Ces masses annexielles qui

dérangent Dr Philippe Laberge MD FRCSC ACGE

Professeur titulaire Obstétrique-gynécologie, Université Laval Chef du service de Gynécologie-Reproduction, CHUL, Québec

Objectifs de la présentation

Distinguer les masses annexielles suspectes des

masses bénignes via certains outils

Référer adéquatement en spécialité

Reviser les indications chirurgicales des masses

annexielles

Discuter plus particulièrement des dermoides,

endométriomes et kystes chez la femme enceinte

Divulgations

Aucune déclaration d’intérêt concernant le sujet de la

présentation

Relations avec des intérêts commerciaux :

Subventions/soutien à la recherche : Minerva Surgical, Boston

Scientific, Covidien

Bureau des conférenciers/honoraires : Allergan, Abbvie, Covidien,

Ethicon Endo-Surgery, Hologic.

Classification des masses annexielles

1. Ovarienne: kystique/solide, bénin ou

malin

2. Tubaire: hydrosalpinx/hématosalpinx/grossesse

ectopique

3. Paratubaire: kyste

mésothélial/hydatide de Morgani/autre

vestige embryonnaire

Tumeur solides de l’ovaire: c’est rare!

Fibrothécome/fibrome bénin

Tumeur de Brenner (bénin à 99%)

Néoplasie primaire ( ex. granulosa)

Métastase d’un néo digestif (svt. Bilatéral)

Conduite en général:

pas de place pour l’observation

marqueurs sériques et chirurgie d’emblée

Kystes de l’ovaire fonctionnels:

c’est fréquent!

kyste folliculaire (avant l’ovulation) ou kyste du corps jaune ( post-ovulatoire)

diamètre 3 à 8 cm

Parfois hémorragique

Souvent une consultation à l’urgence si rupture

Le plus souvent conduite expectative et résorption spontanée

Si récidive considérer anovulants en prévention ( le Mirena n’est pas un anovulant)

Kystes de l’ovaire organiques: c’est

fréquent aussi!

« Organiques » = qui ne se résorbent pas spontanément et peuvent se transformer en cancer

Tumeur épithéliales:

endométriomes, cystadénome séreux, mucineux, cellules claires

Tumeur germinales:

dermoide mature ou immature, dysgerminome, carcinome embryonnaire, sinus endodermique

Tumeurs stromales ( moins fréquent):

tumeur de la granulosa,de la thèque,Sertoli-Leydig (arrhénoblastome ou tumeur virilisante)

Présentations cliniques des masses annexielles

Asymptomatique: découverte fortuite lors de

l’examen pelvien

Symptomatique:

douleur, ballonnement abdominal,

pollakiurie, miction impérieuse,

nausée/vomissement/ hyperthermie si torsion, ou

surinfection

Irrégularité menstruelle ( interfère avec l’ovulation)

Au questionnaire: les antécédents

sont importants!

Antécédent de chirurgie de l’ovaire? (récidive possible si kystectomie

antérieure)

Antécédent d’endométriose?

Antécédent familial de néo de l’ovaire/digestif/sein/endométriose?

Le questionnaire ciblé

Âge: Pré-ménopause vs post-ménopause

Irrégularité ou retard mentruel?

Moyen de contraception

Douleur aiguë ou chronique, depuis quand?

Douleur vague ou crampiforme

Ballonnement abdominal, perte de poids

Nausée/vomissement/selles-urines modifiés

A l’examen

État général: souffrante? Position antalgique?

Hyperthermie?

Abdomen:

signes d’irritation péritonéale?

Douleur localisée?

Examen gynéco (avec vessie vide):

saignement vaginal? Douleur à la mobilisation du col? De l’utérus?

Masse annexielle: volume? mobile? douloureuse?

(attention pas toujours latéralisée, peut-être retro-utérine)

Deux présentations cliniques

Symptomatique: douleur exquise, prise en charge à

l’urgence, consultation sur-le-champ en gynéco si

douleur dure plusieurs heures et nécessite

narcotiques

Asymptomatique ou peu symptomatique: la

présentation la plus fréquente

Investigation initiale

Bhcg si en âge de reproduction

FSC si en urgence

Échographie pelvienne ( endo-vaginale si IMC élevé)

Ca-125 si post-ménopause

Masse annexielle asymptomatique en

âge de reproduction ( 15-50 ans)

Kyste fonctionnel ou organique

Scénario 1: le kyste est d’apparence simple à l’échographie:

expectative avec contrôle dans 6-8 semaines

Le kyste est disparu à l’échographe de contrôle: c’était

un kyste fonctionnel et la patiente reprend ses examens

périodiques

Masse annexielle asymptomatique en

âge de reproduction ( 15-50 ans)

Scénario 2:

L’aspect échographique est suspect

Le contrôle échographique

démontre une persistance du kyste

Doser le Ca-125 et calculer le

RMI afin de référer en

gynécologie

Signes échographiques suspects

Suspect

Taille > 8cm

Tumeur mixte solide/liquide

Paroi irrégulière

Bilatéralité

Très suspect

Ascite

Septations épaisses

intrakystiques

Végétations intrakystiques

Nodularités péritonéales

Vascularité centrale accrue

Risk of Malignancy Index

Caractéristiques

échographiques

Score RMI

Kyste multiloculaire 1= aucune ou une seule

anomalie

4= deux anomalies ou plus

Présence de zones solides

Bilatéralité des lésions

Présence d’ascite

Présence de métastases intra-

abdominales

Pré-ménopausée 1

Post-ménopausée 4

Taux de Ca-125 U/ml

Calcul du RMI

Multiplier les 3 scores pour obtenir le score total; par

exemple:

femme de 20 ans avec kyste ayant des nodules solides

avec loculations et un Ca-125 à 30: 1 x 4 x 30 = 120 (

bénin, dermoide probable)

Femme de 40 ans avec kystes complexes, bilatéraux et

Ca-125 à 80: 4 x 4 x 80= 1280 (suspect de cancer)

UN RMI supérieur à 200 = forte suspicion de

malignité avec VPP de 80%

SOGC Guidelines no.230, Juillet 2009

Masse annexielle en âge de reproduction (

15-50 ans): quand référer?

Donc si masse annexielle asymptomatique

persistante au contrôle écho, doser Ca-125 et faire le

RMI:

Si RMI< 200: référer en gynéco pour prise en charge

chirurgicale

Si RMI> 200 = référer en gynéco-onco

Chirurgie initiale par gynéco-onco= meilleure survie

SOGC Guidelines no.230, Juillet 2009

Masse annexielle en post-ménopause

Référer où?:

Gynéco générale si symptomatique, RMI< 200

Gynéco-onco peu importe si asymptomatique ou

symptomatique: si son RMI est > 200

Si asymptomatique et RMI < 200 alors contrôle

échographique 3-6 mois, référer en gynéco pour

opinion vs expectative ou chirurgie, selon autres

facteurs de risques

Suh-Burgmann et al. Am J Obstet Gynecol 2014 Dec; 211:623.e.l.

Consensus régional à Québec

Objectifs de la réunion entre gynécologues généraux et gynéco-oncologues:

Eviter de référer aux oncologues TOUS les kystes

Donner aux praticiens généraux une directive pour savoir à qui et quand référer pour une masse annexielle

Consensus obtenu entre tous les départements de gynécologie et le département de gynéco-oncologie de la ville

Développement d’un logigramme des kystes ovariens qui fonctionne bien depuis son implantation auprès des cliniques médicales et UMF

Autres marqueurs

Ca 19-9: élevé si dermoide ou mucineux

CEA: élevé si mucineux

AFP: élevé si tumeur germinale

Ca 15-3: élevé si tumeur épithéliales

Intérêt pour nouveau marqueur HE4 en combinaison

avec CA-125?

HE4: marqueurs d’avenir?

Human Epididymis Protein 4

Diminue les faux positifs du Ca-125 ( i.e.

endométriose)

Sensibilité pour tumeur maligne à 80%

Associé au Ca-125 il augmente la VPP à 95%

Lahlou N et al. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la

Reproduction. Vol 42 no.8; Dec. 2013

Kystes organiques fréquents 15-50 ans

Kystes dermoides

Endométriomes

Ce sont des kystes

persistants qui nécessitent

une chirurgie

Faits saillants du kyste dermoide

25-40% de toutes les tumeurs ovariennes

La plupart des patientes sont en âge de reproduction

La moitié sont symptomatiques

Ca-125 normal ( <35 u/ml)

Complications: • Rupture avec péritonite chimique

• Torsion annexielle

• Cancérisation

Morrow et al. Synopsis of Gynecologic Oncology 5th ed. 1999

Kystes d’endométriose

Souvent symptomatiques:

Douleur annexielle,

dysménorrhée sévère,

dyspareunie profonde

Infertilité

Aspect échographique caractéristique: contenu avec

aspect de verre dépoli ( ground glass)

Ca-125 souvent élevé

Alternative au traitement chirurgical:

la ponction échoguidée

Chirurgie associée à morbidité opératoire incluant trauma des organes adjacents, hémorragies, morbidité fébrile, convalescence

La ponction échoguidée évite ces risques mais:

n’est pas recommandée en priorité car risque de dissémination si néoplasie et probabilité de récidive élevée

Intérêt récent pour injection intrakystique d’éthanol après la ponction? Intérêt possible dans les cas de faible risque néoplasique, mauvais risque chirurgical, récidive d’un kyste bénin

Néanmoins l’intervention chirurgicale doit être justifiable: kyste persistant et/ou symptômes et/ou RMI >200

Castellano Visus et al. JMIG 2015 vol 22; 475-482

Laparoscopie …ou

laparotomie?

Avantages proposés de l’approche

laparoscopique

Réduction de la formation d’adhérences

Réduction de la douleur post-op

Chirurgie d’un jour

Récupération plus rapide

Plus économique

Plus esthétique

Chapron et al. Treatment of ovarian dermoid cysts. Place and modalities of operative laparoscopy. Surg Endosc 1994

Risques inhérents à la laparoscopie?

Le kyste est-il réellement un kyste bénin ou plutôt un cancer de l’ovaire?

Y a–t-il une morbidité accrue s’il y a un essaimage per-opératoire?

Le taux de récurrences est-il le même selon que la kystectomie est accomplie par laparoscopie ou laparotomie?

Prise en charge laparoscopique:

principes généraux

Inspection des deux ovaires avant d’amorcer la chirurgie, cytologie péritonéale, examen minutieux de la cavité abdominale supérieure

Rechercher toute lésion suspecte et biopsier, considérer conversion en laparotomie

Effectuer kystectomie plutôt que ovariectomie chez la patiente jeune (< 40 ans)

Minimiser le spillage du kyste

Étude rétrospective (dermoide) : 299

patientes avec un suivi moyen de 2 ans

167 traitées par laparotomie

132 traitées par laparoscopie

Morbidité à court et à long terme entre laparoscopie et laparotomie:

Moins d’ileus et de complications avec la laparoscopie

Plus de récidive avec la laparoscopie (7% vs 4%)

Laberge P, Levesque S. Short term morbidity and long term recurrence rate of ovarian dermoid cysts treated by laparoscopy versus laparotomy. J Obstet Gynaecol Can 2006

Quelques trucs à propos de la prise en

charge laparoscopique: dermoides

Éviter d’opérer sur de petits dermoides (< 3 cm). C’est plus facile quand ils sont plus gros.

Éviter des tentatives héroïques de traitement laparoscopique des très gros dermoides ( >10 cm).

La ponction contrôlée d’un kyste dermoide est acceptable si elle s’accompagne d’un lavage rigoureux de la cavité pelvienne.

Soyez minutieux dans le stripping complet de la paroi du kyste.

Ne pas effectuer de lavage abondant pendant l’intervention car ceci peut entrainer des dépôts huileux vers la partie haute de l’abdomen.

Autres trucs laparoscopiques pour les dermoides

Bien nettoyer le fascia et la peau des sites de trocars car l’infection est plus fréquente avec les dermoides.

Ne laissez pas une patiente quitter la chirurgie d’un jour si elle n’a pas uriné spontanément.

Un ileus post-opératoire est toujours anormal après une chirurgie laparoscopique: évaluez la patiente rapidement.

Endométriome: stratégie thérapeutique

Expectative possible si asymptomatique et:

désir de fertilité + taille < 4 cm

désir de fertilité et récurrence post-op, peu

importe la taille

Dans tous les autres cas la chirurgie est

indiquée

Endométriome: approche chirurgicale

Kystectomie ( récidive 20-40%)

Ovariectomie

Résection en wedge et destruction de la coque

Toujours faire cytologie péritonéale (1% de cancer

dans les endométriomes)

Kystectomie

Pour qui?

Préservation de la fertilité

Première chirurgie

Taille inférieure à 6 cm

Stratégie en 3 étapes:

1. Libération des adhérences

2. Ponction-aspiration-kystoscopie

3. Pelage de la paroi de l’endométriome

Résection en wedge et destruction de la coque

Pour qui?

Préservation de la fertilité

Première chirurgie

Taille > 6 cm

Stratégie en 4 étapes:

1. Libération des adhérences

2. ponction-aspiration-kystoscopie

3. Résection en wedge d’au moins 50% de la coque ovarienne

4. Pelage ou cautérisation-vaporisation de la paroi endométriosique restante

Considération spéciale: masse annexielle et grossesse

Indications de chirurgie gynécologique

chez la femme enceinte

Pathologie annexielle:

Grossesse ectopique, hétérotopique

Masse complexe > 6cm qui persiste au T2

Torsion annexielle

Abcès (complexe tubo-ovarien)

Etiologie suspecte de néoplasie

fibrome en torsion ou dégénérescence

Masse annexielle et grossesse: stratégie générale

RMI non valable en grossesse

Kyste < 6 cm: expectative

Kyste > 10 cm: chirurgie si persiste au T2

Entre 6 et 10 cm: selon les autres critères

échographiques et la symptomatologie

Le meilleur temps pour opérer: 14-18 semaines de

grossesse, par laparoscopie

Etiologie des kystes opérés chez la

femme enceinte

Dermoïde 48%

Kystes fonctionnels 19%

Cystadénomes mucineux 12%

Endométriomes 9%

Kystes paraovariens 6%

Kystes séreux 4%

Cancers 3%

Usui et al. J Obstet Gynaecol 2000;26(2):89-93.

Stratégie thérapeutique

La patiente est-elle symptomatique?

La pathologie est-elle suspecte de malignité?

La chirurgie peut-elle être différée après l’accouchement?

Quels sont les risques à ne pas opérer?

Le deuxième trimestre est la période la plus favorable pour la chirurgie

Benifla, JL. Et al. Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français, 2006

Avantages de la laparoscopie

chez la femme enceinte

Retour aux activités normales plus rapide

(moins de douleur = moins de narcotiques;

mobilisation précoce)

Cicatrice plus esthétique

( pigmentation, chéloïde plus fréquent enceinte)

Réduction du risque de hernie incisionnelle

(cicatrices plus petites ; autrement laparotomie médiane

souvent nécessaire)

Inconvénients

Difficulté de la voie d’approche pour l’insertion du trocar principal risque de perforer l’utérus, visibilité réduite de la cavité pelvienne

Difficulté et risque de mobiliser l’utérus risque de le traumatiser durant la chirurgie, de ne pas évaluer et

traiter la pathologie adéquatement, travail pré-terme

Risque potentiel pour la mère fonction cardio-pulmonaire affectée par pneumopéritoine,

intubation plus risquée

Risque potentiel pour le foetus acidose secondaire à l’hypercarbie, réduction de perfusion par

pneumopéritoine, prématurité Atlas of endoscopic techniques en Gynecology, Goldberg et Falcone, Saunders editor,

2000

Principes techniques au deuxième

trimestre

Sonde urinaire en place

TNG en place

Aucune manoeuvre par le vagin

Coussin de support sous le côté droit

Identifier le fond utérin

Utiliser une des techniques d’entrée suivantes: Technique ouverte de Hasson

Insufflation au point de Palmer et Trocar Endotip de Storz

Insertion du trocar au moins 4 cm au-dessus du fond utérin

Limiter la pression d’insufflation (10 mmHg devrait suffire)

Technique (suite) chez la femme enceinte

Insertion des trocars accessoires sous vision directe, latéralement et au dessus du fond utérin

Manipulateur mousse

Retracteur endoscopique pour mobiliser l’utérus

Cytologie péritonéale si masse annexielle

Utiliser le tilt latéral de la table d’opération pour bien voir au besoin

Désenclaver la masse annexielle du bassin pour l’apporter dans une gouttière paracolique afin de travailler à distance de l’utérus

Utiliser un sac de récupération endoscopique pour sortir le contenu de kystes

Laver copieusement avec de l’eau chaude

En résumé pour kyste et grossesse

L’indication opératoire doit être claire, et ne peut être retardée après l’accouchement

La fenêtre chirurgicale idéale se situe entre 14-18 semaines

L’approche par laparoscopie est possible dans certaines conditions

âge gestationnel,opérateur expérimenté, instrumentation adéquate, pathologie simple à traiter

L’intervention laparoscopique doit s’effectuer par un opérateur expérimenté

Conclusion générale à propos des

masses annexielles

Le diagnostic d’une masse annexielle se fait

facilement par l’examen et l’échographie

La nature exacte d’une masse annexielle est difficile

à faire et il faut utiliser le RMI pour savoir quand et

ou référer votre patiente

La prise en charge chirurgicale se fait par

laparoscopie la plupart du temps pour les masses

bénignes

Le traitement conservateur ( kystectomie) est

souhaitable pour les patientes jeunes