Upload
ledat
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7
FACULTÉ DE MÉDEC INE
Année 2013 n° _________
THÈSEPOUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
DEDOCTEUR EN MÉDECINE
PAR
Mme PASSE-COUTRIN Priscila Marcelle épouse PAJAUD,
Née le 16 janvier 1983 à Pointe-à-Pitre
Présentée et soutenue publiquement le 11 octobre 2013
Pneumopathie aigue à Mycoplasma pneumoniae :Caractéristiques cliniques et paracliniques permettant une prise en
charge précoce en médecine de ville.Etude rétrospective de 24 cas hospitalisés en 2011 et 2012 au centre
hospitalier de Saint Germain-en- Laye
Président de thèse : Professeur YAZDANPANAH Yazdan
Directeur de thèse : Docteur BRAZILLE Patricia
DES de Médecine Générale
1
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur YAZDANPANAH Yazdan, qui me fait l’honneur de présider ce jury de thèse.
Au Docteur Patricia BRAZILLE, pour sa précieuse aide dans l’élaboration de ce travail, pour sa disponibilité et pour tout ce qu’elle m’a appris.
Au Docteur Yves WELLKER, merci de m’avoir permis d’utiliser vos dossiers, d’avoir relu mon travail mais aussi pour votre accueil et votre enseignement.
A Messieurs et Mesdames les membres du jury, d’avoir accepté de juger mon travail.
A toute l’équipe médicale et paramédicale du service de maladies infectieuses et tropicales de Saint Germain en Laye, pour leur accueil.
A tous mes professeurs, merci de m'avoir accompagnée dans l'apprentissage, long et difficile, de l’art de la médecine.
Aux patients rencontrés pendant mes études, merci de m'avoir permis d'apprendre et d'apprendre à aimer mon métier. Vous avez été les moteurs de ma vocation.
A mes parents, Claude et Appolonie PASSE-COUTRIN qui m’ont toujours soutenue pendant ces longues années d’études et qui ont fait ce que je suis aujourd’hui.
A mon mari, Colas PAJAUD, l’amour de ma vie, qui me soutient depuis plusieurs années.
A l’ensemble de mes proches et amis.
2
LISTE DES TERMES ET ABREVIATION UTILISEESADP : adénopathieA.F.S.S.P.S :.Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de santéAP- HP : Assistance publique - Hôpitaux de ParisAVC : accident vasculaire cérébralBPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructiveC.I.R.E. : Cellule interrégionale d’épidémiologieCHI : Centre Hospitalier IntercommunalCO2 : dioxyde de carboneCRP : protéine C réactiveCTC : corticoïdes D.D.A.S.S. : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et SocialesDDB : dilatation des bronchesFA : fibrillation auriculaireE.C.B.C. : examen cytobactériologique des crachatsFIG : fosse iliaque gaucheGB : globules blancsHb : hémoglobineIHC : insuffisance hépatocellulaireIRC : insuffisance rénale chroniqueLAM : leucémie aiguë myéloïdeIS : immunosuppresseurL : lymphocytesMax.= valeur maximumMin.=valeur minimumMLSK : Macrolides- Lincosamides- Streptogramines- KétolidesMV : murmure vésiculaire Na+ : natrémieORL : oto-rhino-laryngologiePAC : pneumonie aigue communautairePCR : polymerase chain reactionPNP : pneumopathiePNN : polynucléaires neutrophilesRAA : rhumatisme aiguë articulaireROT : réflexes ostéo-tendineuxSDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë SpO2 : saturation en oxygène dans le sangUSIC : unité de soins continusTCA : temps de céphaline activée VIH : Virus de l’Immunodéficience humainex N= x fois la normale haut
3
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS
LISTE DES TERMES ET ABREVIATIONS UTILISEES
INTRODUCTION
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
1- HISTORIQUE2- TAXONOMIE3- MORPHOLOGIE GENERALE ET CARACTERISTIQUES MICROBIOLOGIQUES4- HABITAT, EPIDEMIOLOGIE5- PATHOGENIE6- TABLEAUX CLINIQUES7- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
A- Diagnostic bactériologique directa) Prélèvementsb) Milieux de culturec) Identification d’espèced) Amplification géniquee) Autres
B- Diagnostic bactériologique indirect, les sérologiesa) Réaction de fixation du complémentb) La recherche d’agglutines froidesc) Les techniques immunoenzymatiques (EIA)
8- MYCOPLASMA PNEUMONIAE ET ANTIBIOTIQUESA- Résistance naturelle
a) Résistance liée à la classeb) Résistance liée à l’espècec) Antibiotiques actifs
B- Résistance acquise
9- TRAITEMNTSA- Traitement préventif
B- Traitement curatif
4
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUEOBJECTIF PRINCIPALOBJECTIF SECONDAIREDEFINITIONSMATERIELS ET METHODES
RESULTATS1- REPARTITION DANS LE TEMPS
2- DEMOGRAPHIE
3- ANTECEDENTS ET CIRCONSTANCES DE SURVENUE
4- PRESENTATION CLINIQUE
5- BIOLOGIE
6- IMAGERIE THORACIQUE
7- MICROBIOLOGIE
8- TRAITEMENT
9- EVOLUTION
10- PLACE DU MEDECIN TRAITANT AVANT HOSPITALISATION
DISCUSSION
LIMITES DE L’ETUDE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
FICHE DE THESE
PERMIS D’IMPRIMER
RESUME5
INTRODUCTION
Les pneumonies aiguës communautaires (PAC) sont l'une des pathologies infectieuses les plus
fréquentes. Les PAC posent un problème majeur de santé publique car elles génèrent une
mortalité élevée. De plus, il n’existe pas d’argument pathognomonique, clinique ou
radiologique, permettant d’en affirmer le diagnostic.
L'incidence annuelle des infections respiratoires basses est estimée à 44 pour 1 000 adultes,
dont 5 à 10 % de PAC [1]. Les infections respiratoires basses représentent la troisième cause de
mortalité dans le monde [2]. N'étant pas soumises à une déclaration obligatoire (hormis pour
les légionelloses), les PAC ont, en France, une incidence mal connue ; elles sont estimées entre
400 000 à 600 000 par an [3] et sont responsables de 6 000 à 13 000 décès en France [4]. Le
pneumocoque, du fait de sa fréquence et de sa gravité potentielle, est le premier germe à
évoquer. Le mycoplasme vient en deuxième position et serait responsable de 15 à 20 % des
pneumopathies communautaires [6-11]. Cependant, les infections à mycoplasme passeraient
inaperçues 1 fois sur 4. Elles peuvent être totalement asymptomatiques mais elles sont aussi
responsables d’infections respiratoires, le plus souvent à type de bronchite aiguë ou de
trachéo-bronchite, parfois compliquées de pneumopathie. Elles se manifestent également par
des signes extra-pulmonaires.
En général peu bruyantes, elles peuvent entrainer des complications graves et importantes car
l’inflammation persiste. En plus du risque d’asthme aigu, un traitement trop tardif ou trop court
(moins de 15 jours avec les macrolides classiques) peut entrainer des séquelles tardives [12],
[13] : anomalies de diffusion pulmonaire, infections persistantes et chroniques avec fibrose
pulmonaire.
Les données épidémiologiques pour les pneumopathies à bactéries « atypiques » sont faibles
[14]. Elles doivent être évoquées lorsqu’il existe un contexte épidémique, un début progressif
en 2 ou 3 jours et une fièvre souvent modérée le premier jour qui s’élève progressivement. La
culture du germe est longue et difficile. La PCR mycoplasme est une bonne alternative,
notamment à la phase aiguë, mais elle ne se fait pas en laboratoire de routine et les résultats
6
dépendent de la qualité du prélèvement. La sérologie est plus utilisée en pratique de ville mais
le diagnostic se fait de façon souvent rétrospective.
Le travail de thèse que nous vous proposons ici cherche à déterminer des éléments cliniques et
paracliniques pouvant faire évoquer une pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae.
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
1- HISTORIQUE
La première bactérie du genre Mycoplasma a été isolée, dans un cas de péripneumonie
contagieuse bovine, en 1898, par Nocard et Roux [15]. Ce germe est connu,
actuellement, sous le nom de Mycoplasma mycoides spp. Mycoides.
Le classement des bactéries (gram+ ou gram-) était auparavant basé sur la réaction de la
paroi à un colorant. Or, les mycoplasmes sont dépourvus de paroi et ne réagissent donc
pas à ce colorant. Ceci explique qu’initialement on ignorait s’il s’agissait de champignon,
de virus ou de bactérie. En 1929, Nowak propose le nom de Mycoplasma pour
regrouper ces germes sans paroi (myces : champignon & plasma : forme). Dans les
années 1930, les mycoplasmes ont été longtemps confondus avec les formes L
bactériennes [16]. Même si les mycoplasmes partagent l’aspect en œuf sur le plat de
leurs colonies, ils diffèrent par leurs caractères structuraux.
En 1937, Dienes et Edsall isolent la première souche humaine dans un pus de
bartholinite [17]. Il s’agit de Mycoplasma hominis.
Mycoplasma pneumoniae a, lui, été isolé d’un prélèvement respiratoire et cultivé sur
œuf embryonné, par Eaton, en 1944 [18]. Mais ce n’est qu’en 1961 que Chanock,
Hayflick et Barile cultivent l’agent Eaton dans un milieu acellulaire prouvant ainsi le
caractère bactérien de cet agent pathogène [19,20].
7
2- TAXONOMIE
Les mycoplasmes appartiennent à la classe des Mollicutes (mollis : mou-cutis : peau). Les
espèces rencontrées chez l’homme sont dans l’ordre des Mycoplasmatales, famille des
Mycoplasmataceae qui comprend deux genres, le genre Mycoplasma et le genre
Ureaplasma.
3- MORPHOLOGIE GENERALE ET CARACTERISTIQUES MICROBIOLOGIQUES [5, 21]
Les mycoplasmes sont des bactéries particulières, dépourvues de paroi d’où leur aspect
polymorphe et leur insensibilité totale aux bêta-Lactamines (absence de protéines de
liaison à la Pénicilline). Il s’agirait de formes très évoluées, dérivées de Bactéries à Gram
positif à faible pourcentage en guanine + cytosine et ayant perdu la capacité de
synthétiser une paroi.
Ce sont les plus petits procaryotes capables de se multiplier de façon autonome. De très
petite taille, 300-850 mm, ils sont pléiomorphes (formes coccoïdes, ovoïdes,
filamenteuses ou en chapelet), sensibles aux agents physiques (force osmotique, pH,
agents tensio-actifs, température) mais résistent bien à la congélation à -70°C. Ils ne
sont pas colorables par le Gram. Une structure terminale spécialisée, le tip, permet à
Mycoplasma pneumoniae d’adhérer aux cellules eucaryotes. Les mycoplasmes
possèdent un génome de très petite taille (816kpb pour Mycoplasma pneumoniae).
Il existe une hétérogénéité antigénique à l’intérieur d’une même espèce. Chez
Mycoplasma pneumoniae, deux groupes sont décrits en fonction de la séquence du
gène de l’adhésine P1.
Anaérobies facultatifs, les mycoplasmes pathogènes pour l’homme sont difficiles à
cultiver et exigent des milieux complexes renfermant des stérols.
4- HABITAT, EPIDEMIOLOGIE [5, 21, 22]
Ubiquitaires et largement répandus dans la nature, les mycoplasmes colonisent, chez
l’homme, les muqueuses respiratoires et génitales. Certains seraient présents au niveau
du tractus intestinal. Dix-huit espèces ont été isolées et la plupart des mycoplasmes
respiratoires n’ont pas de pouvoir pathogène connu. Parmi les espèces respiratoires,
seul Mycoplasma pneumoniae colonise les voies respiratoires hautes et basses et a un 8
pouvoir pathogène bien identifié. Il ne fait pas partie de la flore commensale et sa
présence dans les voies aériennes est toujours pathologique.
Il serait responsable de 15 à 20 % des pneumonies communautaires, chiffre pouvant
monter à 40 % chez l’enfant. Il provoque des infections respiratoires le plus souvent
bénignes, dans le monde entier, à n’importe quelle saison, à tout âge, se manifestant à
l’état endémique dans les villes avec des poussées épidémiques tous les quatre à sept
ans. Une de ces poussées s’est produite dans plusieurs pays d’Europe en 1992, au
Danemark en 1999 et dans certaines régions de France en 2004-2005 [37].
Leur fréquence réelle est mal connue, le diagnostic étiologique étant rarement porté.
Une étude française, menée entre 1997 et 2000, a montré, au cours d’infections
respiratoires communautaires, la présence de Mycoplasma pneumoniae par PCR dans
7,3 % des pneumopathies aiguës (671 cas) et 2,3 % des bronchites aiguës (2336 cas)
[23].
Ces infections sont peu contagieuses. La transmission se fait par grosses gouttelettes de
sécrétions respiratoires nécessitant un contact étroit. Ceci explique la notion de contage
(maison, institutions, camps militaires, dortoirs…) que l’on peut trouver dans certaines
épidémies. La persistance du mycoplasme dans les voies respiratoires pendant quelques
semaines contribue, quant à elle, à la nature endémique de la maladie.
5- PATHOGENIE
La pathogénie des infections à Mycoplasma pneumoniae a été étudiée sur différents
modèles : cultures d’organes et modèles expérimentaux animaux, hamsters inoculés par
voie nasale, chimpanzés et récemment modèle murin [24].
Sur ces modèles animaux, Mycoplasma pneumoniae, colonise de manière diffuse
l’épithélium respiratoire et provoque l’apparition de lésions histo-pathologiques
comparables à celles observées chez l’homme (infiltrats péri-vasculaires et de cellules
mononucléées). Deux mécanismes contribuent à la pathogénie, l’adhésion de
Mycoplasma pneumoniae à l’épithélium respiratoire suivie de lésions cellulaires
localisées, et des désordres immuno-pathologiques susceptibles d’entrainer des lésions
à distance.
L’adhésion se fait au niveau d’une extrémité effilée, le tip, par l’intermédiaire d’un
système complexe de protéines, la principale étant l’adhésine P1. Cette adhésion
permet d’échapper aux fluides biologiques dans la lumière des organes colonisés,
entraîne un arrêt de l’activité ciliaire, permet un contact étroit avec la membrane 9
cellulaire et des altérations cellulaires liées à la production de peroxydes et de
superoxydes. Le mycoplasme serait capable de pénétrer à l’intérieur de la cellule et de
s’y multiplier [25]. Cette multiplication intracellulaire lente et durable pourrait expliquer
la persistance possible à l’état latent ou chronique.
Les désordres immuno-pathologiques expliquent l’apparition d’auto-anticorps au cours
de l’infection. Ces auto-anticorps seraient dus à des parentés antigéniques existant
entre glycolipides membranaires de Mycoplasma pneumoniae et certains tissus
(pancréas, cerveau). De plus, Mycoplasma pneumoniae stimule la production de
cytokines inflammatoires et a une action mitogène sur les cellules T & B. Tous ces
mécanismes immunologiques contribuent à la persistance de l’inflammation et sont par
conséquence responsables des lésions pulmonaires et extra-pulmonaires constatées.
6- TABLEAUX CLINIQUES
Les infections à Mycoplasma pneumoniae peuvent être totalement asymptomatiques.
Dans la majorité des cas, elles se traduisent par de simples trachéobronchites pour
lesquelles le diagnostic étiologique n’est pas porté. Dans sa forme la plus classique, ces
infections réalisent un tableau de pneumopathie atypique, d’installation souvent
progressive. Elles peuvent être aussi asymptomatiques.
Après une incubation longue, de 2 à 3 semaines et jusqu’à 35 jours, l’invasion est
progressive et se traduit par un syndrome pseudo-grippal avec fièvre, frissons, céphalée,
arthralgies, des signes de la sphère ORL et une toux qui s’avère tenace et sèche. L’état
général est bien conservé et les signes pulmonaires discrets à l’examen clinique.
L’association à d’autres signes peut-être évocatrice :
- lésions cutanées (syndrome de Stevens Johnson, érythème polymorphe, exanthème)
10
Erythème polymorphe Syndrome de Stevens Johnson
- atteintes ORL (otite phlycténulaire, pharyngite)
Otite phlycténulaire
- neuro-méningées (syndrome de Guillain-Barré, méningite aseptique)
- anémies hémolytiques dues à la présence d’agglutinines froides, troubles de la
coagulation
- arthrites, arthralgies et myalgies
- myocardites
- péricardites
- atteintes pancréatiques et digestives
- atteintes rénales
Les septicémies sont rares.
On ne peut relier ces atteintes extra-pulmonaires à Mycoplasma pneumoniae que si la
sérologie revient positive.
L’aspect radiologique le plus fréquent révèle des infiltrats interstitiels diffus.
11
La CRP et le nombre de polynucléaires ont des variations importantes et n’ont aucune
spécificité pour le diagnostic.
Il n’existe pas de signe spécifique des pneumonies à mycoplasme. Le principal argument
diagnostique est l’échec clinique des bêta-Lactamines avec disparition des signes
pulmonaires et chute de la fièvre à l’instauration des Macrolides.
L’évolution est lente et semble favorable et pourtant, si l’infection à mycoplasme n’est
pas recherchée et n’est pas traitée de façon optimale, l’inflammation persistante à bas
bruit pourrait entraîner des complications importantes et graves. Plusieurs études chez
l’adulte ont montré le rôle de Mycoplasma pneumoniae dans l’asthme. L’équipe de
Denver [26-28], a montré que des infections bronchiques chroniques à mycoplasme,
avec peu de symptômes infectieux, étaient fréquentes chez l’adulte asthmatique. Les
PCR pratiquées sur des lavages broncho-alvéolaires, ont été positives pour Mycoplasma
pneumoniae chez 45% des adultes asthmatiques et 2% chez les témoins. Le traitement
par Macrolides améliorait de façon nette les résultats spirométriques chez les patients
ayant une PCR positive.
Dans une autre série d’adultes ayant une exacerbation d’asthme [29], 18% avaient une
sérologie à Mycoplasma pneumoniae positive contre 3% dans le groupe témoin.
De plus, des études récentes [26] ont montré qu’il existait des séquelles respiratoires à
distance et notamment des anomalies de la diffusion pulmonaire. Ces anomalies sont
avant tout liées au retard et/ou à l’insuffisance de l’antibiothérapie. Les infections
expérimentales chez le modèle murin montrent l’existence d’infections chroniques et
persistantes avec de la fibrose pulmonaire autour du foyer, probablement en rapport
avec une hyperproduction de cytokines [13]. Il est fort possible que ce soit les mêmes 12
phénomènes que l’on retrouve chez l’homme. Et ce, d’autant plus que l’on a déjà décrit
des fibroses pulmonaires post-infection pulmonaire sévère à mycoplasme.
7- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE [21, 30]
A-Diagnostic bactériologique direct
La culture de Mycoplasma pneumoniae est longue et difficile. En revanche, sa mise en
évidence par amplification génique est facile et adaptée à la plupart des laboratoires.
L’isolement de Mycoplasma pneumoniae chez un patient, quelque soit la méthode
(culture ou PCR), est significative car il n’appartient pas à la flore commensale.
a) Prélèvements
Quelle que soit la méthode de prélèvement, celui-ci doit ramener des cellules
auxquelles Mycoplasma pneumoniae adhère. Les expectorations sont peu adaptées
car trop contaminées et pouvant contenir des inhibiteurs de PCR. Les prélèvements
de gorge, aspiration naso-pharyngée, brossage bronchique et lavage broncho-
alvéolaire peuvent être utilisés et sont mieux adaptés. Les prélèvements sur
écouvillon doivent être mis dans un milieu de transport adapté pour bactéries
fragiles. La mise en culture doit se faire sans délai mais les prélèvements peuvent
être conservés à +4°C pendant 48 heures au plus et au-delà à -70°C.
b) Milieux de culture
Les milieux utilisés sont complexes, renferment 20 % de sérum, de l’extrait de levure
et sont rendus sélectifs par addition d’une bêta-Lactamine et éventuellement
d’autres inhibiteurs. Il faut utiliser des milieux liquides et gélosés. Les milieux
liquides sont ensemencés en faisant des dilutions pour éliminer des inhibiteurs
tissulaires et éventuellement faire une étude quantitative. L’incubation a lieu à
37.8°C, de préférence sous CO2.
Pour Mycoplasma pneumoniae, le milieu de Hayflick modifié et le milieu SP-4
peuvent être utilisés. Les milieux liquides renferment glucose et rouge de phénol. La
croissance se traduit par une acidification du milieu après 6 à 21 jours. Sur milieu
gélosé, les colonies sont petites, granulaires.
c) Identification d’espèce
13
Elle se fait sur les propriétés métaboliques et l’aspect des colonies. Pour
Mycoplasma pneumoniae, il s’agit de la fermentation du glucose et de l’absence
d’hydrolyse de l’arginine auxquelles peuvent s’ajouter les propriétés d’hémolyse,
d’hémadsorption ou d’hémagglutination absentes chez les mycoplasmes
commensaux. Ces propriétés ne permettent pas de séparer Mycoplasma
pneumoniae et Mycoplasma genitalium. Seule l’amplification génique par PCR peut
le faire.
d) Amplification génique [45,46]
Les techniques d’amplification génique par PCR sont d’excellentes alternatives à la
culture, tant sur le plan de la sensibilité que de la spécificité. Des études ont montré
son utilité, notamment à la phase aiguë, période pendant laquelle il n’y a pas encore
de synthèse d’anticorps. Différentes cibles ont été proposées pour l’amplification
génique de Mycoplasma pneumoniae, principalement le gène de l’adhésine P1 et le
gène codant l’ARNr 16S. Des techniques de PCR en point final et de PCR en temps
réel sont utilisées dans certains laboratoires et il existe à ce jour quelques trousses
commercialisées. La PCR peut être réalisée sur les différents prélèvements déjà
cités. Il est possible par PCR–RFLP de typer Mycoplasma pneumoniae et de séparer
deux groupes dans un but épidémiologique.
Cependant, cette technique à des limites. Elle est chère et ne se fait pas dans tous
les laboratoires. Les résultats dépendent de la qualité du prélèvement. Le
prélèvement doit contenir des cellules épithéliales sur lesquelles s’accroche le
germe. Il est parfois difficile d’obtenir un bon prélèvement. Des contaminations
peuvent rendre les résultats faussement positifs. Il peut y avoir des inhibiteurs de
polymérase dans certains tissus et qui à l’inverse donneraient des faux négatifs.
e) Autres
Des méthodes antigéniques ont été proposées mais elles manquent de sensibilité et
ne sont pas recommandées.
B-Diagnostic bactériologique indirecte, les sérologies.14
Ce sont les techniques les plus utilisées pour le diagnostic d’infection à Mycoplasma
pneumoniae. Dans les manifestations extra-pulmonaires des infections à
Mycoplasma pneumoniae, la sérologie est souvent le seul argument pour affirmer
l’étiologie de l’atteinte observée.
a) Réaction de fixation du complément
Elle s’adresse à des anticorps dirigés contre un antigène glycopeptidique. Elle
détecte IgG et IgM sans les distinguer. Un taux minimum de 64 en cas de
prélèvement unique ou un peu tardif, une séroconversion avec une élévation de
quatre fois le titre des anticorps entre deux prélèvements effectués à 2-3
semaines d’intervalle sont en faveur d’une infection à Mycoplasma pneumoniae.
Cette technique n’est pas très sensible et peut donner des résultats faussement
positifs.
b) La recherche d’agglutines froides
Elle est abandonnée car elle n’est ni constante (ces agglutines ne sont
présentent que dans la moitié des cas), ni spécifique (ces agglutines sont
présentent au cours d’infections virales.
c) Les techniques immunoenzymatiques (EIA)
Ce sont les plus utilisées en raison d’une meilleure sensibilité et spécificité. Elles
permettent de détecter séparément IgM, IgG et IgA.
La présence d’IgM spécifiques seules est interprétée comme la preuve d’une
infection aiguë car ce type d’anticorps apparait une semaine après le début de
l’infection et deux semaines avant l’apparition des IgG. Cela présente l’avantage
théorique d’autoriser l’analyse d’un seul sérum. Cependant, la présence d’IgM,
témoignant d’une primo-infection, est souvent observée chez les enfants et
adolescents, mais rarement chez l’adulte. Chez l’adulte, il s’agit le plus souvent
de réinfection avec une augmentation de titre des IgG sans réponse IgM.
Les IgA sont, comme les IgM, présentes dans les infections aiguës, mais sont, à
l’inverse des IgM, également présentes lors des réinfections. Chez l’adulte, la
présence d’IgA pourrait donc permettre de poser le diagnostic d’infection en
cours, en absence de réponse IgM. Il est donc recommandé de rechercher les
IgM, les IgG et éventuellement les IgA sur les deux sérums.15
L’élévation parfois tardive des IgG, la forte prévalence des IgG qui peuvent
persister longtemps chez des patients ayant eu une infection à Mycoplasma
pneumoniae et l’absence fréquente d’une réponse IgM chez l’adulte impose des
limites au diagnostic sérologique chez l’adulte. Cependant, le diagnostic
sérologique a l’avantage de faire la différence entre un état de colonisation et un
état d’infection entraînant une réponse en anticorps. Les méthodes directes
comme l’amplification génique ou la culture ne permettent pas de différencier
infection de colonisation, notamment en période épidémique.
Une approche diagnostique optimale est donc d’associer la PCR ou la culture à
des sérologies.
8- MYCOPLASMA PNEUMONIAE ET ANTIBIOTIQUES [21, 30, 31]
A-Résistance naturelle
a) Résistance liée à la classe
Du fait de leur absence de paroi, tous les mycoplasmes résistent aux antibiotiques
actifs sur la paroi bactérienne : bêta-Lactamines, Glycopeptides, Fosfomycine. Du
fait d’une mutation naturelle du gène rpoB de la sous unité β de l’ARN polymérase,
ils résistent aux Polymyxines, Sulfamides, Triméthoprime, Acide Nalidixique et
Rifampicine. Mycoplasma pneumoniae résiste également au Linézolide.
b) Résistance liée à l’espèce
Mycoplasma pneumoniae est naturellement sensible aux Macrolides-Lincosamides-
Streptogramines et Kétolides (MLSK), excepté à la Lincomycine qui a une activité
modeste.
c) Antibiotiques actifs
Les antibiotiques utilisables en thérapeutique humaine sont les Tétracyclines, les
MLSK et les Fluoroquinolones. L’effet in vitro de ces antibiotiques est
bactériostatique mis à part le cas des Fluoroquinolones et des Kétolides.
B- Résistance acquise
Mycoplasma pneumoniae est très sensible aux antibiotiques mais il est difficile à
cultiver et le nombre de souches étudiées est faible. Des souches résistantes à 16
l’Erythromycine ont été décrites et seraient en augmentation au Japon. Elles
atteignent 6.2 à 17% des souches [34]. Elles s’accompagnent parfois d’échec
thérapeutique [35]. En Europe, aucune souche clinique résistant aux Tétracyclines
ou aux Fluoroquinolones n’a été décrit. Cependant, des mutants résistants ont été
obtenus in vitro par l’équipe de Bébéar et Pereyre [36].
9- TRAITEMENTS [14, 21, 31-33]
a) Traitement préventif
Différents vaccins ont été testés mais aucun n’est disponible. Les plus prometteurs
seraient constitués de fractions antigéniques de protéine P1 purifiée.
b) Traitement curatif
Les antibiotiques potentiellement actifs sont les Tétracyclines, les Fluoroquinolones,
les Macrolides et apparentés.
Les Macrolides et apparentés sont les antibiotiques de choix pour le traitement des
infections à Mycoplasma pneumoniae. En France de très rares cas de résistance
acquise aux Macrolides ont été décrits et de ce fait la sensibilité aux antibiotiques
est très peu recherchée.
Certains auteurs suggèrent que l’adjonction de corticoïdes réduirait de façon
significative l’inflammation pulmonaire et, par conséquence, préviendrait
l’apparition des séquelles tardives. Cette bithérapie serait particulièrement
bénéfique dans les infections sévères et les manifestations extra-pulmonaires.
17
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
OBJECTIF PRINCIPAL : Identifier les éléments cliniques et paracliniques en faveur d’une
pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae.
OBJECTIF SECONDAIRE : Savoir si ces éléments peuvent orienter vers le diagnostic et permettre
une prise en charge précoce en ville.
DEFINITIONS :
La pneumonie aiguë communautaire (PAC) [3], [11] :
Nous avons repris les définitions de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de
Santé (A.F.S.S.P.S.) d’octobre 2005.
La pneumonie aiguë, définie comme une infection du parenchyme pulmonaire d’évolution
aiguë, est dite communautaire si elle est acquise en milieu extra-hospitalier ou si, à l’hôpital,
elle survient avant la 48ème heure suivant l’admission.
Le diagnostic est difficile et repose sur un faisceau d’arguments cliniques et radiologiques
dépendant de la technique d’examen et de l’expérience de l’examinateur.
Les signes cliniques sont rarement au complet parmi : toux, dyspnée, douleur latéro-thoracique,
expectoration, fièvre, tachycardie, polypnée, impression de gravité, matité localisée, foyer de
crépitants. La présence de râles crépitants unilatéraux a une bonne valeur prédictive positive de
PAC (Accord professionnel). À l’inverse, l’association d’une fréquence respiratoire inférieure à
30/minute, d’un rythme cardiaque inférieur à 100/minute et d’une température inférieure à
37.9°C a une bonne valeur prédictive négative de PAC (Recommandation de grade B).
18
Chez le sujet âgé, la symptomatologie est encore plus trompeuse, parfois limitée à une
confusion, une tachypnée, une dyspnée, ou l’aggravation d’une pathologie chronique
préexistante.
La radiographie thoracique de face, éventuellement complétée d’un cliché de profil, est
indispensable (Accord professionnel). Les opacités alvéolaires systématisées sont aisément
reconnues. À l’inverse, les opacités interstitielles et les opacités en mottes péribronchiques de
type « bronchopneumonie » sont d’identification plus délicate.
Chez le sujet âgé, le diagnostic est encore plus difficile du fait de fréquentes anomalies
préexistantes, de la prévalence élevée de la forme bronchopneumonique, et des difficultés
techniques de réalisation.
Le scanner sans injection trouve sa place dans ces diagnostics difficiles. L’angioscanner est
réservé au diagnostic différentiel de l’embolie pulmonaire.
Les examens biologiques sont d’un apport mal évalué dans le diagnostic des PAC. Une franche
hyperleucocytose, des valeurs de CRP et de procalcitonine élevées, sont en faveur d’une PAC
d’origine bactérienne. À l’inverse, des valeurs basses de CRP et de procalcitonine confirmées au
deuxième jour s’inscrivent contre l’infection bactérienne.
À ce jour, il paraît logique en médecine ambulatoire de réserver leur réalisation aux patients
posant un problème diagnostique.
Sérologie mycoplasme positive :
Le seuil de positivité à été fixé à un titre supérieur ou égal à 80.
Pneumopathie communautaire documentée à Mycoplasma pneumoniae: pneumopathie
communautaire clinique et/ou radiologique associée à une sérologie mycoplasme positive et
sans autre étiologie retrouvée.
MATERIELS ET METHODES :
Population étudiée : adultes de plus de 18 ans présentant une pneumopathie
communautaire documentée à Mycoplasma pneumoniae, sur deux ans, hospitalisés
entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2012, dans le service de maladies
infectieuses et tropicales du Centre Hospitalier Intercommunal (CHI) de Poissy-Saint-
Germain-en-Laye.
19
Le CHI de Poissy-Saint-Germain-en-laye est le premier établissement public d’Ile-de-
France (hors AP-HP), avec plus de 1 200 lits ouverts. C’est la structure hospitalière la
plus importante à l’ouest de Paris. Son territoire de santé (les Yvelines Nord) regroupe
60 communes et une population de près de 600 000 habitants. Il reçoit en moyenne 1
200 usagers par jour (séjours, consultations, passages aux urgences), 365 jours par an. Il
compte 3 700 professionnels de santé et accueille près de 700 étudiants des filières
médicales et paramédicales. Son activité est déployée sur deux sites hospitaliers
principaux, à Poissy et à Saint-Germain-en-Laye, et sur des sites périphériques dédiés
aux personnes âgées ou aux patients de psychiatrie. Ses services de soins sont
spécialisés dans la prise en charge des individus à tous les âges de la vie.
Méthodes : Analyse rétrospective, descriptive, des dossiers médicaux des patients
hospitalisés pour une pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae documentée, en 2011
et 2012, au CHI de Saint-Germain-en-Laye, dans le service de maladies infectieuses et
tropicales.
Recueil exhaustif d’éléments épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et
évolutifs : âge, sexe, comorbidités, prise récente d’antibiotique(s), saison, clinique,
signes extra-pulmonaires, début des symptômes, imagerie, biologie, durée
d’hospitalisation, traitement, évolution.
Méthodes du laboratoire
Les tests biologiques étaient effectués dans le laboratoire de microbiologie du Centre
Hospitalier Intercommunal de Poissy (10 rue du Champ Gaillard, BP 3082, 78303 Poissy
Cedex). Les techniques de détection faisaient appel au test d’agglutination passive de
particules de gélatine sensibilisées par l’antigène Mycoplasma Pneumoniae. Le
prélèvement se faisait sur un tube sec. L’analyse était réalisée sur du sérum. Le contrôle
positif devait être au 1/320ème pour valider la technique. En dilution, on prenait la plus
forte dilution donnant encore une réaction positive (aspect de voile ou de large anneau
bien défini accompagnant une agglutination périphérique, de diamètre équivalent au
1/320ème du contrôle positif). Une procédure d’absorption devait être utilisée lorsqu’un
échantillon donnait une réaction positive avec les particules sensibilisées. Le résultat
était négatif pour des valeurs inférieures ou égales à 1/40ème. Le seuil de positivité fixé
pour notre étude était supérieur ou égal à 80.20
RESULTATS
1. Répartition dans le temps
Vingt-quatre dossiers ont été étudiés, douze en 2011 et douze en 2012. L’incidence d’une
année sur l’autre est donc la même. En 2011, le nombre de cas augmente progressivement à
partir du printemps pour atteindre son maximum en hiver. En 2012, on observe également une
progression du nombre de cas à partir du printemps mais le nombre de cas atteint son
maximum en automne pour diminuer en hiver. Les pneumopathies à Mycoplasma Pneumoniae
se manifestent en toutes saisons et particulièrement en automne et en hiver.
Graphique 1 : nombre de cas en fonction des saisons et au cours du temps
2. Démographie
21
20112012
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
3.00
3.50
4.00
printempsétéautomnehiver
La moyenne d’âge est de 52.9 ans avec des extrêmes allant de 22 à 86 ans. La médiane est à 52
ans. Le nombre de cas par tranche d’âge (de 10 ans) est globalement le même jusqu’à 49 ans,
puis diminue entre 50 et 59 ans pour augmenter progressivement jusqu’à 79 ans pour enfin
diminuer après 80 ans. Le sexe ratio est proche de 1 (13 hommes pour 11 femmes).
Les PAC à Mycoplasma Pneumoniae touchent donc toutes les tranches d’âges et
indifféremment hommes et femmes.
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >800
1
2
3
4
Graphique 2 : répartition du nombre de cas par tranche d’âge
3. Antécédents & circonstances de survenue
Nous avons répertorié un certain nombre d’antécédents susceptibles de jouer un rôle
dans la pathologie. Nous avons considéré que lorsqu’un antécédent n’était pas
mentionné dans le dossier médical, le patient en était indemne.
Antécédents
Cardiopathie 7/24 (29%)
Insuffisance Respiratoire 6/24 (25%) : BPCO(4), DDB(4), lobectomie(1),
(BPCO, DDB, PNP à répétition,…) PNP à répétition(2), PNO(1), lésion post-radique(1)
Insuffisance rénale chronique (IRC) 2/24 (8%)
22
Cirrhose, IHC 1/24 (4%)
Splénectomie 0/24 (0%)
Hémopathie 1/24 (4%) : LAM
cancer solide 3/24 (12.5%) : métastases(2), K sein(2), K rectum(1)
Connectivite 2/24 (8%) : PR(1), sarcoïdose(1)
Diabète 3/24 (12.5%) : DIR(2)
VIH 1/24 (4%)
Corticothérapie (CTC), Immunosuppresseurs (IS), 8 /24 (33%) : CTC(4) dont PO en cours(1) & aérosols(2),
Radiothérapie, Chimiothérapie IS(1) non en cours et 4 chimiothérapie dont 1 en cours
Au moins 1 14/24 (58%)
Comorbidité
Toxiques 10/24 (42%)
OH chronique 2/24 (8%)
Tabac 10/24 (42%) dont 3/10 sevré (30%)
Contage 6/24 (25%)
Voyage récent à l’étranger 6/24 (25%) dont UE(2), Algérie (2), Sénégal(1),
République Dominicaine(1)
Pas d’antécédent 7/24 (29%)
Ni comorbidité, Ni toxique
Terrain atopique 5/24(20.8%)
Tableau 1 : antécédents, toxiques et circonstances de survenue
Il existe une notion de contage dans 25%.
23
58% des patients présentent au moins une comorbidité et 42% au moins un antécédent
de tabagisme. Seuls 7 patients (29%) ne présentent ni comorbidité, ni tabagisme.
Lorsqu’on détaille les différentes comorbidités ou antécédents, nous retrouvons que :
- 29% présentent une cardiopathie : 4 hypertendus, 2 troubles du rythme (FA et
tachycardie sinusale), un insuffisant cardiaque chronique, un patient ayant eu
plusieurs AVC et une patiente ayant un antécédent de RAA sans complication.
- 25% des patients présentent une insuffisance respiratoire (6/24) avec 4 BPCO, 4
DDB, une lobectomie, 2 patients ayant des pneumopathies à répétition, un
antécédent d’hémopneumothorax, un patient ayant des lésions post-radique.
- Dans 20.8% (5/24), il existe un terrain atopique. Il n’y pas de patient asthmatique.
- 7 patients (29% des patients) prennent ou ont pris des traitements
immunosuppresseurs mais seulement 4 d’entre eux ont ces traitements en cours :
deux patients avec des corticoïdes inhalés, un patient avec une corticothérapie
systémique et un patient prend une chimiothérapie au long cours.
- 17% des patients présentent un cancer : une LAM, 3 cancers solides dont 2
métastasés.
- 12% des patients ont un diabète dont 2/3 ayant un diabète insulino-requérant.
- 8% des patients ont une insuffisance rénale chronique
- 8% des patients souffrent d’une connectivite
- un patient présente une insuffisance hépatocellulaire avec cirrhose
- un patient est séropositif pour le VIH
- aucun patient n’est splénectomisé
4. Présentation clinique
Il existe un voyage récent à l’étranger dans 25% des cas sans qu’un pays en particulier
ne se démarque.
Les données sur le statut vaccinal sont peu retrouvées (20.8%) et ces données sont peu
informatives.
Le délai entre l’apparition des premiers signes cliniques et l’hospitalisation varie entre
48h et quelques mois. Les premiers signes cliniques surviennent dans 2 cas, soit 8%,
dans les 72 heures avant l’hospitalisation. 18 patients, soit 75%, ont développé leurs
premiers symptômes dans les 3 semaines précédant l’hospitalisation (9 cas dans la
24
semaine, 9 cas entre 2 et 3 semaines) et 6 patients, soit 25%, au-delà de 3 semaines
avant hospitalisation.
Signes généraux
La température à l’admission est mentionnée dans 22 cas. La température moyenne est
de 37.8°C avec des extrêmes allant de 36 à 39,7°C et une médiane à 37,9°C. Si 50%
(11/22) des patients ont une hyperthermie supérieure ou égale à 38°C, 41% (9/22) des
patients sont apyrétiques (température supérieure ou égale à 36,5°C et inférieure à
38°C), et 9% sont hypothermes. La fièvre n’est donc pas constante. De plus lorsqu’elle
est présente, elle est peu intense. En effet, seuls 14% (3/22) des patients ont une
température supérieure à 39°C.
Cependant, avant l’hospitalisation, la fièvre est présente dans 83% des cas (19/23). Elle
est chiffrée dans 58% (11/19) des cas. Elle est en moyenne de 39.5°C avec des extrêmes
allant de 38,7 à 41°C.
< 36,5°C 36,5-37,9°C 38-39°C > 39°C inconnue0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
T°C à l'arrivée
Graphique 3 : répartition des cas en fonction de la température à l’arrivée
La tension artérielle à l’admission est donnée dans 23 des 24 cas. La moyenne de la
pression artérielle systolique est de 124 mmHg. Les valeurs oscillent entre 75 et 162
mmHg. Chez 2 patients (9%), la pression artérielle systolique est inférieure à 100 mmHg
et elle est supérieure à 140 mmHg pour 5 patients (28%).
25
La fréquence cardiaque est présente dans 22 des 24 cas décrits, la moyenne obtenue est
de 90/min avec des extrêmes allant de 60 à 124/min. Seuls, 7 patients ont une
fréquence cardiaque supérieure ou égale à 100 (7/22 soit 32%).
La présence de frissons est notée chez 10 patients (42%), celle d’un malaise chez 2
patients (8%) et celle de sueurs nocturnes chez 6 patients (25%).
L’existence d’une altération de l’état général est relevée dans 62,5% (15/24) avec une
asthénie dans 58% (14/24), une anorexie dans 17% (4/24) et un amaigrissement dans
17% (4/24).
Trois patients (3/24 soit 12.5%) présentaient des signes de choc à l’admission. 4 avis de
réanimation ont été demandé et il y a eu 3 passages en réanimation.
Signes respiratoires
Paramètres hémodynamiques
SpO2 à l’admission (%) <96 (7), 96 (3), >96 (13), inconnue (1)
Fréquence respiratoire (/min) 22(1), 24(1), 25(1), 26(1), 27(1), 28(2)
Oxygénothérapie 7/24 (29%) : lunettes nasales (6),
MHC(1), IOT(1)
Manifestations cliniques proportion des cas touchés
Toux 17/24 (71%)
Expectorations 10/24 (42%)
Dyspnée 10/24 (42%)
ADP 8/24 (33%)
Douleur thoracique 6/24 (25%)
Hémoptysie 1/24 (4%)
Auscultation pulmonaire
Claire, sans anomalie 8/24 (33%)
Anomalie à l’auscultation 16/24 (67%) : ronchi(5), crépitants(15),
sibilants (3), souffle tubaire (1),
26
anomalies du MV(3)
Tableau 2 : manifestations respiratoires
- La fréquence respiratoire a été relevée dans 7 cas. La moyenne obtenue est de
26/min avec des extrêmes allant de 22 à 28/min.
- La saturation à l’admission a été relevée dans 23 des 24 cas. Elle était supérieure ou
égale à 96% en air ambiant dans 70% des cas (16/23). Les patients en dessous de
96% ont été mis sous oxygénothérapie : lunettes nasales (6/7), masque à haute
concentration (1/7). L’oxygénothérapie par masque haute concentration ayant été
insuffisante, une patiente a été transféré en réanimation pour intubation oro-
trachéale.
- La toux était présente dans 71% des cas (17/24) : sèche (7/24), productive (3/24),
dyspnéisante (1/24), émétisante (1/24), quinteuse (1/24), hémoptoïque ou
accompagnée de filets de sang (3/24).
- Il existait des expectorations dans 42% (10/24). Elles sont décrites comme sales ou
purulentes ou vertes à 5 reprises, claires à 2 reprises, jaunâtres à 2 reprises,
hémoptoïques à une reprise, de quantité augmentée dans un cas et non modifiée
dans un cas.
- La dyspnée était présente à 42% (10/24) : laryngée (1/24), à l’effort (3/24), à type de
polypnée (3/24) et associée à des signes de lutte (1/24).
- Des adénopathies sont retrouvées à l’examen clinique chez 8 patients (33%). Elles
sont toutes centimétriques.
- Dans 25% (6/24), il existait une douleur thoracique.
- Un patient a présenté un épisode d’hémoptysie.
- Il existait des anomalies à l’auscultation pulmonaire dans 67% (16/24). Six patients
présentaient plusieurs bruits différents. Les râles crépitants étaient rapportés chez
15 patients (62.5%), des ronchi chez 5 patients (21%), des sibilants chez 3 patients
(12.5%), des anomalies du murmure vésiculaire chez 3 patients (12.5%) et un souffle
tubaire chez un patient (4%).
27
Signes extra-pulmonaires :
Signes extra-pulmonaires 20/24(83%)
Lésions cutanées 7/24 (29%)
ORL 3/24 (12.5%)
Gingivo-stomatite, pharyngite 4/24 (17%)
Arthrite, arthralgies 4/24 (17%)
Myalgies 10/24 (42%)
Myocardite 2/24 (8%)
Péricardite 3/24 (12.5%)
Pancréatite aiguë 0/24 (0%)
Troubles digestifs 12/24 (50%)
Atteintes rénales 3/24(12.5%)
Neuro-méningés 15/24(62.5%)
Conjonctivite 3/24(12.5%)
Tableau 3 : signes extra-pulmonaires
28
- Dans 83% il existe au moins un signe extra-pulmonaire
- Quinze patients ont présenté des troubles neuro-méningés : céphalée (42%),
troubles sensitifs (12.5%), anomalies des ROT (8%), DTS (8%), ralentissement
psychomoteur (4%), troubles mnésiques (4%), vertiges (4%), agitation (4%). Deux
patients présentaient des troubles neurologiques en rapport avec leur maladie sous-
jacente.
- Dans la moitié des cas, il existe des manifestations digestives : vomissements ou
nausées (21%) ; diarrhée (17%) ; douleurs (21%) avec 3 douleurs épigastriques, une
douleur de la fosse iliaque gauche et une douleur abdominale diffuse ; pyrosis (4%).
- Dix patients (42%) souffraient de myalgies. Les patients les décrivaient comme des
courbatures, des crampes ou encore des contractures.
- Nous avons relevé toutes les lésions cutanées décrites dans le dossier médical des
patients. Les lésions spécifiques d’une pathologie sous-jacente n’ont pas été
retenues : nodules de sarcoïdose, ictère et angiomes stellaires de l’insuffisance
hépatocellulaire, lésions de psoriasis et taches purpuriques. Les lésions sont toujours
décrites comme érythémateuses. Dans 71% (5/7), elles sont diffuses. Chez un
patient elles sont localisées au niveau du tronc. Chez un autre uniquement à la base
du cou. Elles sont décrites comme non prurigineuse dans trois cas, prurigineuse
dans trois cas et non précisées dans un cas. Elles sont maculo-papuleuses ou
papuleuses chez deux patients et il existe des vésicules chez un seul patient.
- Chez trois des patients (12.5%), nous avons relevé des signes ORL : une aphonie, une
dysphagie, une dysphonie, une laryngite, une rhinite et un stridor.
- Trois patients (12.5%) avaient une angine et un patient avait une gingivo-stomatite.
- Trois patients (12.5%) présentaient une conjonctivite bilatérale.
- Quatre patients (17%) avaient des arthralgies dont la moitié était décrite comme
diffuse.
- Deux patients (8%) ont présenté une myocardite dont l’un a nécessité un transfert
en USIC.
- Trois patients (12.5%) ont présenté une péricardite sans complication.
29
- Trois patients (12.5%) ont présenté une insuffisance rénale aiguë. La recherche de la
protéinurie n’a été relevée que dans 7 dossiers médicaux. Dans deux cas, cette
recherche est revenue positive de façon modérée. Dans trois cas, l’existence de la
protéinurie était connue et liée à une maladie sous-jacente. Dans deux, il n’y avait
pas de protéinurie.
- Un patient présentait une élévation de la lipase sans pancréatite clinique ou
radiologique.
5. Biologie
GB
/mm3
PNN
/mm3
L
/mm3
Hb
g/dl
Plaquettes
/mm3
CRP
mg/l
Nombre
de
patients
24 24 23 24 24 24
Moyenne 9529 6881 1759 12.7 269 125 110
Médiane 9430 6220 1270 12.85 264 000 63.5
Max. 22 280 19670 4310 16.6 520 000 475
Min. 1947 880 650 8.3 17 000 2
Tableau 4: biologie
GB= globules blancs, PNN=polynucléaires neutrophiles, L=lymphocytes, Hb=hémoglobine, Max.= valeur maximum, Min.=valeur minimum
Il existe une hyperleucocytose (≥10 000/mm3) chez 11/24 patients (45.8%) et une leucopénie
chez près de 8% des patients (2/24).
Il existe une lymphopénie (<1100/mm3) chez 6/23 patients (26.1%). Un seul patient présente
un nombre de lymphocytes supérieur à 4000/mm3 et les autres patients ont un nombre de
lymphocytes normal.
Il existe une thrombocytose (≥400 000/mm3) chez 12.5% des patients. De même, 12.5% (3/24)
des patients présentent une thrombopénie et parmi ces 3 patients, un seul patient présente
une hémopathie sous-jacente. Aussi, 75% des patients ont un nombre de plaquettes normal.
30
62.5% des patients (15/24) ont un taux d’hémoglobine normal. Il existe une anémie (< 12g/dl)
chez 7 patients soit 29% et seuls 2 patients (8%) ont une hémoglobine supérieure à 16g/dl.
Aucun cas d’anémie hémolytique n’a été descellé.
L’élévation de la CRP est quasi constante (79%) mais à des niveaux différents : 36,8% ont une
CRP est supérieure à 6 mg/l mais inférieur à 51mg/l ; 15.8% ont une CRP entre 51 et 100 mg/l et
47.4% ont une CRP supérieure à 100 mg/l.
ASAT
(U/I)
ALAT
(U/I)
CPK
(U/I)
Na+
(mmol/l
)
Créatininémie
(µmol/l)
Nombre
de
patients
23 23 8 23 24
Moyenne 53.5
(1.6N)
42.6
(<1N)
220.5
(1.1N)
136.5 77.8
Médiane 33
(<1N)
24
(<1N)
36
(<1N)
136 78.5
Max. 160
(4,7N)
174
(4N)
1121
(5.5N)
143 107
Min. 7
(<1N)
9
(<1N)
15
(<1N)
127 49
Tableau 5 : biologie
x N= x fois la normale haute, Max.=valeur maximum, Min.=valeur minimum, Na+=natrémie
Le dosage des transaminases a été relevé dans 23 cas.
ASAT : 6 patients (6/23 soit 26.1%) présentent des ASAT supérieures à deux fois la normale
haute. La médiane du taux d’ASAT est à 33 U/l et est inférieure à la normale haute.
ALAT : 4 patients (4/23 soit 17.4%) présentent des ALAT supérieures ou égales à deux fois la
normale haute. La médiane se situe à 24 U/l et elle est inférieure à la normale haute.
31
Le dosage des CPK est très peu demandé. Il n’est disponible que pour 8 cas (33%). Sous réserve
du peu de données, l’élévation des CPK est faible et seuls 2 cas (2/8 soit 25%) ont un taux
anormal. Lorsque l’on regarde de plus près ces 2 cas, il existe à chaque fois des arthralgies mais
le patient ayant la plus forte élévation (5.5N) ne souffre pas de myalgie.
La natrémie à l’entrée a été demandée dans 23 cas. 61% (14/23) des patients ont une natrémie
normale. Seuls 8 patients soit 32% ont une hyponatrémie inférieure à 135 mmol/l mais la
médiane est à 136 mmol/l.
Il n’a pas été possible de calculer la clairance de la créatinine. Nous avons retrouvé une
élévation de la créatinine chez dix patients soit 41.7% (10/24). Seuls deux patients étaient
connus pour avoir une néphropathie sous-jacente mais ce ne sont pas eux qui présentent une
élévation importante de la créatinine.
6. Imagerie thoracique
Une imagerie a été réalisée dans 95.8% (23/24) : une radiographie standard dans 17.4%
(4/23), deux radiographies standards successives dans 8.7% (2/23), une radiographie
standard suivie d’un scanner dans 52.2% (12/23) et un scanner seul dans 21.7% (5/23).
Dans 87% des cas (20/23), il existe une anomalie à l’imagerie thoracique : 14 patients
présentent des anomalies aiguës (70%), 2 patients des anomalies chroniques (10%) et 4
patients avec des anomalies mixtes (20%). Seuls 3 patients ne présentent pas
d’anomalie à l’imagerie.
Nous avons répertorié les différents types d’anomalies en privilégiant les anomalies du
scanner : syndrome bronchique (5), syndrome alvéolaire (13), syndrome interstitiel (3),
syndrome pleural (6), cardiomégalie (1), péricardite (2), nodules (2), emphysème (2),
DDB (2), BPCO (1), adénopathies médiastinales (4), séquelles de tumorectomie (1).
La localisation des anomalies est plus souvent bilatérale (13) qu’unilatérale (6).
32
7. Microbiologie
80 160 320 640 ≥12800
1
2
3
4
5
6
7
Graphique 4 : nombre de patients en fonction du taux de la sérologie Mycoplasma pneumoniae
Le taux des IgG n’est pas corrélé à la gravité du tableau. En effet, sur les 3 patients ayant
nécessité un passage en réanimation, 2 patients avaient une sérologie positive à 1/ 80 et
le dernier patient avait une sérologie positive à 1/320.
Le taux des IgG n’est pas corrélé à l’existence de manifestations extra-pulmonaires. En
effet, parmi les 4 personnes qui n’ont pas eu de manifestations extra-pulmonaires, 3
personnes ont une sérologie positive faible à 1/80 et la dernière personne a eu une
sérologie qui s’élevait au-delà du seuil de 1/1280.
Les IgM sont positives chez 3 patients, négatives chez 14 patients et non recherchées
chez 7 patients. Deux sérologies Mycoplasma Pneumoniae ont été réalisées à au moins
2 semaines d’intervalle chez seulement 3 patients.
Lors du recueil épidémiologique nous avons cherché à savoir si d’autres germes
coexistaient avec Mycoplasma Pneumoniae. Nous avons retrouvé d’autres germes chez
9 patients (37.5%) :
33
- Dans un examen cytobactériologique de crachats (E.C.B.C.), il existait une
colonisation à Pseudomonas aeruginosa. Le taux sérologique du patient pour
Mycoplasma Pneumoniae était à 1/640.
- Dans un E.C.B.C., on retrouvait un Streptocoque alpha hémolytique de façon
significative. Le taux sérologique du patient pour Mycoplasma Pneumoniae était à
1/1280.
- Un patient avait une sérologie rougeole positive aussi bien pour les IgG que pour les
IgM. Le taux sérologique du patient pour Mycoplasma Pneumoniae était à 1/320.
- Un patient avait une sérologie Coxsackie faiblement positive. Le taux sérologique du
patient pour Mycoplasma Pneumoniae était supérieur à 1280.
- Cinq sérologies à Chlamydia pneumoniae sont revenues positives de façon
significative. Cependant, nous n’avons pas retrouvé de contrôle sérologique à 2
semaines d’intervalle. Quatre de ces patients avaient un taux sérologique pour
Mycoplasma Pneumoniae à 1/80 et celle du cinquième patient s’élevait à 1/640.
8. Traitement
Antibiothérapie : une antibiothérapie active sur Mycoplasma Pneumoniae a été
prescrite dans 95.8% des cas (23/24). L’antibiotique le plus utilisé était un macrolide
(23) et il était toujours prescrit en première intention. Les autres antibiotiques étaient
prescrits en relais des macrolides : Fluoroquinolones (2), Synergistines (3).
La durée de l’antibiothérapie n’était pas optimale (< 14 jours) chez 2 patients soit 8.7%
(2/23). La durée de l’antibiothérapie n’était pas connue chez 3 patients. La durée de
l’antibiothérapie se situait entre 14 et 21 jours chez 17 patients soit 73.9% (17/23). Une
antibiothérapie de 27 jours a été prescrite à un patient sans justification particulière.
D’autres antibiotiques ont été utilisés afin de couvrir d’autres germes : Ceftriaxone (12
cas), Amoxicilline-Clavulanate (2 cas), Pristinamycine (2 cas).
Les justifications pour une antibiothérapie à large spectre sont de plusieurs ordres :
- Etre actif sur le pneumocoque devant une pneumopathie hypoxémiante, avec un
tableau clinique aigu et brutal (6 cas).
- Lorsqu’il existait un terrain particulier tel qu’une broncho-pneumopathie chronique
ou une immunodépression (6 cas).
- Lorsqu’il existait une documentation microbiologique (3 cas).34
- Dans l’attente des résultats microbiologiques (1 cas).
Traitement adjuvant :
45.8% des patients (11/24) ont eu recours à un traitement adjuvant : oxygénothérapie
(7 cas) dont une durée prolongée supérieure à 3 mois et une mise en route au long
cours à domicile ; corticothérapie en aérosols (4 cas), par voie systémique (2 cas) et en
application cutanée (1 cas) ; aérosols (6 cas) et kinésithérapie respiratoire (4 cas).
9. Evolution
Nous avons observé une évolution favorable à 91.7% (22/24). Une patiente a été
surveillée 48 heures en unité de soins continus. Une patiente est restée 11 jours en
réanimation et a nécessité 6 jours d’intubation oro-trachéale avec ventilation
mécanique. Enfin, une patiente est restée 20 jours en unité de soins intensifs de
cardiologie.
20 patients (83.3%) sont sortis d’hospitalisation pour leur domicile, 2 patients sont
partis en soins de suite et réadaptation et 2 patients ont été transférés dans un autre
service pour prise en charge complémentaire. Les données sur la prescription d’un arrêt
de travail n’ont été que très peu retrouvées (4/24 soit 16.7%).
Durée d’hospitalisation :
<7J 7-14J >14J0
2
4
6
8
10
12
14
Graphique 5 : nombre de patients en fonction de la durée de séjour
58% (14/24) des patients ont été hospitalisés moins de 7 jours (temps du diagnostic et de la
mise en route des antibiotiques). Dans ce groupe de patients, la moyenne des jours
35
d’hospitalisation était de 4.6 jours avec des extrêmes allant de 2 à 6 jours et la médiane
était à 5 jours.
28% des patients sont restés hospitalisés entre 7 et 14 jours avec une moyenne pour ce
groupe de 9 jours.
L’un des trois patients hospitalisés plus de 2 semaines a présenté un SDRA ayant nécessité
un passage en réanimation avec intubation oro-trachéale pour ventilation mécanique. Le
deuxième a présenté un choc cardiogénique sur myo-péricardite ayant nécessité un
transfert en USIC et le dernier patient nécessitait des explorations complémentaires à visée
diagnostique d’un cancer pulmonaire.
Evolution à distance : elle est connue pour 19 patients (19/24 soit 79.2%). Le suivi n’était
pas en rapport avec l’épisode infectieux chez 6 patients : oncologique (3),
néphrologique (1), digestif (1), endocrinien (1). Une consultation à distance avec un
infectiologue a été programmée pour 5 patients, avec un pneumologue pour 3 patients,
avec un cardiologue pour 3 patients et avec un interniste pour un patient. Une imagerie
de contrôle a été demandée pour 6 patients : scanner du thorax (4), radiographie
standard (2). Une biologie de contrôle (régression du syndrome inflammatoire, des
troubles hépatiques ou sérologie Mycoplasma pneumoniae à 2 semaines d’intervalle) a
été prescrite chez 9 patients
10. Place du médecin traitant avant hospitalisation
Parmi les 24 patients de l’étude, 18 (75%) ont consulté leur médecin traitant avant
l’hospitalisation au SMIT.
12 prescriptions d’antibiotiques ont été réalisées avec 5 fois sur 12 (41.7%), une
prescription d’antibiotique actif sur le Mycoplasma Pneumoniae. Lorsqu’il y avait une
prescription d’antibiotique actif sur le mycoplasme, il existait également des éléments
d’orientation :
- Existence d’anomalies bilatérales à la radiographie de thorax.
- Antécédent de DDB avec pneumopathie à répétition avec notion d’allergie à la
Pénicilline.
- Antécédent de cancer solide, antibiothérapie à large spectre par Amoxicilline-
Clavulanate et Ciprofloxacine.
36
- Une pneumopathie résistante à l’Amoxicilline, antibiothérapie à large spectre par
Amoxicilline-Clavulanate et Ciprofloxacine.
- Automédication chez un BPCO ayant l’habitude de faire des décompensations.
Dans 12.5% des cas (3/24) il y a eu un recours à un spécialiste avant l’hospitalisation au
SMIT : dermatologue (1), interniste (1), cardiologue (1). Un seul patient avait été
hospitalisé, 24 heures, dans un service d’accueil d’urgences dans un autre hôpital.
37
DISCUSSIONAfin de mieux caractériser les pneumopathies à Mycoplasma pneumoniae, il nous a semblé
intéressant de comparer les caractéristiques rencontrées dans notre étude à celles retrouvées
dans la littérature.
Fréquence
Mycoplasma pneumoniae serait responsable de 15 à 20% des pneumonies communautaires [5],
ce chiffre pouvant s’élever à 40% chez l’enfant. Peu bruyantes, elles passent souvent
inaperçues et ne sont pas diagnostiquées. L’équipe française du Dr Gaillat a réalisé une enquête
épidémiologique entre 1997 et 2000 et elle a montré la présence de Mycoplasma pneumoniae
par PCR dans 7.3% des pneumopathies aiguës (671 cas) et 2.3% des bronchites aiguës (2336
cas) [23].
Dans une étude de 112 adultes admis dans un hôpital militaire à Riyadh, en Arabie Saoudite,
pour pneumopathie aiguë communautaire, Mycoplasma pneumoniae était retrouvé dans 6%
des cas [40].
Les résultats de notre étude s’accordent avec ces chiffres puisque les pneumopathies à
Mycoplasme représentent 6,8% des cas des pneumopathies hospitalisées dans le service au
cours des années 2011 et 2012 (24/352).
Du point de vue épidémiologique, les infections pulmonaires à Mycoplasma pneumoniae se
manifestent partout dans le monde, à l’état endémique avec de petites poussées épidémiques
tous les 3 à 5 ans [5]. L’une de ces poussées s’est produite dans plusieurs pays d’Europe en
1992, au Danemark en 1999 mais également en France. La DDASS du Loiret a alerté, le 20 juin
2005, la Cellule interrégionale d’épidémiologie (CIRE) centre ouest de la survenue, sur une
période de quelques semaines, d’une vingtaine de cas de pneumopathie d’étiologie inconnue.
L’alerte initiale émanait de médecins généralistes. Il s’agissait d’enfants scolarisés dans des
écoles maternelles et élémentaires d’une ville du département. Une enquête épidémiologique,
clinique et microbiologique a permis d’identifier Mycoplasma pneumoniae comme agent
responsable [37].
38
En Côte d’Or, une épidémie d’infection à Mycoplasma pneumoniae a été signalée en juin 2010
dans une école primaire touchant 5 enfants. De même, en Saône et Loire, une épidémie
intrafamiliale a été signalée en décembre 2010. Cette épidémie avait été détectée suite au
décès par myocardite d’un cas index [38].
Climat et saison
Les pneumopathies à Mycoplasma Pneumoniae sont décrites en toute saison. Cependant, tout
comme nous le montre notre étude, on assiste à une augmentation des cas durant l’automne
et l‘hiver. Dans l’étude prospective de l’équipe française du Dr Layani-Million, qui a cherché à
déterminer l’incidence des infections respiratoires à Mycoplasma Pneumoniae sur cinq années
en Rhône-Alpes, le constat est le même [39]. Chaque année, il était observé au moins un pic
d’infection à Mycoplasma pneumoniae vers la fin de l’automne, d’octobre à décembre. Ce pic
était variable en durée et en intensité.
Age et sexe
Il est commun d’affirmer que ce sont des infections de l’enfant et du jeune adulte. Elles sont
exceptionnelles avant un an, rares entre un et quatre ans, très fréquentes entre cinq et quinze
ans et leur nombre diminue fortement après 50 ans. En effet, dans l’étude saoudienne de
Mandani [41], les hommes sont plus touchés que les femmes (60% contre 40%), tous les âges
sont concernés avec une prédominance pour les moins d’un an (32.5%) et les enfants en âge
préscolaire (22.5%).
Cependant, avec les nouvelles méthodes de détection, les pneumopathies semblent se
manifester à tout âge. En effet, dans notre étude, ciblée sur les adultes de 18 ans et plus, les
pneumonies à Mycoplasma pneumoniae se manifestent à tout âge et indifféremment pour les
hommes et les femmes. La moyenne d’âge est de 52.9 ans avec des extrêmes allant de 22 à 86
ans. La proportion d’adultes jeunes est semblable à celle des adultes plus âgés et il existe une
forte proportion des plus de 70 ans (7 cas sur 24 soit 29%).
L’étude française de Layani-Million ne relève aucune différence significative entre les enfants
de moins de 4 ans, groupe ayant récolté le plus grand nombre d’échantillon, et les adultes, ni
même avec les enfants plus grands [39].
Antécédents et circonstances de survenue
39
La transmission de Mycoplasma pneumoniae se fait par contact étroit, par grosses gouttelettes
de sécrétions respiratoires et il n’est pas rare de retrouver des épidémies intra-familiales, en
milieu scolaire et même dans des camps militaires. Dans notre étude, nous retrouvons une
notion de contage dans 25% des cas. Dans le Loiret, en 2005, l’épidémie de pneumopathies à
Mycoplasma pneumoniae s’était déclarée dans des écoles. Aucun cas n’a été retrouvé parmi le
personnel soignant mais 9% des contacts familiaux ont présenté des signes cliniques
compatibles avec une pneumonie [37].
Concernant les antécédents, dans notre étude, ce qui frappe dans un premier temps, est le
pourcentage élevé de patients présentant au moins une comorbidité (58%) ou ayant un
antécédent de consommation de toxiques (42%). Seuls 7 patients (29%) ne présentent ni
comorbidité, ni consommation de toxique. Parmi les comorbidités les plus retrouvées : 29% des
cas présentaient une cardiopathie ; 25% des patients présentaient une insuffisance respiratoire
(4 BPCO, 4 DDB, une lobectomie, 2 patients ayant des pneumopathies à répétition, un
antécédent d’hémopneumothorax et un patient ayant des lésions post-radiques) ; 37.5%
présentaient un terrain immunodéprimé (7 traitements immunosuppresseurs, 4 cancer, 1
patient séropositif pour le VIH) et 12% étaient diabétiques. De plus en plus d’études montrent
que les infections respiratoires à Mycoplasma pneumoniae contribuent à l’exacerbation de
l’asthme chez l’enfant et aussi chez l’adulte. Cependant, dans notre étude même si le
pourcentage de terrain atopique s’élève à 20.8%, il n’y a pas de patient asthmatique. Enfin, on
dénombre 42% de fumeurs dont seulement 30% d’entre eux sevrés.
Dans l’étude rétrospective saoudienne de Madani [41], 77.5% des patients (soit 31 patients sur
40) avaient des comorbidités : 27.5% une cardio-pneumopathie (8 asthmatiques, une fibrose
pulmonaire, une Insuffisance cardiaque chronique, une maladie cardiaque congénitale), 22.5%
avaient une immunodépression (7 cancers, 3 corticothérapies, 1 patient séropositif pour le VIH)
et 22.5% avaient d’autres comorbidités.
Dans l’épidémie survenue dans unité de l’armée israélienne [42], deux facteurs de risque
associés à une infection respiratoire à Mycoplasma pneumoniae ont été mis en avant : un état
de fumeur et un niveau préalable faible d’IgG. L’âge des soldats ou leur fonction n’étaient pas
associés à un risque élevé d’infection symptomatique. Une explication possible concerne la
pathogénèse de Mycoplasma pneumoniae. La fumée du tabac est connue pour ses effets nocifs
sur l’épithélium muco-ciliaire. Une barrière épithéliale altérée favoriserait l’invasion du germe
et, de ce fait, l’expression clinique de la maladie.
40
En ce qui concerne le taux d’IgG, ce dernier est le reflet d’une exposition antérieure à
Mycoplasma pneumoniae. Un fort taux d’IgG conférerait une immunité protectrice. C’est pour
cela que des vaccins se développent.
A la lumière de ces différentes études, on peut dégager un profil épidémiologique. En effet, il
existe souvent une notion de contage, les patients qui développent une pneumopathie à
Mycoplasma pneumoniae présentent au moins une comorbidité (cardiaque, pulmonaire ou un
terrain immunodéprimé) et Ils sont souvent fumeurs.
Présentation clinique
Dans notre étude, les patients développent progressivement leurs premiers symptômes dans
les trois semaines qui précèdent l’hospitalisation (18 patients sur 24, soit 75%). Deux patients
présentent un tableau aigu avec l’apparition des premiers signes à moins de 72h de
l’hospitalisation. Enfin, 6 patients présentent un tableau chronique.
La fièvre à l’arrivée n’est pas constante et elle est peu élevée. Cependant, avant
l’hospitalisation, la fièvre est présente dans 83% des cas et elle est assez élevée, de 38.7°C à
41°C. La présence de frissons est relevée dans 42%, l’existence d’une altération de l’état
général dans 62.5%, de malaise dans 8% et de sueurs nocturnes dans 25%.
Une toux a été rapportée dans 71% des cas et elle décrite sèche dans la plupart des cas. Nous
retrouvons des expectorations dans 42% qui sont décrites purulentes pour la majorité, une
dyspnée dans 42%, des adénopathies dans 33% et une douleur thoracique dans 25%.
Il existe une anomalie à l’auscultation dans 67% des cas et il s’agit le plus souvent de crépitants.
Il existe, dans 83% des cas au moins, un signe extra-pulmonaire. Les signes extra-pulmonaires
les plus fréquents sont les troubles digestifs (50%), les céphalées (42%), les myalgies (42%), les
lésions cutanées (29%) et les arthralgies (17%). Les troubles digestifs étaient surtout des
vomissements (21%), des diarrhées (17%) et des douleurs abdominales (21%) sans localisation
particulière. Les lésions cutanées étaient érythémateuses et diffuses dans la majorité des cas.
Du point de vue biologique, l’hémogramme est souvent normal. L’élévation de la CRP est quasi
constante (79%). La cytolyse est peu marquée (ASAT supérieures à 2N dans 26.1% et ALAT
supérieures à 2N dans 17.4%). Le taux de CPK n’est disponible que pour huit cas et seuls deux
patients ont un taux anormal. L’hyponatrémie est inconstante et n’est retrouvée que dans 32%
des cas.
Une imagerie a été réalisée dans 95.8% et il existe une anomalie dans 87% des cas. La
« classique » pneumonie atypique à l’imagerie n’est pas toujours retrouvée mais les anomalies
sont souvent alvéolaires (65%) et bilatérales (65%).
41
Dans l’étude Saoudienne de Madani [41], les signes cliniques les plus fréquents sont la toux à
82.5% des cas et décrite comme étant sèche la plupart du temps, la fièvre à 75% et le malaise à
58.8%.
A l’auscultation pulmonaire, les crépitants sont décrits à 60% et le wheezing à 40%.
L’imagerie réalisée revient anormale dans 52.5% avec un foyer systématisé dans 23.8% et des
lésions bilatérales dans 19%. Il s’agissait d’une broncho-pneumopathie dans 23.8% des cas,
d’une bronchiolite dans 4.8% des cas et d’un syndrome interstitiel dans 9.5%.
Dans l’épidémie du Loiret, en 2005, les manifestations cliniques étaient les suivantes :
- L’installation de signes cliniques a été progressive pour 80% des cas.
- Une fièvre élevée (supérieure ou égale à 39°C) et une toux ont été rapportées pour les 25 cas
retenus. La toux a été décrite sèche (10/25), productive (8/25) ou mixte (7/25) avec une durée
médiane de 15 jours, étendue de 5 à 120 jours ; Un syndrome grippal a été retrouvé dans 68%
des cas, une asthénie dans 56% des cas, une rhinopharyngite dans 32% des cas, des maux de
gorge dans 24% des cas, des troubles digestifs dans 24% des cas, des céphalées dans 20% des
cas, des douleurs abdominales dans 20% des cas, un amaigrissement dans 12% des cas, une
rhinite dans 8% des cas, une trachéite dans 4% des cas, une conjonctivite dans 4% des cas et
enfin une diarrhée dans 4% des cas.
- Des râles crépitants ont été rapportés chez 4 cas (16%), des sibilants chez 2 cas (8%). Une gêne
respiratoire a été décrite pour 1 cas. Aucune détresse respiratoire, aucune autre complication
n’ont été rapportées.
- Aucune recherche biologique n’avait été prescrite avant l’enquête épidémiologique.
- Les sérologies pour Mycoplasma pneumoniae ont été réalisées chez 18 cas (72%) et elles se
sont toutes avérées positives (dilution entre 1/80 et 1/160 : 5 cas, à 1/320 : 2 cas et ≥1/640 : 11
cas).
- Une radiographie pulmonaire a été réalisée chez 22 cas, soit 88%. Il y avait 5 images
interstitielles ou alvéolo-interstitielles, 9 images alvéolaires systématisées et 7 images en foyer
mal systématisé. Une seule imagerie normale a été rapportée.
Ces données diffèrent de la littérature. En effet, des opacités interstitielles non systématisées
sont le plus souvent retrouvées. Cependant la séparation entre syndrome alvéolaire et
interstitiel n’est pas toujours facile et les pneumopathies interstitielles peuvent s’exprimer à un
moment de leur évolution par un syndrome alvéolaire.
42
Choix du traitement
Selon les recommandations de l’A.F.S.S.P.S. de juillet 2010, lorsqu’il existe une suspicion de
bactérie atypique (sujet jeune de moins de 40 ans, contexte épidémiologique et manifestations
extra-respiratoires associées), il est recommandé de prescrire une antibiothérapie probabiliste
par Macrolides [14].
Dans le cadre de l’urgence, l’argument principal en faveur des pneumonies à Mycoplasma
pneumoniae est, un échec clinique des Bêta-Lactamines ; le passage aux macrolides entraînant,
en deux ou trois jours, la chute de la fièvre et la disparition des signes pulmonaires.
Dans l’épidémie du Loiret [37], en 2005, un traitement probabiliste par Bêta-Lactamines a été
instauré pour 24 cas sur 25. L’échec clinique de ces traitements à orienté vers les macrolides.
Au total, les traitements antibiotiques prescrits ont été : Macrolides seuls, associés ou en relais
à une autre antibiothérapie pour 15 cas ; Pénicilline pour 2 cas ; Aminopénicilline associée à un
inhibiteur de Bêta-lactamases pour 4 cas et Céphalosporine pour 3 cas. La durée médiane du
traitement par macrolides a été de 8 jours avec des extrêmes allant de 6 à 14 jours.
Dans notre étude, dans la majorité des cas, les résultats positifs de la sérologie Mycoplasma
pneumoniae déclenchaient la mise en route d’un antibiotique adapté. Les antibiotiques le plus
utilisés étaient les macrolides. Lorsqu’elle était instaurée, la durée de l’antibiothérapie était
d’au moins 14 jours dans 78.3%.
Il existait parfois des associations d’antibiotiques afin de couvrir d’autres germes dont le
pneumocoque. Il faut en effet évoquer l’association pneumocoque-mycoplasme fréquente et
sous-estimée : 15 à 20% des pneumonies à pneumocoques prouvées sont en fait des co-
infections pneumocoque-mycoplasmes [43-44]. Dans notre étude, nous avons retrouvé une co-
infection avec Mycoplasma pneumoniae chez 8 personnes : un E.C.B.C à streptocoque alpha
hémolytique, une sérologie rougeole positive, une sérologie coxsackie faiblement positive et
cinq sérologies Chlamydia pneumoniae significativement positives.
Quoi qu’en apparence bénigne, plusieurs patients infectés par Mycoplasma pneumoniae, soit
45.8%, ont eu recours à des traitements adjuvants : oxygénothérapie (7 cas dont 2 cas avec une
oxygénothérapie prolongée), aérosols (6 cas dont 4 avec des aérosols de corticoïdes),
corticothérapie en systémique (2 cas) et kinésithérapie respiratoire (4 cas).
Evolution
Dans notre étude, nous avons observé une évolution rapidement favorable à 91.7%.
Trois patients, soit 12.5%, présentaient des signes de choc à l’admission et quatre avis de
réanimation ont été demandés. Nous observons trois passages en réanimation : une patiente a 43
été surveillée 48 heures en unités de soins continus ; deux patientes ont été transférées en
soins intensifs et l’une d’entre-elles a nécessité une intubation oro-trachéale pour une
ventilation mécanique.
La durée d’hospitalisation est souvent courte, inférieure à 7 jours dans 58% des cas, avec une
moyenne de 4.6 jours, le temps du diagnostic (sérologie positive à Mycoplasma pneumoniae) et
de la mise en route des antibiotiques. Parmi les patients hospitalisés plus de 14 jours, deux
patientes ont nécessité une prise en charge en soins intensifs et le troisième patient nécessitait
des examens complémentaires à visée diagnostique pour suspicion de néoplasie.
Dans l’épidémie du Loiret, aucune hospitalisation n’a été nécessaire. L’évolution a été favorable
dans la majorité des cas. Cependant, 3 enfants sur 18 ayant bénéficié d’une radiographie
pulmonaire de contrôle (entre 8 et 11 jours après le début de traitement par Macrolides)
présentaient une persistance des signes radiologiques. Ils avaient été traités en première
intention par Bêta-Lactamines. L’imagerie avait été surement réalisée trop précocement d’où
les recommandations de réaliser un contrôle radiologique à un mois de l’épisode [11].
Dans l’étude Saoudienne de Madani, on dénombre 56.5% d’évolution favorable. Cependant, il
existait 16.7% de complications (détresse respiratoire, choc septique, SDRA, …) et la mortalité
imputable à Mycoplasma pneumoniae s’élevait à 12.5% mais essentiellement chez les patients
ayant des comorbidités.
Limites de l’étude
De façon similaire aux études retrouvées dans la littérature, notre étude comporte peu de
patients. Les patients inclus ne sont sans doute pas représentatifs de la population générale
d’autant que les infections à Mycoplasma pneumoniae sont souvent sous-estimées et
asymptomatiques chez l’adulte. De plus, nous n’étudions que les cas de pneumopathies ayant
motivé une hospitalisation. Cependant le CHI de Saint Germain en Laye a une large capacité
d’hospitalisation et draine un grand bassin de population (60 communes et environ 600 000
habitants). Ceci confère, à ce titre, une certaine représentativité à notre étude.
Le fait d’avoir ciblé notre étude uniquement sur une population d’adulte, ne nous permet pas
d’avoir une comparaison optimale par rapport à certaines études de la littérature.
Nous n’avons pas d’informations sur le devenir à distance des patients.
44
La sélection de nos patients est faite, dans un premier temps, à partir d’une sérologie
Mycoplasma pneumoniae positive. Cette sérologie n’est pas répétée à deux semaines et elle
n’est positive qu’à partir du septième jour. Cependant, c’est la méthode la plus utilisée en ville
comme à l’hôpital.
Comme toute étude rétrospective, la validité des résultats obtenus dépend de l’exhaustivité
des données fournies. Notre étude comporte peu de cas et certaines données ne sont pas
retrouvées et standardisées comme elles pourraient l’être dans une étude prospective. Des
données sont parfois connues, transmises de façon orale mais non retranscrites dans les
dossiers médicaux. Le service de Maladies Infectieuses et Tropicales où les données ont été
recueillies avait initialement des dossiers médicaux et paramédicaux informatisés puis
secondairement des dossiers manuscrits. De ce fait, certaines informations sont absentes ou
imprécises.
Dans la continuité de notre étude, nous pourrions réaliser une étude prospective, en ville, afin
de confirmer le profil épidémiologique proposé et peut-être même établir un score
diagnostique pour orienter la prise en charge et détecter les épidémies. De plus, nous pourrions
évaluer les séquelles respiratoires à distance chez les adultes de plus de 18 ans ayant eu une
pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae traitée ou non par une antibiothérapie optimale.
45
CONCLUSIONMycoplasma pneumoniae est le seul mycoplasme respiratoire pathogène pour l’homme et il
serait responsable de 15 à 20% des pneumopathies communautaires.
Dans l’épidémie du Loiret, en 2005, aucune hospitalisation n’a été nécessaire. Les patients ont
été traité en ambulatoire. Dans notre étude, deux patientes ont nécessité une hospitalisation
en soins intensifs mais, dans la majorité des cas, la durée d’hospitalisation a été courte et
l’évolution a été favorable sous antibiotique une fois le diagnostic établi. Avant l’hospitalisation,
75% des patients avaient consulté leur médecin traitant et il y a eu 12 prescriptions
d’antibiotiques dont 5 actives sur Mycoplasma pneumoniae.
Toutes ces observations convergent vers des caractéristiques qui peuvent orienter vers le
diagnostic d’infection à Mycoplasma pneumoniae. Connaitre le profil permettrait une prise en
charge précoce, en ville, avec l’initiation d’une antibiothérapie optimale.
Les facteurs prédictifs pourraient être :
- Le caractère épidémique.
- Toutes les tranches d’âge (enfants et préscolaires mais aussi les adultes), les hommes comme
les femmes, plutôt en automne et en hiver avec souvent une notion de contage.
- Terrain particulier : fumeur, atopie, cardiopathie chronique, insuffisance respiratoire,
immunodépression (cancer et corticothérapie).
- Les signes cliniques sont peu spécifiques mais le tableau clinique est progressif avec de façon
quasi-constante une fièvre, une altération de l’état général, une toux sèche et des crépitants à
l’auscultation. Des signes extra-pulmonaires doivent être recherchés et notamment des
troubles digestifs, des céphalées, des arthro-myalgies ainsi que des lésions cutanées.
- L’imagerie la plus évocatrice est un syndrome alvéolaire ou alvéolo-interstiel bilatéral.
- Une PCR serait idéale pour faire le diagnostic notamment en ville.
Depuis quelques années, nous assistons à l'émergence de nouveaux germes responsables
d'épidémies d'infections respiratoires. Il nous semble intéressant d’essayer de dégager des
arguments permettant le diagnostic des infections à Mycoplasma pneumoniae. Le traitement
précoce et optimal permettrait de diminuer le portage et éviter des complications importantes
et graves pour le patient.
46
BIBLIOGRAPHIE
[1] Macfarlane J, Holmes W, Gard P, Macfarlane R, Rose D, Weston V, Leinonen M, Saikku P,
Myint S : Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory
tract illness in the community. Thorax 2001; 56: 109-14.
[2] Murray, CJ, Lopez AD: Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of
Disease Study. Lancet 1997; 349: 1269-76.
[3] Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent.
XVe Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. SPILF. Médecine et maladies
infectieuses 36 (2006) 235–244.
[4] Gaillat J, Leophonte P : Vaccination pneumococcique : une prise de conscience ? Rev Pneumol
Clin 2001; 57: 3.
[5] Waites KB, Talkinton D, Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin
Microbiol Rev 2004; 17 (4):697-728
[6] Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1995; 333: 1618–
1624.
[7] Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, et al. Ambulatory patients with community-acquired
pneumonia: The frequency of atypical agents and clinical course. Am J Med. 1996; 101:508–515.
[8] Lieberman D, Schlaeffer F, Lieberman D, et al. Mycoplasma pneumoniae community-
acquired pneumonia: A review of 101 hospitalized adult patients. Respiration. 1996;63:261–266.
[9] Maartens G, Lewis SJ, de Goveia C, et al. "Atypical" bacteria are a common cause of
community-acquired pneumonia in hospitalized adults. S Afr Med J. 1994; 84: 678–682.
47
[10] Marrie TJ. Mycoplasma pneumoniae pneumonia requiring hospitalization, with emphasis
on infection in the elderly. Arch Intern Med. 1993;153:488–494.
[11] Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires
basses, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, octobre 2005
[12]Marc E, Chaussain M, Moulin F, Iniguez JL, Kalifa G, Raymond J, et al.Reduced lung diffusion
capacity after Mycoplasma pneumoniae pneumonia.Pediatr Infect Dis J 2000; 19:706–10.
[13] Hardy RD, Jafri HS, Olsen K,Wordemann M, Hatfield J, Rogers BB, et al.Elevated cytokine
and chemokine levels and prolonged pulmonary airflow resistance in a murine Mycoplasma
pneumoniae pneumonia model. Infect Immun 2001; 69: 3869–76.
[14] Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte.
Pneumonie aiguë communautaire. Exacerbations de Broncho-pneumopathie Chronique
Obstructive. Mise au point de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé-
Juillet 2010.
[15] Nocard, E., and E. R. Roux. 1898. Le microbe de la péripneumonie. Ann. Inst. Pasteur (Paris)
12:240–262.
[16] Klieneberger, E. 1935. The natural occurrence of pleuropneumonia-like organisms in
apparent symbiosis with Streptobacillus moniliformis and other bacteria. J. Pathol. Bacteriol.
40:93–105.
[17] Dienes, L., and G. Edsall. 1937. Observations on the L-organisms of Klieneberger. Proc. Soc.
Exp. Biol. Med. 36:740–744.
[18] Eaton, M. D., G. Meikejohn, and W. Van Herick. 1944. Studies on the etiology of primary
atypical pneumonia: a filterable agent transmissible to cotton rats, hamsters, and chick
embryos. J. Exp. Med. 79:649–667.
[19]Chanock, R. M., L. Dienes, M. D. Eaton, D. G. Edward, E. A. Freundt, L. Hayflick, J. F. P. Hers,
K. E. Jensen, C. Liu, B. P. Marmion, M. A. Mufson, P. F. Smith, N. L. Somerson, and D. Taylor-48
Robinson. 1963. Mycoplasma pneumoniae: proposed nomenclature for atypical pneumonia
organis m(Eaton agent). Science 140:662.
[20]Chanock, R. M., L. Hayflick, and M. F. Barile. 1962. Growth on artificial medium of an agent
associated with atypical pneumonia and its identification as a PPLO. Proc. Natl. Acad. Sci. USA
48:41–49.
[21] C Bébéar, B de Barbeyrac, S Pereyre, CM Bébéar. Mycoplasmes. ESKA 2007- Précis de
bactériologie Clinique.1597-1606
[22] Thomas Prescott Atkinson, Mitchell F. Balish & Ken B. Waites. Epidemiology, clinical
manifestations, pathogenesis and laboratory detection of Mycoplasma pneumoniae
infections. Federation of European Microbiological Societies Microbiol Rev 32 (2008) 956–973
[23] Gaillat J, Flahault A, de Barbeyrac B, Orfila J, Portier H, Ducroix JP, et al. Community
epidemiology of Chlamydia and Mycoplasma pneumoniae in LRTI in France over 29 months. Eur
J Epidemiol 2005;20(7):643–51.
[24] Hardy RD, Jafri HS, Olsen K, Hatfield J, Iglehart J, Rogers BB, et al. Mycoplasma pneumoniae
induces chronic respiratory infection, airway hyperreactivity, and pulmonary inflammation: a
murine model of infection-associated chronic reactive airway disease. Infect Immun 2002;70(2):
649–54.
[25] Dallo, S.F., J.B. Baseman. 2000. Intracellular DNA replication and longterm survival of
pathogenic mycoplasmas. Microb. Pathog. 29: 301-309.
[26] D. Gendrel. Mycoplasma pneumoniae et infections respiratoires aiguës. Revue française
d’allergologie et d’immunologie clinique 47 (2007) 442–445
[27] Kraft M, Cassell GH, Pak J, Martin RJ. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia
pneumoniae in asthma: effect of clarithromycin. Chest 2002;121:1782–8.
[28] Martin RJ, Kraft M, Chu HW, Berns EA, Cassell GH. A link between chronic asthma and
chronic infection. J Allergy Clin Immunol 2001;107:595–601.49
[29] Lieberman D, Lieberman D, Printz S, Ben-Yaakov M, Lazarovich Z, Ohana B, et al. Atypical
pathogen infection in adults with acute exacerbation of bronchial asthma. Am J Respir Crit Care
Med 2003;167:406–10.
[30] C.-M. Bébéar. Physiopathologie et diagnostic des infections à Mycoplasma pneumoniae
Revue française d’allergologie et d’immunologie clinique 47 (2007) 438–441.
[31] Bébéar CM, de Barbeyrac B, Pereyre S, Bébéar C. Mycoplasmes et chlamydiae : sensibilité et
résistance aux antibiotiques. Rev Fr Lab 2007;392:77–85.
[32] Tagliabue C, Salvatore CM, Techasaensiri C, Mejias A, Torres JP, Katz K, et al. The impact of
steroids given with macrolide therapy on experimental Mycoplasma pneumoniae respiratory
infection. J Infect Dis. 2008; 198 :1180–1188
[33] YS Youn and KY Lee. Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Korean J Pediatr
2012; 55(2):42-47
[34] Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae
clinical isolates obtained in Japan. Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, Hitomi Ohya, Tsutomu
Yamazaki, Kazunobu Ouchi, Isao Suzuki, Tomoaki Andoh, Tsuyoshi Kenri, Yuko Sasaki, Atsuko
Horino, Miharu Shintani, Yoshichika Arakawa, and Tsuguo Sasaki. Antimicrob Agents
Chemother. 2004 December; 48(12): 4624–4630.
[35] Clinical Evaluation of Macrolide-Resistant Mycoplasma pneumoniae. Satowa Suzuki,
Tsutomu Yamazaki, Mitsuo Narita , Norio Okazaki, Isao Suzuki, Tomoaki Andoh, Mayumi
Matsuoka, Tsuyoshi Kenri, Yoshichika Arakawa, and Tsuguo Sasaki. Antimicrob Agents
Chemother. 2006 February; 50(2): 709–712.
[36] Bébéar CM, Pereyre S. Mechanisms of drug resistance in Mycoplasma pneumoniae. Curr
Drug Targets Infect Disord. 2005 Sep;5(3):263-71.
[37] Investigation d’une épidémie de pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae en milieu
scolaire, Loiret, printemps 2005-BEH n°26/2006 50
[38] surveillance sanitaire en Bourgogne et en Franche-Comté, Le point épidémiologique du 23
décembre 2010-n°51/2010
[39] Layani-Milon MP, Gras I, Valette M, et al. Incidence of upper respiratory tract Mycoplasma
pneumoniae infections among outpatients in Rhone-Alpes, France, during five successive winter
periods. J Clin Microbiol 1999; 37: 1721–6.
[40] The spectrum of pneumonia in 1983 at the Riyadh Armed Forces Hospital. Abdel R.E.
Mohamed, David A. Price Evans. J Infect 1987, 14(1):31-37
[41]Tariq A Madani, Aisha A Al-Ghamdi. Clinical features of culture-proven Mycoplasma
pneumoniae infections at King Abdulaziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia. BMC
Infectious Diseases 2001, 1:6.
[42] Klement, E., D. F. Talkington, O. Wasserzug, R. Kayouf, N. Davidovitch, R. Dumke, Y. Bar-
Zeev, M. Ron, J. Boxman, W. Lanier Thacker, D. Wolf, T. Lazarovich, Y. Shemer-Avni, D. Glikman,
E. Jacobs, I. Grotto, C. Block, and R. Nir-Paz. 2006. Identification of risk factors for infection in an
outbreak of Mycoplasma pneumoniae respiratory tract disease. Clin. Infect. Dis. 43:1239–1245.
[43] Gendrel D. Pneumonies communautaires: étiologies et traitement. Arch Pédiatr 2002; 9:
278–88.
[44] Claesson BA, Trollfors B, Brolin I, Granstrom M, Henrichsen J, Jodal U, et al. Etiology of
community-acquired pneumonia in children based on antibody responses to bacterial and viral
antigens. Pediatr Infect Dis J1989; 8:856–61.
[45] Lei Zhang, Zhi-Yong Zong, Yan-Bin-Liu, Hui Ye, Xiao-Ju Ly. PCR versus serology for
diagnosing Mycoplasma pneumoniae infection: A systematic review & meta- analysis. Indian J
Med Res. 2011 september ; 134(3) :270-280.
[46] Anna C Nilsson, Per Bjôrkman, Kenneth Persson. Polymerase chain reaction is superior to
serology for the diagnosis of acute Mycoplasma pneumoniae infection and reveals a high rate
of persistent infection. BMC Microbiol. 2008; 8:93. 51
FICHE DE PROJET DE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE
Projet de thèse :
Projet agréé par la commission des thèses comme THESE DE MEDECINE GENERALE.
AVIS DE LA COMMISSION THESES : Vous êtes dispensé de la rédaction d'un mémoire.
Date de la présente version du projet de fiche de thèse:
07/11/2012
Nom du directeur de thèse
Dr BRAZILLE Patricia
Adresse mail du directeur de thèse:
Thème de la thèse: Pneumopathie communautaire à Mycoplasma pneumoniae chez l’adulte : Quels peuvent-être les éléments diagnostiques évocateurs qui guideraient une prise en charge précoce en ville ?
Contexte et justification: Les pneumopathies aiguës communautaires (PAC) sont l´une des pathologies infectieuses les plus fréquentes. Les PAC posent un problème majeur de santé publique pour deux raisons essentielles : - pas d’argument pathognomonique, clinique ou radiologique, permettant d’en affirmer le diagnostic et encore moins l’étiologie,- une mortalité élevée.L´incidence annuelle des infections respiratoires basses est estimée à 44 pour 1 000 adultes, dont 5 à 10 % de PAC [1].Les infections respiratoires basses représentent la troisième cause de mortalité dans le monde [2]. N´étant pas soumises à une déclaration obligatoire (hormis pour les légionelloses), les PAC ont, en France, une incidence mal connue, elles sont estimées entre 400 000 à 600 000 par an [3] et sont responsables de 6 000 à 13 000 décès en France [4]. Le Pneumocoque, du fait de sa fréquence et de sa gravité potentielle, est le premier germe à évoquer. Le Mycoplasme vient en deuxième position et serait responsable de 15 à 20 % des pneumopathies communautaires [6-11]. Cependant les infections à mycoplasme passeraient inaperçues 1 fois sur 4. Elles peuvent être totalement asymptomatiques mais elles sont aussi responsables d’infections respiratoires, le plus souvent à type de bronchite aiguë ou de trachéo-bronchite, parfois compliquées de pneumopathie. Elles se manifestent également par des signes extra-pulmonaires. En général peu bruyantes, elles peuvent entrainer des complications graves et importantes car l’inflammation persiste.En plus du risque d’asthme aigu, un traitement trop tardif ou trop court (moins de 15 jours avec les macrolides classiques) peut entrainer des séquelles tardives [12], [13] : anomalies de diffusion pulmonaire, infections chroniques
52
et persistantes avec fibrose pulmonaire.Il n’existe pas méthode diagnostique pour les pneumopathies à mycoplasme. La connaissance d’éléments épidémiologiques évocateurs pourrait guider la mise en route d’une antibiothérapie adéquate précoce, limiter les hospitalisations et préserver le capital pulmonaire à long terme.
Hypothèse et question:
Faibles données épidémiologiques pour les pneumopathies à bactéries « atypiques » [14] :- contexte épidémique- début progressif en 2 ou 3 jours- fièvre souvent modérée le premier jour qui s’élève progressivement.
Infections pulmonaires à Mycoplasma pneumoniae non-diagnostiquées car :- infections peu sévères mais des conséquences à long terme potentiellement majeures- sensibles aux macrolides prescrits de façon empirique mais la durée de l’antibiothérapie n’est pas toujours optimale.- culture du germe difficile, seule la sérologie fait le diagnostic mais de façon souvent rétrospective.
Quel peut-être le profil épidémiologique d’une pneumopathie à Mycoplasme ?Quels sont les éléments évocateurs à rechercher à l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires ?
Méthode:
Sérologie mycoplasme positive (seuil ≥, 80) en 2011 et 2012 au CHI de St Germain en Laye.Analyse rétrospective des dossiers des patients (environ 15) hospitalisés pour une pneumopathie communautaire documentée (pneumopathie clinique + sérologie mycoplasme positive) à Mycoplasma pneumoniae.Recueil exhaustif d’éléments épidémiologiques : âge, sexe, comorbidités, prise récente d’antibiotique(s), saison, clinique, signes extra-pulmonaires, début des symptômes, imagerie, biologie, durée d’hospitalisation, traitement, évolution.
Retombées potentielles:
Repérer les éléments en faveur d’une pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae pour une prise en charge précoce en ville, éviter l’hospitalisation, prévenir les complications chroniques.Projet de recherche : étude épidémiologique en ville de patients non hospitalisés (épidémiologie, sérologie mycoplasme, incidence des pneumopathies à Mycoplasma pneumoniae)
Rôle de l'interne dans le projet de thèse:
Participation à la conception du projet, à sa mise en place, au recueil de données et à son exploitation
Bibliographie: [1] Macfarlane J, Holmes W, Gard P, Macfarlane R, Rose D, Weston V, Leinonen M, Saikku P, Myint S : Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001, 56: 109-14.
53
[2] Murray, CJ, Lopez AD: Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997, 349: 1269-76.
[3] Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent. XVe Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. SPILF. Médecine et maladies infectieuses 36 (2006) 235–244.
[4] Gaillat J, Leophonte P : Vaccination pneumococcique : une prise de conscience ? Rev Pneumol Clin 2001, 57: 3.
[5] Waites KB, Talkinton D, Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev 2004, 17 (4):697-728
[6] Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1995, 333: 1618–1624.
[7] Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, et al. Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: The frequency of atypical agents and clinical course. Am J Med. 1996, 101:508–515.
[8] Lieberman D, Schlaeffer F, Lieberman D, et al. Mycoplasma pneumoniae community-acquired pneumonia: A review of 101 hospitalized adult patients. Respiration. 1996,63:261–266.
[9] Maartens G, Lewis SJ, de Goveia C, et al. ´Atypical´ bacteria are a common cause of community-acquired pneumonia in hospitalized adults. S Afr Med J. 1994, 84: 678–682.
[10] Marrie TJ. Mycoplasma pneumoniae pneumonia requiring hospitalization, with emphasis on infection in the elderly. Arch Intern Med. 1993,153:488–494.
[11] Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, octobre 2005
[12]Marc E, Chaussain M, Moulin F, Iniguez JL, Kalifa G, Raymond J, et al.Reduced lung diffusion capacity after Mycoplasma pneumoniae pneumonia.Pediatr Infect Dis J 2000,19:706–10.
[13] Hardy RD, Jafri HS, Olsen K,Wordemann M, Hatfield J, Rogers BB, et al.Elevated cytokine and chemokine levels and prolonged pulmonary airflowresistance in a murine Mycoplasma pneumoniae pneumonia model. Infect Immun 2001, 69: 3869–76.
54
PERMIS D’IMPRIMER
VU :
Le Président de thèse
Université ……………………
Le Professeur
Date
VU :
Le Doyen de la Faculté de Médecine
Université Paris Diderot - Paris 7
Professeur Benoît Schlemme
V U E T P E R M I S D ’ I M P R I M E R
Pour le Président de l’Université Paris Diderot - Paris 7
et par délégation
Le Doyen
Benoît SCHLEMMER
55
RESUMEIntroduction : Les pneumopathies aigues communautaires (PAC) sont l’une des pathologies infectieuses les plus fréquentes au monde mais leur incidence est mal connue en France. Mycoplasma pneumoniae serait responsable de 15 à 20% des PAC. En générale peu bruyantes, les pneumopathies à Mycoplasma pneumoniae peuvent pourtant entraîner des complications graves mais aussi des séquelles respiratoires à distance si elles ne sont pas traitées de façon optimale.Les données épidémiologiques des pneumopathies atypiques sont faibles et le diagnostic difficile. L’objectif de cette étude est de déterminer les éléments cliniques et paracliniques évocateurs d’une pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae et pouvant alerter les médecins généralistes.Méthodes : Analyse rétrospective, descriptive, des dossiers médicaux des patients hospitalisés pour une pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae documentée, en 2011 et 2012, au Centre Hospitalier de Saint Germain-en-Laye, dans le service de maladies infectieuses et tropicales. Nous avons fait le recueil exhaustif d’éléments épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs chez 24 patients.Résultats : Il existe un contage dans 25%. Les pneumopathies à Mycoplasma pneumoniae se manifestent surtout en automne et en hiver. Elles touchent toutes les tranches d’âges. 71% des patients présentent au moins une comorbidité ou un tabagisme: 37.5% un terrain immunodéprimé, 29% une cardiopathie, 25% une insuffisance respiratoire, 20.8% un terrain atopique.L’évolution est progressive dans 66.7%. Fièvre, altération de l’état général, toux sèche et crépitants à l’auscultation sont quasi constants. Il existe dans 83% au moins un signe extra-pulmonaire. La biologie est peu informative et l’imagerie retrouve des lésions alvéolaires bilatérales.Conclusion : Le profil épidémiologique qui se dégage de cette étude rétrospective est en accord avec les données de la littérature. Bien connaitre ce dernier permettrait une prise en charge optimale et précoce en ambulatoire et pourrait limiter des complications potentiellement sévères pour le patient.Mots clés : Médecine générale, Mycoplasma pneumoniae, pneumopathie atypique, adulte, signes extra-pulmonaires.