KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 30/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-365 Nomor SEP : 0475R00009140000685

Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 27/09/2014

Umur (hari) : 17878 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 16/10/1965 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J159 (Bacterial pneumonia, unspecified)

Diagnosa Sekunder : J440 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : J-4-16-II Deskripsi : SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.157.000,00 Total Tarif : Rp 5.929.400,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 1 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 30/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-387 Nomor SEP : 0475R00009140000686

Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 28/09/2014

Umur (hari) : 17872 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 23/10/1965 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A030 (Shigellosis due to Shigella dysenteriae)

Diagnosa Sekunder : K291 (Other acute gastritis)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : K-4-18-III Deskripsi : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.155.000,00 Total Tarif : Rp 6.210.000,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 2 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 30/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-386 Nomor SEP : 0475R00009140000661

Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 29/09/2014

Umur (hari) : 14826 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 25/02/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 2 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)

Diagnosa Sekunder : I64 (Stroke, not specified as haemorrhage or infarction)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-17-III Deskripsi : HIPERTENSI BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 6.360.700,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 3 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 29/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-367 Nomor SEP : 0475R00009140000680

Umur (tahun) : 12 Tgl Masuk : 26/09/2014

Umur (hari) : 4502 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 30/05/2002 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J159 (Bacterial pneumonia, unspecified)

Diagnosa Sekunder : A91 (Dengue haemorrhagic fever)

A419 (Septicaemia, unspecified)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : J-4-16-III Deskripsi : SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.450.000,00 Total Tarif : Rp 9.814.800,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 4 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 29/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-385 Nomor SEP : 0475R00009140000682

Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 27/09/2014

Umur (hari) : 17241 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 15/07/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : D824 (Hyperimmunoglobulin E [IgE] syndrome)

Diagnosa Sekunder : A419 (Septicaemia, unspecified)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : D-4-14-III Deskripsi : GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 6.096.100,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 5 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 25/09/2014

Nomor Rekam Medis : 010-441 Nomor SEP : 0475R00009140000662

Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 22/09/2014

Umur (hari) : 26198 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 31/12/1942 Cara Pulang : 4 - Meninggal Dunia

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A150 (Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture)

Diagnosa Sekunder : J440 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection)

J159 (Bacterial pneumonia, unspecified)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

D638 (Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : J-4-15-III Deskripsi : PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.750.000,00 Total Tarif : Rp 8.040.200,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 6 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 24/09/2014

Nomor Rekam Medis : 000-436 Nomor SEP : 0475R00009140000670

Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 20/09/2014

Umur (hari) : 14710 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 12/06/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 5 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A010 (Typhoid fever)

Diagnosa Sekunder : A91 (Dengue haemorrhagic fever)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-14-III Deskripsi : PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.150.000,00 Total Tarif : Rp 4.964.600,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 7 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 24/09/2014

Nomor Rekam Medis : 000-722 Nomor SEP : 0475R00009140000675

Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 21/09/2014

Umur (hari) : 26878 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 18/02/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I500 (Congestive heart failure)

Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

J159 (Bacterial pneumonia, unspecified)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-12-III Deskripsi : KEGAGALAN JANTUNG BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.750.000,00 Total Tarif : Rp 8.800.200,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 8 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 24/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-353 Nomor SEP : 0475R00009140000646

Umur (tahun) : 20 Tgl Masuk : 23/09/2014

Umur (hari) : 7568 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 03/01/1994 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : D24 (Benign neoplasm of breast)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur : 8524 (Excision of ectopic breast tissue)

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : L-1-50-I Deskripsi : PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 4.450.000,00 Total Tarif : Rp 6.191.100,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 9 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 23/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-333 Nomor SEP : 0475R00009140000668

Umur (tahun) : 38 Tgl Masuk : 22/09/2014

Umur (hari) : 14030 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 24/04/1976 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A039 (Shigellosis, unspecified)

Diagnosa Sekunder : A010 (Typhoid fever)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : K-4-18-II Deskripsi : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 5.062.300,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 10 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 23/09/2014

Nomor Rekam Medis : 010-305 Nomor SEP : 0475R00009140000617

Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 19/09/2014

Umur (hari) : 14838 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 03/02/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 5 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O821 (Delivery by emergency caesarean section)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur : 7499 (Other cesarean section of unspecified type)

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : X-0-13-X Deskripsi :

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 8.200.000,00 Total Tarif : Rp 0,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 11 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 23/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-331 Nomor SEP : 0475R00009140000672

Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 20/09/2014

Umur (hari) : 25100 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 31/12/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)

Diagnosa Sekunder : K250 (Gastric ulcer, acute with haemorrhage)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

D638 (Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-17-III Deskripsi : HIPERTENSI BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.750.000,00 Total Tarif : Rp 6.360.700,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 12 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 19/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-307 Nomor SEP : 0475R00009140000653

Umur (tahun) : 34 Tgl Masuk : 18/09/2014

Umur (hari) : 12555 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 04/05/1980 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 2 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N200 (Calculus of kidney)

Diagnosa Sekunder : N23 (Unspecified renal colic)

R100 (Acute abdomen)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : N-4-13-I Deskripsi : BATU URIN RINGAN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.850.000,00 Total Tarif : Rp 2.493.500,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 13 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 18/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-276 Nomor SEP : 0475R00009140000621

Umur (tahun) : 43 Tgl Masuk : 13/09/2014

Umur (hari) : 15786 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 25/06/1971 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 6 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O821 (Delivery by emergency caesarean section)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur : 7499 (Other cesarean section of unspecified type)

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : O-6-10-I Deskripsi : PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 8.200.000,00 Total Tarif : Rp 4.883.600,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 14 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 17/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-282 Nomor SEP : 0475R00009140000649

Umur (tahun) : 27 Tgl Masuk : 15/09/2014

Umur (hari) : 10145 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 06/12/1986 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N61 (Inflammatory disorders of breast)

Diagnosa Sekunder : A419 (Septicaemia, unspecified)

Prosedur : 8628 (Nonexcisional debridement of wound, infection or burn)

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : L-4-14-III Deskripsi : GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 5.250.000,00 Total Tarif : Rp 5.768.600,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 15 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 17/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-283 Nomor SEP : 0475R00009140000687

Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 15/09/2014

Umur (hari) : 19814 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 16/06/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A030 (Shigellosis due to Shigella dysenteriae)

Diagnosa Sekunder : K250 (Gastric ulcer, acute with haemorrhage)

K291 (Other acute gastritis)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : K-4-18-III Deskripsi : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.350.000,00 Total Tarif : Rp 6.210.000,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 16 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 17/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-280 Nomor SEP : 0475R00009140000688

Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 15/09/2014

Umur (hari) : 17330 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 05/04/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)

Diagnosa Sekunder : A030 (Shigellosis due to Shigella dysenteriae)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-17-II Deskripsi : HIPERTENSI SEDANG

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.450.000,00 Total Tarif : Rp 5.240.300,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 17 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 17/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-267 Nomor SEP : 0475R00009140000729

Umur (tahun) : 38 Tgl Masuk : 15/09/2014

Umur (hari) : 14158 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 11/12/1975 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A010 (Typhoid fever)

Diagnosa Sekunder : A91 (Dengue haemorrhagic fever)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-14-III Deskripsi : PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 4.964.600,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 18 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 15/09/2014

Nomor Rekam Medis : 010-382 Nomor SEP : 0475R00009140000726

Umur (tahun) : 52 Tgl Masuk : 14/09/2014

Umur (hari) : 19068 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 01/07/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 2 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A010 (Typhoid fever)

Diagnosa Sekunder : A419 (Septicaemia, unspecified)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-14-III Deskripsi : PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.245.000,00 Total Tarif : Rp 4.964.600,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 19 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 14/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-110 Nomor SEP : 0475R00009140000706

Umur (tahun) : 65 Tgl Masuk : 12/09/2014

Umur (hari) : 23742 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 11/09/1949 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N132 (Hydronephrosis with renal and ureteral calculous obstruction)

Diagnosa Sekunder : A039 (Shigellosis, unspecified)

J440 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : N-4-13-III Deskripsi : BATU URIN BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 8.152.300,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 20 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 13/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-270 Nomor SEP : 0475R00009140000697

Umur (tahun) : 35 Tgl Masuk : 12/09/2014

Umur (hari) : 12851 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 07/07/1979 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I219 (Acute myocardial infarction, unspecified)

Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-10-II Deskripsi : INFARK MYOKARD AKUT SEDANG

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 7.684.100,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 21 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 12/09/2014

Nomor Rekam Medis : 000-872 Nomor SEP : 0475R00009140000703

Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 10/09/2014

Umur (hari) : 19622 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 20/12/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)

Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus with multiple complications)

I64 (Stroke, not specified as haemorrhage or infarction)

A91 (Dengue haemorrhagic fever)

J068 (Other acute upper respiratory infections of multiple sites)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-17-III Deskripsi : HIPERTENSI BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.150.000,00 Total Tarif : Rp 6.360.700,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 22 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 12/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-241 Nomor SEP : 0475R00009140000707

Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 09/09/2014

Umur (hari) : 14746 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 26/04/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A010 (Typhoid fever)

Diagnosa Sekunder : A91 (Dengue haemorrhagic fever)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-14-III Deskripsi : PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.750.000,00 Total Tarif : Rp 4.964.600,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 23 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 11/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-242 Nomor SEP : 0475R00009140000629

Umur (tahun) : 32 Tgl Masuk : 10/09/2014

Umur (hari) : 12033 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 30/09/1981 Cara Pulang : 2 - Rujuk

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : C539 (Malignant neoplasm of cervix uteri, unspecified)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : W-4-10-I Deskripsi : TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.400.000,00 Total Tarif : Rp 3.234.500,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 24 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 10/09/2014

Nomor Rekam Medis : 000-229 Nomor SEP : 0475R00009140000695

Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 09/09/2014

Umur (hari) : 19610 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 31/12/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J91 (Pleural effusion in conditions classified elsewhere)

Diagnosa Sekunder : D638 (Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere)

N189 (Chronic renal failure, unspecified)

K800 (Calculus of gallbladder with acute cholecystitis)

K760 (Fatty (change of) liver, not elsewhere classified)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : J-4-20-II Deskripsi : PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.550.000,00 Total Tarif : Rp 5.451.700,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 25 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 09/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-198 Nomor SEP : 0475R00009140000674

Umur (tahun) : 14 Tgl Masuk : 07/09/2014

Umur (hari) : 5203 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 09/06/2000 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : E876 (Hypokalaemia)

Diagnosa Sekunder : I64 (Stroke, not specified as haemorrhage or infarction)

M1000 (Idiopathic gout, multiple sites)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : E-4-11-III Deskripsi : HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 6.943.100,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 26 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 07/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-190 Nomor SEP : 0475R00009140000614

Umur (tahun) : 27 Tgl Masuk : 03/09/2014

Umur (hari) : 9893 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 03/08/1987 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 5 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O821 (Delivery by emergency caesarean section)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur : 7499 (Other cesarean section of unspecified type)

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : O-6-10-I Deskripsi : PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 8.200.000,00 Total Tarif : Rp 4.883.600,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 27 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 06/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-193 Nomor SEP : 0475R00009140000651

Umur (tahun) : 33 Tgl Masuk : 04/09/2014

Umur (hari) : 12391 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 01/10/1980 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : K590 (Constipation)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : K-4-18-I Deskripsi : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 3.375.000,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 28 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 04/09/2014

Nomor Rekam Medis : 000-062 Nomor SEP : 0475R00009140000612

Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 02/09/2014

Umur (hari) : 23551 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 11/03/1950 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J440 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : J-4-17-I Deskripsi : PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.400.000,00 Total Tarif : Rp 2.912.200,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 29 of 30

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 02/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-165 Nomor SEP : 0475R00008140000610

Umur (tahun) : 77 Tgl Masuk : 30/08/2014

Umur (hari) : 28184 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 01/07/1937 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)

Diagnosa Sekunder : J440 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection)

I251 (Atherosclerotic heart disease)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-17-III Deskripsi : HIPERTENSI BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.152.000,00 Total Tarif : Rp 6.360.700,00

Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 30 of 30