Arq Bras Endocrinol Metab v46 n6 Satildeo Paulo dez 2002

Vasculite leucocitoclaacutestica uma rara manifestaccedilatildeo associada ao metimazol

Leukocytoclastic vasculitis associated with methimazole

Ricardo Rodrigues Paulo T Jorge

Serviccedilo de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de Cliacutenicas Universidade Federal de Uberlacircndia Uberlacircndia MG

RESUMO

As tionamidas satildeo drogas frequumlentemente utilizadas no tratamento do hipertireoidismo da moleacutestia de Basedow Graves (MBG) tanto como terapia primaacuteria como para o preparo do paciente para cirurgia ou iodo radioativo Reaccedilotildees adversas com o uso destas drogas ocorrem em cerca de 3 a 12 dos pacientes variando desde reaccedilotildees leves e frequumlentes ateacute quadros incomuns graves e potencialmente fatais Descrevemos o caso de uma paciente com diagnoacutestico de hipertireoidismo por MBG que apoacutes cerca de um mecircs de uso de metimazol iniciou com poliartralgia acompanhada de lesotildees uacutelcero-necrotizantes em terccedilo distal de membros inferiores que agrave avaliaccedilatildeo laboratorial e histoloacutegica mostrou-se compatiacutevel com vasculite cutacircnea leucocitoclaacutestica padratildeo este encontrado nas vasculites por reaccedilatildeo de hipersensibilidade Apoacutes retirada da droga antitireoidiana e tratamento com prednisona a paciente evoluiu com regressatildeo das lesotildees cutacircneas sendo entatildeo encaminhada para terapia com iodo radioativo (Arq Bras Endocrinol Metab 2002466716-719)

Descritores Vasculite cutacircnea Metimazol Reaccedilotildees adversas Drogas antitireoidianas Hipertireoidismo

ABSTRACT

Thionamides are drugs frequently used for the treatment of hyperthyroidism in Basedow-Graves disease (BGD) both as primary therapy and for the preparation of patients undergoing surgery or radioiodine therapy Adverse reactions related to these drugs affect 3-12 of patients varying from minor and transient reactions more frequently to uncommon severe and potentially fatal ones We describe a patient diagnosed with hyperthyroidism due to BGD who developed polyarthralgia followed by ulcer-necrotizing cutaneous lesions in the distal extremities of the legs after use of methimazole for about a month with laboratory and histologic evaluation compatible with cutaneous leukocytoclastic vasculitis a pattern found in hypersensitivity vasculitis After withdrawal of the anti-thyroid drug and following prednisone treatment patientrsquos skin lesions improved with radioiodine therapy being performed thereafter (Arq Bras Endocrinol Metab 2002466716-719)

Keywords Cutaneous vasculitis Methimazole Adverse reactions Anti-thyroid drugs Hyperthyroidism

AS TIONOMIDAS (PROPILTIOURACIL METIMAZOL e carbimazol) satildeo drogas frequumlentemente utilizadas no tratamento do hipertireoidismo da moleacutestia de Basedow Graves (MBG) como terapia primaacuteria ou no preparo do paciente para cirurgia ou iodo radioativo Reaccedilotildees adversas ocorrem em cerca de 3 a 12 dos pacientes em uso destas drogas (126) variando desde reaccedilotildees leves e frequentes (erupccedilotildees cutacircneas prurido intoleracircncia gaacutestrica leucopenia e anemia) ateacute quadros incomuns graves e potencialmente fatais (agranulocitose trombocitopenia hepatite colestaacutetica necrose hepatocelular vasculites e siacutendrome lupus-like) Entre os efeitos colaterais mais graves a agranulocitose eacute o mais frequumlente com incidecircncia entre 01 e 12 (1268) e pode ocorrer independente do tipo de tionamida utilizada enquanto as outras reaccedilotildees adversas graves como hepatites e vasculites tem sido relacionadas mais frequumlentemente ao uso do propiltiouracil do que com o metimazol e o carbimazol A vasculite em especiacutefico eacute considerada uma complicaccedilatildeo muito rara com apenas um caso relacionado ao uso do metimazol descrito na literatura meacutedica (4) geralmente limita-se ao acometimento cutacircneo apresentando-se como lesotildees nodulares ou em placas em regiatildeo acral muitas vezes associadas a lesotildees bolhosas hemorraacutegicas que evoluem com necrose central Pode eventualmente acometer diversos oacutergatildeos como pulmotildees e rins e ser potencialmente fatal Complicaccedilotildees graves devem ser diagnosticadas precocemente e exigem a descontinuidade do uso da droga para que ocorra uma evoluccedilatildeo favoraacutevel do quadro sendo entatildeo necessaacuteria a escolha de uma terapia definitiva (cirurgia ou iodo radioativo)

RELATO DO CASO

Paciente de 32 anos do sexo feminino com diagnoacutestico de hipertireoidismo por MBG apresentando na eacutepoca quadro cliacutenico com dois meses de evoluccedilatildeo de taquicardia emagrecimento tremores de extremidades boacutecio e exoftalmia A funccedilatildeo tireoidiana ao diagnoacutestico mostrava os seguintes valores TSH= 0005 microUIml (VR= 03-42) T4 total gt24 mgdl (VR= 45-13) T3 gt600ngdl (VR= 82-200) anticorpos anti-tireoglobulina = 207 UIml (VR= lt40) e anti-tireoperoxidase gt1000 UIml (VR= lt35) e a cintilografia de tireoacuteide com iodo radioativo mostrando boacutecio difuso hipercaptante (captaccedilatildeo de 24h com 131I= 84) A paciente iniciou o uso de Metimazol 40mg ao dia e apoacutes cerca de um mecircs apresentou artralgia em joelhos e tornozelos acompanhadas de lesotildees uacutelcero-necrotizantes em terccedilo distal de membros inferiores (figura 1) A bioacutepsia da lesatildeo evidenciou focos de hemorragia nas camadas coacuternea e espinhosa da epiderme e em todos os niacuteveis da derme exsudato composto por grande quantidade de neutroacutefilos alguns linfoacutecitos e histioacutecitos na parede vascular focos de necrose na epiderme derme superficial e intermediaacuteria com ulceraccedilatildeo achados compatiacuteveis com vasculite leucocitoclaacutestica padratildeo este encontrado nas vasculites por reaccedilatildeo de hipersensibilidade A avaliaccedilatildeo laboratorial (tabela 1) afastou outras causas de siacutendromes vasculiacuteticas especiacuteficas (poliarterite nodosa vasculites associadas a doenccedilas infecciosas doenccedilas do tecido conjuntivo) Apoacutes retirada da droga antitireoidiana e instituiccedilatildeo do tratamento com prednisona (30mgdia) a paciente evoluiu com melhora progressiva do quadro aacutelgico e regressatildeo

Keywords Cutaneous vasculitis Methimazole Adverse reactions Anti-thyroid drugs Hyperthyroidism

AS TIONOMIDAS (PROPILTIOURACIL METIMAZOL e carbimazol) satildeo drogas frequumlentemente utilizadas no tratamento do hipertireoidismo da moleacutestia de Basedow Graves (MBG) como terapia primaacuteria ou no preparo do paciente para cirurgia ou iodo radioativo Reaccedilotildees adversas ocorrem em cerca de 3 a 12 dos pacientes em uso destas drogas (126) variando desde reaccedilotildees leves e frequentes (erupccedilotildees cutacircneas prurido intoleracircncia gaacutestrica leucopenia e anemia) ateacute quadros incomuns graves e potencialmente fatais (agranulocitose trombocitopenia hepatite colestaacutetica necrose hepatocelular vasculites e siacutendrome lupus-like) Entre os efeitos colaterais mais graves a agranulocitose eacute o mais frequumlente com incidecircncia entre 01 e 12 (1268) e pode ocorrer independente do tipo de tionamida utilizada enquanto as outras reaccedilotildees adversas graves como hepatites e vasculites tem sido relacionadas mais frequumlentemente ao uso do propiltiouracil do que com o metimazol e o carbimazol A vasculite em especiacutefico eacute considerada uma complicaccedilatildeo muito rara com apenas um caso relacionado ao uso do metimazol descrito na literatura meacutedica (4) geralmente limita-se ao acometimento cutacircneo apresentando-se como lesotildees nodulares ou em placas em regiatildeo acral muitas vezes associadas a lesotildees bolhosas hemorraacutegicas que evoluem com necrose central Pode eventualmente acometer diversos oacutergatildeos como pulmotildees e rins e ser potencialmente fatal Complicaccedilotildees graves devem ser diagnosticadas precocemente e exigem a descontinuidade do uso da droga para que ocorra uma evoluccedilatildeo favoraacutevel do quadro sendo entatildeo necessaacuteria a escolha de uma terapia definitiva (cirurgia ou iodo radioativo)

RELATO DO CASO

Paciente de 32 anos do sexo feminino com diagnoacutestico de hipertireoidismo por MBG apresentando na eacutepoca quadro cliacutenico com dois meses de evoluccedilatildeo de taquicardia emagrecimento tremores de extremidades boacutecio e exoftalmia A funccedilatildeo tireoidiana ao diagnoacutestico mostrava os seguintes valores TSH= 0005 microUIml (VR= 03-42) T4 total gt24 mgdl (VR= 45-13) T3 gt600ngdl (VR= 82-200) anticorpos anti-tireoglobulina = 207 UIml (VR= lt40) e anti-tireoperoxidase gt1000 UIml (VR= lt35) e a cintilografia de tireoacuteide com iodo radioativo mostrando boacutecio difuso hipercaptante (captaccedilatildeo de 24h com 131I= 84) A paciente iniciou o uso de Metimazol 40mg ao dia e apoacutes cerca de um mecircs apresentou artralgia em joelhos e tornozelos acompanhadas de lesotildees uacutelcero-necrotizantes em terccedilo distal de membros inferiores (figura 1) A bioacutepsia da lesatildeo evidenciou focos de hemorragia nas camadas coacuternea e espinhosa da epiderme e em todos os niacuteveis da derme exsudato composto por grande quantidade de neutroacutefilos alguns linfoacutecitos e histioacutecitos na parede vascular focos de necrose na epiderme derme superficial e intermediaacuteria com ulceraccedilatildeo achados compatiacuteveis com vasculite leucocitoclaacutestica padratildeo este encontrado nas vasculites por reaccedilatildeo de hipersensibilidade A avaliaccedilatildeo laboratorial (tabela 1) afastou outras causas de siacutendromes vasculiacuteticas especiacuteficas (poliarterite nodosa vasculites associadas a doenccedilas infecciosas doenccedilas do tecido conjuntivo) Apoacutes retirada da droga antitireoidiana e instituiccedilatildeo do tratamento com prednisona (30mgdia) a paciente evoluiu com melhora progressiva do quadro aacutelgico e regressatildeo

das lesotildees cutacircneas sendo entatildeo encaminhada para terapia com iodo radioativo na dose de 10mCi Apoacutes 8 semanas apresentou quando laboratorial de hipotireoidismo (TSH= 110 microUIml [VR= 03-42] e T4 livre= 064ngdl [VR= 08-19]) tendo sido iniciado tratamento com 50microgdia de levotiroxina soacutedica Neste momento encontrava-se com as lesotildees dermatoloacutegicas cicatrizadas sem uso de corticoacuteide

DISCUSSAtildeO

A vasculite como reaccedilatildeo adversa agraves drogas antitireoidianas eacute muito rara poreacutem potencialmente grave Na maioria dos casos descritos tal reaccedilatildeo foi relacionada ao uso do propiltiouracil Em extensa revisatildeo da literatura meacutedica encontramos apenas um caso relacionado ao uso do metimazol no qual o paciente desenvolveu uma siacutendrome lupus-like acompanhada do quadro de vasculite cutacircnea (4) No caso que relatamos a paciente era portadora de hipertireoidismo decorrente de MBG e cerca de um mecircs apoacutes iniacutecio do tratamento com metimazol desenvolveu poliartralgia e lesotildees cutacircneas sugestivas de vasculite em extremidade de membros inferiores A apresentaccedilatildeo mais comum de vasculites relacionadas ao uso de tionamidas eacute o desenvolvimento de lesotildees cutacircneas caracterizadas como puacuterpuras acometendo principalmente regiatildeo distal de membros face mamas lobos e heacutelices das orelhas (45) Formas graves com padratildeo de vasculite disseminada acometendo rins e pulmotildees tambeacutem satildeo descritas (5) A anaacutelise histoloacutegica das lesotildees cutacircneas geralmente mostra um padratildeo de vasculite por hipersensibilidade do tipo leucocitoclaacutestico envolvendo vasos superficiais e profundos da derme frequumlentemente encontrando-se trombos de fibrina ocluiacutendo os vasos e necrose franca associada Embora haja um predomiacutenio de infiltrado neutrofiacutelico na fase aguda ceacutelulas mononucleares ou infiltrados eosinofiacutelicos satildeo frequumlentemente vistos nos estaacutegios subagudos ou crocircnicos No caso relatado as bioacutepsias das lesotildees demonstraram focos de necrose da epiderme derme superficial e intermediaacuteria com ulceraccedilatildeo exsudato composto por grande quantidade de neutroacutefilos alguns linfoacutecitos e histioacutecitos caracterizando o achado de vasculite leucocitoclaacutestica tiacutepico das reaccedilotildees de hipersensibilidade O mecanismo etiopatogecircnico atraveacutes do qual ocorre a lesatildeo vascular natildeo estaacute claramente estabelecido poreacutem um mecanismo imunoloacutegico tem sido fortemente implicado (45) A presenccedila de anticorpos antineutroacutefilos citoplasmaacuteticos ou pericitoplasmaacuteticos descritos em alguns casos de vasculite relacionadas ao uso de propiltiouracil (7) e no uacutenico caso ateacute entatildeo relacionado ao metimazol reforccedilam agrave hipoacutetese das alteraccedilotildees imunoloacutegicas em sua etiologia (45) A resoluccedilatildeo do quadro apoacutes suspensatildeo do uso da droga e breve tratamento com corticoacuteide depois de cuidadosa investigaccedilatildeo cliacutenica e laboratorial excluindo-se outras etiologias somados ao padratildeo histoloacutegico encontrado fortalecem o diagnoacutestico de vasculite associada ao uso do metimazol Mesmo sendo pouco frequumlente o desenvolvimento de reaccedilotildees adversas agraves tionamidas deve-se informar ao paciente os possiacuteveis efeitos colaterais e orientaacute-los sobre a conduta diante do aparecimento destes Em decorrecircncia da potencial gravidade destas reaccedilotildees eacute de fundamental importacircncia o diagnoacutestico precoce e a escolha de uma outra alternativa terapecircutica como 131I ou tratamento ciruacutergico para uma evoluccedilatildeo favoraacutevel do quadro

REFEREcircNCIAS

1 De Groot LJ Diagnosis and treatment of Gravesrsquo disease In The thyroid and itrsquosdiseases 2001 Disponiacutevel emlthttpwwwthyroidmanagerorgchapter1111framegt Acesso em 27022002

2 Romaldini JH Werner MC Hipertireoidismo na doenccedila de Graves Tratado de endocrinologia e cirurgia endoacutecrina1a ediccedilatildeo Rio de JaneiroGuanabara Koogan 2001p 413-8

3 Larsen PR Davies TF Hay ID The thyroid gland Willians textbook of endocrinology 9th ed New YorkWBSaunders 1998p438-45

DISCUSSAtildeO

A vasculite como reaccedilatildeo adversa agraves drogas antitireoidianas eacute muito rara poreacutem potencialmente grave Na maioria dos casos descritos tal reaccedilatildeo foi relacionada ao uso do propiltiouracil Em extensa revisatildeo da literatura meacutedica encontramos apenas um caso relacionado ao uso do metimazol no qual o paciente desenvolveu uma siacutendrome lupus-like acompanhada do quadro de vasculite cutacircnea (4) No caso que relatamos a paciente era portadora de hipertireoidismo decorrente de MBG e cerca de um mecircs apoacutes iniacutecio do tratamento com metimazol desenvolveu poliartralgia e lesotildees cutacircneas sugestivas de vasculite em extremidade de membros inferiores A apresentaccedilatildeo mais comum de vasculites relacionadas ao uso de tionamidas eacute o desenvolvimento de lesotildees cutacircneas caracterizadas como puacuterpuras acometendo principalmente regiatildeo distal de membros face mamas lobos e heacutelices das orelhas (45) Formas graves com padratildeo de vasculite disseminada acometendo rins e pulmotildees tambeacutem satildeo descritas (5) A anaacutelise histoloacutegica das lesotildees cutacircneas geralmente mostra um padratildeo de vasculite por hipersensibilidade do tipo leucocitoclaacutestico envolvendo vasos superficiais e profundos da derme frequumlentemente encontrando-se trombos de fibrina ocluiacutendo os vasos e necrose franca associada Embora haja um predomiacutenio de infiltrado neutrofiacutelico na fase aguda ceacutelulas mononucleares ou infiltrados eosinofiacutelicos satildeo frequumlentemente vistos nos estaacutegios subagudos ou crocircnicos No caso relatado as bioacutepsias das lesotildees demonstraram focos de necrose da epiderme derme superficial e intermediaacuteria com ulceraccedilatildeo exsudato composto por grande quantidade de neutroacutefilos alguns linfoacutecitos e histioacutecitos caracterizando o achado de vasculite leucocitoclaacutestica tiacutepico das reaccedilotildees de hipersensibilidade O mecanismo etiopatogecircnico atraveacutes do qual ocorre a lesatildeo vascular natildeo estaacute claramente estabelecido poreacutem um mecanismo imunoloacutegico tem sido fortemente implicado (45) A presenccedila de anticorpos antineutroacutefilos citoplasmaacuteticos ou pericitoplasmaacuteticos descritos em alguns casos de vasculite relacionadas ao uso de propiltiouracil (7) e no uacutenico caso ateacute entatildeo relacionado ao metimazol reforccedilam agrave hipoacutetese das alteraccedilotildees imunoloacutegicas em sua etiologia (45) A resoluccedilatildeo do quadro apoacutes suspensatildeo do uso da droga e breve tratamento com corticoacuteide depois de cuidadosa investigaccedilatildeo cliacutenica e laboratorial excluindo-se outras etiologias somados ao padratildeo histoloacutegico encontrado fortalecem o diagnoacutestico de vasculite associada ao uso do metimazol Mesmo sendo pouco frequumlente o desenvolvimento de reaccedilotildees adversas agraves tionamidas deve-se informar ao paciente os possiacuteveis efeitos colaterais e orientaacute-los sobre a conduta diante do aparecimento destes Em decorrecircncia da potencial gravidade destas reaccedilotildees eacute de fundamental importacircncia o diagnoacutestico precoce e a escolha de uma outra alternativa terapecircutica como 131I ou tratamento ciruacutergico para uma evoluccedilatildeo favoraacutevel do quadro

REFEREcircNCIAS

1 De Groot LJ Diagnosis and treatment of Gravesrsquo disease In The thyroid and itrsquosdiseases 2001 Disponiacutevel emlthttpwwwthyroidmanagerorgchapter1111framegt Acesso em 27022002

2 Romaldini JH Werner MC Hipertireoidismo na doenccedila de Graves Tratado de endocrinologia e cirurgia endoacutecrina1a ediccedilatildeo Rio de JaneiroGuanabara Koogan 2001p 413-8

3 Larsen PR Davies TF Hay ID The thyroid gland Willians textbook of endocrinology 9th ed New YorkWBSaunders 1998p438-45

4 Kawachi Y Nukaga H Hashino M Iwata M Otsuka F ANCA-associated vasculitis and lupus-like syndrome caused by methymazole Clin Exp Dermatol 19954345-7

5 Chastain MA Russo GG Boh EE Chastain JB Falabella A Millikan LE Propylthiouracil hypersensitivity Report of two patients with vasculitis and review of the literature J Am Acad Dermatol 199941757-64 [ Medline ]

6 Bartalena L Bogazzi F Martins E Adverse effects of thyroid hormone preparations and antithyroid drugs Drug Saf 1996153-63

7 Gunton JE Stiel J Catersan RJ McElduff A Antithyroid drugs and anti-neutrophilcytoplasmic antibody positive vasculitis A case report and review of the literature J Clin Endocrinol Metab 19998413-16

8 Weetman AP Medical progress Gravesrsquodisease N Engl J Med 20003431236-48

Como citar este artigo

Formato ISO RODRIGUES Ricardo e JORGE Paulo T Vasculite leucocitoclaacutestica uma rara manifestaccedilatildeo associada ao metimazol Arq Bras Endocrinol Metab dez 2002 vol46 no6 p716-719 ISSN 0004-2730 Formato Documento Eletrocircnico (ISO) RODRIGUES Ricardo e JORGE Paulo T Vasculite leucocitoclaacutestica uma rara manifestaccedilatildeo associada ao metimazol Arq Bras Endocrinol Metab [online] dez 2002 vol46 no6 [citado 04 Abril 2005] p716-719 Disponiacutevel na World Wide Web lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0004-27302002000600017amplng=ptampnrm=isogt ISSN 0004-2730

Endereccedilo para correspondecircncia Ricardo Rodrigues Rua das Rosas 503 Cidade Jardim 38412-134 Uberlacircndia MG

Recebido em 150302 Revisado em 120702 Aceito em 260902