SPONDILARTRITELESpondilita anchilozanta
Prof. Dr. Ruxandra Ionescu
SpondilartriteInflamatia activa (RMN) se coreleaza cu infiltrate celulare-
macrofage, limfocite T
Nu
SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE
(nu este proces degenerativ)
•Un grup de boli care au în comun caracteristici etiopatogenice, genetice, clinice, radiografice
• Sacroiliita şi inflamarea spinală
• Artrita periferică şi entezita
• Manifestări extra-articulare
• Asociere HLA B27
•SpASpANediferenţiatăNediferenţiată
•Artrita cronicăArtrita cronică• juvenilăjuvenilă
•ArtrităArtrită•ReactivăReactivă
•SpondilităSpondilităAnchilozantăAnchilozantă
•ArtrităArtrită •PsoriazicăPsoriazică
•Artrită /Artrită /
spondilită spondilită •Asociată cuAsociată cu
•BIIBII
• Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology: Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170
•Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208•BII – Boala Inflamatorie a Intestinului
Spondilartritele(SpA)
Spondilita anchilozanta
• Prototipul spondilartritelor Primara Secundara celorlalte SS• Afectarea inflam. artic sacroiliace si schelet axial• Evolutia spre anchiloza (70% cazuri in 10-15 ani) • Prevalenta 0,2%-1% Norvegia 1,4%, Japonia 0,4%
• Afectate persoane tinere (decada 3)• Mai frecventa barbati (B/F=3/1)
Etiopatogenia SpA
• Terenul genetic (HLA B27 - 95%)
-studii clinico-epidemiologice
- studii modele experimentale
• Factorii de mediu
TERENUL GENETIC• Studii clinico –epidemiologice
HLA B27 - 90-95 % SpA
- 8% in populatia sanatoasa
Concordanta bolii gemeni monozigoti 63%
dizigoti 20%
Distributia geografica boala – distributie HLAB27
HLA B27 Pen .Scandinava 15% pop –SpA >1%
Japonia <1% -SpA 0,4%
TERENUL GENETIC
• Studii modele experimentale
HLA B27 cauzeaza artrita ?
Animale transgenice HLA B27 dezvolta:
1. artrita periferica, axiala
2. inflamatie intestinala, genitala, cardiaca
3. leziuni cutanate asemanatoare psoriazis
CONDITII : A ) gena HLA B27 + mediu poluat germeni
HLA B27
STRUCTURA1. lant greu - 3 domenii α2. β 2 microglobulina
ROL HLA B 271. prezentare Ag limf.TCD82. selectare repertoriu pentru
Ag al TCD8 in timus
60 subtipuri HLA B2727 subtipuri buzunarul B identic permitand legarea argininei Diferentele HLA B27 sugereaza diferente legare peptide AgB27 06, B2709 nu se asociaza cu SpA
Factorii de mediu
Klebsiella pneumoniae
• titruri crescute Ac anti Klebsiella pacienti cu SpA
• Mimetism molecular HLA B27
Peptid 6AA identic HLAB27- Klebsiella
Cum intervine HLA B27 in patogenia SpA
• Prezentarea peptidelor bacteriene TCD8• Autoreactivitate antigene proprii datorita mimetism
molecular HLAB27 -peptide Ag germeni• HLAB27 sursa peptide antigenice
Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208
– Structurile axiale (articulaţii sacroiliace, coloană vertebrală, perete toracic anterior, umăr şi şold)
– Articulaţiile periferice mari, în special la membrele inferioare (oligoartrită)
– Entezite (entezita)
Inflamatia
acuta/cronica
Modificari patologice
Entezita si sacroiliita elemente definitorii ale SpA
1.Entezita - enteza- arie cu stress mecanic mare, intens vascularizata,
susceptibila la invazia bacteriana si depunere Ag
- edem, infiltrat inflam (2xTCD8+,TCD4+, Ma
- distructie fibrocartilaj, formare os (spiculi ososi)
-localizari entezite: vertebrale - insertii: inel fibros,
extravertebrale -pelvis, calcaneu
Entezita vertebralavertebre patrate, sindesmofite, calcificari ligamente
principalul factor scadere mobilitate coloana
•Inflammation •Erosive damage•Repair
•New bone formation
•Appel H & Sieper J et al. Curr Rheumatol Rep. 2008;10:356-63 (mit Genehmigung)
Entesita extravertebrala
eroziuni
osteofit
2. Sacroiliita Sinovita :cresterea vascularizatiei, formare panus, tesut
granulatie cu distriuctie cartilaj, benzi fibroza intrarticuara, anchiloza ( TCD8, TCD4)
(anormal)(anormal)
Modificari patologice
Scheletale Sacroiliace bilateral Coloana vertebrala a. cartilaginoase a. sinoviale (interapofizare,
costovertebrale) A.periferice Centuri (simetric) Genunchi, glezne (asimetric)
• Extrascheletale Ochi CordPlamanIntestinRinichiSistem nervos
Tablou clinic la debut
TINERI 20 -40 ANI• DURERE LOMBARA
JOASA CARACTER INFLAMATOR
• TALALGII
PRECOCE IN ADOLESCENTA
• Artrite periferice
centuri• Hidartroza
intermitenta genunchi
(afect asimetrica genunchi, glezne)
Durere lombara joasa cu caractere inflamatorii
• Debut insidios inaintea varstei 40• Persistenta de cel putin 3 luni• Nocturna• Accentuarea durerii dimineata sau
dupa repaus prelungit• Ameliorarea durerii cu miscarea
Durere fesiera alterna
Alte manifestari clinice
• Talalgii• Semne generale: febra,
pierdere ponderala• Dureri toracice• Dureri coloana
cervicala
Examen fizic
Obiective
• Aprecierea mobilitatii coloanei si artic. periferice, a deformarilor
• Provocarea durerii in segmentele afectate: a. sacroiliace, segm lombar, toracal, cervical
Evaluarea clinica – test Schober modificat
- Reperam spinele iliace postero-superioareReperam spinele iliace postero-superioare- O linie imaginara uneste cele doua puncteO linie imaginara uneste cele doua puncte- Se marcheaza un punct pe linia axiala la 10 cmSe marcheaza un punct pe linia axiala la 10 cm- Se masoara alungirea distantei in doua incercariSe masoara alungirea distantei in doua incercari
- Mainile relaxate pe capMainile relaxate pe cap- Inspir maxim – repaus – inspir maximInspir maxim – repaus – inspir maxim- Cea mai buna diferenta din doua incercariCea mai buna diferenta din doua incercari
- Umerii si calcaiele la Umerii si calcaiele la pereteperete
- Capul in hiperextensieCapul in hiperextensie- Se face media pentru Se face media pentru
dr + stgdr + stg- Se alege cea mai buna Se alege cea mai buna
performanta din douaperformanta din doua
Progresia SA spre anchiloza • Disparitia lordozei, atrofii fesiere• Accentuarea cifozei toracale• Flexia col cervicale• Afectare coxofemurala
– Contracturi flexie– Compensate de flexie genunchi
Manifestari extrascheletale
• Uveita acuta anterioara (25-30%)-prezenta in special pacientii cu HLA -B27
• Insuficienta aortica, tulburari conducere, pericardita
• Amiloidoza sec., nefropatie cu IgA• Fibroza lob sup. pulmonar• Subluxatii atlantoaxiale, sindrom coada cal• Lez ileon terminal, colon 30-60%
Spondil-artrite
Iritia(Uveita)
Probabilitate Iritis Boala Procent•SpA 25-30•Reiter 12-37•Psor Spondilit 7-16•IBD 2-9•Spond.nedif -
SA
Afectare scheletala• Afectare axiala
(a.sacroiliace)
• Artrite periferice
• Entezita,
• Dactilita
Manifestari sistemice• Uveita acuta anterioara• Psoriazis• Leziuni microscopice
intestinale,• Afect interstitiala apicala
pulmonara, • Insuf. aortica, Bloc AV• Nefropatie cu IgA,
Amiloidoza• Sindrom de coada cal
Explorari paraclinice
• Sindrom inflamator
• Valori crescute Ig A
• HLA B27
Imagistica in SpA
• R grafie bazin –sacroiliita bilaterala gr 0 normal gr I suspiciune gr II minima (eroziuni, fara ingustare sp articular gr III moderata eroziuni, scleroza, ingustare artic gr IV severa anchiloza• RMN -f utila, f scumpa (detecteaza precoce inflamatia acuta)• CT• Scintigrafia –utila pt sacroiliite unilaterale sensibilitate si specificitate 50% (artic SI au un turnover crescut si captare crescuta trasor)
Sacroiliita gr III
SI Normale SI afectate
Sacroiliita la RMN
Alte modificari radiologice
• Vertebre patrate profil
• Sindesmofite A/P, profil
• Coloana bambus A/P
• entesita
Evolutia sindesmofitelor-eroziuni ale marginilor corpilor vertebrali la insertia
inel fibros corpi vertebrali -vertebre patrate Sindesmofite simetrice
Modificari radiologice vertebrale
Elemente clinice cheie pentru diagnosticul SA
Durerea lombara cu caracter inflamator
Reducerea mobilitatii coloanei
Dovada radiografica a sacroiliitei
•1Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:569-578; 2van der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27:361-368.
•Sacroiliita grad 3
Criterii diagnostic SANew York 1984
• Criterii clinice1. durere lombara joasa persistenta>3 luni, redoare matinala,
ameliorata cu miscarea, agravata repaus2. limitarea mobilitatii coloanei lombare in ambele planuri
(antero-posterior si sagital)3. limitarea expansiunii cutiei toracice
• Criterii radiologice1. Sacroiliita bilaterala >gr2 sau unilaterala 3-4
SA = 1 CRITERIU RADIOLOGIC + 1 CLINIC•van der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27:361-368.
Probleme ridicate de criteriile de diagnostic
•0
•20
•40
•60
•80
•100
•0 •10 •20 •30 •40 •50 •60 •70
•varsta in (ani)
• Per
cen
taj•
•Diagnostic•920 barbati•476 femei
•Primul simptom
•Khan M Arthritis Rheum Dis 2000;61(Suppl III):iii3-iii7.
•Feldtkeller E et al Rheumatol Int 2003;23:61-66.
•DIAGNOSTIC TARDIVDIAGNOSTIC TARDIV : 8-11 ani
Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008.
Timp (ani)
Durerea lombaraDurerea lombara
Sacroiliita radiografic
Durerea lombara
Sindesmofite
Stadiu Pre-Radiografic Stadiu Radiografic
Modified New York Criteria 1984
8-11 ani
Inflamatie
(fluctuantă)
Inflamatie
(fluctuantă)Sindesmofite
Osteo-proliferante
SindesmofiteOsteo-proliferante
Inflamatie cronica
eroziuni
Inflamatie cronica
eroziuniInflamatie cronica
Înlocuită de repararea ţesutului
Inflamatie cronica Înlocuită de
repararea ţesutului
Sensibilitate 0 boala sub 2 aniSensibilitate 60.2 % boala >10 ani
Spondilita anchilozanta – diagnostic tardiv
• Sacroiliita definita radiologic evidentiata tardiv1,2
• Cunostinte reduse despre SA de non-reumatologi1
• Absenta elementelor clinice si de laborator unice pt diagnostic precoce1,2
•1Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2002;61(suppl III):iii8-iii18; 2O’Shea F, et al. J Rheumatol. 2007;34:5-7; .
•1 Braun J & Sieper J. Rheumatology 2008;47:1738-40
• 2Linden VD et al. Chapter 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds.
•Kelley’s Textbook of Rheumatology: Spondyloarthropathies. 8 th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170
Identificarea pacientilor cu durere lombara cu caracter inflamator si indrumarea catre reumatolog
Determinarea HLA B27 (1din 3 au SA) Detectarea precoce a sacroiliitei
Detectarea precoce sacroiliita
• Rezonata magnetica nucleara (RMN)– Tehnica foarte sensibila pt
detectarea inflam artic sacroiliace inaintea radiografiei conventionale1,2
– Importanta pentru un diagnostic precoce3
•1Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-663; 2Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008; 3Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:535-543.
•Sacroiliita precoce
Avantaje RMNEvidentiate : 1) Leziunile inflamatorii acute (STIR/postgadolinium
T1 sau fat saturated T2) - edem medular osos ( osteita), capsulita, sinovita entesita2) Leziunile inflamatoare cronice (normal T1) -scleroza, eroziunile, puntile osoase, ankilozaDeavantaje: scumpa, claustrofobie, liste asteptarePot apare erori- pt evitare erori: pozitionarea corecta, folosirea adecvata secvente RMN
: T1 coloana, T2 gradient eco-se delimiteaza eroziunile, STIR detecteaza osteita
• CT Nu detecteaza modificarile acute ci doar
leziunile cronice eroziuni si scleroza. -Risc crescut iradiere gonadala -Utila in special pentru dg diferential!• Scintigrafia uneori utila pt sacroiliite unilaterale
-artic SI au un turnover crescut si captare crescuta trasor -sensibilitate si specificitate reduse <50%Ultrasonografia- utila pt entezita
•SpASpANediferenţiatăNediferenţiată
•Artrita cronicăArtrita cronică• juvenilăjuvenilă
•ArtrităArtrită•ReactivăReactivă
•SpondilităSpondilităAnchilozantăAnchilozantă
•ArtrităArtrită •PsoriazicăPsoriazică
•Artrită /Artrită /
spondilită spondilită •Asociată cuAsociată cu
•BIIBII
• Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology: Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170
•Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208•BII – Boala Inflamatorie a Intestinului
Spondilartritele(SpA)
•Spondilartrite axiale
•Spondilartrite periferice
Concept spondilartritapermite diagnostic precoce
• Sp axiala nediferentiata stadiu preradiografic
• SA (conform criterii NY)
• Artrita reactiva• Artrita psoriazica• Artrita boli inflam
intestinale• Spondilartrita
nediferentiata
•Sp A predominant •periferica
Sp A predominantSp A predominant
axialaaxiala
Criteriile ASAS pentru SpA axialase aplica la pacienti cu durere lombara >3luni si < 45 ani
• Durere cu caracter inflam.• Artrita• Entesita(calcai)• Uveita• Dactilita• Psoriazis• B.Crohn• Raspuns bun la AINS• Antecedente familiale SpA• HLA B27• C RP crescut
Sacroiliita pe imagistica#• Inflamatie acuta pe RMN
sugestiva SpA• Sacroiliita definita radiografic
conform criterii NY modificate
Sacroiliita pe imagistica# plus>1 criteriu
HLA B 27 plus 2 criterii
•Rudwailei M- Ann Rheum Dis 2009, 17 March
Diagnosticul diferential al durerii lombare joase
Origine vertebrala• Mecanica (hernie disc)• Inflamatoare (alte spondilartropatii )• Infectioasa (spondilodiscite infectioase)• Neoplazica• Metabolica (osteoporoza, b.Paget)Origine viscerala (pancreas, rinichi, intestin,
uter, anevrism Ao)
Diferentierea durerii
• CAUZA MECANICA
-Varsta-orice varsta
-Debut acut
-Durata < 1 luna
-Predominant diurna
-Nu apare noaptea
-Miscarea agraveaza durerea
-Repausul amelioreaza durerea
-Flexia anormala
-Deficite neurologice posibile
• CAUZA INFLAMATORIE - Varsta- sub 40ani - Debut insidios - Durata>3 luni, persistenta - Nocturna - Redoare matinala>60min - Miscarea amelioreaza durerea - Repausul agraveaza durerea - Limitare miscari in toate planurile - Deficite neurologice neobisnuite
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• SACROILIITA B PagetB BechetTuberculozaSacroiilte cu pyogeniNeoplazii
• MODIFICARI VERTEBRALE
Hiperostoza scheletala
Ocronoza
• ENTESITAGuta
Infectii gonococice diseminate
Evolutia bolii
• Monitorizarea bolii –teste validate:
BASDAI (Bath Anchilosing Spondylitis Disease Activity Index)-
• Boala cu debut precoce in adolescenta evolutie severa
BASDAI
1. Gradul oboselii resimtite 0-10 (0=absent, 10 foarte severa)
2. Descrierea durerii col.cervicala, lombara, solduri 0-10
3. Cum au fost durerile si tumefactia altor articulatii 0-10
4. Cum a fost durerea la presiune 0-10
5. Severitatea redorii matinale 0-10
6. Durata redorii matinale
media 1- 5/6 : 5 limite 0-10
mediamedia
TRATAMENTUL SPONDILITA ANCHILOZANTA
• Mentinerea mobilitatii coloanei• Prevenirea anchilozei Kinetoterapie Hidroterapie Dormit pat tare, fara perna
• Reducerea inflamatiei• Prevednirea distructiilor
cartilaginoase si osoaseAINSCORTICOTERAPIE LOCALASULFASALAZINAMETOTREXATPAMIDRONATTERAPIE BIOLOGICATRATAMENT ORTOPEDIC
Educaţie,exerciţiu,
terapiefizicală,
reabilitare,asociaţii alepacienţilor,grupuri de
suport
Algoritm terapeuticRecomandările ASAS/EULAR privind managementul SA
AINS
Corticosteroizi local
Antagonişti TNF α
Boalăperiferică
Boală axială
Ch
irurg
ieS
tad
iul
bo
lii
An
algezice
Zohling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006 Apr;65(4):442-52. Epub 2005 Aug 26
Sulfasalazina
Terapii traditionale in SpA• AINS singurele terapii aprobate pentru SpA
– Amelioreaza durerea si redoarea
– Raspusnul foarte bun la AINS confirma diagnosticul SA
– Beneficiile la pacientii care iau regulat AINS si in doze mari
Corticosteroizii
– Oral: efecte limitate
– Sistemic: beneficii pe termen scurt/toxic1
• Sulfasalazine: amelioreaza formele periferice, nu si pe cele axiale2,3
• Metotrexate: beneficii limitate in studii controlate4
• Terapii biologice
1Peters 1992. 3Clegg 1996. 2Dougados 1995. 4Altan 2001.
Premizele utilizarii terapiei anti TNF in SpA
• TNF este implicat in patogenia SpA
– Nivelul TNF crescut in ser1
– Nivelul TNF crescut in tesutul sinovial2
1Toussirot and Wendling, 1994. Gratacos, 1994.2Canete et al, 1997. Grom et al, 1996.
Sacroiliac biopsy; TNF mRNA3
TNFα
responsabila de: secretia altor citokine proinflamtoare (IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF)
expresia moleculelor de adeziune (ICAM, E selectina, VCAM)
distrugerea cartilajului articular (MMP)
Blocare TNFBlocare TNF
TNFTNFTNFTNF
BlocareBlocarereceptorreceptor
CELULACELULACELULACELULAR
eceptorR
eceptor
AnticorpiAnticorpi
Productie Productie celularacelulara
Productie Productie celularacelulara
ThalidomideThalidomideCortizoniceCortizonice
ThalidomideThalidomideCortizoniceCortizonice
Receptor solubil
Terapii biologice acceptate in SpA
• Infliximab (Remicade)= Ac anti TNF
• Adalimumab (Humira)
• Etanercept= receptor solubil
Indicatiile terapiei biologice• Absenta contraindicatiilor (aceleasi ca si pentru PR)• Dg. SpA conform criterii New York • Boala activa :
BASDAI>4 de cel putin 4 sapt si opinia unui expert privind activitatea bolii desi pacientul a urmat tratament cu:
1. cel putin 2 AINS administrate cel putin 3 luni la doze maxime
2. sulfasalazina in formele periferice cel putin 4 luni tratament
Factori predictivi ai raspunsului clinic major(BASDAI 50)
Durata scurtă a bolii Vărsta tânărăValori crescute a CRP si VSHValori crescute a BASDAIHLA-B27Prezenta inflamaţiei spinale (RMN)
Rudwaleit M et al Predictive factors of a clinic major response (BASDAI 50) to tumor necrosis factor α blockers in ankylosing spondylitis Ann Rheum Dis 2004, 63: 665-670 Rudwaleir M et al MRI in predicting a major clinical response to anti-tumor necrosis factor treatment in ankylosing spondylitis Ann Rheum Dis 2008 , 67: 1276-1281
Poate terapia anti TNF influenta leziunile structurale?
• TNF implicat in inflamatie, eroziuni, blocarea TNF implicat in inflamatie, eroziuni, blocarea activtatii osteoblaste si a formarii osoaseactivtatii osteoblaste si a formarii osoase
• Terapia anti TNF- efect antiinflamator, limitare Terapia anti TNF- efect antiinflamator, limitare eroziuni, deblocare activitate osteoblasteeroziuni, deblocare activitate osteoblaste
Agentii anti TNF reduc inflamatia activa la nivel SI si vertebral dovedit pe RMN, nu previn proliferarile osoase si anchiloza
•Tratament timpuriu
•InflamatieDurere caracter
inflamator
•InflamatieSI RMN cu
eroziuni şi edem
•Dezvoltarea de sindesmofite
•Stadiul radiografic•Stadiul pre-radiografic(SpA axială nediferenţiată)
Efectul initierii precoce a terapiei anti TNFEfectul initierii precoce a terapiei anti TNF
•2 Ani •2 Ani
•2 Ani
Instalarea rapida a handicapului-impune diagnostic precoce-
•1 Braun J & Sieper J. Rheumatology 2008;47:1738-40
• 2Linden VD et al. Chapter 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds.
•Kelley’s Textbook of Rheumatology: Spondyloarthropathies. 8 th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170
•Initierea precoce a tratamentului.
Concluzii
• Diagnostic SpA dg.tardiv
• Este util un diagnostic precoce si un trat. adecvat
• Noile tratamente biologice sunt eficiente atat in formele periferice cat si axiale
• Necesita o monitorizare atenta!
Recommended
