulonnassa

Ag-osoitus

(OSOM)

77-98 99-100 Ei sovellu miesten

näytteille

Nopea, suht.

Edullinen

NhO

(Aptima)

88-100 98-100 Kallis, hoitotuloksen

kontrollia pitää odottaa

Herkin, soveltuu

miesten näytteille

Jokirannan muokkaama useista jukaisuista, pääosin Hobbs & Sena, Sex Transm Infect 2013; 89:434-8.

S. Jokiranta

Trikan hoito ja ehkäisy

Hoidossa käytetään yleensä metronidatsolia (tai tinidatsolia)1

Metronidatsoli-herkkyydeltä alentuneita kantoja on maailmalla ad 5%2

Resistenssi maailmalla lisääntymässä3, on löydetty Suomestakin4

Hoitona resistenttien kantojen osalta joko suurempi annos nitroimidatsolia

(tinidatsoli metroa parempi) tai esim. paromomysiini-voide paikallisesti

Partneri(t) tulisi aina tutkia ja tarvittaessa hoitaa

Infektoituneiden naisten miespartnereista noin 72%:lla on myös infektio

(3/4 oireettomia)3

Tarttumisen ehkäisyssä kondomi on hyvä, muttei estä

tarttumista sataprosenttisesti.

1. Nanda et al, Expert Rev Anti Infect Ther. 2006 Feb;4(1):125-35.

2. Cudmore et al, Clin Microbiol Rev. 2004 Oct;17(4):783-93

3. Kirkcaldy et al, Emerg Infect Dis. 2012; 18:939-43

4. Meri et al, J Clin Microbiol. 2000;38:763-7

5. Seña et al, Clin Infect Dis. 2007 Jan 1;44(1):13-22.

S. Jokiranta

Suomen resistenttejä

trikkatapauksia

Kolme naispotilasta, kaikilla partnereineen väh. kolme

epäonnistunutta metronidatsoli -kuuria -> T. vaginalis -kanta

herkkyystutkimukseen1

1 Meri et al, J Clin Microbiol. 2000;38:763-7

Resistenssi osoitettiin

kasvattamalla kantoja eri

metronidatsoli- ja ornidatsoli

pitoisuuksissa (tunnettu resistentti

ja sensitiivinen kanta kontrollina)

Potilastapaus:

47-vuotias naispotilas, jolla puolen

vuoden aikana 3 x 800 mg 7 vrk:n ajan

-> ei tulosta

Suurempaa annosta kokeiltiin kahdesti

ei tulosta

1 g /vrk 3 vrk i.v Trichomonas hoitui

S. Jokiranta

Trikomoniaasin yleisyys

maailmalla

WHO:n arvio vuodelta 20121 kattavin selvitys

Globaalin prevalenssin arvioitu olevan noin 5-8% naisilla ja

0,6% miehillä (perustuen perinteiseen diagnostiikkaan)1,2

Miesten prevalenssi aliarvioituu perinteisellä diagnostiikalla; esim.

Tansaniassa NhO-tutkimuksella miesten prevalenssi 11%3

Suuria alueellisia eroja

Esim. Papua Uusi Guinea: 43% koko väestössä ja 21% raskaana

olevilla4

Belgian Flandersissa hedelmällisessä iässä olevien naisten

prevalenssi NhO-tutkimuksella 0,37%5

Etninen tausta saattaa vaikuttaa

Esim. Yhdysvalloissa afrikkalaistaustaisilla 13-51%, valkoisilla 1-5%6

1. Newman et al., 2015; PLoS ONE 10: e0143304.

2. HIV_AIDS. Edited by WHO. Geneva; 2001.

3. Klinger et al., Sex Transm Dis. 2006;33(12):712–8

4. Wangnapi et al., Sex Transm Infect. 2015;91(3):194–200.

5. Depuydt et al., . Gynecol Obstet Invest. 2010;70(4):273–80..

6. Shafir et al., Clin Microbiol Rev. 2009;22(1):37–45.

S. Jokiranta

Trikomoniaasin yleisyys

maailmalla

Trikan yleisyys ei ollut oleellisessa laskussa vuoteen 2008

mennessä

WHO:n arviointikriteerien muututtua trikan infektiomääräarviot

kuitenkin laskivat v. 20121

1. Newman et al., 2015; PLoS ONE 10: e0143304.

S. Jokiranta

Trikomoniaasin yleisyys maailmalla

WHO:n arvio vuodelta 2012 kattavin selvitys prevalenssista1

1. Newman et al., 2015; PLoS ONE 10: e0143304.

S. Jokiranta

Uudet trikka-tapaukset maailmalla

WHO:n arvio vuodelta 2012 kattavin selvitys insidenssistä1

1. Newman et al., 2015; PLoS ONE 10: e0143304.

S. Jokiranta

Trikomoniaasin yleisyys

maailmalla

Tavallisin ihmisten patogeeninen alkueläin ja infektioiden

määrä nousussa - noin 143 miljoonaa tartuntaa vuonna

2012 (WHOn arvio)1,2

enemmän kuin klamydiaa ja tippuria yhtensä

Trikomoniaasi on yleinen erityisesti puutteellisen

terveydenhuollon ja matalan tulotason populaatioissa

Trikan yleisyyteen tulevaisuudessa voinee vaikuttaa, että

maailmanlaajuisesti köyhyys on vähenemässä

1. Sutton et al. Clin Inf Dis 2007; 45:1319-26

2. Krashin et al, Sex Transm Dis. 2010 Jul;37(7):440-4.

S. Jokiranta

Trikka-infektioiden määrä Euroopassa

ja Suomessa NhO-tutkimuksen valossa

Onnistuneen hoidon jälkeen DNA:ta yleensä havaittavissa

korkeintaan 2 viikon ajan1

Soveltuu hoitotuloksen kontrollointiin vasta parin viikon jälkeen

PCR:lläkään tehtyissä epidemiologisissa tutkimuksissa Trikan

prevalenssi Euroopassa ei ole ollut yli 2% (edes riskiryhmissä)2

Yhtyneet Medix Laboratoriot Oy:n pienessä suomalaisessa

aineistossa Chlamydia-seulontanäytteistä trikka-positiivisuus

alle 0,3% (Papa-seulonnoissa noin 0,2%)

1. Van der Pol et al, J Infect Dis. 2005 Dec 15;192(12):2039-44

2. Geelen et al, Sex Transm Infect. 2013 Sep;89(6):532-4

S. Jokiranta

Voiko trikka yleistyä Suomessa?

Syitä Suomen matalaan trikomoniaasin esiintyvyyteen ei ole

selvitetty

Yhtenä mahdollisena syynä runsas metronidatsolin käyttö

bakteriellin vaginoosin hoidossa, toisena mahdollisena syynä

pieni tai kantaväestöstä erillään oleva

maahanmuuttajapopulaatio?

Voiko trikka yleistyä?

Jos maahanmuutto kehittyvistä maista lisääntyy, voi trikkakin yleistyä

Epätodennäköistä, että yleistyisi oleellisesti kantaväestössä oireettomista

infektioista huolimatta, koska prevalenssi nyt matala

Yleistymisen mahdollistaisi metronidatsoliresistenssin yleistyminen JA

merkittävä suojaamattoman seksin osuus ulkomaanmatkoilla

Infektioiden yleisyyden seuranta laboratorioilmoitusten pohjalta esim.

THL:n toimesta olisi hyvä indikaattori mahdollisesta yleistymisestä – tällä

hetkellä ei seurattavien tautien listalla

S. Jokiranta

Yhteenveto

Trikka on Suomessa harvinainen, mutta sitä esiintyy, erityisesti

maahanmuuttajilla ja seksituristeilla

Trikka-infektion diagnosoiminen ja hoito merkittävää, koska

infektio lisää ennenaikaisen synnytyksen vaaraa ja HIV:n

leviämisriskiä

Otettava huomioon vaginiitin ja uretriitin aiheuttajana, uretriitin

suhteen myös miehillä

Hoituu yleensä, muttei aina, metronidatsolilla – resistenssiä

esiintyy ja on lisääntymässä

Partnerit tulee tutkia ja hoitaa!

PCR- ja Ag-osoitusmenetelmät käyttökelpoisimpia matalan

prevalenssin maissa, kuten Suomessa

WHO:n arvion mukaan maailman yleisin sukupuolitauti, mutta

Suomessa kohtalaisen harvinainen muistettava erityisesti

maahanmuuttajilla

S. Jokiranta

Kiitos,

ja hyvää kevättalven jatkoa!