YOĞUN BAKIMVE

BİYOBELİRTEÇLER

Dr. Kürşat UzunSelçuk Ü Meram Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim DalıYoğun Bakım Bilim Dalı

Konya

Biyobelirteç

• Normal-Hastalık– Tanı

• Tedavinin takibi

• Tanı– Sepsis SIRS– Bakteri-viral

• Prognoz• Tedavi

Bir hastalık durumunda ortaya çıkan ve normal durumda bulunmayan kanda veya diğer sıvılarda bulunan protein yapısındaki yapılar

Metod

• Normal sağlıklı / Hasta• Yaşayan / Ölen• Özel bir zamanda ölçüm

Eşik değer

Metod

Hastalıklı kişileri Sağlıklı kişileri

ROC Curve Analizi

Fizyolojik parametrelerEnfeksiyon

• Vücut ısısı– >38oC

• Solunum sayısı– >25/dk

• Kalp hızı– >125/dk

• Beyaz küre sayısı– < 1000/mm3

– >15000/mm3

• Sistolik kan basıncı– < 90 mmHg

• Ortalama kan basıncı– < 60 mmHg

AMAÇ

%5 •SIRS (enfeksiyon, nonenfeksiyöz)

%10-20 •Sepsis

%40-50 •Ağır sepsis

%50-70 •Septik şok

İdeal biyobelirteç

•Yüksek spesifite•Yüksek sensitivite

•Kolay ölçülmesi•Hızlı ölçülmesi

•Ucuz•Hastalığın şiddeti ile korele

İdeal Biyobelirteç

Enfeksiyon-NonenfeksiyonAyırımı yapabilmeli

Organ disfonksiyonu ve şokBaşlangıcını gösterebilmeli

Biyobelirteçler

C-reaktif proteinProkalsitonin

IL-6TNFIL-1β

TREM-1

BNPNT-proBNPTroponinANPCNP

Nötrofil Jeletinaz ilişkili Lipokalin (NGAL)

C-Reaktif Protein• Tillet and Francis • 1930 yılında, pnömoni• St. pneumoniae • Pentraxin ailesi protein

– Pentamer • Bakteri polisakkaridini bağlar

– Opsonin– Fagositoz

• Bakteri, Mantar, Parazit• Viral enfeksiyonda düşük• 4-6 saatte başlıyor• 36-50.saate pik yapıyor• Normal değerler

– 0.3–1.7 mg/l• Normal kişilerin %99’da

– <10 mg/l

CRP ↑↑

• Travma• Cerrahi• Yanık• Doku nekrozu• İnflamatuar hastalıklar• Kanser

• SLE• Systemic skleroz• Dermatomyozit• Sjögren’s hastalığı• Ülseratif kolit• Lösemi• Graft-versus-host hast.

• Ağır egzersiz• Sıcak çarpması• Psikiyatrik hastalıklar

Sepsis

• Eşik değer 50 mg/l• Sensitivite %98.5• Spesifite %75

• Eşik değer 79 mg/l• Sensitivite %71.8• Spesifite %66.6

Intensive Care Med 1998;24:1052–1056Crit Care Med 27:498–504

Intensive Care Med (2002) 28:235–243

26 hasta taburcu sonrası ex (hasta sayısı az)577 hasta taburcu sonrası yaşıyorTaburcu sonrası ilk 24 saat içinden CRP düzeyi

• 262 hasta• Mortalite %40• YB sonrası mortalite %18.6 • CRP

– Yaşayanlarda • 8.1±8.0 mg/dL

– Ölenlerde • 10.19.5 mg/dL

Anesthesiology 2010;10:17

p: ns

p< 0.001

Cerrahi ve Medikal YB sonrası CRP değerleri yaşayan ve ölenler arası fark yok

YB sonrası mortaliteyi göstermede iyi bir gösterge değil

Yaşayan Ölen19.2

19.6

20

20.4

20.8

CRP (p>0.05)

Hızlı Yavaş Yok0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

CRP cevap (%)YB Mortalite (%)Hastane mortalite

hızlı yavaş0

1

2

3

4

5

6

7

1.gün5.gün

SOFA skor

12 ay, prospektifn:891Multicenter

Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi için Tekrarlayan CRP ölçümleri daha önemli

SIRS’lı Hastalarda Enfeksiyonun Erken Göstergesi Olarak CRPRafael Sierra1 , Jordi Rello2, María Angeles Bailén3, Encarnación Benítez4, Antonio Gordillo1, Cristobal León5 and Sebastián Pedraza1

Intensive Care Med (2004) 30:2038–2045

Spes:%87.3Sens: %94.3Eşik değer: 8 mg/dL

Nötropenik hastalarda yüksek bakteri, fazla inflamasyon, WBC ye bakmaksızın sepsis göstergesi

% Spesifite SensitiviteCRP, >27 mg/L 49.5 75.05BNP, >4.75 68.8 69.5APACHE II, >15 72.5 77.3

• NT-proBNP, CRP, APACHE II ve Açlık kan glukoz düzeyi – YB mortalite göstergesi

• NT-proBNP ve CRP < APACHE II • NT-proBNP ve CRP APACHE II

birlikte daha değerli• NT-proBNP kardiyak YB

hastalarında

• CRP – Sepsis-nonsepsis veya kolonizasyon

ayırımında yetersiz• IL-6

– Düşük tanı koydurucu• Cerrahi, travma, pankreatit, Sol

Kalp Yetm• PCT (0.43 ng/mL (sepsis-SIRS)

– CRP ve IL-6 dan sepsis tanısına daha fazla katkı

No SIRS, SIRS, kolonizasyon

Sepsis Şiddetli sepsis, septik şok

050

100150

CRP

No SIRS, SIRS, kolonizasyon

Sepsis Şiddeli sepsis, septik şok

0

2

4

PCT

No SIRS, SIRS, kolonizasyon

Sepsis Şiddeli sepsis, septik şok

0

100

200

IL-6

• n:158• 2007-2009• retrospektif

• CRP 6.6 kez mortalite riski– Multivariable analiz ile

CRP tek başına mortalite göstergesi

Prokalsitonin• Kalsitonin’in 116 aa

prohormonudur

• Enfeksiyon sonrası 2. saatte artmaya başlıyor– 24 saatte pik yapıyor

• PCT düzeyleri– < 0.05 ng/mL

• İmmünolojik fonksiyon– Sepsis, enfeksiyon, inflamasyon da

• Kemotaktik fonksiyon• NO sentetaz• Sitokin uyarılması

Prokalsitonin• Sepsis, ağır sepsis, septik şok

• Şiddetli bakteriyel enfeksiyonlarda

• Antibiyotik tedavisine cevapta

• Pankreatit– Ağır, enfekte

• Mantar enfeksiyonlarında

• Bakteriyemi

• Transplantasyon– Enfeksiyon göstergesi

• Majör cerrahi, travma

• Ağır yanık

• Kardiyojenik şok

• Güneş çarpması

• Otoimmün hastalıklar– Vaskulitler– Kawasaki hastalığı

• Paraneoplastik sendromlar

• İmmünoterapi– Granülosit transfüzyonu,– Antilenfosit globülin– Sitokin tedavisi– Antikor uygulamaları

• Alemtuzamab, IL-2, TNF-a

PCT (ng/mL)(Eşik değer: 0.44-1.0 ng /mL)

SIRS Sepsis Ağır Sepsis Septik şok

0.600000000000001

6.6

35

1.3 2

8.7

39

0.5 0.8

4.33.8

1.3

9.1

38

3

19.1

16.8

0.52

1820

0.380000000000001

3

5.58

13.1

0.600000000000001

3.5

6.2

21.3

2.4

37

45

PCT ateş, WBC ve CRP den daha değerli

• Eşik değer: 1 ng/mL– Sens: %95– Spes: %54

• Eşik değer: 6 ng/ml– Sens: %87.5– Spes: %45

Tek ölçüm anlamlı değilPCT düzeyinde azalma anlamlı

Eşik değer: > 1ng/mL

Sens: %83Spes: %64

Sens: %74Spes: %84

Sens: %90Spes: %88

PCT VİP de prognostik faktörWBC, CRP ayırımda katkısı yok

Sepsis ile ilişkisiz olarak PCT ve CRP yüksekliği deliryum/koma ile ilişkili

PCT: 0.4 ng/mL - 6.7ng/mL1.2 gün daha fazla deliryum/komasız gün

CRP: 107 mg/L – 281mg/L1 gün daha fazla deliryum/komasız gün

Sitokinler

Enfeksiyon, kanser, böbrek yetmezliği, KOAH ile IL-6 ilişkili

Kardiyak Belirteçlerve Yoğun Bakım

• Akut koroner sendrom• Konjestif kalp yetmezliği• Yoğun bakımda miyokard hasarı

mortalite ve morbidite nedeni• Kardiyak YB hastalarında• Non-kardiyak YB hastalarında

• Troponin• Natriüretik peptidler– BNP

(Brain Natriuretic Peptide)

– ANP– CNP– NT proBNP– Heart type fatty acid-

binding protein (H-FABP)

Yoğun Bakım HastalarındaAkut Sol Ventrikül Disfonksiyonu

Biyobelirteçler

Troponin• Troponin

– Kardiyomyositlerin miyofibrillerin kontraktil bölümlerinin bileşenleri

– I, C, T• Myokardial nekroz için

spesifik• MI• Diğer YB durumlarında

Septik şok tahminindeSpes: %33Sens: %86

Brain Natriüretik PeptidBNP

• Kardiovasküler hemostaz• Volüm düzenlenmesinde

• Volüm yüklenmesinde• Ventriküler basınç artışında

• BNP prohormon– BNP– NT-proBNP

• Yarı ömrü daha uzun• Daha stabil

• Yüksek düzey• Kadın• Böbrek yetmezliği• İleri yaş

• Düşük düzey• Obez

Kalp Yetmezliği Tanısında

Kalp Yetmezliğinde NT-proBNP

• n:314• hipoksemik SY– %30 çok nedenli

BNP0

200400600800

1000

KY +KY -

Kalp yetmezliğini gösterebilir, fakatSonuçları göstermede yetersiz

Eşik değer: 1765 pg/mlSens: %73Spes: %63NPV: %85PPV: %44

Böbrek yetmezliği

Sonuç

• Vital bulgular ve bunların değişiklikleri kullanılması unutulmamalıdır

• Tek ölçümler inflamasyonu ve enfeksiyonu gösterebilir

• Tekrarlanan ölçümler daha değerli