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evue des Maladies Respiratoires (2013) 30, 62—66

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

AS CLINIQUE

umeur neuroectodermique primitive périphériqueu poumon chez un homme de 49 ans

peripheral primary neuroectodermal tumour of the lung in a man of 49 years

C. Daniel ∗, V. Laurence, J.-Y. Pierga

Département d’oncologie médicale, Institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris, France

Recu le 21 decembre 2011 ; accepté le 9 septembre 2012Disponible sur Internet le 13 novembre 2012

MOTS CLÉSTumeurneuroectodermiqueprimitivepériphérique dupoumon ;Famille des tumeursd’Ewing

Résumé Les tumeurs neuroectodermiques primitives périphériques (pPNET) du poumon sontde très rares tumeurs malignes du poumon. Les auteurs rapportent ici l’observation d’une pPNETdu poumon chez un homme âgé de 49 ans et qui va présenter un sarcome en territoire irradiésept ans après la fin de la radiothérapie adjuvante. Cette observation est l’occasion de faireune revue de la littérature sur les pPNET du poumon.© 2012 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary Peripheral primary neuroectodermal tumours (pPNET) of the lung are very rare

Peripheral primaryneuroectodermal

malignant tumours. The authors report a case of pPNET of the lung in a 49-year-old man, whodeveloped a sarcoma in the irradiated territory 7 years after completion of adjuvant radio-

eratu

tumour of the lung; therapy. A review of the lit Ewing’s tumoursfamily

report.© 2012 SPLF. Published by Elsevi

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : catherine.daniel@curie.net (C. Daniel).

761-8425/$ — see front matter © 2012 SPLF. Publié par Elsevier Massonttp://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2012.09.016

re on pPNET of the lung is presented in the light of this case

er Masson SAS. All rights reserved.

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Tumeur neuroectodermique primitive périphérique du poum

Observation

Il s’agit de l’histoire de monsieur F, 49 ans, qui a débuté enavril 2001 par la découverte, à l’occasion du bilan d’une touxet d’une dyspnée d’effort, d’une volumineuse masse tumo-rale médiastino-hilaire droite sur la radiographie du thorax(Fig. 1). Le tabagisme était évalué à 20 paquets-années etavait été interrompu 20 ans plus tôt.

Le scanner thoracique retrouvait la volumineuse massetumorale médiastino-hilaire droite, refoulant la veine cavesupérieure vers l’avant et se prolongeant au dessous dela carène dans le médiastin postérieur en arrière du cœuret descendant jusqu’au niveau de la coupole diaphragma-tique. Une autre localisation tumorale parenchymateusepériphérique sous-pleurale droite était observée en fenêtreparenchymateuse au dessous de la masse tumorale princi-pale. La fibroscopie bronchique retrouvait une obstructiontumorale par un bourgeon au niveau de la lobaire moyenneavec une infiltration de l’éperon lobaire moyen. L’examenanatomopathologique des biopsies bronchiques concluaità une prolifération de cellules rondes assez cohésives,monotones, peu mitotiques, avec des noyaux comportantune chromatine finement granitée avec un petit nucléole(Fig. 2). L’étude immuno-histochimique montrait que lalésion n’exprimait pas les marqueurs épithéliaux, les mar-queurs lymphoïdes (Pan leuco, CD3, L26, CD10 et CD5),ni la chromogranine A. En revanche, un net marquageétait obtenu à l’aide de l’anticorps anti-NSE, vimen-tine et CD99 (MIC2). Les caractères morphologiques etimmuno-histochimiques étaient ceux d’une primitive neuroectodermal tumor (PNET). La recherche de transcrit defusion EWS-ERG en RT PCR signant la translocation t(11;22)était positive, confirmant le diagnostic d’une tumeur de lafamille des tumeurs d’Ewing. Le bilan d’extension à distance(scanner abdominal et cérébral, biopsies ostéomédullaires,myélogramme, scintigraphie osseuse) était négatif.

Une polychimiothérapie d’induction associantvincristine—ifosfamide—doxorubicine et étoposide (VIDE)était débutée le 31/05/2001. La radiographie du tho-

rax (Fig. 3) et le scanner thoracique réalisés après sixcycles retrouvaient une régression de plus de 75 % dela masse tumorale médiastino-pulmonaire hilaire droite.

ars

Figure 1. Radiographie du thorax de face (A) et de profil (B) avant tra

hez un homme de 49 ans 63

es six cycles de chimiothérapie ont été suivis d’unentensification par busulfan—melphalan avec autogreffe deellules souches hématopoïétiques. Un nouveau scannerhoracique a été réalisé un mois après l’intensificationhérapeutique et notait une nouvelle régression de la masseédiastino-pulmonaire hilaire droite. Une échographie

ransœsophagienne montrait la persistance d’une masseumorale ganglionnaire sous-carénaire adhérant à la facentérieure de l’œsophage mais qui semblait clivable.

Une pneumonectomie droite intrapéricardique avecurage ganglionnaire médiastinal extensif a été réalisée le9/11/2001. L’examen anatomopathologique de la piècepératoire retrouvait une masse tumorale lobaire moyennee 2,5 cm de grand axe formée de cellules disposées en tra-ées et en îlots irréguliers, de taille moyenne à petite avecn rapport nucléocytoplasmique élevé et quelques mitoses.n immuno-histochimie, ces cellules tumorales exprimaientortement l’antigène CD99 (MIC2). Les ganglions inter-obaires, hilaires, juxtapéricardiques et latérotrachéauxtaient massivement envahis. La recherche du transcrit deusion sur la pièce opératoire était également positive. Lesoupes bronchiques, vasculaires et la recoupe péricardiquetaient saines. La chirurgie a été suivie d’une radiothéra-ie adjuvante (médiastin supérieur 46,75 Gy en 25 séances,édiastin moyen 45 Gy en 25 séances, médiastin inférieur

3,75 Gy en 25 séances, creux sus-claviculaire droit 47,5 Gyn 25 séances et un surdosage sur le lit tumoral 10 Gy en cinqéances). Le patient était alors en rémission complète.

Le patient a ensuite été régulièrement revu en consul-ation avec un scanner thoracique et abdominal. Les suiteshérapeutiques ont été marquées par l’aggravation progres-ive d’un syndrome cave supérieur. La cavographie notaitne sténose serrée postradique du tronc de la veine caveupérieure qui restait perméable avec en outre une dilata-ion importante du tronc veineux brachiocéphalique gauche.ne angioplastie avec mise en place d’un stent a été réaliséen novembre 2003.

En juin 2008, le patient a été hospitalisé pour leilan d’une fièvre avec sueurs évoluant depuis un mois

ssociée à des douleurs en regard d’une voussure appa-ue au niveau de la cicatrice de thoracotomie droite. Lecanner thoracique retrouvait des parois de la cavité de

itement (avril 2001).

64

Figure 2. Biopsies bronchiques = plages de cellules rondesdd

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’aspect monomorphe avec des noyaux à chromatine granitée etes petits nucléoles.

neumonectomie nodulaires et irrégulières, infiltrant parndroit la graisse sous-pleurale avec une masse paraver-ébrale droite d’environ 3 cm avec lyse de l’arc costalostérieur à hauteur de T6 et apparition d’un épanche-ent pleural liquidien gauche. En février 2009, la ponction

ous scanner concluait à un sarcome indifférencié à cellulesusiformes de grade au minimum II de la FNCLCC (diffé-enciation 3, nécrose 0, mitoses 2). La tomographie parmission de positons avec scanner retrouvait une masseumorale hypermétabolique occupant la cavité thoraciqueroite prédominant en périphérie et surtout en région parié-ale postérieure droite étendue de T3 à T6. La tumeur a étéugée inopérable et en raison des antécédents de chimio-hérapie comportant des doses limitantes d’anthracyclines,e patient a été traité de août 2009 à juillet 2010 par une

himiothérapie orale (cyclophosphamide) avec une stabi-isation tumorale. M. F. est décédé brutalement en juillet010 dans un tableau d’insuffisance respiratoire aigüe.

igure 3. Radiographie du thorax après six cycles de chimiothéra-ie (vincristine-ifosfamide-doxorubicine et etoposide) (septembre001).

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C. Daniel et al.

iscussion

ous rapportons ici une observation d’une tumeur neuroec-odermique primitive périphérique (pPNET) du poumon pouriscuter, à la lumière des données de la littérature, desspects biologiques, cliniques et thérapeutiques de ce typerès rare de tumeur maligne du poumon.

Les tumeurs neuroectodermiques primitives périphé-iques (pPNET) constituent, avec la tumeur d’Askin, learcome d’Ewing et le neuroépithéliome périphérique, laamille des tumeurs d’Ewing. Ces tumeurs partagent laême définition histologique, immuno-histochimique et

ytogénétique. Ce groupe des tumeurs primitives neu-oectodermiques est caractérisé par la présence quasionstante d’une translocation impliquant le chromosome2, décrite initialement dans les sarcomes osseux d’Ewing.’histogenèse de ces tumeurs est débattue mais la présence’une translocation commune renforce l’idée que touteses tumeurs de ce groupe partagent une origine cellulaireommune [1,2]. Ces translocations combinent la région N-erminale du gène EWS du chromosome 22 avec la région-terminale d’un gène comprenant la séquence ETS (gèneLI1 du chromosome 11 dans 85 % des cas ou ERG du chro-osome 21 dans 10 % des cas). Des translocations plus rares

nt été décrites comme les translocations t(7;22), t(17,2),(2,22). Toutes ces translocations aboutissent à l’expressionu niveau des cellules tumorales de protéines de fusionui exercent leur action oncogénique par une activationranscriptionnelle anormale de gènes cibles contribuant à laérégulation des voies de division et de différenciation cel-ulaire. Les tumeurs de cette famille présentent une grandeariété de protéines de fusion. D’une part, le gène EWS peutusionner avec plusieurs gènes et, d’autre part, le point deusion des gènes peut varier. La nature variable de la pro-éine de fusion, au plan structurel et peut être fonctionnel,ourrait expliquer l’hétérogénéité des tumeurs de ce groupe1,3].

Les PNET sont histologiquement constituées de petitesellules rondes, assez cohésives, monomorphes, peu mito-iques. Les noyaux comportent une chromatine finementranitée avec un petit nucléole. Une distinction peut êtreaite avec les noyaux des carcinomes bronchiques à petitesellules (CBPC) qui présentent quant à eux une chroma-ine « poivre et sel » dépourvue de nucléole. Une étudemmuno-histochimique peut permettre de faire la différencentre une PNET pulmonaire et un CBPC. En effet, les CBPCxpriment très souvent le TTF1, alors que l’expression duTF1 est toujours négative dans une PNET. À l’inverse, lesarqueurs neuroendocrines ne sont pas discriminants car ilseuvent être présents dans une PNET comme dans un CBPC.a positivité membranaire en immuno-histochimie du CD99protéine membranaire issue du gène MIC2) est un élémentn faveur du diagnostic mais cet anticorps n’est toutefoisas spécifique car il est aussi exprimé dans certaines hémo-athies, carcinomes et autres sarcomes [4]. La détectiones transcrits de fusion en biologie moléculaire constituen véritable test diagnostique dans les formes histologiquestypiques.

Les pPNET du poumon sont rares. À ce jour, seuls 11 casnt été rapportés dans la littérature. Une revue de la litté-ature retrouve une prédominance masculine (neuf hommes

Tumeur

neuroectodermique

primitive

périphériquedu

poumon

chezun

homm

ede

49ans

65

Tableau 1 Cas rapportés dans la littérature de pPNET du poumon.

Références Âge Sexe Immuno-histochimie/cytogénétique

Métastase (s)au diagnostic

Traitement Suivi

Hammer et al., [5] 64 M ?/? ? Opéré/chimiothérapie/radiothérapie Non évaluableCatalan et al., [6] 29 M MIC2+/? Oui Opéré/chimiothérapie Non évaluableTsuji et al., [7] 25 F MIC2+/? Non Opéré Décédée de la maladie à 2 ans

15 M MIC2+/t (11,22)(q24;q12)

Non Opéré/chimiothérapie Pas de récidive à 2 ans

Imamura et al., [8] 41 M MIC2+/? Non Opéré/chimiothérapie Pas de récidive à 22 mois30 F MIC2+/t (11,22)

(q24;q12)Non Opéré/chimiothérapie Pas de récidive à 16 mois

Kahn et al., [9] 18 M MIC2+/? Non Opéré Décédé de la maladie à 2 ansMikami et al., [10] 18 F MIC2+/transcrit de

fusion EWS/FLI-1Non Opéré/chimiothérapie/radiothérapie Décédée de la maladie à

3 moisTakahashi D et al., [11] 8 M MIC2+/? Non Opéré/chimiothérapie néoadjuvante

et adjuvantePas de récidive à 8 mois

Lee YY et al., [12] 67 M MIC2+/réarrangementrégion 1 (EWSR1)22q12

Non Lobectomie inférieure gauche puischimiothérapie adjuvante

En cours de chimiothérapieadjuvante

Hancorn K et al., [13] 44 M CD 99+/? ? Pneumonectomie droite Progression tumoralecérébrale 5 semaines après lapneumonectomieDécédé de la maladie à5 mois

Cas clinique présent 49 M MIC2+/transcrit defusion EWS/ERG

Non Chimiothérapie néoadjuvante etchimiothérapie intensive avecautogreffe puis pneumonectomiedroite suivie d’une radiothérapieadjuvante

Sarcome en territoire irradié7 ans plus tard

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6

our trois femmes) avec un âge moyen de 34 (8—67) ansTableau 1).

Ces patients ont été traités selon des combinaisonshérapeutiques variées de chirurgie, chimiothérapie etadiothérapie. Sur la base de ce petit nombre de cas,es tumeurs peuvent être considérées comme des tumeursgressives. Le traitement optimal de ces tumeurs n’a pasncore été clairement établi. Le traitement actuel de cesumeurs repose sur un traitement multimodal combinantne chimiothérapie systémique, la chirurgie et la radiothé-apie. Les régimes de chimiothérapie actuels incluent desombinaisons de vincristine, cyclophosphamide et doxoru-icine souvent combinés avec ifosfamide et étoposide. Leontrôle local est dépendant de la résécabilité du site pri-itif. La qualité de la résection chirurgicale des tumeurs’Ewing est un facteur pronostique essentiel. La chirurgieoit réséquer en bloc la tumeur et le trajet de biopsieotentiellement contaminé. Cette chirurgie doit respecteres règles applicables à toute chirurgie des sarcomes interdi-ant toute effraction de la tumeur et imposant une résectionvec une marge de sécurité par un chirurgien expérimentéans la chirurgie des sarcomes. Ces objectifs impliquent uneollaboration entre radiologues, chirurgiens et anatomo-athologistes.

La radiothérapie est souvent utilisée pour le contrôleocal en postopératoire pour des marges positives ou défi-itivement si le primitif ne peut pas être réséqué [1]. Notreatient a bénéficié d’une radiothérapie adjuvante, bienue l’exérèse chirurgicale était complète avec des marges’exérèse saines.

Notre patient a présenté un sarcome en territoire irradiéept ans après la fin de la radiothérapie adjuvante. L’analysenatomopathologique, immuno-histochimique et en biologieoléculaire ne concluent pas à une récidive de la pPNET duoumon mais à un sarcome inclassable à cellules fusiformese grade au minimum II de la FNCLCC. Le risque de can-ers secondaires, en particulier dans certaines associations

adio-chimiothérapie a été démontré. Une des préoccu-ations actuelles est de surveiller l’incidence des cancersadio-induits [14] et de tenir compte de ces risques dans lehoix des agents cytotoxiques pour traiter les patients.

[

C. Daniel et al.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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