VENÖZ TROMBOEMBOLİZM

Dr. Numan EKİM 2006

Hekim tek başına PE tanısı koyup tedavi edemez !

Multidisipliner yaklaşım gerekir.

- Göğüs Hastalıkları

- Radyoloji

- Nükleer Tıp

- Kardiyoloji

- Göğüs Cerrahisi

Risk FaktörleriRisk Faktörleri

İmmobilizasyon

Yakın geçmişte cerrahi girişim

Malignensi

Daha önce geçirilmiş VTE

Bir veya daha fazla predispozan faktör PE’li olguların %96’ sında

Ancak; çoğu kez sorgulanmamakta !

PIOPED. JAMA 1990; 263: 2753-9

KLİNİK DEĞERLENDİRMEKLİNİK DEĞERLENDİRME

Semptomlar

Bulgular

Risk faktörleri

EKG

Kan gazları

Rutin laboratuvar testleri

Akciğer grafisi

SemptomlarSemptomlar

Göğüs ağrısı ( plöritik ) Sensitivite: % 97

Dispne / Takipne Spesifisite: % 10

Hemoptizi

Ateş

Taşikardi

Pulmoner embolide klinik formlar ?

Pulmoner embolide klinik formlar ?

Masif PE

Masif olmayan PE• İzole dispne tablosu• Pulmoner hemoraji ve infarktüs tablosu• Submasif PE

Wells Yöntemi ile Klinik OlasılıkWells Yöntemi ile Klinik Olasılık

Düşük olasılık : <2,0Orta olasılık : 2,0-6,0Yüksek olasılık : >6,0

Wells SP, Anderson DR, Rodger MA et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20

Kriterler Puan

DVT semptom ve bulguları 3,0

Alternatif tanıdan çok PE düşünülmesi 3,0

Kalp hızı 100 / dk 1,5

Son 4 haftada immobilizasyon veya cerrahi girişim 1,5

Geçirilmiş DVT / PE 1,5

Hemoptizi 1,0

Malignensi ( tedavide - son 6 ayda tedavi edilmiş ) 1,0

Klinik Değerlendirme Yapılan Olguda Klinik Değerlendirme Yapılan Olguda

D-dimer tayini

V/Q sintigrafisi

Spiral BT anjiografi

Derin ven trombozu araştırılması

ECHO kardiyografi

Emboli Tanısına Yönelik Laboratuvar İncelemeleri :

D-dimerD-dimer

1. ELISA (60-90 dk’da sonuç)

2. SimpliRED (kan aglutinasyon testi)

3. Latex aglutinasyon testi

Genel olarak;

– Sensitivite : % 85– Spesifisite : % 68– Negatif beklenen değer : % 96

Wells SP, Rodger M. Clin Chest Med. 2003; 24: 13-25

ucuz

hızlı

basit

hasta başı

D-dimer TESTİNE GÖRE TANISAL ALGORİTMAD-dimer TESTİNE GÖRE TANISAL ALGORİTMAPE kuşkusu

Wells SP, Rodger M. Clin Chest Med. 2003; 24: 13-25

Klinik olasılığın belirlenmesi

Plasma D-dimer

>500 g/L

US

DVT yok

Akciğer sintigrafisi

Tanısal değil (Düşük-orta ola.)

<500 g/L

Tedavi gereksiz

DVT var

Tedavi

Normal / normale yakın

Tedavi gereksiz

Yüksek olasılık

TedaviDüşük klinik olasılık

Tedavi gereksiz

Orta / yüksek klinik olasılık

Anjiografi

Anormal

Tedavi

Normal

Tedavi gereksiz

V/Q Sintigrafik İnceleme ile Olasılıklar ve Yorumcuların Uyumu

V/Q Sintigrafik İnceleme ile Olasılıklar ve Yorumcuların Uyumu

931 olguyu kapsayan PIOPED çalışmasıYüksek olasılık : % 13Orta olasılık : % 39Düşük olasılık : % 34Normal-normale yakın : % 14

%100Yorumcular arası uyum (interobserver agreement)

Yüksek olasılık : % 95Normal : % 94Orta ve düşük olasılık : % 25-75 !

Anjiografi ile PE tanısı: 755 olguYüksek olasılık : % 88Orta olasılık : % 33Düşük olasılık : % 16Normal-normale yakın : % 9

PIOPED. JAMA 1990; 263: 2753-9

% 73 !

2000’lerde Spiral BT,

V/Q incelemesinin ( 1980’ler !) yerini almakta mı ?

2000’lerde Spiral BT,

V/Q incelemesinin ( 1980’ler !) yerini almakta mı ?

SPİRAL BTSPİRAL BTYeni jenerasyon BT cihazları

Multipl detector (4, 8, 16, 32, ve hatta 64 ! rows)Çok kısa süre nefes tutma5 mm’nin altında kesit aralığı1,25 mm’nin altında kesit aralığında periferik pulmoner arterlerin (5. dallanma) incelenebilme olanağıYüksek sensitivite : % 90Yüksek spesifisite : % 90Pozitif beklenen değer : % 93Negatif beklenen değer : % 94Solunumdan ve kalp atımlarından doğan artefaktlar minimale inmekte

Jeong YJ, Lee KS, Yoon YC et al. J Comput Assist Tomogr 2004; 28(2): 195-203Ghaye B, Szapiro D, Mastora I et al. Radiology 2001; 219(3): 629-36

PE kuşkulu hastaların tanı ve tedavi stratejilerinde spiral BT’nin etkisi

Trowbridge RL, Araoz PA, Gotway MB et al. Am J Med 2004 Jan 15; 116(2): 84-90

PE kuşkulu hastaların tanı ve tedavi stratejilerinde spiral BT’nin etkisi

Trowbridge RL, Araoz PA, Gotway MB et al. Am J Med 2004 Jan 15; 116(2): 84-90

Bir eğitim hastanesine spiral BT geldikten sonra

BT incelemesi % 9’ dan % 83’ e

V/Q sintigrafisi % 79’ dan % 17’ ye

Pulmoner anjiografi % 12’ den % 1’ e

PE ön tanısı ile incelenen hasta sayısı 3,5 katına

PE saptanan hasta oranı ise % 14’ ten % 32’ ye

çıkmıştır.

TANIDA ÖNEMLİ ve İDEAL OLANTANIDA ÖNEMLİ ve İDEAL OLAN

Daha hızlı

Daha az maliyetli

Daha az invaziv

yöntemlerin kullanımıdır.

Klinik değerlendirme, D-dimer, venöz US ve spiral BT ile PE tanısı: multisentrik çalışma

Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 Mar 1; 116 (5): 291-9

Klinik değerlendirme, D-dimer, venöz US ve spiral BT ile PE tanısı: multisentrik çalışma

Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 Mar 1; 116 (5): 291-9

Klinik değerlendirme

+

D-Dimer ölçümü

+

Venöz ultrasound

+

Spiral BT

TANI KOYMA ORANI : % 99

PTE’de KLİNİK OLASILIK * CİDDİ** OLMAYAN TİPİK KLİNİK BULGULAR***

VAR YOK

PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor

Risk Faktörü (-)

RiskFaktörü (+)

Risk Faktörü (-)

Risk Faktörü (+)

DÜŞÜK ORTA

PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor

Risk Faktörü ( - )

RiskFaktörü ( + )

Risk Faktörü ( - )

Risk Faktörü (+)

CİDDİ KLİNİK BULGULARIN VARLIĞI**

PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor

YÜKSEK ORTA

***Tipik klinik bulgular (major bulgulardan en az biri ile

beraber minör bulgulardan en az ikisinin beraber olması): **Ciddi klinik bulgular (tipik klinik bulguların

varlığında aşağıdakilerden en az birinin varlığı):Major bulgular:Nabız 90/dk üzerinde

olmasıSubfebril ateş varlığıDVT semptomları varlığıPTE ile uyumlu AC grafisi

bulguları 

Minör bulgular:Akut nefes darlığı veya kronik nefes

darlığında artışPlöretik nitelikte göğüs ağrısıOksijen saturasyonunun %92’nin

altında olmasıHemoptiziPlevral frotman                               

SenkopNabız 100/dk üzerinde olmasıSistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olmasıMekanik ventilasyon gereksinimiFIO2 ihtiyacının %40’ın üzerinde olmasıEKG’de sağ yüklenme bulgularının varlığı 

ORTA YÜKSEK DÜŞÜK DÜŞÜK DÜŞÜK ORTA

*Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary thromboembolism. Ann Int Med 1998; 129 (12): 997-1005.

Düşük olasılık Düşük olasılık

D dimer

- +

PE dışlanır

3 ay takip

PE dışlanır

Orta ve yüksek olasılıkOrta ve yüksek olasılık

D dimer

Heparinizasyon (Standard, LMWH)

V/Q sintigrafi veya Spiral CT

Nondiagnostik (düşük-Orta) / Normal BT Normal Yüksek olasılık / pozitif BT

Bilateral bacak USGPE tedavisine devam

DVT saptandı

DVT saptanmadıKlinik olasılığa göre davran

Düşük klinik olasılık Orta klinik olasılık Yüksek klinik olasılık

PE dışlandı Bir hafta içinde USG tekrarıAngiografi ya da 1 hafta

içinde USG tekrarı

3 aylık takip

PE: tedaviye devam PE: tedaviye devam

PE dışlandı

- + - +

Başlangıç D dimer testine göre davran

- + - +

Wells PS, Rodger M. Diagnosis of Pulmonary Embolism: When is imaging needed. Clin In Chest Med 2003; 13-28

Klinik Olasılığa Göre İncelemeler

Klinik olarak VTE kuşkusu olan olgularda incelemeler sürerken antikoagulan

başlanmalı mı ?

Klinik olarak VTE kuşkusu olan olgularda incelemeler sürerken antikoagulan

başlanmalı mı ?

Evet

Çünki ;– Akut VTE varsa ve tedavi edilmezse ;

pulmoner embolizmin progresyonu ve rekürens riski,

kanama riskinden fazladır !

Klinisyen iki açmaz arasında kalabilir !

Klinisyen iki açmaz arasında kalabilir !

Aşırı doz TEDAVİ Yetersiz doz

kanama rekürrens

Venöz tromboemboliVenöz tromboemboli

tedavi edilmezse !ölüm oranı : % 30

tedavi edilirse !

ölüm oranı : % 8 -10

PE’ de tedavi seçenekleri nedir ?PE’ de tedavi seçenekleri nedir ?

• MEDİKAL TEDAVİ

– Antikoagulasyon

– Trombolizis

• CERRAHİ TEDAVİ

– Embolektomi

– VCI Filtresi

Medikal tedavide hangi ilaçlar kullanılmaktadır ?

Medikal tedavide hangi ilaçlar kullanılmaktadır ?

Antikoagulanlar• Standard heparin (UFH)• Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH)• Vit. K antagonistleri (Coumarin derivesi )

Trombolitikler• Streptokinaz• Urokinaz• Rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rt-PA)

Yeni antikoagulanlar• Uzun etkili pentasakkaridler (Fondaparinux, idraparinux)• Oral direkt trombin inhibitörleri (ximelagatran)

Yusen RD. Clin Chest Med 24 (2003) 49-61

UFH için önerilen tedaviUFH için önerilen tedavi

Uygulama şekli

Standard

Ağırlık bazlı

Başlangıç dozu

5000-10000 IU

80 IU/kg

Devam dozu

1300 IU/saat

18 IU/kg/saat

İV Heparin

İnfüzyon hızı aPTT=1.5-2.5xkontrol (45-70 sn) olacak şekilde ayarlanır

Thorax 1997;52(Suppl 4):S20

Heparin tedavisine direnç söz konusu mu ?

Heparin tedavisine direnç söz konusu mu ?

Klinik direnç :(<%5)

APTT terapötik düzeyde

iken rekürren PTE

Malignite ( Adeno Ca )

Lupus antikoagulanları

İnvitro direnç :(%20)

Yeterli heparin ( >35000 U ) ileAPTT subterapötik

Veriliş hatasıHızlı heparin klirensi ( masif PTE)Heparin inhib. (AT3 azlığı)Heparin nötraliz. (Antikor)Birlikte İV nitrogliserinArtmış FVIII düzeyi

Standard Heparin

Hirsh J, 7th ACCP Guideline on VTE, Chest, 2004

aPTT

(s)

Doz ayarı

(U/kg/sa)

Yapılması gereken

<35 + 4 Bolus 80U/kg

35-45 + 2 Bolus 40 U/kg

46-70 0 0

71-90 - 2 0

>90 - 3 İnfüzyonu durdur

Yükleme: 80 U/kg

İdame dozu:18 U/kg/h

Doz ayarlaması: aPTT ilk 24 sa, her 6 saatte bir, sonra günde bir kez. Tedavi süresi ; 5-7 gün.

Günlük CBC kontrolü gerekir

Antitrombin III

Trombin

Xa-

Avantajlar• Etkin ve güvenilir

• Ucuz

• İyi araştırılmış (Grade A kanıt)

Dezavantajları• Daima hospitalizasyon gerektirir

Bu durum genel tedavi maliyetini arttırır

• Doz - yanıt ilişkisi kolay tahmin edilemez

• Yakın laboratuvar izlemi gerektirir

Heparinin en önemli yan etkisi ?Heparinin en önemli yan etkisi ?

KanamaMajör kanama :% 5

Risk düşük ise : % 1,

Yüksek ise : % 11

Risk faktörleri;

– Yaş– Kanama bölgesi varlığı– İnvazif girişimler– Geçirilmiş operasyon– Karaciğer hastalığı– Ciddi trombositopeni– Eş zamanlı antiplatelet ya da trombolitik ilaç

Heparinin Doz / Yanıtı ile Kanama Riski Arasında İlişki Var mı?

Heparinin Doz / Yanıtı ile Kanama Riski Arasında İlişki Var mı?

EVET

aPTT ile ölçülen antikogulan yanıt, heparin dozundan etkilenmektedir. 1

Heparinin etkinliği ve kanama riski açısından aPTT: 45 – 75 sn arasında olmalıdır. 1

Farklı heparin dozlarını bu açıdan karşılaştıran randomize çalışmalar yok ! 1

aPTT normalin iki katından fazla ise 10 hastanın 5’ inde, normal sınırda ise 40 hastanın birinde kanama oluştu (rölatif risk : 20.0) 2

5058 akut koroner iskemili hasta üzerinde yapılan çalışmada ; aPTT’ de her 10 sn’ lik bir artış, major kanama riskini % 7 artırır. 3

İskemik koroner sendromlu hastalarda IV heparin + trombolitik verilirken 1200 U / saat heparin dozundaki % 20’lik bir artış intrakraniyal kanama riskini artırır. 4

1. Chest 2004 ;126:287s-310s2. The Surg Gynecol Obstet 1977;145:338-423. Ciculation 2003; 107: 2884-884. Circulation 1994; 90: 1631-37

Heparinin Verilme Yöntemi ile Kanama Riski Arasında İlişki Var mı ?EVET !

Sürekli IV heparine göre, intermittan IV heparin, daha fazla oranda majör kanama riski taşır.

HAYIR !Sürekli IV heparin, subkutan (sc) heparinle eşit oranda kanama riski taşır.

Heparin verilme süresi ile kanama riski arasında ilişki var mı ?

HAYIR !

Sürekli IV heparinin 5 ila 10 gün süre ile verilmesi arasında kanama riski açısından fark yok !

Chest 2004 ; 126: 287s - 310s

Hastadaki Risk Faktörleri ile Kanama Arasında İlişki Var mı ?

Hastadaki Risk Faktörleri ile Kanama Arasında İlişki Var mı ?

EVETYakın geçmişteki travma veya cerrahi girişim kanama için çok önemli risk faktörleridir

Hull ve ark.larının proksimal ven trombozlu hastalarda yaptıkları çalışma ;– I. Grup ( düşük risk ) : sürekli 40.000U UFH infüzyonu. Klinik risk

faktörü (cerrahi, travma) yok. Kanama : 1 / 88 hastada (% 1)

– II. Grup ( yüksek risk ) :sürekli 30.000U UFH infüzyonu. Klinik risk faktörü var. Kanama : 12 / 111 hastada (% 11) 1

Böbrek yetmezliği ve hastanın cinsiyeti ( kadın ? ) ile kanama riski arasında ilişki var 2

Yaşlı (> 70) hastalarda risk fazla 31. N Engl J Med 1990;322:1260-642. Heparin-induced bleeding.London,UK:Edward Arhold 1989;517-323. Arch Intern Med 1996;156: 857-60

Majör Kanama Açısından UFH ile LMWH Arasında Fark Var mı ?

Majör Kanama Açısından UFH ile LMWH Arasında Fark Var mı ?

HAYIR !Bu konuda meta analiz çalışmaları var 1

Genel kanı, LMWH , UFH’ a göre daha az kanamaya yol açar (OR,0.53;95% CI,0.28-0.98). 1997’den önce yayınlanan çalışmalarda !

Son çalışmalarda eşit oranda kanamaya yol açtığı belirlenmiş durumda (OR,0.97;95% CI, 0.52-1.81) 2

1. Chest 2004 ;126:287s-310s 2. Cochrane Review.The Cochrane library,2002, Accessed May 24,2004

UFH ve LMWH’ lerin Uzun Süreli Tedavileri Arasında Kanama Açısından Fark Var mı?UFH ve LMWH’ lerin Uzun Süreli Tedavileri Arasında Kanama Açısından Fark Var mı?

HAYIR !

80 hastayı kapsayan bir çalışmada ;

Üç ay süreyle günde iki kez subkutan verilen

10.000 U UFH veya 5.000 IU Dalteparin karşılaştırılmış ;

Total kanama sıklığı ve major kanama epizodları açısından fark bulunamamıştır.

Thromb Haemost 1994 ;71:7-11

LMWH’ ler Arasında Kanama Açısından Fark Var mı ?

LMWH’ ler Arasında Kanama Açısından Fark Var mı ?

YOK !

Altı çalışmada günde tek doz ve günde iki doz karşılaştırılmış. Major kanama bakımından fark yok (OR, 1.2 ; 95%CI, 0.4-3.2)

Ayaktan ve hastanede uygulandığında fark yok ( 201 hastada; her iki grupta da iki kanama bildirimi)

LMWH’ler arasında ( ayaktan, günde tek doz, Tinzaparin, Dalteparin) kanama açısından fark yok (497 hastada Tinzaparinle 5, Dalteparinle 3 kanama)

Chest 2004 ;126:287s-310s

Postoperatif VTE Geliştiğinde Heparin Uygulaması Ne Zaman ?

Postoperatif VTE Geliştiğinde Heparin Uygulaması Ne Zaman ?

Cerrahi girişimden 12 - 24 saat sonra heparin başlanabilir

Operasyon yerinde kanama varsa; tedavi daha da geciktirilebilir

UFH; bolus dozu verilmeden ve konvansiyonel dozdan daha düşük dozda verilir

Kanama riski çok yüksek ise ; Geçici Filtre konur

Chest 2004 ;126:287s-310s

Operasyondan Ne Kadar Önce Heparin Kesilmeli ?

Operasyondan Ne Kadar Önce Heparin Kesilmeli ?

İnvaziv girişimlerden 6 saat önce kesilmesi yeterli

UFH tedavisinde Ne zaman ve Ne Dozda Warfarin Eklenir ?

UFH tedavisinde Ne zaman ve Ne Dozda Warfarin Eklenir ?

24- 48. saatte, aPTT; 1.5 x kontrol değerine ulaştığında eklenir,Başlangıç dozu; 5 mg / gün Ancak; 50 yaşından küçük olup ;

* 80 – 100 kg olanlarda ; 7.5 mg /gün* 100 kg’dan fazla olanlarda ise 10 mg / gün

Chest 2004 ;126:287s-310s

Heparin Tedavisi Altında Kanama Olursa

Ne Yapmalı ?

İnfüzyon durdurulur

Destek tedavisi + taze donmuş plazma + kan transfüzyonu

Yavaş iv protamin sulfat infüzyonu düşünülebilir:

- 1 mg protamin sülfat, 100 ünite UFH’i

nötralize eder.

- Protamin infüzyonu yapılırken hipotansiyon,

anafilaktoid reaksiyon gelişebilir Hyers T et al. 6th Consensus Conference, Chest 119; 2001

Heparinin diğer yan etkileriHeparinin diğer yan etkileri

Heparine bağlı trombositopeni (HIT) – Benign HIT– İmmün HIT

OsteoporozSerum aminotransferazlarında yükselmeHiperkalemiHipokalsemiEozinofiliDeri reaksiyonlarıAllerjik reaksiyonlarAlopesi

Heparin kaynaklı trombostopeni (HIT)Heparin kaynaklı trombostopeni (HIT)

Benign HIT

– Erken dönemde ve nonimmün mekanizma ile oluşur. Reverzibldir.

İmmün HIT (%01-02)

– Paradoksik olarak arteriyel- venöz trombotik komplikasyonlarla birliktedir.

– Platelet faktör 4 + heparine karşı IgG antikorları gelişir.

– Tedavinin 5-15. günü trombosit sayısı, 100.000/mm3 altında ya da başlangıç değerinin >%30 - 50 düşer.Heparin kesildiğinde trombosit sayısı 10 günde normale döner.

– UFH ile tedavide LMWH’lere göre daha sıktır.

Wood AJJ. N Engl J Med 1996; 335(24):1816-28 Task Force Report. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin (LMWH) UFH’ne göre avantajları nelerdir ?

Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin (LMWH) UFH’ne göre avantajları nelerdir ?

Plazma yarı ömrü uzundur. Günde tek ya da iki doz

Renal yolla atılır, plasentayı geçmez

Subkutan yola uygulanır

Hospitalizasyon süresi çok daha kısadır

Monitorizasyon gereksizdir

Uzun süreli kullanımda osteoporoz riski daha azdır

HIT’e daha az yol açar

Nurmohomed MT et al. Lancet 1992; 340: 152-156& Hirsch J et al. Chest 2001: 119(1). Suppl 643-945

LMWH’ ler PE tedavisinde etkin midir ?

LMWH’ ler PE tedavisinde etkin midir ?

EVET !

- Submassif PE tedavisinde (101 hastada) nadroparin etkin ve güvenilir Circulation 1992;85:1380

- Akut PE tedavisinde (612 hastada) DMAH, UFH kadar etkin ve güvenilir N Engl J Med 1997;337:663

- Akut PE tedavisinde (13 meta analiz çalışması) PE nüksünü önlemede, mortaliteyi azaltmada DMAH, en az UFH kadar etkin, majör kanama oranı daha az Am J Med 1996;100:269

- Akut PE tedavisinde ( 54 hasta ) DMAH, en az UFH kadar etkin Oğuzülgen K, Ekim N. et al. Toraks Dergisi 2001;2: 31-34

ORAL ANTİKOAGULANLAR WARFARİN

ORAL ANTİKOAGULANLAR WARFARİN

Faktör II, VII, IX, X inhibisyonu

Antikoagülan etki

Protein C ve S inhibisyonu

Erken dönemde hiperkoagülan etki

MonitorizasyonProtrombin zamanı

Terapötik aralık kontrolün 1.25 - 2 katı

INR (International Normalized Ratio)Terapötik aralık 2.0 – 3.0, ideali 2.5

UygulamaHeparin tedavisinin 1. günü 5 mg/günEn az 5-7 gün heparinle birlikteDaha sonra INR kontrolü ile doz ayarlamasıBaşlangıçta sık, takiben haftalık INR kontrolü

Warfarin’de monitorizasyon ve uygulama

Warfarin’de monitorizasyon ve uygulama

Warfarinin (Vit. K antagonisti ) Neden Olduğu Kanama

Warfarine bağlı kanama riski açısından

nasıl davranılmalı ? Warfarine bağlı kanama riski açısından

nasıl davranılmalı ? INR 3.0-5.0

INR 5.0-9.0 ; Ek kanama riski yok

INR 5.0-9.0 ; Ek kanama riski var

Acil cerrahi girişim gereği var

INR >9.0

Ciddi kanama ya da aşırı doz (INR>20.0)

Warfarin tedavisi sürdürülecekse

Dozu düşür, bir sonraki dozu atla

Sonraki iki dozu atlaINR terapötik doza inene kadar düşük doz

Warfarini kes1- 2.5 mg PO Vit-K ver

2- 4 mg PO Vit-K24 saat sonunda INR yüksekse 1-2 mg Vit-K

Warfarini kes, 3 - 5 mg PO Vit-K verYakın INR takibi yap

Vit-K 10 mg yavaş İV infüzyon

Vit-K etkisi geçene kadar heparin

Dozu düşür, bir sonraki dozu atla

Sonraki iki dozu atlaINR terapötik doza inene kadar düşük doz

Warfarini kes1- 2.5 mg PO Vit-K ver

2- 4 mg PO Vit-K24 saat sonunda INR yüksekse 1-2 mg Vit-K

Warfarini kes, 3 - 5 mg PO Vit-K verYakın INR takibi yap

Vit-K 10 mg yavaş İV infüzyon

Vit-K etkisi geçene kadar heparin

Warfarine Bağlı Kanamada Belirleyici Faktörler

Warfarine Bağlı Kanamada Belirleyici Faktörler

Antikoagulan etkinin yoğunluğu

Hastaya ilişkin özellikler

Hemostaza etkin olan ilaçların birlikte kullanımı

Tedavi süresi

Antikoagulan Etkinin YoğunluğuAntikoagulan Etkinin Yoğunluğu

Antikoagulan etkinin yoğunluğu INR ile belirlenir. Bu yoğunluk ile kanama riski arasında kuvvetli bir ilişki varÇeşitli indikasyonlarla Warfarin verilenlerde major kanama;– INR : 2.0 - 3.0 arasında olanlarda, INR > 3.0 olanlara göre yarısından

azdır.1– Etki yoğunluğu, intrakraniyal kanama için çok önemli bir risk

faktörüdür. INR > 4.0-5.0 ise risk dramatik artar. 2 – Bir olgu-kontrol çalışmasında intrakraniyal kanama riski INR’deki ~ 1

birim artış için ikiye katlanmaktadır. 3

– Atrial fibrilasyonlu hastaları kapsayan 5 randomize çalışmada major kanama;

• Warfarin alanlarda ( INR: 2.0-3.0 ) : % 1.3• Plasebo alanlarda : % 1.0 4

O halde INR ‘ye DİKKAT !

1. Lancet 1988;1:1242-45 2. N Engl J Med 1990;322:428-32 3. Ann Intern Med 1994;120:897-902 4. Arch Intern Med 1994;154:1449-57

Hastaya İlişkin ÖzelliklerHastaya İlişkin Özellikler

Yaş– Yaş özellikle >75 ise ve INR terapötik düzeyin üzerinde ise ;

majör kanama ( özellikle intrakraniyal ) görülür. Mekanizma bilinmiyor. Arch Intern Med 1996;156:409-16

Kanama öyküsü daha sonraki kanama için risk faktörü olabilir. Am J Med 1998;105:91-99

Komorbid durumlar– Serebrovasküler hastalıklar – İskemik inme– Ciddi kalp hastalığı– Böbrek yetmezliği– Malignite (çelişkili sonuçlar !)

Kadın cinsiyet ( çelişkili sonuçlar ! )Alkolizm veya KC hastalığı

Chest 2004 ;126 : 287s-310s

O Halde Warfarin hangi durumlarda düşük dozda başlanır ?

O Halde Warfarin hangi durumlarda düşük dozda başlanır ?

Yaşlılarda (80 yaş üzeri)

KC yetmezliği olanlarda (Kr. Alkolizm)

Beslenme bozukluğu olanlarda

kanama riski yüksek olduğundan ;

5 mg’ dan az (örn: 2mg / gün) başlanmalı

Hemostaza Etkili İlaçların Birlikte KullanımıHemostaza Etkili İlaçların Birlikte Kullanımı

Aspirin; warfarin tedavisinde INR:1.5 bile olsa kanama riskini artırır.– MI öyküsü olan hastalarda;

• I. Grup: 3mg/g warfarin (INR< 2.0) + 80 mg/g aspirin• II. Grup160 mg/gün aspirin Tedavinin ilk yılında spontan majör kanama sıklığı :

I. Grup: % 1.4, II. Grup: % 0.7, p=0.01 Lancet 1997;350:389-96

NSAİDs, warfarin alanlarda;– INR düzeyini artırır ( olgu sunumları ! ) Pharmacotherapy 2000;20:234-39

– INR düzeyini artırmaz . Br J Clin pharmacol 1999;47:1-4

Bu konuda randomize çalışma yok ! NSAİDs ile warfarine bağlı kanama riski arasındaki ilişki zayıf

Tedavi Süresi ile Kanamanın İlişkisi Tedavi Süresi ile Kanamanın İlişkisi

Tedavinin erken döneminde kanama sıklığı fazla !

Ayaktan tedavide majör kanama :– İlk ayda : % 3.0 /ay– Yılın geri kalan bölümünde : % 0.8 /ay– Ondan sonraki dönemde ise : % 0.3 /ay

Am J Med 1989; 87 : 153-59

Warfarinle Tedavide Kanama Riski Tahmin Edilebilir mi ?

Warfarinle Tedavide Kanama Riski Tahmin Edilebilir mi ?

Ayaktan warfarin tedavisi alanlarda iki tahmin modeli geliştirilmiş I ) Risk faktörleri :– Yaş > 65– GI kanama öyküsü– İnme öyküsü– 4 spesifik komorbid durumdan bir veya daha fazlasının varlığı - Serebrovasküler hastalıklar - İskemik inme - Ciddi kalp hastalığı - Böbrek yetmezliği

Yüksek riskli hastalarda ( 3 veya 4 risk faktörü ) :% 53Orta riskli hastalarda ( bir veya iki risk faktörü ) : % 12Düşük riskli hastalarda ( risk faktörü yok ) : % 3 Am J Med 1998;105 :91-99

II ) Yaş, cins ve maligniteye dayalı tahmin modelinde tedaviden üç ay sonra majör kanama– Yüksek risk : % 7– Orta risk : % 4– Düşük risk : % 1 Arch Intern Med 1999;159 :457-60

Warfarin

Alcohol, amiodarone, anabolic steroids, fluconazole, isoniazid, metranidazole, miconazole, omeprazole, phenylbutazone, piroxicam,propafenone, propranolol, sulfinpyrazone, acetaminophen, chloral hydrate, ciprofloxacin, disulfiram, itraconazole, quinidine, phenytoin, tamoxifen, tetracycline, grip aşısı , ASA, disopyramide, fluorouracil, ifosfamide, ketoprofen, lovastatin, metozalone, moricizine, nalidixic acid, norfloxacin, ofloxacin, propoxphene, sulindac, tolmetin, topikal salicylatlar, cefamandole, cefazolin, gemfibrozil, heparin, indomethazin, sulfisoxazole

Barbiturates, carbamazepine, chlordiazepoxide, cholestyramine, griseofulvin, nafcillin, rifampin, sucralfate, yüksek vit K içeren besinler, enteral beslenme, çok miktarda avacado tüketimi, dicloxacillin, azothioprine, cyclosporine, etretinate, trazodone

Ansell J, 7th ACCP Conference on Antithorombotic Therapy, Chest 2004

Ayaktan Warfarin Alacak Hastalara Neler Söylenmeli ?

Ayaktan Warfarin Alacak Hastalara Neler Söylenmeli ?

Kan sulandırıcı ilacınız (...........) kanama ve çürüme yapabilir. Eğer ciddi çürüme veya herhangi bir kanamanız (pembe renkte idrar,siyah dışkı vb.) varsa doktorunuzu arayın

Diyetinizdeki Vit. K makul ölçüde olmalı. Vit. K’ dan zengin besinler (yeşil yapraklı sebzeler) fazla alındığında ilacınızı etkisiz kılar

Alkol ilacınızla etkileşime girdiğinden ve mide ülserine yol açabileceğinden makul ölçüde (günde iki içkiden fazla olmamalı) tüketilmelidir

İlacınızın etkinliği birkaç haftada bir INR ile değerlendirilmelidir

Eğer bir doz almadı iseniz olabildiğince erken alın. Bir dozdan fazla almadıysanız durumu doktorunuza bildirin

Birçok ilaç kan sulandırıcınız ile etkileşime girer. Aspirin dahil yeni bir ilaç alıyorsanız, bu ilacın tedaviniz açısından güvenli olup olmadığını doktorunuza danışınız

Kan sulandırıcı alan kadın hasta gebelikten sakınmalıdır.

Yusen RD. Clin Chest Med 24(2003) 49-61

Warfarin için kesin kontrendikasyonlarWarfarin için kesin kontrendikasyonlar

Uyumsuz hastalar

Belirgin karaciğer hastalığı

SSS ve göz operasyonu geçirenler

Gebelik

PE idame tedavisinde süre ne kadardır ?PE idame tedavisinde süre ne kadardır ?

3 - 6 ay

≥ 6 ay

12 ay - yaşam boyu

Reverzibl veya zamana bağlı risk faktörlerinin olduğu ilk atak

• cerrahi• travma• immobilizasyon• ostrojen kullanımı

İdiyopatik PE, ilk atak

Kanser, iyileşene kadarAntikardiyolipin ant.Antitrombin eksikliği vb. olan ilk atakİdiyopatik veya trombofili bulunan rekürran atak

Hyers TM et al. Chest 2001: 119 :176S -193S

Trombolitik tedavi

Trombolitik tedaviTrombolitik tedavi

Hangi klinik tabloda uygulanır ?

-Masif pulmoner embolizmde

-Submasif PE’ de ???

Ne zaman uygulanır?

-Tanı konduğunda derhal !

Trombolitik ilaçlarTrombolitik ilaçlar

Streptokinaz (SK): C grubu hemolitik streptokokUrokinaz (UK): İnsan idrarı, insan embriyonu böbrek hücre kültürüRekombinan doku plazminogen aktivatörü (rt-PA): rekombinan DNA teknolojisi

Plazma protein plazminogen

Plazma protein plazminogen

PlazminFibrin yıkımı Pıhtı lizisi

PlazminFibrin yıkımı Pıhtı lizisi

Sharma GVRK, Cella G, Parisi et al. N Engl J Med 1982; 306: 1268-1276

SK, UK, rt-PASK, UK, rt-PA

Trombolitik ilaçlar - tedavi şemasıTrombolitik ilaçlar - tedavi şeması

İlaç Tedavi Şeması

Streptokinaz - 250.000 U / 30 dk +100.000 U /sa.(12-24 saat)

- 1.500.000 U /1-2 saat

Urokinaz - 4400 U / 10 dk + 4400 U/kg/sa.(12-24 saat)

- 1.000.000 U / 10 dk. + 2.000.000 U /110 dk.

rt-PA - 100 mg / 2 saat

Arcasoy MS. Clin Chest Med 24(2003) 73-91

Trombolitik tedavi için en uygun zaman ?

Trombolitik tedavi için en uygun zaman ?

1. Mümkünse tanı konduğunda uygulanmalı

2. Semptomların başlangıcından itibaren 14 gün

UPET study. JAMA 1970; 214:2163-2172.Daniels LB et al. Am J Cardiol 1997; 80: 184-188

Submasif pulmoner embolide trombolitik tedavi verilir mi ?

Submasif pulmoner embolide trombolitik tedavi verilir mi ?

EVET ! hemodinamik olarak bu hastalar stabil olsa da,

Sintigrafide non perfüze alanlar > % 30ECHO’ da sağ ventrikül hipokinezisi var.

O nedenle ;– ölüm riskini azaltmada– PE nüksünü önlemedetrombolitik tedavi antikoagulan tedaviye göre çok

daha yararlıdır

Goldhaber SZ Clinics in Chest Medicine, 1995; 16(2): 307-321

rt-PA (N=18)rt-PA (N=18)

Kötüleşme6%

İyileşme88%

Değişiklik yok6%

Kötüleşme28%

İyileşme44%

Değişiklik yok28%

Heparin (N=18)

Heparin (N=18)

p = 0.03p = 0.03

Submasif PE’li olgularda trombolitik tedavinin etkinliğiHemodinamik olarak stabil ve başlangıç ECHO’larında sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu (hipokinezi) olan 36 hasta

Submasif PE’li olgularda trombolitik tedavinin etkinliğiHemodinamik olarak stabil ve başlangıç ECHO’larında sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu (hipokinezi) olan 36 hasta

Goldhaber SZ et al. Lancet 1993; 341: 507-511

Submasif pulmoner embolide trombolitik tedavi verilir mi ?

Submasif pulmoner embolide trombolitik tedavi verilir mi ?

HAYIR !

Çünkü,

Trombolizisle sağ ventrikül disfonksiyonu hızla giderilse de,PE nüks oranının azaltıldığı gösterilememiştir.

Kanama insidansı antikoagulanlara göre belirgin şekilde artmaktadır.

Hemodinami yerinde ise ,Sağ ventrikül disfonksiyonu olsa bile bu hastalar sadece antikoagulan

aldıklarında prognoz ve survi iyidir .

Arcasoy SM. Clin Chest Med 24 (2003) 73-91

Grifoni S. et al. Circulation 2000;101:2817-22

Hamel E. et al . Chest 2001;120:120-5

Trombolitik tedavinin komplikasyonları nelerdir ?

Trombolitik tedavinin komplikasyonları nelerdir ?

Kanama• Damara giriş yerinden• Spontan; GI, retroperitoneal, intrakranial

– Majör kanama (fatal, intrakranial, cerrahi / transfüzyon gerektiren)• Trombolitik tedavi : % 6.3

(rt-PA : % 13.7, UK : % 10.2, SK : % 8.8)• Heparin tedavisi: % 1.8

- İntrakranial kanama 896 hastalık seride % 1.2 (yarısında ölüm)

• Serebral anevrizma, tümör, infarktüs, travma, cerrahi, diastolik kan

basıncı yüksekliği var ise risk artar.

Diğer • Ateş, allerjik reaksiyon, bulantı, kusma, myalji, baş ağrısı

Arcasoy SM, Kreit JW. Chest 1999; 115 (6): 1695 - 1707Kanter DS et al. Chest 1997; 111: 1241-1245

Trombolitik tedavide kontrendikasyonlar nelerdir ?

Trombolitik tedavide kontrendikasyonlar nelerdir ?

Son 6 aydaki büyük kanama

İntrakranial veya intraspinal patolojiler

Son 10 günde yapılan operasyon veya biyopsi

Hipertansiyon (> 200 / 110 mmHg)

Aktif veya infektif endokardit

Perikardit

Anevrizma

Kanama diatezinin varlığı

Açıklanamayan derin anemi (Hct < % 30)

Levine MN. Clin in Chest Med, 1995

Masif Pulmoner Embolide Cerrahi Tedavi

Masif Pulmoner Embolide Cerrahi Tedavi

Embolektomi

Embolektomi endikasyonları nelerdir ?

Embolektomi endikasyonları nelerdir ?

Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu olgular

Yoğun medikal tedavi + trombolizise yanıt vermeyen olgular

Ana pulmoner arter ya da büyük dallarının obstrüksiyonunda uygulanır.

Gerekli Koşullar

Normotermik kardiopulmoner bypass ve

Deneyimli ve donanımlı bir merkez gereklidir.

Meyer G et al. Ann Thorac Surg 1991; 51: 232-6 Beall AC. Ann Thorac Surg 1991; 51: 179

IVC filtresi endikasyonlarıIVC filtresi endikasyonları

Antikoagulasyon yapılamayan PE veya DVT’li olgular

Antikoagulasyona karşın yineleyen PE veya DVT’si olan hastalar

Cerrahi embolektomi yapılan hastalar

VTE öyküsü olan ve ortopedik cerrahi geçirecek yaşlı hastalar

Kardiopulmoner rezervi çok sınırlı olan proksimal DVT’li veya masif PE’li olgulara trombolizis öncesi

Spinal ya da kafa travması olan hastalar

Thery C et al. Eur Heart J 1990; 11: 334-41 Patton JH et al. J Trauma 1996; 41: 231-7

IVC filtresine rağmen PE gelişebilir mi ?IVC filtresine rağmen PE gelişebilir mi ?EVET !

PE insidansı Greenfield filtresinde; % 2.4 (26/1094), diğerlerinde % 2.9 (42/1428)

PREPIC: 400 hastalık randomize çalışma;

I. grup: UF veya DMAH + oral antikoagulanlar

II. grup: Antikoagulan + filtre

- İlk 12 günde PE; I. grupta: %4.8, II. grupta: % 1.1 (p=0.03)

- İki yıllık izlemde PE; I. grupta: %6.3, II. grupta: % 3.4 (p=0.16)

- İlk 12 günde mortalite her iki grupta %2.5

Task Force Report. Eur H J 2000; 21: 1301-36 Decousus H. et al. N Eng J Med 1998; 338: 409-15

IVC Filtresinde tıkanma ve DVT nüksü söz konusu mu?

IVC Filtresinde tıkanma ve DVT nüksü söz konusu mu?

Tıkanma;

Greenfield filtresi: % 6.2 (5/81)

LGM/Venatech filtresi: % 30 (6 yıllık izlem sonrası)

PREPIC çalışması; 2 yıldaDVT nüksü; filtreli grupta: % 21

filtresiz grupta: % 12

Olguların %59’ unda venöz yetmezliğin

klinik bulguları (6 yıllık izlem sonucu)

Tıkanma;

Greenfield filtresi: % 6.2 (5/81)

LGM/Venatech filtresi: % 30 (6 yıllık izlem sonrası)

PREPIC çalışması; 2 yıldaDVT nüksü; filtreli grupta: % 21

filtresiz grupta: % 12

Olguların %59’ unda venöz yetmezliğin

klinik bulguları (6 yıllık izlem sonucu)

Becker DM et al. Arch Inten Med 1992;152:1985-94 Crochet DP et al. Radiology 1993; 188: 857-60