HEMATOLOJi HASTASINDA YOĞUN BAKIM DESTEĞİ Dr Demet Demirkol Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi, Çocuk Sağlığı

ve Hastalıkları

AD

Yoğun Bakım BD

Yoğun Bakımda Hematoloji

Hastası

Anemi ve Yoğun Bakım

Oksijen sunumu kardiyak debi ve arteryel oksijen miktarının 

fonksiyonudur

VO2

=DO2

xO2

ER

DO2

=COxCaO2

CaO2

=Hb x SaO2

x 1.39

Oksijen tüketimi, oksijen sunumu eşik değerin altına düşene 

sabit düzeyde korunur

Hb < 5 g/dL olunca oksijen tüketimi sunuma bağımlı

hale gelir 

Hemorajik anemi

Toplam kan hacminin > %25 kaybında şok 

bulguları

Şok tedavisi

SIVI

% 0.9 NaCl 20 ml/kg ver Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzeltAntibiyotik başla

SIVI

% 0.9 NaCl 20 ml/kg ver Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzeltAntibiyotik başla

SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak:

Arter kan basıncını

monitorize et

SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak:

Arter kan basıncını

monitorize et

Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg 

Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg  Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg  

YOĞUN 

BAKIM

DEĞERLENDİRME VE ABCMental durumun ve perfüzyonun kötü

olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN)iv/intraosseoz

damar yolun açılması

Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başlaKatekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla

iLK

GÖREN

HEKiM

Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli ŞokSoğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO2 

> %70 tutulması

Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli ŞokSoğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO2 

> %70 tutulması

Soguk SokDüşük kan basıncı1.Hedef:ScvO2

>%70 ve Hb>10g/dl Adrenalini ve sıvıyı

titre et2.hedef: ScvO2

<%70 ise+NE, yada dobutamin+levosimendan, 

yada+milrinon yada emoksimon

Soguk SokDüşük kan basıncı1.Hedef:ScvO2

>%70 ve Hb>10g/dl Adrenalini ve sıvıyı

titre et2.hedef: ScvO2

<%70 ise+NE, yada dobutamin+levosimendan, 

yada+milrinon yada emoksimon

Sıcak SokDüşük kan basınci 1.hedef: ScvO2 

%70

Sıvı

ve noradrenalini titre et, 2.hedef: 

Vazopresin,terlipresin, anjiotensin,

Hala Scvo2

düşükse dobutamin yada 

adrenalin

Sıcak SokDüşük kan basınci 1.hedef: ScvO2 

%70Sıvı

ve noradrenalini titre et, 2.hedef: 

Vazopresin,terlipresin, anjiotensin,Hala Scvo2

düşükse dobutamin yada 

adrenalin

0‐5 dk

5‐15 dk  

15‐60 dk

Persistan katekolamine dirençli sokPerikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi

etKalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini 

ayarla Cevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün

Soguk SokNormal kan basıncı1 hedef: adrenalini titre etScvO2

>%70 ve Hb>10g/dl2.hedef:Sıvı

desteği ile birlikte 

vazodilatör veya milrinon ekle‐

Levosimendan düşün

Soguk SokNormal kan basıncı1 hedef: adrenalini titre etScvO2

>%70 ve Hb>10g/dl2.hedef:Sıvı

desteği ile birlikte 

vazodilatör veya milrinon ekle‐

Levosimendan düşün

Hemorajik anemi

Kristalloid veya kolloid ile sıvı

replasmanı

Kan kaybının RBC veya tam kan ile yerine konması

Kan kaybı

RBC ile yerine konuyorsa koagulasyon faktör eksikliği  

hızlı

gelişir

Masif 

kan 

transfüzyonlarında 

TDP 

replasmanı

ve 

trombosit 

replasmanı

erken dönemde düşünülmelidir

RBC: Plazma oranı

2:1 olmalıdır

Masif 

transfüzyon 

gereken 

hastalarda 

koagülopatiyi 

azaltmak 

için asidoz, hipotermi, elektrolit dengesizliği hızla düzeltilmelidir

Erken amaca yönelik tedavi ile survi 9 kat artmakta

Her geçen saat mortaliteyi 2 kat artırmakta

Ölenlerde daha fazla vazoaktif  ilaç

kullanılmış

Ölenlerde verilen sıvı

miktarı

yaşayanlara verilenden az

Ciddi febril hst ve dolaşım yetersizliği olan çocuklar

%4 albumin bolus, %0.9 salin bolus ve sıvı

bolusu yok

n=3170 çocuk

Hastaların %57’sinde malarya

48. saat mortalitesi %10.6, %10.5, %7.3

4. hafta mortalitesi %12.2, %12.0, %8.7

Nörolojik sekel %2.2, %1.9, %2.0

Pulmoner ödem ve KIB artışı

%2.6, %2.2, %1.7 

Arch Dis Child.

2011 Oct;96(10):905-6. Epub 2011 Jun 28.

Treating the wrong children with fluids will cause harm: response to

'mortality after fluid bolus in African children with severe infection'.

Hemorajik anemi

Kristalloid veya kolloid ile sıvı

replasmanı

Ancak önce anemiyi düzelt !

Anemi ve Yoğun Bakım

ÇYBÜ’ne yatan hastaların %70’i RBC transfüzyonu gerektirir

YBÜ’de transfüzyon faydaları

risklerinden fazla değildir 

Transfüzyon ilişkili lökositler ÇOY, infeksiyon, ARDS , volüm 

yükü, hemoliz, immun supresyon sıklığını

artırabilir

n = 637, kritik hasta çocuk

Restriktif grupta %44 az transfüzyon

Restriktif grupta transfüzyon yapılmayan hasta %54, 

liberal grupta %2 (p=0.0001)

Yan etki sıklığında fark yok

Prospektif, çok merkezli, gözlemsel çalışma 

n=977 

%74’ünde ÇYBÜ

yatışı

döneminde anemi (%33 yatışta)

Kan alınması

kan kayıplarının %74’ünden sorumlu

Günlük kayıp 5 mL/gün (0.32 mL/kg/g)

%49 çocukta transfüzyon

Transfüzyonların %74’ü

ÇYBÜ

yatışının 1‐2. günü

Transfüzyon yapılan grupta;

Mekanik ventilasyon süresi uzun (2.1 gün, p < 0.001)

Yoğun bakımda kalış

süresi uzun (1.8 gün, p < 0.03)

Mortalite fazla (OR: 11.6, p< 0.02)

Nozokomiyal infeksiyon sıklığı

fazla (OR: 1.9, p=0.004)

Kardiyopulmoner disfonksiyon fazla (OR:2.1, p < 0.0001)

n= 124

Lökosit azaltılmış

RBC

Liberal ve restriktif grup (Hb > 9.5 vs Hb > 7.0)

Progresif ÇOY sıklığı

farklı

değil

28. gün mortalitesi farklı

değil

Yoğun bakımda kalış

süresi liberal grupta uzun ( p=0.03)

Koagulasyon DeğişiklikleriKoagulasyon Değişiklikleri

•

Kritik hastalarda trombositopeni %35‐44

•

Koagulasyon testlerinde uzama %14‐28

•

Fibrin yıkım ürünlerinde artış

%42 

–

Sepsis tanılı

hastalarda %99

•

AT‐III, protein C, protein S düzeylerinde 

%40‐60 

–

Sepsis tanılı

hastalarda %90

Yoğun Bakımda Koagülopati

Trombositopeni İlişkili Çoklu Organ Yetersizliğinde FizyopatolojiTanısal Kriterler Tedavi

TTP AteşTrombositopeniLDH artışıŞistozit > %5Nörolojik ve renal disfonksiyon

24 saat steroid30 saat içinde 1 ½ plazma 

değişimi sonrasında 1 volüm  değişimi

Trombositopeni düzelene  kadar devam (ort 18 gün)

DİK Trombositopeni Faktör V ve X düzeyleri Antitrombin III ve protein C D‐dimer PT/aPTT 

Şoku ve altta yatan hastalığı düzelt

Pıhtılaşma faktörlerini yerine  koy (TDP, kriyopresipitat, 

plazma değişimi)Antikoagulasyon yap Hayatı

tehdit eden trombozda 

fibrinolitik ver Kanama varlığında 

antifibrinolitik ver

İkincil trombatik  mikroanjiyopati

TrombositopeniLDH Fibrinojen N/< %5 şistozitÇOY

İkincil TMA nedenini ortadan  kaldır

Plazma temelli plazma  değişimi (ort 9 gün)

19

20

21

Fortenberry J, TAMOF ve TPE yayınlanmamış

veri

Çok merkezli, prospektif

n=81, n=60 TAMOF nedeniyle TPE uygulanmış

TPE yapılan ve yapılmayan grupta mortalite benzer

TPE hastalık ciddiyeti fazla olan hastalarda uygulanmakta

Hastalık ciddiyeti dikkate alınarak yapılan değerlendirmede 

TPE uygulanan hastalarda organ yetersizliği skorunda düzelme 

ve düşük mortalite oranı

Retrospektif çalışma 

n=11 

8 ay – 14 yaş

Medyan TPE sayısı

4

2‐

4 TPE sonrası

organ yetersizlik skorunda ve trombosit 

sayısında belirgin düzelme

Yaşam %91 (n=10)

Koagulasyon DeğişiklikleriKoagulasyon Değişiklikleri

Damar içi yaygın pıhtılaşma doku faktörünün tüketim 

koagülopatisini başlatması

sonucu antikoagülan proteinlerin 

azalması

ile sonuçlanır

Protrombotik faktörler normal düzeylerinden %20 azaldıklarında 

PT, aPTT düzeyleri uzar

Tedavide TDP verilmelidir

20 mL/kg TDP verilmesine rağmen PT, aPTT değerlerinde düzelme 

yoksa DIK varlığı

düşünülmelidir

50 –

200 mL/kg TDP infüzyonu gerekebilir

TDP replasmanın profilaktik uygulanmasını

destekleyen kanıt çok 

azdır

TDP, 

kanama 

riski 

yüksek 

olan 

veya 

kanayan 

hastalarda 

verilmelidir

TDP, 

kanaması

olmayan 

ancak 

anormal 

koagülasyon 

değerleri 

olan 

hastalarda 

invazif 

girişim 

yapılacaksa 

profilaktik 

uygulanmalıdır

PT/aPTT değeri > 1.5 kat ise uygulanmalıdır

INR 

değeri 

< 

1.7 

olan 

hastalarda 

TDP 

replasmanının 

faydalı

olmadığı

gösterilmiştir

Kronik hastalığı

olan çocuklarda koagülopati varlığında K vitamini 

ilk basamak tedavi olarak uygulanmalıdır

Yoğun bakımda yatan çocuk hastalarda profilaktik K vitamini 0.3 

mg/kg (maks 10 mg) haftada üç

kez uygulanmalıdır.

Faktör 

VIIa 

kullanımı; 

tartışmalı

etkinliği 

ve 

olası

tromboembolik 

komplikasyonlar 

nedeniyle 

kurtarma 

tedavisi 

olarak 

kullanılmalıdır.

Çocuk 

hastalarda 

Faktör 

VIIa, 

4‐5 

ml/kg/saatten 

fazla 

kanama 

varlığında 

ve 

kanama 

koagülasyon 

faktörleri 

veya 

trombosit 

replasmanı, 

asidozun 

düzeltilmesi 

ile 

kontrol 

altına 

alınamıyorsa 

ve cerrahi müdahale şansı

yoksa uygulanmalıdır

29

RESOLVE çalışması

Çok merkezli, randomize, çift kör

n=477 çocuk hasta

Tedavi 

grubu 

ile 

kontrol 

grubu 

arasında 

organ 

yetersizliğinin düzelme süresi ve mortalite oranları

benzer

RESOLVE çalışması

Çok merkezli, randomize, çift kör

n=477 çocuk hasta

Tedavi 

grubu 

ile 

kontrol 

grubu 

arasında 

organ 

yetersizliğinin düzelme süresi ve mortalite oranları

benzer

Aktive protein C ve Sepsis   

Girişim yapılacaksa INR <1.5, trombosit >50.000/mm3

K vitamini 

Fibrinojen 

TDP

Rekombinan faktör VII

Plazma değişimi

Karaciğer Yetmezliği ve Kanama  Diyatezi

İmmunoparalizi ve Lenfopeniİmmunoparalizi ve Lenfopeni

Düzeltilemeyen ÇOY hastalarında monosit deaktivasyonu ve 

lenfosit deplesyonu olduğu gösterilmiştir

HLA‐DR ekspresyonu %30’un altında ise veya LPS uyarısına ex 

vivo TNF yanıtı

200 pg/mL’den düşükse immunoparalizi varlığı

düşünülmelidir.

INF‐

veya rhGM‐CSF tedavisi

ALC < 1000 yedi gün ikincil infeksiyona bağlı

ölüm riski 

artmakta

Prolaktin lenfositler için önemli bir antiapopitotik hormon

YBÜ’de uzun süreli kalan hastalarda nozokomiyal infeksiyon / 

sepsis sıklıkla gelişmektedir

Çinko, 

selenyum, 

glutamin, 

metoklopromid 

(prolaktin 

sekresyonu) replasmanı

inf ve sepsis sıklığını

azaltabilir

Randomize çift kör çok merkezli çalışma

n=293

Çinko 20 mg

Selenyum 1‐3 yaş

40 μg, 3‐5 yaş

100 μg, 5‐12 yaş

200 μg, 

adolesan 400 μg

Glutamin 0.3 g/kg

IV metoklopromid 0.2 mg/kg maks 10 mg

34

35

36

37

38

39

Hiperferritinemi ilişkili sepsis/ÇOY/SHLH/MAS primer 

HLH için önerilen kemoterapi protokolüne göre daha az 

immunsupresif tedaviler ile düzelebilir. 

Hipotez

FHL‐

absent NK/CTL function‐

no cell mediated immunity or activated  immune cell death

MAS‐Decreased T  reg cells and NK 

function so  undamped  inflammation but no 

immune supression

SEPSIS/SHLH‐Prominent TH

2  phenotype with reduced NK activity 

and macrophage TNF response  immune supression 40

41

Gözlemsel kohort çalışma

8 merkez

Tüm merkezlerin çocuk yoğun bakım uzmanlarının önerisi 

ile standart bir form geliştirildi ve her hasta için dolduruldu

Çalışma İTF Etik Komisyonu tarafından Ref. No. 2011/205‐

469

onalylandı

Gözlemsel kohort çalışma

8 merkez

Tüm merkezlerin çocuk yoğun bakım uzmanlarının önerisi 

ile standart bir form geliştirildi ve her hasta için dolduruldu

Çalışma İTF Etik Komisyonu tarafından Ref. No. 2011/205‐

469

onalylandı

Metot 

Hiperferritinemi ve ÇOY tanılı

34 hasta çalışmaya alındı. Sekiz 

hasta primer

HLH tanısı

aldığı

ve 3 hasta kriterleri 

karşılamadığı

için çalışma dışı

bırakıldı.

MAS/HLH sekiz kriterlerden 5 tanesi olan hastalar (primer

HLH olmamalı, aile öyküsü

ve etkilenen çocuk olmamalı)

42

Metot 

43

Hastaların Özellikleri

44

45

46

%65 (n=15) hasta SHLH tanısı

aldı

Predispozan faktörler hastaların %93’de (n=14)viral ve viral 

olmayan infeksiyonlardı

%35 hasta (n=8) MAS olarak tanımlandı

Predispozan faktörler üç

hastada ilaçlar ve bir hastada 

infeksiyondu

Tanı

ve Predispozan Faktörler

47

Tedavi Proteokolleri ve Survi

Protokol 1: TPE+ iv metil prednizolon (n=8)

Protokol 2: TPE+ IVIg (n=9)

Protokol 3: iv dexamethasone + iv cyclosporine

ve/veya 

etoposide

+ IVIg tedavi yanıtsızlığı TPE (n=4)

Protokol 4: iv dexamethasone + IVIgtedavi yanıtsızlığı

TPE

(n=2)

48

Tüm merkezlerde TPE hastanın hiperferrtinimi ve en az iki organ 

yetersizliği varsa başlandı

ve organ yetersizliği düzelene, ferritin düzeyi 

azalana ve trombosit sayısı

> 100.000/ mm3

olana kadar devam edildi. 

TPE medyan 5 (1‐18) kez yapıldı,

medyan dozu 1.5 TPV’nun 1.5 katı

ve 

78 mL/kg (60‐80). 

Tedavi Protokolü

ve Survi

49

50

Tedavi Protokolleri ve Survi

Toplam mortalite %13

(n=3). Mortalite kemoterapiye dayanan 

protokollerle ve deksametazonla tedavi edilen hastalarda   50% 

(2/4) ve

50% (1/2) – sırasıyla protokol 3 and 4‐

TPE and IVIg or 

metil prednisolon ile tedavi edilen grupta mortalite yok 

51

Yaşayanlar vs Ölenler

52

53

Yaşayanlar vs Ölenler

Çoklu 

regresyon 

analizinde, 

survi 

bağımlı

değişken 

ve 

cins, 

ferritin 

düzeyi 

ve 

tedavi 

protokolleri 

bağımsız 

değişken 

kabul 

edildi. 

Regresyon 

analizi 

survinin 

en 

iyi 

tedavi 

protokolü

ile 

açıklanabildiğini gösterdi (R=0.65, β=0.65, p=0.001, 95% CI 0.24‐

0.76)

54

Hiperlökositoz ve Lökoforez

Lökoforez, 

hiperlökositozla 

birlikte 

lökostazı

olan 

hastalarda 

endikedir.

Lökosit 

sayısı

> 

100.000 

mm3

ve 

nörolojik 

veya 

solunumsal  

yetersizlik bulgularının varlığında yapılmalıdır.

Toplam kan hacminin 1.5‐2 katı

değiştirilmelidir. 

Vaka I;–

İki aylık kız hasta ; spazmodik öksürük, siyanoz ve ateş–

Lökosit sayısı

107.000/mm3

–

Solunum yetersizliği ve kardiyojenik şok. HFOV ve vazopressör tedavi–

Lökoferez sonrası

lökosit sayısı

77.120/mm3

–

Pulmoner kanama sonrası

ölüm

Vaka II;—

İki aylık kız hasta; rinore, spazmodik öksürük ve ateş—

CPAP —

Lökosit sayısı

56.730 /mm3

—

Hipoksemi + kardiyojenik şok—

Lökosit sayısı

95.980—

Kan değişimi sonrası

lökosit sayısı

14 940—

Taburcu

Vaka III;—

17 aylık erkek hasta; siyanoz, öksürük, taşipne—

Yüksek akımlı

oksijen—

Lökosit sayısı

135.400/mm3

—

Kan değişimi sonrası

49.980 /mm3

—

Taburcu