Yoğun bakım Yoğun bakım hastalarında potansiyel hastalarında potansiyel

rejional anestezi/analjezi rejional anestezi/analjezi uygulamalarıuygulamaları

Dr. Nahit ÇakarDr. Nahit Çakarİstanbul Tıp Fakültesiİstanbul Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji Anabilim DalıAnesteziyoloji Anabilim DalıYoğun Bakım Bilim DalıYoğun Bakım Bilim Dalı

Amaç : Kritik hastalarda Amaç : Kritik hastalarda rejional anestezi ve rejional anestezi ve analjezianaljezi

•Genel bilgilerGenel bilgiler•Endikasyonlarına bakışEndikasyonlarına bakış•LimitasyonlarıLimitasyonları

Analjezinin önemiAnaljezinin önemi

• Son 30 yılda YBU fizyolojik ve Son 30 yılda YBU fizyolojik ve psikolojik stersin önlenmesi ve psikolojik stersin önlenmesi ve tedavisine daha fazla ilgili tedavisine daha fazla ilgili olmuşlardırolmuşlardır

• Bu yaklaşımBu yaklaşım– SIRS SIRS – Kardiyak komplikasyonlarKardiyak komplikasyonlar– Posttravmatik stres bozukluğuPosttravmatik stres bozukluğuEngellerEngeller

Analjezinin önemi Analjezinin önemi Malchow et al.Malchow et al. Crit Care

Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.)

• Çalışmalar orta şiddetten ağır şiddete kadar analjezi eksikliğinin insidansını bildirmişlerdir. – Uyku düzensizlikleri– Taşikardi– Pulmoner komplikasyonlar– Artmış stres cevabı ile birlikte tromboembolik

olaylar– İmmunsupresyon – Uzayan

• Yoğun bakım yatışı • Hastane yatışı

– Gereksiz acı çekme

Şu anki durumŞu anki durum

• Medline araması Medline araması – (1966 - 2006 ) (1966 - 2006 ) – (rejional anestezi, regional analjezi, kritik hasta ve sinir blokları (rejional anestezi, regional analjezi, kritik hasta ve sinir blokları

terimleri ile) terimleri ile) • Cochrane Library araması Cochrane Library araması

Özgün olarak YBÜ rejional anestezi/analjezi konusunu Özgün olarak YBÜ rejional anestezi/analjezi konusunu incelemek üzere düzenlenmiş çalışma bulunamamıştır.incelemek üzere düzenlenmiş çalışma bulunamamıştır.

• Eldeki veriler Eldeki veriler – Olgu sunumlarıOlgu sunumları– Kohort??Kohort?? çalışmaları çalışmaları– Uzman görüşleriUzman görüşleri– Büyük çoğunluğu ise: YBÜ alınan cerrahi postoperatif hastaların Büyük çoğunluğu ise: YBÜ alınan cerrahi postoperatif hastaların

intraoperatif dönemde başlanılan ağrı yönetimine ilişkin intraoperatif dönemde başlanılan ağrı yönetimine ilişkin uygulamalardan yapılan çıkarımlar uygulamalardan yapılan çıkarımlar

DayanırDayanır• Sebastian Schulz-Stübner Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:538–544Sebastian Schulz-Stübner Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:538–544

Rejional gereksinimi Rejional gereksinimi Malchow et al.Malchow et al. Crit

Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.)

Opioidler geleneksel olarak akut ağrı tedavisinin ana öğeleridirler

Potansiyel negatif etkileri • Sedasyon • Konfüzyon• Solunum depresyonu • Bulantı• İleus • Konstipasyon • Tolerans• Opioid- induced hiperaljezi• İmmunosupresyon potansiyeliSebebi ileSebebi ile• Nöroaksial ve periferik sinir blokları ile rejional Nöroaksial ve periferik sinir blokları ile rejional

anestezi/analjezi bazı avantajlar sunmaktadıranestezi/analjezi bazı avantajlar sunmaktadır

Rejional gereksinimi Rejional gereksinimi Malchow et al.Malchow et al. Crit

Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.)

•Kritik hastada ağrı yönetiminde alternatif olarak multimodal tedavi artan kabul görmektedir.

Bu yaklaşım•Erken enteral nutrisyon ve

mobilizasyon ile kombine edildiğinde fonksiyonel düzelmeyi iyileştirir ve kronik ağrılı durumları

REJİONAL ANESTEZİ VE REJİONAL ANESTEZİ VE ANALJEZİ ANALJEZİ ENDİKASYONLARIENDİKASYONLARI Clark F.Clark F.REGIONAL ANALGESIA IN THE INTENSIVE REGIONAL ANALGESIA IN THE INTENSIVE CARE UNIT Principles and PracticeCARE UNIT Principles and Practiceccritical Care Clinics - - Volume 17, Issue

• TorasikTorasik• Major vaskülerMajor vasküler• Periferik vasküler Periferik vasküler • İntraabdominalİntraabdominal• Ürolojik Ürolojik • JinekolojikJinekolojik• Ortopedik Ortopedik girişimgirişim

YBÜ RA yararlanması en olası YBÜ RA yararlanması en olası postoperatif hastalardır.postoperatif hastalardır.

– İntraplöral kateterler İntraplöral kateterler – Paravertebral kateterler veya Paravertebral kateterler veya

bloklarbloklar– İnterkostal bloklar İnterkostal bloklar Torasik ve bazı üst abdomen Torasik ve bazı üst abdomen

girişimlerigirişimleri

– Brakiyal pleksus Brakiyal pleksus – Femoral sinir kateterleri Femoral sinir kateterleri üst ve alt ekstremite işlemleri üst ve alt ekstremite işlemleri sonrasısonrası

• Torasik epidural kateterler, Torasik epidural kateterler, • Paravertebral bloklar, Paravertebral bloklar, • interkostal sinir blokları iyi ağrı interkostal sinir blokları iyi ağrı

kontrolü temin ederler. kontrolü temin ederler. Başarılı rejonal analjeziyi takiben Başarılı rejonal analjeziyi takiben oksijenlemede ve pulmoner oksijenlemede ve pulmoner sekresyonların temizlenmesinde sekresyonların temizlenmesinde iyileşme mekanik ventilasyon iyileşme mekanik ventilasyon gereksinimini azaltabilir.gereksinimini azaltabilir.

Rejional analjezi travma Rejional analjezi travma hastalarına özellikle hastalarına özellikle kot kot kırıklarıkırıkları olanlara yardımcı olanlara yardımcı olabilir.olabilir.

• Genellikle sistemik narkotiklerle kontrol Genellikle sistemik narkotiklerle kontrol edilebilir.edilebilir.

• %5-%10 hastada %5-%10 hastada – yüksek doz narkotiklere rağmen veya yüksek doz narkotiklere rağmen veya – narkotik dozlarınını yan etkiler tarafından narkotik dozlarınını yan etkiler tarafından

sınırlandırılması sınırlandırılması ağrı kontrolünde yetersizlik oluşurağrı kontrolünde yetersizlik oluşur

• En sık intratekal veya epidural kateterler En sık intratekal veya epidural kateterler • Bazen brakial pleksus veya femoral kateterler Bazen brakial pleksus veya femoral kateterler • Nöroaksiyel yapılara veya periferik sinirlere Nöroaksiyel yapılara veya periferik sinirlere

nörolitik madde injeksiyonu nörolitik madde injeksiyonu hasta konforunu arttırabilirhasta konforunu arttırabilir

Kanserli hastalar:Kanserli hastalar: Tümörün kemiğe, nöral Tümörün kemiğe, nöral dokuya veya yumuşak dokuya invazyonu ile yoğun bir lokalize dokuya veya yumuşak dokuya invazyonu ile yoğun bir lokalize ağrıağrı

EPİDURAL ANALJEZİ ve EPİDURAL ANALJEZİ ve SONUÇSONUÇ

• Postoperatif analjezide İV opioidlere göre Postoperatif analjezide İV opioidlere göre epidural aneljezinin postoperatif sağkalımı epidural aneljezinin postoperatif sağkalımı belirgin iyileştirdiğini göstermişlerdir. belirgin iyileştirdiğini göstermişlerdir. (Yeager MP, Glass DD, Neff RK, et al: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology (Yeager MP, Glass DD, Neff RK, et al: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 66:729-736, 1987)66:729-736, 1987)

• Bu çalışmadan sonra postoperatif analjezide Bu çalışmadan sonra postoperatif analjezide kullanılan metodların hasta sağkalımında kullanılan metodların hasta sağkalımında rolü çok fazla ilgi çekmiştirrolü çok fazla ilgi çekmiştir. .

• Derin ven trombozu, myokarda infarktüsü ve Derin ven trombozu, myokarda infarktüsü ve arter grefti okluzyonu gibi tromboembolik arter grefti okluzyonu gibi tromboembolik olayların sıklığını olayların sıklığını

• Postoperatif pulmoner fonksiyonları ve Postoperatif pulmoner fonksiyonları ve barsak fonksiyonlarını iyileştirir. barsak fonksiyonlarını iyileştirir.

• Major operasyon geçiren Major operasyon geçiren yüksek riskli yüksek riskli hastalardahastalarda yararlı etkileryararlı etkiler daha daha belirginbelirginleşir.leşir. (Liu S, Carpenter RL, Neal JM: Epidural anesthesia and analgesia: Their role in postoperative outcome. (Liu S, Carpenter RL, Neal JM: Epidural anesthesia and analgesia: Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 82:1474-1506, 1995Anesthesiology 82:1474-1506, 1995)   )  

Regional analgesia in the critically illSebastian Schulz-Stübner, MD, PhD; André Boezaart, MD, PhD; J. Steven Hata, MDCrit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6

Alt ve üst ekstremite Alt ve üst ekstremite bloklarıblokları

DiğerDiğer

• Çöliak pleksus bloğu (pankreatit, üst Çöliak pleksus bloğu (pankreatit, üst batın kanser ağrıları)batın kanser ağrıları)

• İntraplöral kateter (toraks İntraplöral kateter (toraks travmaları)travmaları)

• Torasik paravertabral kateterler (kot Torasik paravertabral kateterler (kot fraktürü, zona ağrısı)fraktürü, zona ağrısı)

INTRAPLÖRAL KATETERLER INTRAPLÖRAL KATETERLER (IPC)1(IPC)1

• Posttorakotomi ağrısındaPosttorakotomi ağrısında• Laparoskopik kolesistektomi Laparoskopik kolesistektomi • Açık kolesistektomi Açık kolesistektomi • Herpes zooster Herpes zooster • Nefrektomi kullanımı tanımlanmıştır Nefrektomi kullanımı tanımlanmıştır • Intraplöral kateterler intraplöral Intraplöral kateterler intraplöral

boşluğa lokal anestezik dağılımına boşluğa lokal anestezik dağılımına dayanır. Bu sebeple çok miktarda lokal dayanır. Bu sebeple çok miktarda lokal anesteziğe gereksinim duyulur. anesteziğe gereksinim duyulur.

• Intraplöral kateter tipik olarak Intraplöral kateter tipik olarak operasyonda cerrah tarafından fakat operasyonda cerrah tarafından fakat postoperatif dönemde anestezist postoperatif dönemde anestezist tarafından da takılabilir. tarafından da takılabilir.

INTRAPLÖRAL KATETERLER INTRAPLÖRAL KATETERLER (IPC) 2(IPC) 2

• Pnömotoraks riski %2 den az olarak Pnömotoraks riski %2 den az olarak öngörülür. öngörülür.

• Plevra yapraklarında tümör nedenli Plevra yapraklarında tümör nedenli kalınlaşma, daha önceden kalınlaşma, daha önceden plörodesis uygulanmış, plörektomi plörodesis uygulanmış, plörektomi uygulanmış veya plöral effuzyonu uygulanmış veya plöral effuzyonu bulunan hastalar IPC için zayıf bulunan hastalar IPC için zayıf adaydırlar. adaydırlar.

• Göğüs dreni bulunan hastalar ilacın Göğüs dreni bulunan hastalar ilacın aktivitesini göstereceği alana aktivitesini göstereceği alana yeterince ulaşma olasılığını azaltır. yeterince ulaşma olasılığını azaltır.

DiğerDiğer

• İnterkostal blok (toraks tüpü İnterkostal blok (toraks tüpü takılması)takılması)

• Skalp bloğu (halo takılması)Skalp bloğu (halo takılması)

YBÜYBÜ invazif girisimler-I invazif girisimler-I

– Oral Entubasyon:Oral Entubasyon: %5 lidokainli pomad ;cuff %5 lidokainli pomad ;cuff %1 lidokainle doldurulabilir.%1 lidokainle doldurulabilir.

– Nasal Entubasyon:Nasal Entubasyon: Nasal mukozaya %4 luk 4 Nasal mukozaya %4 luk 4 cc kokain/ 2-3 cc %0.25 lik fenilefrin ; %5 cc kokain/ 2-3 cc %0.25 lik fenilefrin ; %5 lidokainli pomad lidokainli pomad

– Perkutan trakeotomi:Perkutan trakeotomi: Sedasyon veya Sedasyon veya anestezi altanestezi altıında ; %2 lidokain /%2 prilokain/ nda ; %2 lidokain /%2 prilokain/ %0.5 bupivakain ile infiltrasyon anestezisi %0.5 bupivakain ile infiltrasyon anestezisi

– Cerrahi trakeotomi: Cerrahi trakeotomi: Superior larengial blok Superior larengial blok ve transtrakeal blok ile cildin infiltratif ve transtrakeal blok ile cildin infiltratif anestezi ile lokal trakeostomi aanestezi ile lokal trakeostomi açılabilir.çılabilir.

YBÜYBÜ invazif girisimler- invazif girisimler-IIII

• Arter kanulasyonArter kanulasyonuu::– Kanulasyon yerinKanulasyon yerinin iki tarafına yaklaşık 0.5 mlin iki tarafına yaklaşık 0.5 ml %1 %1

lidokain lidokain 25 G25 G iğne ile iğne ile cilt ve derin dokularacilt ve derin dokulara

• Santral venoz kateterizasyon:Santral venoz kateterizasyon:-Internal /eksternal juguler ven, subklaviyan ven, femoral -Internal /eksternal juguler ven, subklaviyan ven, femoral ven,basilic ve sefalik venven,basilic ve sefalik ven

-%1 lidokain’%2 prilokain -%1 lidokain’%2 prilokain 00.5-2 ml.5-2 ml 22 G iğne ile küçük bir 22 G iğne ile küçük bir yükselti oluşturacak şekildeyükselti oluşturacak şekilde

YBÜYBÜ invazif girisimler-III invazif girisimler-III

• Perikardiyosentez (%1 lidokain adrenalinsiz!!); Perikardiyosentez (%1 lidokain adrenalinsiz!!); torasentez; parasentez ve diyagnostik periton torasentez; parasentez ve diyagnostik periton lavajlavajıı;; perkutan suprapubik sistostomi; BOS icin perkutan suprapubik sistostomi; BOS icin lomber ponksiyon ;Eksternal ventrikuler drenaj; lomber ponksiyon ;Eksternal ventrikuler drenaj; gibi invazif yogun bakgibi invazif yogun bakıım uygulamalarm uygulamalarıında nda

Sıklıkla Sıklıkla sedasyon sedasyon veve %1 lidokain veya %1 lidokain veya pprilorilokkain kullanain kullanıılabilirlabilir..

• Bronkoskopi :Bronkoskopi :– %10 lidokain 5 ml nebulize,%10 lidokainli sprey%10 lidokain 5 ml nebulize,%10 lidokainli sprey– %1 veya %2 lidokain 3 ml %1 veya %2 lidokain 3 ml trakeatrakea i iççerisineerisine karena bölgesine (doz karena bölgesine (doz

lidokain için 6-7mg/kg geçmemeli-hepatik ve kardiyak yetersilkikte lidokain için 6-7mg/kg geçmemeli-hepatik ve kardiyak yetersilkikte 4-5 mg/kg)4-5 mg/kg)

SınırlamalarSınırlamalar

• Önemli olası problem Önemli olası problem koagulopati koagulopati gelişmesidir gelişmesidir (özellikle coğul organ disfonksiyonu bulunan (özellikle coğul organ disfonksiyonu bulunan olgularda kateter yerleştirilmişken) .olgularda kateter yerleştirilmişken) .

• Multipl travması bulunan hastalar Multipl travması bulunan hastalar multipl katetere ve multipl katetere ve büyük miktarda lokal anesteziğe gereksinimbüyük miktarda lokal anesteziğe gereksinim duyabilirler. Ayrıca duyabilirler. Ayrıca ponksiyon yerine yaklaşım ponksiyon yerine yaklaşım sorunlusorunlu olabilir. olabilir.

• Eğer Eğer sedasyonsedasyon kullanılıyor (ventilasyon desteği için) kullanılıyor (ventilasyon desteği için) iseise blok değerlendirmesi zorlaşır blok değerlendirmesi zorlaşır

• Nöroaksial kateterler yolu ile verilen lokal anestetikler Nöroaksial kateterler yolu ile verilen lokal anestetikler hipovolemik hastalarda hipovolemik hastalarda hemodinamik etkilerhemodinamik etkiler oluşturabilir oluşturabilir

• YBÜ YBÜ personelinin tecrübe azlığıpersonelinin tecrübe azlığı medikasyon ve medikasyon ve yönetim hataları potansiyeli taşır yönetim hataları potansiyeli taşır

SonuçSonuç

• Tek enjeksiyonluk rejional bloklar ve Tek enjeksiyonluk rejional bloklar ve devamlı nöroaksiyel ve periferal kateterler devamlı nöroaksiyel ve periferal kateterler ile rejional analjezi kritik hastalarda ile rejional analjezi kritik hastalarda ağrıya ağrıya multimodal yaklaşımda değerlimultimodal yaklaşımda değerli bir rol oynar bir rol oynar

• Optimal hasta konforu sağlanarak, bu Optimal hasta konforu sağlanarak, bu sayede fizyolojik ve psikolojik stres azaltılır. sayede fizyolojik ve psikolojik stres azaltılır.

• Opioidlerin yüksek dozda sistemik Opioidlerin yüksek dozda sistemik uygulamalarını engelleyerek pek çok uygulamalarını engelleyerek pek çok komplikasyon azaltılır.komplikasyon azaltılır.

SonuçSonuç

• Bu alandaki öneriler küçük hasta sayılı serilere, Bu alandaki öneriler küçük hasta sayılı serilere, kontrollü olamayan çalışmalardan üretilen kontrollü olamayan çalışmalardan üretilen verilere dayandığından (grade C ve D önerileri), verilere dayandığından (grade C ve D önerileri), bu alanda kontrollü çalışmalara gereksinim vardır. bu alanda kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.