Venöz Tromboembolide Sorunlu Olgulara Yaklaşım

Olgu Sunumu

Dr. Züleyha Kaya

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD

Çıkar çatışmam yoktur

Olgu (Z.D.)

Şikayet: Nefes darlığı, sırt ve omuz ağrısı

Hikaye:

On gün önce ani başlayan sırt ve omuza vuran ağrı, nefes darlığı

Acil başvurusu Astım atak düşünülmüş

3 gün önce aynı şikayetlerle acil başvurusu

26 yaşında / Kadın, Modelist

Fizik muayene:

SpO2: %83, TA: 80/50 mmHg, DSS:32/dk, NDS:118/dk

Dinlemekle bilateral solunum sesleri doğal

Diğer sistem muayeneleri normal

Olgu (Z.D.)

Özgeçmiş: 2 yıl önce nefes darlığı, kanlı balgam, göğüs ağrısı Astım tanısı almış bronkodilatör tedavi 4 defa benzer şikayetlerle acil başvurusu var

Soygeçmiş: Özellik yok

Kullandığı ilaçlar:

Budesonid + formoterol TH 2x1, Montelukast 10mg 1x1

Alışkanlıklar: Sigara 2pk/yıl (aktif)

Olgu (Z.D.)

Laboratuvar

Hemogram Lökosit: 10.5x10³/µl

Hb: 7.8 g/dL HCT: %27.2 MCV: 57,5fL PLT: 294x10³/µl

Sedim: 28mm/saat CRP: 58.79mg/L LDH: 791U/L

Demir: 14µg/L TDBK: 379µg/L Ferritin: 6.65ng/ml

TSH: 46mIU/L AntiTPO:344IU/ml AntiTG:195IU/ml

TİT: Normal

PA akciğer grafisi

TANI

Masif PTE

Hangi tetkik önce istenmeli ?

a. Toraks BT anjiyo

b. V/Q sintigrafisi

c. Ekokardiyografi

d. Alt ekstremite venöz doppler

e. Tedavi kararı için klinik bulgular yeterlidir

Cevap C

Sağ ventrikül disfonksiyonu

Ekokardiyografi

EF: 70

PAB sistolik: 85 mmHg

Tapse: 1.2

Sağ kalp boşlukları geniş

Hafif perikardiyal efüzyon

D-dimer: 2322 µg/L

Pro–BNP: 3141 pg/ml

Troponin T: 22.18 pg/mL

Bilateral alt ekstremite venöz doppler normal

Olgu (Z.D.)

Toraks BT

Sağ ventrikül disfonksiyonu

Kanama riski

Hemodinamik

instabilite

Vishal Sekhri V. Arch Med Sci 2012; 8, 6: 957-969

Değişkenler Mortalite

Sağ ventrikül disfonksiyonu Hipotansiyon (-)

%8.1

Hipotansiyon %15.2

Kardiyojenik şok %24.5

Resusitasyon %64.8

Pulmoner emboli şiddet indeksi ( PESI )

Yaş 26

Erkek cins 10

Kanser öyküsü 30

Kalp yetersizliği 10

Kronik akciğer hastalığı 10

NDS ≥110/dk 20

Tasistolik <100mmHg 30

SDS ≥30/dk 20

Ateş <36° C 20

Mental durum değişikliği 60

SaO2 <%90 20

Sınıf Risk Puan Mortalite

1 Düşük <66 0.7

2 66-85 1.2

3 Yüksek 86-105 4.8

4 106-125 13.6

5 >125 25

116

Kanama Riski

Tedavi süresi Yaş Komorbid durumlar:

Hipertansiyon Serebrovasküler durumlar İskemik inme Böbrek yetersizliği Ciddi kalp hastalıkları Peptik ülser Malignite

Wells kanama risk skorlaması

Risk Puan

Yaş > 65 1

Gastrointestinal kanama öyküsü 1

Felç Öyküsü 1

Aşşağıdakilerden biri veya daha fazlasının varlığı

1

1. Hematokrit < %30

2. Kreatinin > 1.5 mg/dl

3. Diabetes mellitus

4. Yakın zamanda akut myokard infarktüsü

Düşük risk: 0 puan

Orta risk: 1-2 puan

Yüksek risk:> 3 puan

Trombolitik Tedavi kontrendikasyonları

Mutlak

1. Aktif kanama varlığı

2. Hemorajik ve orjini bilinmeyen inme

3. Son altı ay içinde iskemik inme

4. Santral sinir sitemi tümörleri

5. Son üç hafta içindeki majör travma

6. Cerrahi girişim veya kafa travması

Göreceli

1. Son altı ay içindeki geçici iskemik atak

2. Gebelik veya postpartum ilk hafta

3. Komprese edilemeyen girişim yerleri

4. Travmatik resüsitasyon

5. Refrakter hipertansiyon sistolik >180 mmHg

6. İlerlemiş karaciğer hastalığı

7. İnfektif endokardit

8. Aktif peptik ülser

Tedavi

rTPA 100mg / 2saat Bolus yapmadan UFH

infüzyonu

Kontrol PAB sistolik: 90 mmHg

Ayırıcı tanıda ne olabilir?

a. Anjiyosarkom

b. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon

c. Tedaviye dirençli masif PTE

KTEPH

a. Unfraksiyone heparin ile tedaviye devam

b. Düşük molekül ağırlıklı heparin ile devam

c. Warfarine geçilmeli

d. Yeni oral antikoagülanlar ile devam edilmeli

e. Endarterektomi adayı olarak değerlendirilmeli

Bundan sonra ne yapalım?

Cevap e

1. gün 5. gün 14. gün

Geç başlangıçlı HIT(15-40 + gün)

Hızlı başlayan HIT(saatler-günler)

Tipik HIT başlangıcı

(5-14. günler)

100 gün içinde heparin ile tekrar karşılaşma

30. gün

10 gün UFH sonrasında DMAH PLT 297.000 84.000 /mm3

Heparine bağlı immün trombositopeni ?

Heparinin immünolojik bir yan etkisi

Heparin ile bağlı trombosit F4’e karşı antikor gelişir

Trombositopeni ± Tromboz ( Venöz / arteriyel )

Geçici edinsel bir hiperkoagulopati sendromu

Warkentin TE, Chest 2008;133:340

Heparine bağlı İmmun Trombositopeni

TANI

Trombosit sayısında açıklanamayan düşüş (Trombosit sayısı >150.000/mm³ olsa bile ≥%30-50 düşüş olması)

Venöz ve / veya arteriel tromboz(%25 hastada tromboz, trombositopeniden önce gelişir)

Heparin enjeksiyon yerlerinde deri lezyonları

IV bolus heparin sonrası gelişen akut sistemik reaksiyon

+ İn vitro testler ile HIT antikoru varlığı

Warkentin TE, Chest 2008;133;340-380

2 1 0

Trombositopeni

Trombosit sayısında %50’den fazla düşme veya 20-100x 109

hücre/L arasında

Trombosit sayısında % 30-50 arasnda düşme veya 10-19x 109 hücre/L arasında

Trombosit sayısında %30’den a düşme veya 10 x 109

hücre/L’nin altında

Trombosit sayısında düşüş zamanı

Başlangıç 5-10 gün veya < 1 gün (son 30 gün içinde heparin kullanılmışsa)

> 10 gün, veya zaman belirsiz, veya 1gün < son 31-100 gün içinde heparin kullanımı

Trombosit sayısı düşüşü < 4gün (son zamanlarda heparin kullanımı olmayacak)

Tromboz veya diğer olaylar

Kanıtlanmış tromboz; deri nekrozu veya heparin bolusundan sonra akut sistemik reaksiyon

İlerleyici, tekrarlayıcı veya sessiz tromboz; eritemli deri lezyonları Bulgu yok

Trombositopeninin diğer sebepleri

Yok Olması muhtemel Kesinlikle var

Klinik Tanı – Test öncesi olasılık değerlendirmesi: 4 T

A

B

C

D

Curr Hematol Rep 2003; 2:148–157

Puanlar: Her 4 kategori için

4 T’ skorunun değerlendirilmesi

Skor 0 - 3: HIT olmaması muhtemel (<5%)

Skor 4 - 5: HIT olması muhtemel (10-30%)

Skor 6 – 8: % 20 ile % 80 arasında değişen oranlarda HIT

ihtimali:

Bu hastalar heparin dışı antikoagulan ile tedavi

edilmeli

Curr Hematol Rep 2003; 2:148–157

HIT şüphesi

Orta / yüksekklinik olasılık

Düşükklinik olasılık

Heparini kes alternatif

antikoagülan başla

İmmun testleri yap

HIT ihtimali düşükheparine devam

başka tanıları düşün

Fondaparinux 1x 7.5 mg S.C. ile takip Takipte tromb. sayısı yükseldi (>100.000/mm3) Komplikasyon görülmedi ( Kontrol doppler USG normal )

Tedavi öneriniz ?

a. Unfraksiyone heparin

b. Düşük molekül ağırlıklı heparin

c. Warfarin

d. Fondaparinux

e. Yeni oral antikoagülanlar

Cevap d

Heparin tedavisi hemen kesilmeli

Heparin dışı bir antikoagulan başlanmalı

Direkt trombin inhibitörleri Lepirudin (Grade 1C) Argatroban (Grade 1C) Bivalirudin (Grade2C)

Faktör Xa inhibitörleri Danaparoid (Grade 1B) Fondaparinux (Grade 2C)

Alt ekstremite venlerinin rutin ultrasonografisi yapılmalı !

HIT şüphesi yüksek veya HIT tanısı doğrulandığında

Değişkenler Argatroban Lepirudin Bivalirudin Danaparoid Fondaparinux

Yapı Sentetik, L-arginin

derivesi

Hirudin’in rekombinant

formu

Sentetik peptit

Glikozaminoglukan-

ların karışımı

Sentetik pentasakkarid

Aktivite Direkt trombin inhibitörü

Antitrombin Antitrombin Anti-faktör Xa Antifaktör Xa

Atılım Hepatobilier Böbrek Enzimatik (%80),

böbrek

Böbrek Böbrek

Yarılanma ömrü

40-50 dakika 80 dakika 25 dakika 18-24 saat 17-20 saat

Takip aPTT, ACT aPTT,ACT, ECT aPTT,ACT, ECT

Anti faktör Xa düzeyi

Anti faktör Xa düzeyi

HIT’eki dozu Başlangıç dozu

2µg/kg/dk IV

0,2-04 mg/kg IV bolus (sadece

uzuv veya hayati

tehdit varsa), maksimal başlangıç

infüzyonhızı 0,1

mg/kg/saat

Başlangıç infüzyon hızı 0.15–0.20 mg/kg/saat

IV

Bolus: 2,250 unite IV, infuzyon, 400unite/saat ,4 saat, sonra 300

unite/saat, 4 saat, sonra 200 unite/saat IV, ardından anti-Xadüzeyi ile

ayarlanır.

HIT tedavisinde kullanılması gereken dozlar

bilinmemekte

Doz ayarlaması

Karaciğer yetmezliği

Böbrek yetersizliği

Böbrek yetersizliği

Böbrek yetersizliği,

vücut ağırlığı

Böbrekyetersizliği

Fondaparinux 1x 7.5 mg S.C. Tedavisinin 3.gününde trombosit sayısı 159.000/mm3

Tedaviye warfarin eklendi INR istenen seviyeye (2-3 aralığı) gelmeden

Fondaparinux temin sorunu yaşandı

* Trombosit sayısı > 150.000/mm3 olduğunda warfarine geçilmeli

Fondoparinux temin sorunu

a. Düşük molekül ağırlıklı veya unfraksiyone heparin

b. Warfarin

c. Yeni oral antikagülanlar

d. Vena kava filtresi

Cevap c

Tedavi nasıl devam edelim?

* Rivaroksaban 1x20mg ile devam edildi

Etyoloji

Primer antifosfolipid sendromu

Faktör V Leiden homozigot

• ANA 1/100 nükleolar, benekli, homojen (+)• Lupus Antikoagülanı (-)• Anti-kardiyolipin IgM ve IgG (+)• Anti-Beta2 Glikoprotein IgM ve IgG (+)• Faktör V Leiden homozigot (+) •

Tedavi süresi ne kadar olmalı?

a. 3 ay

b. 6 ay

c. En az 12 ay

d. Ömür boyu

Cevap d

Lupus antikoagülanı varlığı Kanıtlanmış Protein C veya S eksikliği Homozigot faktör V Leiden veya protrombin G20210A taşıyıcıları

ilk ataklarında bile yaşam boyu oral antikoagülan adayı !

İlginize Teşekkür Ederim…İlginize Teşekkür Ederim…