Usage de la comptabilité analytique hospitalière dans ?· Usage de la comptabilité analytique hospitalière…

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    75012 Paris Tl. : 01 53 33 32 60 Fax. 01 53 33 32 69

    www.meah.sante.gouv.fr

    Usage de la comptabilit

    analytique hospitalire dans les

    hpitaux publics et PSPH

    Approfondissement

    Rapport de fin de phase 2

    Juin 2007

  • 2 50, rue du faubourg St Antoine

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    Ce document comporte 37 pages

    Auteurs

    Jean-Claude MOISDON

    Frdric KLETZ Pierre-Etienne HAAS

    Contacts

    jean-claude.moisdon@ensmp.fr

    kletz@cgs.ensmp.fr pierre-etienne.haas@fr.oleane.com

    Rsum La comptabilit analytique hospitalire (CAH), conjugue lusage du PMSI, doit permettre aux hpitaux de reprer dans leur gestion interne lorigine des surcots qui affectent leur chiffre daffaires, tel quil rsulte prsent de la tarification lactivit. La CAH permet en particulier, par diffrentes approches, de cerner les activits, les GHM, les services qui cotent plus quils ne sont rmunrs. Lidentification des zones dactivit dans lesquelles se forment les surcots est essentielle au lancement dactions de rorganisation pertinentes, c'est--dire centres sur les gains les plus importants et les plus facilement atteignables. Ces dmarches prennent une place croissante dans le contexte actuel de la nouvelle gouvernance et de monte en puissance des ples, qui vont tre amens trouver les outils de pilotage les plus pertinents. La comptabilit analytique sinscrit comme un de ces dispositifs privilgis.

    Mots-cls Comptabilit analytique, compte dexploitation,

    compte de rsultat, TCCM, nouvelle gouvernance, ples

  • 3 50, rue du faubourg St Antoine

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    SOMMAIRE

    1. Avant-propos..........................................................................................................................1 1.1. La production des outils : rappel de la phase 1 .........................................................1 1.2. La dfinition des plans dactions................................................................................4

    2. Les actions effectives : prsentation thmatique ................................................................7 2.1. Analyse d'un secteur particulier.................................................................................7

    2.1.1. Audit du bloc opratoire sur H1..........................................................................7 2.1.2. Impacts de la qualit du codage lhpital H7 ...................................................9 2.1.3. Impacts de lactivit lhpital H7 ....................................................................10 2.1.4. Etudes mdico-conomiques l'hpital H8......................................................10

    2.2. laboration de nouveaux outils de gestion ..............................................................12 2.2.1. La structuration de la fonction contrle de gestion H2...................................12 2.2.2. Outils de pilotage conomique et financier lhpital H6 ................................13 2.2.3. Elaboration participative de tableaux de bord lhpital H7.............................15 2.2.4. Simulation des effets conomiques du remplacement dun mdecin lhpital H7 .........................................................................................................................15 2.2.5. Elaboration d'un TCCM prvisionnel l'hpital H8...........................................16

    2.3. Aide la stratgie....................................................................................................16 2.3.1. Analyse prospective sur H3 : reprise dune activit dhmatologie aigu .........16

    2.4. Aide la contractualisation......................................................................................20 2.4.1. Contractualisation lhpital H3.......................................................................20 2.4.2. Contractualisation lhpital H4.......................................................................21 2.4.3. La longue marche de la contractualisation l'hpital H5..................................23

    3. Les grands enseignements .................................................................................................25 3.1. Les difficults de modlisation.................................................................................25 3.2. Deux catgories dincertitude ..................................................................................25 3.3. Un usage raisonnable et raisonn des outils...........................................................26 3.4. Une ncessaire construction collective....................................................................26 3.5. Le bon usage est-il celui auquel on pense ? ...........................................................27

    4. Lvaluation du chantier ......................................................................................................28 4.1. Lanalyse de la valeur..............................................................................................28 4.2. Lvaluation de la dmarche MeaH .........................................................................30

    5. Conclusion............................................................................................................................33

    6. Les prochaines tapes.........................................................................................................34

  • Page 1 sur 1 Usage de la comptabilit analytique hospitalire dans les hpitaux publics et PSPH Approfondissement Rapport de fin de phase 2 Juin 2007

    1. Avant-propos

    1.1. La production des outils : rappel de la phase 1 Le lecteur de cette synthse du chantier dapprofondissement pourra utilement se reporter au rapport de phase I du chantier pour avoir des informations sur le droulement de la premire phase (phase I : laboration des outils et choix des actions). Rappelons-en ici lessentiel : Lobjectif principal de ce chantier dapprofondissement est de complter le premier chantier pilote (2003-2005) sur le sujet des outils de comptabilit analytique, et surtout leur usage. Ainsi, huit tablissements hospitaliers publics ont t slectionns en 2005 pour les dvelopper et surtout pour les utiliser, Ces tablissements sont les suivants :

    - Les CH dAnnecy, de Colmar, de Courbevoie Neuilly, de Lunville, de Melun, de Prigueux, et de Saint-Di ;

    - Le CHU de Toulouse. Les cabinets conseils les accompagnant au cours de ces travaux sont Ineum et Price WaterhouseCoopers.

    Ces huit tablissements, prsentant au dbut du chantier des degrs de maturit divers par rapport llaboration des outils (a fortiori par rapport leur usage), se sont focaliss sur deux outils qui leur ont sembl essentiels : le CREA (Compte de Rsultat Analytique par ple1) et le TCCM (Tableau Cots Case-Mix), galement par ple. A ce titre, la nouvelle gouvernance sest rvle constituer un incitatif au dveloppement des outils, aussi puissant que la T2A. Les difficults techniques concernant cette construction doutils ont t assez nombreuses pendant la phase I ; elles ont t rsolues par les uns et les autres dans le cadre dun artisanat relativement solitaire (avec laide des consultants MeaH cela dit), peu de formalisation gnrale existant sur la dclinaison au niveau dun ple (ou dune entit quelconque) doutils comme le CREA ou le TCCM. Cette constatation a entran du ct de la MeaH, et dans la perspective dun chantier de dploiement lanc en 2006, le dclenchement dune opration de capitalisation, confie lENSP. Au final, le rsultat de la phase I peut se rsumer dans le tableau suivant (situation dbut 2006), qui figure dans le rapport intermdiaire2.

    1 Au dbut du chantier, ltat davancement des tablissements dans la nouvelle gouvernance tait variable, si bien quen toute rigueur, il vaudrait mieux parler dentit (ple, service, dpartement etc.). Pour simplifier nous utiliserons le concept de ple, dautant qu la fin du chantier, tous les tablissements staient organiss en ce sens. 2 A partir de ce stade du rapport, les tablissements sont anonymiss.

  • Page 2 sur 2 Usage de la comptabilit analytique hospitalire dans les hpitaux publics et PSPH Approfondissement Rapport de fin de phase 2 Juin 2007

    X

    CE (semest.)

    CE, TCCM

    20042005

    2006 (en cours)

    X Service

    X

    X

    X

    H8

    X

    CE, TCCM, TdB

    20052006 (en cours)

    X Service

    X

    X

    X

    H7

    ?

    ?

    TdBBudgets

    CE,TCCM

    2005

    En cours

    X

    En cours

    X

    H6

    X

    CEBudgets

    2005

    2006

    En cours

    X

    X

    X

    H5

    X

    Autres TB

    TCCM, CE

    2005

    X (par UF)

    X

    En cours

    X

    H4

    X (autres)

    X (autres)

    Autres TB

    CE (sem.)

    2005

    X

    X

    En cours

    H3

    X

    Autres TB

    CE, TCCM

    2004, 2005

    X

    X

    X

    X

    H2

    X

    X

    Autres TB

    TCCM

    2004, 2005

    X

    X

    H1

    Gnrale

    Bilatrale

    Diffusion

    Infra-annuelle

    Annuelle

    Priodicit

    Cots rels

    Donnes utilises

    CE ple

    CE global

    TCCM ple

    TCCM global

    Outils dvelopps

    X

    CE (semest.)

    CE, TCCM

    20042005

    2006 (en cours)

    X Service

    X

    X

    X

    H8

    X

    CE, TCCM, TdB

    20052006 (en cours)

    X Service

    X

    X

    X

    H7

    ?

    ?

    TdBBudgets

    CE,TCCM

    2005

    En cours

    X

    En cours

    X

    H6

    X

    CEBudgets

    2005

    2006

    En cours

    X

    X

    X

    H5

    X

    Autres TB

    TCCM, CE

    2005

    X (par UF)

    X

    En cours

    X

    H4

    X (autres)

    X (autres)

    Autres TB

    CE (sem.)

    2005

    X

    X

    En cours

    H3

    X

    Autres TB

    CE, TCCM

    2004, 2005

    X

    X

    X

    X

    H2

    X

    X

    Autres TB

    TCCM

    2004, 2005

    X

    X

    H1

    Gnrale

    Bilatrale

    Diffusion

    Infra-annuelle

    Annuelle

    Priodicit

    Cots rels

    Donnes utilises

    CE ple

    CE global

    TCCM ple

    TCCM global

    Outils dvelopps

    Par ailleurs, rappelons ci-aprs, grce deux exemples, la forme gnrale dun CREA et dun TCCM. Pour mmoire : Le CREA fournit pour un ple ses recettes (T2A, DAC, titre 2, molcules onreuses, MIGAC etc.) et ses dpenses directes et indirectes, ces dernires obissant des rgles de rpartition analogues celles de lEtude Nationale des Cots (ENC). Le TCCM pour sa part utilise la nomenclature des cots partiels de lENC ; pour les catgories de dpenses correspondantes, on peut alors confronter le rel du ple considr aux dpenses dun ple fictif qui aurait le mme case-mix que lui.

  • Page 3 sur 3 Usage de la comptabilit analytique hospitalire dans les hpitaux publics et PSPH Approfondissement Rapport de fin de phase 2 Juin 2007

    Exemple de CREA : Compte de rsultat dun ple

    Exemple de TCCM :

    Unit X

    Rfrence Base

    ENC DIFFERENCE HOPITAL

    1) Personnel mdical 373 399,21 458 872,07 -22,89% -14,37%

    2) Personnel soignant 1 543 115,55 1 552 342,60 -0,60% 22,29%

    3) Autres personnels 361 974,68 381 315,55 -5,34% 12,16%

    4) TOTAL SALAIRES 2 278 489,44 2 392 530,23 -5,01% 15,79%

    5) Consommables mdicaux 428 400,76 494 066,24 -15,33% 14,01%

    6) Amort., location et autres dpenses cliniques 19 618,91 47 309,55 -141,14% 14,18%

    7) Cot direct MCO (= 4 + 5 + 6) 2 726 509,11 2 933 906,01 -7,61% 15,46%

    8) Logistique mdicale 122 262,17 147 892,30 -20,96% 13,90%

    90) TOTAL ACTES 681 551,75 997 531,89 -46,36% 9,69%

    101) Restauration 118 086,02 168 414,98 -42,62% -56,32%

    102) Blanchisserie 40 068,76 58 535,45 -46,09% -2,61%

    103) Logistique autres 1 057 660,20 1 095 956,53 -3,62% 21,52%

    104) TOTAL LOGISTIQUE 1 215 814,98 1 322 906,97 -8,81% 15,57%

    110) Structure 166 078,65 233 321,19 -40,49% -8,21%

    TOTAL GENERAL 4 912 216,65 5 635 558,36 -14,73% 13,31%

  • Page 4 sur 4 Usage de la comptabilit analytique hospitalire dans les hpitaux publics et PSPH Approfondissement Rapport de fin de phase 2 Juin 2007

    1.2. La dfinition des plans dactions Concernant la dfinition des plans dactions, les discussions en CTN ont permis de distinguer quatre types dutilisation des outils mis au point : a) lanalyse dun secteur particulier, b) la mise au point doutils supplmentaires, c) la stratgie dtablissement, d) la contractualisation. Ces quatre types dutilisation sont repris ci-dessous, en listant au fur et mesure les actions dcides dbut 2006 par les huit tablissements, telles quelles apparaissent dans le rapport intermdiaire : a) Analyse dun secteur particulier Lexamen des rsultats des CREA et TCCM peut conduire approfondir les raisons pour lesquelles tel ou tel secteur prsente des particularits au niveau des chiffres (en gnral un dficit important). Dans ce cas, comme on la dit, CR et TCCM servent de signaux, insuffisamment explicites, et des investigations complmentaires sont ncessaires avant dentreprendre des actions. H1 demande au consultant MeaH une analyse du fonctionnement des blocs, que les TCCM global et par ple montrent dficitaires. Cette dmarche doit aussi conduire des propositions dactions visant une meilleure matrise des cots et prparer lassociation future avec une clinique prive. Des outils de suivi doivent galement tre labors par le consultant. Dans une perspective voisine, H8 dsire approfondir la situation de lensemble pdiatrie/nonatalogie, qui, au regard des rsultats CR et TCCM, apparat trs coteux. L aussi, le consultant est charg, en relation avec la direction des finances et le responsable mdical, den dduire des propositions dactions. b) Mise au point doutils Comme on la vu, llaboration des CR et TCCM par ple ne sinscrit pas sur une page blanche : si les tablissements de la mission MeaH navaient que partiellement fait leffort de dvelopper ces deux outils lis la fois la T2A et la nouvelle gouvernance, ils staient dj munis pour la plupart de systmes dindicateurs. Pour certains dentre eux, il sagit maintenant de rflchir larticulation entre des instruments de gestion qui relvent plutt de la plthore que de la raret. Lexercice de calcul accompli pendant la premire phase a pu suggrer par ailleurs lide de nouveaux outils. Signalons ici qu ce sujet lun des objectifs du chantier MeaH tait de promouvoir le lien qui peut tre tabli entre T2A et problmatiques organisationnelles. Vritable passerelle entre la direction financire et les ples et/ou services, CR et TCCM se veulent avant tout comme des outils de dialogue et dassimilation positive de la T2A dans un contexte doptimisation des organisations. Lambition de H2 est prsent de structurer la fonction contrle de gestion, qui, jusquici, a trs peu utilis les outils de comptabilit analytique, et de lamener se fonder, en routine, sur une batterie adapte et cohrente doutils de suivi mensuels. H6 se lance dans une entreprise ambitieuse de modlisation. Il a depuis longtemps la pratique de constitution des outils dvelopps dans le cadre du chantier (voir tableau sur la

  • Page 5 sur 5 Usage de la comptabilit analytique hospitalire dans les hpitaux publics et PSPH Approfondissement Rapport de fin de phase 2 Juin 2007

    situation initiale des tablissements). Il voudrait maintenant complter ces instruments en les liant entre eux dans un modle global. Plus exactement il voudrait que le consultant laide laborer un modle permettant le bouclage entre TCCM, CR, et EPRD. Il ne sagit donc plus seulement doutils dvaluation conomique, mais doutils de pilotage conomique et financier, permettant dtablir des liaisons entre activit, ressources, rsultat, situation financire (trsorerie, capacit dinvestissement ). H7, qui a dj lexprience de la contractualisation, a lui aussi le projet de mettre...

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