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7OptionBio | Lundi 14 novembre 2011 | n° 462

Les traitements antirétroviraux (ARV) ont transformé le pronos-tic des infections par le virus

de l’immunodéficience humaine (VIH), tout en prévenant au moins en théorie sa transmission chez le(s) partenaire(s) sexuel(s) ou encore chez le nouveau-né dont la mère est séro-positive. Ces notions émanent en règle d’études d’observation prospectives. Elles ne sont pas nécessairement des vérités bibliques, et les questions n’ont pas toutes reçu les réponses précises ou définitives qu’elles méritent.

Traitement précoce vs retardéAinsi, la précocité de ces traitements apporte-t-elle des bénéfices sup-plémentaires pour ce qui est de la progression de la maladie chez les patients séropositifs ? Qu’en est-il pour la fréquence de la transmission du VIH à ceux qui sont séronégatifs ? Une étude multicentrique internationale randomisée a inclus 1 763 couples,

l’un des partenaires étant séropositif et l’autre séronégatif. Un malade sur deux était originaire d’Afrique (54 %).Chez les séropositifs, le taux de CD4 était compris entre 350 et 550 cellu-les/mm³. Deux groupes ont été consti-tués par tirage au sort en fonction du moment auquel le traitement ARV a été instauré, soit le plus rapidement possible (R), soit après une diminution des taux de CD4 ou encore l’apparition de symptômes en rapport avec l’infec-tion par le VIH (T). Les principaux cri-tères d’efficacité ont été les suivants : transmission du virus au partenaire séronégatif, survenue précoce d’une tuberculose ou d’une infection bacté-rienne sévère, événement de grade 4 (classification de l’OMS) et décès.

Une transmission du virus très nettement diminuéeLors d’une analyse intermédiaire (21 février 2011), 39 cas de transmis-sion du VIH (1,2 pour 100 patients-

années) ont été dénombrés dans l’ensemble de la cohorte. Sur ceux-ci, 28 ont été formellement (analyse par PCR du génome viral à l’appui) imputés au partenaire sexuel infecté (0,9 pour 100 patients-années), dont un seul cas dans le groupe R et 27 dans le groupe T, la différence inter-groupe étant hautement significative (p < 0,001). Le risque relatif (RR) cor-respondant s’est avéré très bas dans le groupe R, soit 0,04 (p < 0,0001).

Évolution de la maladie ralentie chez le séropositifLa même tendance a été observée dans ce groupe pour ce qui est des critères précédemment évoqués, le RR étant alors de 0,59 (p = 0,01). La progression de la maladie chez le partenaire infecté a été quelque peu ralentie : ainsi, 104 patients ont connu au moins une complication cli-niquement patente, dont 40 dans le groupe R et 65 dans l’autre groupe,

soit une différence de près de 40 %, comme l’indique le RR précédent, la survenue d’une tuberculose extra-pulmonaire étant l’événement le plus fréquent (3 cas dans le groupe R et 17 dans le groupe T).Face à une infection récente par le VIH, l’administration précoce des ARV semble diminuer de manière vraiment drastique (–96 % !) la fréquence de la transmission sexuelle chez le parte-naire séronégatif. Quant à la progres-sion de la maladie chez le partenaire séropositif, la réponse est plus nuan-cée mais néanmoins positive. Des résultats hautement concluants avec un impact important, voire majeur dans la prise en charge précoce de la maladie, tout particulièrement en termes de santé publique. |

PHILIPPE TELLIER

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SourceCohen MS, Chen YQ, McCauley M et al. Prevention

of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy.

N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):493-505.

Infections par le VIH : de l’intérêt d’un traitement antirétroviral précoce

Une charge virale élevée favorise la transmission materno-infantile du VHB

Bien qu’elle soit presque toujours périnatale, la transmission materno-infantile du virus de

l’hépatite B (VHB) n’est pas prévenue à 100 % par la sérovaccination du nouveau-né. La fréquence des échecs de la sérovaccination a été estimée à 1 % en Alberta (province du Canada), qui réalise un dépistage centralisé de l’antigène (Ag) HBs chez les femmes enceintes. Sur 1 256 naissances de mère Ag HBs+ recensées en 2000-2005, il y a eu 12 échecs de la pré-vention, définis par la présence d’Ag HBs et l’absence d’anticorps anti-HBs à l’âge de 1 an, malgré une sérovacci-nation effective.Pour trouver les raisons de ces échecs, les sérums des 12 mères d’enfants contaminés et ceux de 52 mères

Ag HBs positives dont les enfants n’étaient pas contaminés à 1 an ont été repris dans une étude de type cas témoins. Les sérums étudiés avaient été prélevés vers 3 mois de grossesse, donc à distance de l’accouchement.Le principal facteur de risque était la charge virale des mères. Chez les mères des enfants contaminés, la charge virale médiane était de plus de 8 log versus moins de 4 log pour les mères des témoins (p < 0,0001). La mère d’un enfant contaminé avait toutefois une charge virale inquanti-fiable mais détectable.La présence de l’Ag HBe était bien corrélée à la charge virale. Parmi les 13 mères avec une charge virale inquantifiable, une seule (témoin) était Ag HBe+. Chez les 51 mères avec une

charge virale quantifiable, la charge virale était plus élevée quand la recher-che d’Ag HBe était positive que quand elle était négative (plus de 8 log vs moins de 3 log, p < 0,0001). Les mères de deux des cas ne présentaient pas d’Ag Hbe, la mère qui avait une charge virale inquantifiable et une autre qui avait une charge virale basse.Les génotypes du VHB étaient majo-ritairement B et C, sans différence significative entre les cas et les témoins. (Les vaccins recombinants actuels sont préparés avec des pro-téines de l’Ag HBs des génotypes A/D, qui donnent une immunité croisée.)Enfin il n’y avait pas de différences entre cas et témoins pour les mutations de l’Ag HBs associées à l’échappement du VHB aux anticorps anti-HBs.

L’étude retrouve donc comme grand facteur de risque de trans-mission verticale une charge virale élevée au moment du prélèvement, c’est-à-dire à 3 mois de grossesse. Cependant, étant surtout biologique et rétrospective, elle ne renseigne pas sur l’influence de facteurs tels que la voie et le terme de l’accou-chement. Enfin, on ne peut exclure la possibilité d’une contamination intra-utérine (rare), par l’allaitement (très rare), ou par une personne de l’entourage en période périnatale. |

JEAN-MARC RETBI

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SourceSingh AE, Plitt SS, Osiowy C et al. Factors associa-

ted with vaccine failure and vertical transmission

of hepatitis B among a cohort of canadian mothers

and infants. J Viral Hepatitis. 2011; 18 : 468-473.