HematoLog

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ

2013: 3■1

MULTİPL MİYELOMDA GÖRÜNTÜLEME

ÖZET

Multipl miyelom, malign B hücreli lenfoproliferatif bir hastalık olup %80 olguda iskelet sistemi etkilenmektedir. Multipl miyelomlu olguların tanı, evreleme ve takiplerinde radyolojik görüntüleme yerleşmiş bir algoritmadır. Güncel radyolojik ilerlemelerle birlikte 2006ʼda multipl miyelomda kesitsel görüntüleme yöntemlerinden bilgisayarlı tomografi , manyetik rezonans görüntüleme, ve PET-CT tanısal algoritma sistemine ilave edilmiştir. Bu yazıda multipl miyelomda tanı ve takip aşamalarında kullanılan farklı görüntüleme yöntemlerini literatür eşliğinde değerlendireceğiz.

Multipl Miyelomda Görüntüleme

Multipl miyelom (MM), plazma hücrelerinin kontrolsüz proliferasyonu sonucu kemik iliğine yayılımı ile karakterize genellikle ileri yaş popülasyonunu etkileyen kronik lenfoproliferatif bir hastalıktır. MM sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte, benzen, insektisitler ve radyasyon maruziyeti gibi çevresel faktörler riski arttıran faktörlerdendir. Radyasyonla çalışanlar, radyoterapi yapılan ankilozan spondilitli olgular ve atom bombası maruziyeti yaşayan olgularda MM daha fazla görüldüğü saptanmıştır. Ortalama görülme yaşı 65 olup 40 yaş altında %3 oranında görülmektedir (1-3). MMʼda olgular osteolitik lezyonla ilişkili patolojik fraktürle veya ileri derece osteopeni ile ilişkili spinal fraktürle prezente olmaktadırlar. MMʼun tanısında standart biyokimyasal testler kullanılırken 1975ʼte Durie/Salmon evreleme sistemi tarafından tek radyolojik yöntem olarak iskelet sistem grafi leri tanı aşamasına ilave edilmiştir. Görüntüleme teknolojisindeki ilerlemelere

48

Dr. Nermin Tunçbilek, Dr. Sedat Alpaslan TuncelTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Edirne, Türkiye

e-posta: drtuncbilek@hotmail.com

Anahtar SözcüklerMultipl myelom, Manyetik rezonans görüntüleme, Bilgisayarlı tomografi

TÜ

RK

HEM

AT

OLO

Jİ DER

NEĞİ

paralel olarak 2006ʼda manyetik rezonans görüntüleme (MRG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve PET-CT bu evreleme sistemine ilave edilmiştir (4,5). MMʼda radyolojik görüntüleme yöntemleri tanı konulduğu aşamada evrenin tanımlanması, komplikasyonların tanımlanması ve karakterize edilmesinde ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır (6). MM diff üz kemik hastalığı olarak (miyelomatozis), kemiğin soliter plazmasitoması veya ekstraosseös plazmasitoma olarak bulgu verebilir (7,8). Diff üz kemik hastalığında, miyelom tüm iskelet sistemini etkilemekte ve kemikte genellikle osteolitik lezyonlar oluşturmaktadır (7). İskelet sistem grafi leri ekstramedüller lezyonlarda, fokal kemik lezyonlarında ve tedaviye cevabın değerlendirilmesinde düşük sensitiviteye sahiptir (9). BT, MRG ve moleküler görüntüleme gibi güncel görüntüleme yöntemleri MMʼ da prognostik gösterge sağlamaktadır. Ayrıca vasküler permeabilitenin değerlendirilmesini sağlayan dinamik kontrastlı MRG (DK-MRG) miyelomagenesis geleceği açısından oldukça önemli bir yere sahiptir (10).

Direk Grafi

MMʼda yaklaşık %50 olguda osteolitik kemik lezyonlarının radiografi k değişikliklerden önce olduğu tahmin edilmektedir (11). MMʼda yaklaşık son 4 dekattan beri tanıda tüm vücut iskelet sistem grafi leri rutin olarak alınmaktadır. Tüm vücut iskelet sistem değerlendirilirken postero-anterior ve lateral kranium, vertebra, humerus ve femur, pelvis ve toraks grafi leri

çekilmelidir (9). MMʼde en sık tutulan kemikler %66 oranı ile vertebra başta olmak üzere, kosta, kalvarium, pelvis, omuz ve uzun kemiklerdir (12) (Resim 1, 2, 3). Direk grafi de

49MULTİPL MİYELOMDA GÖRÜNTÜLEME

Resim 2. Lateral kranium grafi sinde, kraniumda ve mandibulada zımba deliği

tarzında osteolitik lezyonlar

Resim 1. Lateral lomber grafi de, L2 vertebrada

gelişmiş patolojik kompresyon fraktürü hücre

2013:3•1

%70 olguda osteolitik tip, %10-15 olguda osteoporotik tip ve %50 mikst tip (osteolitik-osteoporotik) gibi karakteristik paternler tanımlanmıştır (9,13).Direk grafi MMʼun tanı ve tedavi aşamasında standart bir yöntem olmakla birlikte bazı avantaj ve dezevantajlara sahiptir. Kortikal kemik lezyonlarını saptamada diğer yöntemlere göre daha üstün bir yöntem olması ve kolay ulaşılabilirliği, daha ucuz olması avantajları arasındadır. Diğer yandan kemik yapıda %30-50 arasında osteopeni olmadan direk grafi de bulgu saptanamaması nedeniyle yalancı negatifl ik oluşturmaktadır. Tanı ve evrelemede hatalara neden olmasıyla yöntemin duyarlılığında düşüklük önemli bir dezevantaj oluşturmaktadır (14,15). Ayrıca teknik nedenlerden dolayı direk grafi ile sternum, bazen de vertebra yeterince iyi görüntülenemeyebilir. Yeni tanı konulmuş MMʼlu olgularda PET-BT ile tüm vücut grafi sini karşılaştırarak yapılan bir çalışmada tüm vücut grafi si hastalığın yayılımını %40 olguda daha düşük olarak saptamıştır (13).Diff üz kemik tutulumunda görülen osteopeni, postmenapozal veya kortikosteroid tedavisi nedeniyle oluşmuş osteoporozdan ayırt edilememektedir (9,16-18). Tedavi aşamasında olan litik lezyonun direk grafi ile görülememesi tüm vücut grafi sinin bir diğer önemli limitasyonudur (15,19). Avantaj ve dezevantajları birlikte değerlendirildiğinde tüm vücut grafi leri tanı aşamasında standart bir yöntem olarak kullanılmalı, ancak hastalığın yayılımını saptamada ve takipte kesitsel görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır.

HematoLog50

Resim 3. Antero-posterior pelvis grafi sinde tüm kemik yapılarda

yaygın litik lezyonlar görülmekte

Resim 4. Aksiyal planda kranial BT imajında kemik pencerede kemik

yapıda çok sayıda litik lezyon izleniyor.

Resim 5. Aksiyal planda BT imajında vertbra korpus sol lateralinde lamina ve pedikül

uzanımlı ekspansil litik lezyon.

TÜ

RK

HEM

AT

OLO

Jİ DER

NEĞİ

Bilgisayarlı Tomografi

MMʼda evrelemede tüm vücut direk grafi incelemeleri yetersiz kalması nedeniyle 2006ʼda rutin tanı aşamasına BT ilave edilmiştir. BT kemik destrüksiyonlarını erken safhada göstermede ve ekstramedüller lezyonları saptamada direk grafi ye göre daha üstün alternatif bir yöntemdir (5). BT kemik lezyon alanlarında kırık olasılığını tahmin etmede de direk grafi ye göre daha doğru olarak göstermektedir (20). MMʼda zımba deliği litik lezyonlar (Resim 4), ekspansil yumuşak doku kitlesi (Resim 5), diff üz osteopeni, kırık ve nadiren de osteosklerozis saptanmaktadır. Teknolojik gelişmelere paralel olarak BT tekniğinde önemli değişiklikler olmuştur. Çok kesitli BT ile daha kısa zamanda, daha ince kesit aralıklarıyla ve yüksek rezolüsyonda görüntüler elde edilebilmektedir. Ayrıca iş istasyonları aracılığıyla ilave çekim yapılmada 3 boyutlu görüntüler sağlanabilmektedir (Resim 6). Çok kesitli BT özellikle vertebrada 5mmʼden küçük osteolitik lezyonları saptamada yüksek duyarlılığa sahiptir (21). BTʼde erken dönem fokal kemik iliği infi ltrasyonunda patolojik bulgu saptanmamaktadır. Buna karşın kortikal destrüksiyon olmadan diff üz kemik iliği infi ltrasyonunda ise BT yüksek yalancı pozitifl ik

oranlarına sahiptir (22,23) .Çok kesitli BT ile maruz kalınan yüksek radyasyon dozu (35mSv), MMʼda düşük dozlu tüm vücut BT tetkikini gündeme getirmiştir. (24) . Düşük dozlu tüm vücut BT tetkikinin evreleme ve lezyon saptamadaki duyarlılığı direk grafi ye göre üstündür. Direk grafi ye ilaveten osteolitik lezyonlar, hepatosplenomegali, lenfadenopati gibi iç organ patolojilerinin saptanmasına olanak sağlamaktadır (24) (Resim 7). BTʼ de kullanılan iyotlu kontrast madde, nefropati oluşturabilmesi nedeniyle bu olgularda eğer sadece kemik patolojisi aranıyorsa kullanılmamalıdır (25,26).

51MULTİPL MİYELOMDA GÖRÜNTÜLEME

Resim 7. BTʼde batından geçen kesitlerde splenomegali görülmekte.

Resim 6. BT sagittal plandaki reformat

görüntüsünde vertebralarda yaygın

litik lezyonlar

2013:3•1

Manyetik Rezonans Görüntüleme

MRG, radyasyon maruziyeti olmaksızın diff üz veya fokal MM tutulumunu saptamada çok duyarlı noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir. MRG özellikle kemik iliğini değerlendirmede favori yöntemlerden birisidir. Kemik iliği sinyali yaşa göre değişkenlik gösterdiğinden, kemik iliğini değerlendirirken hastanın yaşının bilinmesi doğru değerlendirme yapabilmek için kesinlikle gereklidir. Genç dönemde kırmızı kemik iliği mevcutken, adölesan dönemde sarı kemik iliğine değişim başlamaktadır. 20ʼli yaşlarda kemik iliğinde yağlı değişiklikler başlar ve 40ʼlı yaşlarda yağlı kemik iliği büyük orandadır. 60 yaşda ise artık kemik iliği temel olarak yağlı olarak adlandırılır (27). Yağlı kemik iliği T1 Ağırlıklı (A) imajlarda çevre kas grubuna göre yüksek sinyalli ve hücresel kemik iliği düşük sinyalli olarak saptanır (Resim 8).

MRGʼde farklı sekanslarla hastalığın fokal (Resim 9) veya diff üz (Resim 10) olduğu gösterilmektedir. MMʼda T1 ve T2 A sekanslar, yağ baskılı sekanslar (SITIR) ve gerekirse kontrastlı inceleme yapılmalıdır. MMʼda kemik iliğinde; T1 A sekanslarda hipointensite, yağ baskılı sekanslarda hiperintensite ve kontrastlı incelemelerde normalden fazla opaklaşma saptanmaktadır. Bu bulgular MM için spesifi k olmayıp, kemik iliğini etkileyen diğer patolojilerde de görülebilmekle birlikte aksiyal iskelet sisteminde

HematoLog52

Resim 8. Sagittal plan MRGʼde normal kemik iliği sinyali

Resim 9. Sagittal plan MRGʼde torakal vertebralarda fokal sinyal kayıpları ve kompresyon fraktürü

görülmekte.

Resim 10 a. T2 Ağırlıklı sagittal imajlarda vertebralarda diff üz

mikronodüler infi ltrasyon alanları görülmekte.

TÜ

RK

HEM

AT

OLO

Jİ DER

NEĞİ

saptanan ekspansil kitle, multiple kompresyon fraktürü (Resim 11) ve normal hematopoezis varlığında MMʼdan şüphelenilmelidir. MMʼda eğer tümör yükü düşükse MRGʼde normal kemik iliği sinyali alınabilir. Tümör yükü yüksek oranda ise T1 A sekanslarda kemik iliği sinyali diff üz olarak düşük izlenir (28). MMʼda bir çalışmada MRG ile lezyonların sayı ve paterni doğru saptanarak dolayısıyla MR ile sağkalım süresi arasında ilişki bildirilmiştir (29). Buna karşın diğer bir çalışmada MRG ile saptanan fokal veya diff üz tutulum ile sağkalım arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (30). Ayrıca tedaviye yanıtın takibi ve tedavi sırasında oluşabilecek olası komplikasyonların tanınmasına da olanak sağlamaktadır (28,31-33). MM tedavide çoklu ilaç kullanımı gerektiren bir patolojidir. Kortikosteroid tedavisi sırasında spinal fraktür ve/veya femur başında avasküler nekroz (Resim 12) gelişebilir. İmmunosupresif tedavi esnasında ise diskit, serebrit, serebral abse gelişebilir (28). MM nadiren leptomenengial infi ltrasyon ve spinal kanalda kitle şeklinde karşımıza çıkmaktadır (Resim 13). Fassas ve ark. (34) 1856 olgunun 18ʼinde leptomenengeal infi ltrasyon saptamışlardır. MRGʼde spinal kanal veya beyinde leptomenengeal opaklaşma tanıda yol gösterici bulgulardandır. Multipl miyelom spinal kanalda nüks varlığını saptamada takip MRG oldukça önemli

53MULTİPL MİYELOMDA GÖRÜNTÜLEME

Resim 10 b. Aynı olgunun 1 yıl sonraki T2 Ağırlıklı sagittal görüntülerinde T12 vertebrada gelişen kompresyon fraktürü

görülmekte.

Resim 12.Pelviste ve her iki femurda yaygın tutulum alanları. Bilateral femur başında avasküler

nekroz bulgusu mevcut.

Resim 11. Lomber vertebralarda multipl kompresyon fraktürü ile uyumlu bikonkav vertebra

görünümü izlenmekte.

2013:3•1

rol almaktadır. Eski grafi lerde olmayan fokal bir lezyon veya diff üz tutulum nüks açısından değerlendirilerek araştırılmalıdır (28). MRG, yukarıda belirtildiği gibi, kemik iliğini de değerlendiren bir görüntüleme yöntemidir. Multipl Miyelom, asemptomatik miyelom da dahil olmak üzere, hemen hemen daima kemik iliğinde diff üz veya fokal tutulum gösteren bir hastalıktır. Bu sebeple, MRGʼde görülen kemik iliğindeki patolojik bulguların, kemikteki osteolitik lezyonlarla karıştırılmaması gerekir, çünkü kemikteki lezyonlar (CRAB bulguları olarak) miyelomda tedaviyi gerektirir.

Dinamik Kontrastlı MRG

Dinamik kontrastlı MRG fonksiyonel bir görüntüleme yöntemi olup tümörün mikrosirkülasyonu yani angiogenezisi hakkında noninvaziv bilgi sağlayan bir yöntemdir. Angiogenezis tümörün neovaskülarizasyonu olup dinamik MRG ile özellikle meme kanserinde tümör angiogenezisi arasındaki ilişkiyi yansıtan çalışmalar bulunmaktadır (35,36). Diff üz multipl miyelomda DK-MRG ile kemik iliği infi ltrasyon derecesi anlamlı ilişki bildirilmiştir (29,37,38). MMʼda fonksiyonel çalışmalar kısıtlı olup Lina C ve ark. (39) yaptıkları, yayımlanmamış öncü çalışmada DK-MRGʼde elde edilen maksimal kontrastlanma oranlarının normal kemik iliğinden anlamlı farklı olduğunu saptamışlardır. Bu konuda yapılacak daha geniş çalışmalarla diğer tümörlerde olduğu gibi prognoz ve tedaviye yanıt hakkında fi kir elde edilebileceği iddia edilmektedir (29,39). DK-MRG avantajlarına rağmen MMʼda tanıda rutin incelemede kullanılmamaktadır.

Difüzyon MRG

Difüzyon MRG daha çok santral sinir sisteminde kullanılan bir yöntem olmakla birlikte son dönemde kullanım alanları giderek artmaktadır. Difüzyon MRG tekniği diğer sekanslardan farklı olup suyun moleküllerinin kinetik enerjilerine bağlı olarak sinyali değişkenlik göstermektedir. Difüzyon MRG

HematoLog54

Resim 13 a,b. Dural kesede belirgin bası oluşturan torakal epidural kitle. Kontrastlı incelemede lezyon yüksek derecede homojen opaklaşma

göstermekte.

TÜ

RK

HEM

AT

OLO

Jİ DER

NEĞİ

55MULTİPL MİYELOMDA GÖRÜNTÜLEME

ile vertebra kompresyon fraktürlerinin benign-malign ayrımı yapılabilir. Benign nedenli kompresyon fraktürleri difüzyon MRG ʻde izo-veya hipointens sinyal gösterirken, malign nedenli kompresyon fraktürleri ise hiperintens izlenmektedir. Ancak benign nedenli enfeksiyöz patolojilerde de hücrelerin malign infi ltrasyonlar gibi interstisyel aralıktaki suyu azaltarak sinyal artışına neden olmaktadır (28, 40,41). Ayrıca difüzyon MRG ile dinamik MRGʼde olduğu gibi kantitatif veri elde edilebilmektedir (42). Horger ve ark.nın (43) yaptıkları öncü çalışmada difüzyon MRG ile elde edilen kantitatif veriler ile MMʼda laboratuar ve klinik veriler ile %100 uyum saptanmıştır. İnceleme süresinin kısa olması ve kontrast madde gerektirmemesi nedeniyle gelecekte difüzyon MRG, MMʼda özellikle tedaviye yanıtın takibinde ümit vadeden bir yöntemdir.

Moleküler Görüntüleme

FDG-PET neoplastik hücrelerin yüksek glikoz metabolizmasının oluşturduğu kontrastı temel alan bir fonksiyonel görüntüleme yöntemidir. MM tanısında, tedavi planlamasında, yanıtın değerlendirilmesinde güvenilirliği son yıllarda yapılan yayınlarla vurgulanmaktadır. PET görüntüleme sisteminin düşük uzaysal çözünürlük konusundaki dezavantajı, BT kombinasyonu ile aşılmıştır. FDG-PET BT ile kemiğin metabolik aktivitesi, ekstraosseöz bulguları ve kemik iliğindeki metaboli aktivite sayısal olarak elde edilebilmesine olanak sağlamaktadır (17,21) MMʼda FDG-PET tutulum paterni hastalığın evresine göre fokal, multipl fokal veya diff üz karakterde değişkenlik göstermektedir (Resim 14). Osteolitik patolojilerde FDG-PET/BTʼin duyarlılığı %85-93 arasında bildirilmiş olup tedavi yaklaşımını farklılaştırabilme kapasitesindedir (44,45).

Resim 14 a, b. PET görüntülemede sternumda heriki klavikula ve vertebralarda infi ltrasyon alanları görülmekte.

2013:3•1

HematoLog56

Tüm vücut tarama özelliği ve canlı neoplastik hücre varlığının tespit edilebilmesi en önemli avantajını oluşturmaktadır. Bu avantajları ile görüntülemede ve takipte altın standart olduğu düşünülmekle birlikte subsantimetrik lezyonların saptamasındaki güçlük, radyasyon dozunun yüksekliği, tetkik maliyeti, ulaşılabilirlik gibi sorunlar güncelliğini korumaktadır.MMʼda evrelemede ve tedavi monitorizasyonunda MRGʼnin duyarlılığı %83 iken ve FDG-PET/BT ʻnin ise %75 iken iki yöntemin kombinasyonu ile her iki yöntemin duyarlılığı %100ʼe ulaşmaktadır (46).

Sonuç

Son dekatta MM tanı ve tedavisindeki önemli gelişmeler genel sağkalımda artışı sağlamıştır. Tanı aşamasındaki önemli gelişmelerden biri, BTʼnin kemik destrüksiyonlarını yüksek duyarlılıkla göstermesidir. Ayrıca, MRGʼnin de bu aşamaya katkısı oldukça büyüktür. MRGʼnin kemik iliği patolojilerini doğru olarak gösterebilmesi, tanı, özellikle omuriliği ile ilgili olası komplikasyonların saptanabilmesi ve biopsi için güvenli rehberlik olanağı MMʼda MRGʼnin önemini arttıran faktörlerdendir. Güncel literatür bilgilerine göre MMʼlu tüm olgularda rutin incelemede iskelet sistem grafi leri yapılmalıdır. Ancak MM şüphesi varlığında iskelet sistem grafi leri normalse ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır.

Teşekkür: Direk grafi bölümünde film arşivini paylaşan Dr. Mert ÇİFTDEMİR’e teşekkürlerimizi sunarız.

Kaynaklar

1. Kyle RA, Rajkumar SV. Epidemiology of the plasma cell disorders. Best Pract Res Clin Haematol 2007;20:637–664.

2. Hallek M, Bergsagel PL, Anderson KC. Multiple myeloma: increasing evidence for a multistep transformation process. Blood 1998;91:3–21.

3. Blade J, Kyle RA, Greipp PR. Multiple my-eloma in patients younger than 30 years: report of 10 cases and review of the literature. Arch Intern Med 1996;156:1463–1468.

4. Durie BGM, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer 1975;36:842–854.

5. Durie BG. The role of anatomic and functional staging in myeloma: description of Durie/Salmon plus staging system. Eur J Cancer 2006;42:1539–1543.

6. Healy CF, Murray JG, Eustace SJ, Madewell J, OʼGorman PJ, OʼSullivan P. Multiple myeloma: A review of imaging features and radiological techniques. Bone Marrow Res 2011;2011:583439.

7. Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. N Engl J Med 2004;351:1860–1873. 8. Kapadia SB. Multiple myeloma: A clinicopathologic study of 62 consecutively

autopsied cases. Medicine (Baltimore) 1980;59:380-392.9. Dimopoulos M, Terpos E, Comenzo RL, Tosi P, Beksac M, Sezer O, Siegel D,

Lokhorst H, Kumar S, Rajkumar SV, Niesvizky R, Moulopoulos LA, Durie BG; IMWG. International myeloma working group consensus statement and guidelines regarding the current role of imaging techniques in the diagnosis and monitoring of multiple myeloma. Leukemia 2009;23:1545–1556.

TÜ

RK

HEM

AT

OLO

Jİ DER

NEĞİ

57MULTİPL MİYELOMDA GÖRÜNTÜLEME

10. Tan E, Weiss BM, Mena E, Korde N, Choyke PL, Landgren O. Current and future imaging modalities for multiple myeloma and its precursor states. Leuk Lymphoma 2011;52:1630-1640.

11. Lecouvet FE, Vande Berg BC, Malghem J, Maldague BE. Magnetic resonance imaging in multiple myeloma. Semin Musculoskelet Radiol 2001;5:43–55.

12. Angtuaco EJ, Fassas AB, Walker R, Sethi R, Barlogie B. Multiple myeloma: clinical review and diagnostic imaging. Radiology 2004;231:11-23.

13. Zamagni E, Cavo M. The role of imaging techniques in the management of multiple myeloma. Br J Haematol 2012;159:499-513.

14. Terpos E, Moulopoulos LA, Dimopoulos MA. Advances in imaging and the management of myeloma bone disease. J Clin Oncol 2011;29:1907-1915.

15. Sharma V, Nagaraj S, Joshi VR. Shoulder X-ray--a clue to multiple myeloma. J Assoc Physicians India 2012;60:48.

16. Collins CD. Multiple myeloma. Cancer Imaging 2004;14:47-53.17. Lütje S, Rooy JW, Croockewit S, Koedam E, Oyen WJG, Raymakers RA. Role of

radiography, MRI and FDG-PET/CT in diagnosing, staging and therapeutical evaluation of patients with multiple myeloma. Ann Hematol 2009;88:1161-1168.

18. Dinter DJ, Neff WK, Klaus J, Böhm C, Hastka J, Weiss C, Schoenberg SO, Metzgeroth G. Comparison of whole-body MR imaging and conventional X-ray examination in patients with multiple myeloma and implications for therapy. Ann Hematol 2009;88:457–464.

19. Wahlin A, Holm J, Osterman G, Norberg B. Evaluation of serial bone X-ray examination in multiple myeloma. Acta Med Scand 1982;212:385-387.

20. Horger M, Claussen CD, Bross-Bach U, Vonthein R, Trabold T, Heuschmid M, Pfannenberg C. Whole-body low-dose multidetector row-CT in the diagnosis of multiple myeloma: an alternative to conventional radiography. Eur J Radiol 2005;54:289–297.

21. Hur J, Yoon CS, Ryu YH, Yun MJ, Suh JS. Effi cacy of multidetector row computed tomography of the spine in patients with multiple myeloma: comparison with magnetic resonance imaging and fl uorodeoxyglucose-positron emission tomography. J Comput Assist Tomogr 2007;31:342–347.

22. Baur-Melnyk A, Buhmann S, Becker C, Schoenberg SO, Lang N, Bartl R, Reiser MF. Whole-body MRI versus whole-body MDCT for staging of multiple myeloma. AJR Am J Roentgenol 2008;190:1097-1104.

23. Spira D, Weisel K, Brodoefel H, Schulze M, Kaufmann S, Horger M. Can whole-body low-dose multidetector CT exclude the presence of myeloma bone disease in patients with monoclonal gammopathy of undetermined signifi cance (MGUS)? Acad Radiol 2012;19:89-94.

24. Gleeson TG, Moriarty J, Shortt CP, Gleeson JP, Fitzpatrick P, Byrne B, McHugh J, OʼConnell M, OʼGorman P, Eustace SJ. Accuracy of whole-body low-dose multidetector CT (WBLDCT) versus skeletal survey in the detection of myelomatous lesions, and correlation of disease distribution with whole-body MRI. Skeletal Radiol 2009;38:225–236.

25. Delorme S, Baur-Melnyk A. Imaging in multiple myeloma. Eur J Radiol 2009;70:401–408.

2013:3•1

HematoLog58

26. Acar G, Akçay S, Aslan SM, Köroğlu M, Oyar O. Kontrast madde nefropatisi. SDÜ Tıp Fak Derg 2005:12;62-68.

27. Moore SG, Dawson KL. Red and yellow marrow in the femur: age-related changes in appearance at MR imaging. Radiology 1990;175:219–223.

28. Hillengass J, Ayyaz S, Kilk K, Weber MA, Hielscher T, Shah R, Hose D, Delorme S, Goldschmidt H, Neben K. Changes in magnetic resonance imaging before and after autologous stem cell transplantation correlate with response and survival in multiple myeloma. Haematologica 2012;97:1757-1760.

29. Hillengass J, Wasser K, Delorme S, Kiessling F, Zechmann C, Benner A, Kauczor HU, Ho AD, Goldschmidt H, Moehler TM. Lumbar bone marrow microcirculation measurements from dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging is a predictor of event free survival in progressive multiple myeloma. Clin Cancer Res 2007;13:475-481.

30. Aribas BK, Arda K, Yologlu Z, Ciledag N, Aktas E, Ozdemir S, Dogan K, Fen T, Dagli M. Imaging fi ndings and clinical features of patients with multiple myeloma with the prognostic eff ect of bone marrow focal and diff use infi ltration patterns on spine MRI. Minerva Med 2011;102:115-124.

31. Walker RE, Eustace SJ. Whole-body magnetic resonance imaging: techniques,clinical indications and future applications. Semin Musculoskelet Radiol 2001;5:5-19.

32. Vogler JB 3rd, Murphy WA. Bone marrow imaging. Radiology 1988;168:679–693.33. Weinreb JC. MR imaging of bone marrow: a map could help. Radiology

1990;177:23–24.34. Fassas AB, Muwalla F, Berryman T, Benramdane R, Joseph L, Anaissie E, Sethi R,

Desikan R, Siegel D, Badros A, Toor A, Zangari M, Morris C, Angtuaco E, Mathew S, Wilson C, Hough A, Harik S, Barlogie B, Tricot G. Myeloma of the central nervous system: association with high-risk chromosomal abnormalities, plasmablastic morphology and extramedullary manifestations. Br J Haematol 2002;117:103–108.

35. Tuncbilek N, Unlu E, Karakas HM, Cakir B, Ozyilmaz F. Evaluation of tumor angiogenesis with contrast-enhanced dynamic magnetic resonance mammography. Breast J 2003;9:403-408.

36. Weidner N, Semple JP, Welch WR, Folkman J. Tumor angiogenesis and metastasis correlation in invasive breast carcinoma. N Engl J Med 1991;324:1-8.

37. Sezer O, Niemöller K, Eucker J, Jakob C, Kaufmann O, Zavrski I, Dietel M, Possinger K. Bone marrow microvessel density is a prognostic factor for survival in patients with multiple myeloma. Ann Hematol 2000;79:574-587.

38. Baur A, Bartl R, Pellengahr C, Baltin V, Reiser M. Neovascularization of bone marrow in patients with diff use multiple myeloma. Cancer 2004;101:2599-2604.

39. Lin C, Luciani A, Itti E, Haioun C, Rahmouni A. Whole body MRI and PET/CT in haematological malignancies. Cancer Imaging 2007;7:88-93.

40. Baur A, Stäbler A, Brüning R, Bartl R, Krödel A, Reiser M, Deimling M. Diff usion-weighted MR imaging of bone marrow:diff erentiation of benign versus pathologic compression fractures. Radiology 1998;207:349-356.

41. Sommer G, Klarhöfer M, Lenz C, Scheffl er K, Bongartz G, Winter L. Signal characteristics of focal bone marrow lesions in patients with multiple myeloma using whole body T1w-TSE, T2w-STIR and diff usion-weighted imaging with background suppression. Eur Radiol 2011;21:857-862.

TÜ

RK

HEM

AT

OLO

Jİ DER

NEĞİ

59MULTİPL MİYELOMDA GÖRÜNTÜLEME

42. Messiou C, Collins DJ, Morgan VA, Desouza NM. Optimising diff usion weighted MRI for imaging metastatic and myeloma bone disease and assessing reproducibility. Eur Radiol 2011;21:1713-1718.

43. Horger M, Weisel K, Horger W, Mroue A, Fenchel M, Lichy M. Whole-body diff usion-weighted MRI with apparent diff usion coeffi cient mapping for early response monitoring in multiple myeloma: preliminary results. Am J Roentgenol 2011;196:790-795.

44. Kostakoğlu L. PET- BT Görüntüleme: Lenfoma ve miyeloma hastalarının değerlendirilmesi. Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu 2006;42-43.

45. Hanrahan CJ, Christensen CR, Crim JR. Current concepts in the evaluation of multiple myeloma with MR imaging and FDG PET/CT. Radiographics 2010;30:127-142.

46. Shortt CP, Gleeson TG, Breen KA, McHugh J, OʼConnell MJ, OʼGorman PJ, Eustace SJ. Whole-body MRI versus PET in assessment of multiple myeloma disease activity. Am J Roentgenol 2009;192:980–986.