SA curs studenti 2012.ppt

  • Published on
    21-Jan-2016

  • View
    32

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

reumato sf maria

Transcript

  • SPONDILARTRITELESpondilita anchilozanta Prof. Dr. Ruxandra Ionescu

  • SpondilartriteInflamatia activa (RMN) se coreleaza cu infiltrate celulare-macrofage, limfocite T Nu

    SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE(nu este proces degenerativ)

  • Un grup de boli care au n comun caracteristici etiopatogenice, genetice, clinice, radiografice Sacroiliita i inflamarea spinal Artrita periferic i entezitaManifestri extra-articulareAsociere HLA B27 Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelleys Textbook of Rheumatology: Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208BII Boala Inflamatorie a Intestinului Spondilartritele(SpA)

  • Spondilita anchilozantaPrototipul spondilartritelor Primara Secundara celorlalte SSAfectarea inflam. artic sacroiliace si schelet axialEvolutia spre anchiloza (70% cazuri in 10-15 ani) Prevalenta 0,2%-1% Norvegia 1,4%, Japonia 0,4%

    Afectate persoane tinere (decada 3)Mai frecventa barbati (B/F=3/1)

  • Etiopatogenia SpATerenul genetic (HLA B27 - 95%) -studii clinico-epidemiologice - studii modele experimentale Factorii de mediu

  • TERENUL GENETICStudii clinico epidemiologice HLA B27 - 90-95 % SpA - 8% in populatia sanatoasa Concordanta bolii gemeni monozigoti 63% dizigoti 20% Distributia geografica boala distributie HLAB27 HLA B27 Pen .Scandinava 15% pop SpA >1% Japonia
  • TERENUL GENETICStudii modele experimentaleHLA B27 cauzeaza artrita ? Animale transgenice HLA B27 dezvolta: artrita periferica, axiala inflamatie intestinala, genitala, cardiaca leziuni cutanate asemanatoare psoriazisCONDITII : A ) gena HLA B27 + mediu poluat germeni

  • HLA B27STRUCTURA lant greu - 3 domenii 2 microglobulina ROL HLA B 27prezentare Ag limf.TCD8selectare repertoriu pentru Ag al TCD8 in timus

  • 60 subtipuri HLA B2727 subtipuri buzunarul B identic permitand legarea argininei Diferentele HLA B27 sugereaza diferente legare peptide AgB27 06, B2709 nu se asociaza cu SpA

  • Factorii de mediuKlebsiella pneumoniae

    titruri crescute Ac anti Klebsiella pacienti cu SpA

    Mimetism molecular HLA B27Peptid 6AA identic HLAB27- Klebsiella

  • Cum intervine HLA B27 in patogenia SpAPrezentarea peptidelor bacteriene TCD8Autoreactivitate antigene proprii datorita mimetism molecular HLAB27 -peptide Ag germeniHLAB27 sursa peptide antigenice

  • Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208Structurile axiale (articulaii sacroiliace, coloan vertebral, perete toracic anterior, umr i old)Articulaiile periferice mari, n special la membrele inferioare (oligoartrit)Entezite (entezita)

    Inflamatia acuta/cronica

  • Modificari patologiceEntezita si sacroiliita elemente definitorii ale SpA1.Entezita - enteza- arie cu stress mecanic mare, intens vascularizata, susceptibila la invazia bacteriana si depunere Ag - edem, infiltrat inflam (2xTCD8+,TCD4+, Ma - distructie fibrocartilaj, formare os (spiculi ososi) -localizari entezite: vertebrale - insertii: inel fibros, extravertebrale -pelvis, calcaneu

  • Entezita vertebralavertebre patrate, sindesmofite, calcificari ligamenteprincipalul factor scadere mobilitate coloana

  • InflammationErosive damageRepairNew bone formationAppel H & Sieper J et al. Curr Rheumatol Rep. 2008;10:356-63 (mit Genehmigung)

  • Entesita extravertebralaeroziuniosteofit

  • 2. Sacroiliita Sinovita :cresterea vascularizatiei, formare panus, tesut granulatie cu distriuctie cartilaj, benzi fibroza intrarticuara, anchiloza ( TCD8, TCD4) (anormal)(anormal)

  • Modificari patologiceScheletale Sacroiliace bilateral Coloana vertebrala a. cartilaginoase a. sinoviale (interapofizare, costovertebrale) A.periferice Centuri (simetric) Genunchi, glezne (asimetric) Extrascheletale Ochi CordPlamanIntestinRinichiSistem nervos

  • Tablou clinic la debut TINERI 20 -40 ANIDURERE LOMBARA JOASA CARACTER INFLAMATORTALALGII

    PRECOCE IN ADOLESCENTAArtrite periferice centuri Hidartroza intermitenta genunchi (afect asimetrica genunchi, glezne)

  • Durere lombara joasa cu caractere inflamatorii

    Debut insidios inaintea varstei 40Persistenta de cel putin 3 luniNocturnaAccentuarea durerii dimineata sau dupa repaus prelungitAmeliorarea durerii cu miscarea

  • Durere fesiera alterna

  • Alte manifestari cliniceTalalgiiSemne generale: febra, pierdere ponderalaDureri toraciceDureri coloana cervicala

  • Examen fizic Obiective Aprecierea mobilitatii coloanei si artic. periferice, a deformarilor

    Provocarea durerii in segmentele afectate: a. sacroiliace, segm lombar, toracal, cervical

  • Evaluarea clinica test Schober modificatReperam spinele iliace postero-superioareO linie imaginara uneste cele doua puncteSe marcheaza un punct pe linia axiala la 10 cmSe masoara alungirea distantei in doua incercari

  • Mainile relaxate pe capInspir maxim repaus inspir maximCea mai buna diferenta din doua incercari

  • Umerii si calcaiele la pereteCapul in hiperextensieSe face media pentru dr + stgSe alege cea mai buna performanta din doua

  • Progresia SA spre anchiloza Disparitia lordozei, atrofii fesiereAccentuarea cifozei toracaleFlexia col cervicaleAfectare coxofemuralaContracturi flexieCompensate de flexie genunchi

  • Manifestari extrascheletaleUveita acuta anterioara (25-30%)-prezenta in special pacientii cu HLA -B27Insuficienta aortica, tulburari conducere, pericardita Amiloidoza sec., nefropatie cu IgAFibroza lob sup. pulmonarSubluxatii atlantoaxiale, sindrom coada calLez ileon terminal, colon 30-60%

  • Spondil-artriteIritia(Uveita) Probabilitate Iritis Boala ProcentSpA 25-30Reiter12-37Psor Spondilit 7-16IBD 2-9Spond.nedif -

  • SA

    Afectare scheletalaAfectare axiala (a.sacroiliace)Artrite perifericeEntezita, DactilitaManifestari sistemiceUveita acuta anterioaraPsoriazisLeziuni microscopice intestinale,Afect interstitiala apicala pulmonara, Insuf. aortica, Bloc AVNefropatie cu IgA, AmiloidozaSindrom de coada cal

  • Explorari paraclinice Sindrom inflamator Valori crescute Ig A HLA B27

  • Imagistica in SpAR grafie bazin sacroiliita bilaterala gr 0 normal gr I suspiciune gr II minima (eroziuni, fara ingustare sp articular gr III moderata eroziuni, scleroza, ingustare artic gr IV severa anchilozaRMN -f utila, f scumpa (detecteaza precoce inflamatia acuta)CTScintigrafia utila pt sacroiliite unilaterale sensibilitate si specificitate 50% (artic SI au un turnover crescut si captare crescuta trasor)

  • Sacroiliita gr III

  • SI Normale SI afectateSacroiliita la RMN

  • Alte modificari radiologiceVertebre patrate profilSindesmofite A/P, profilColoana bambus A/Pentesita

  • Evolutia sindesmofitelor-eroziuni ale marginilor corpilor vertebrali la insertia inel fibros corpi vertebrali -vertebre patrate Sindesmofite simetrice

  • Modificari radiologice vertebrale

  • Elemente clinice cheie pentru diagnosticul SADurerea lombara cu caracter inflamatorReducerea mobilitatii coloaneiDovada radiografica a sacroiliitei

    1Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:569-578; 2van der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27: 361-368. Sacroiliita grad 3

  • Criterii diagnostic SANew York 1984Criterii clinice durere lombara joasa persistenta>3 luni, redoare matinala, ameliorata cu miscarea, agravata repaus limitarea mobilitatii coloanei lombare in ambele planuri (antero-posterior si sagital)limitarea expansiunii cutiei toraciceCriterii radiologiceSacroiliita bilaterala >gr2 sau unilaterala 3-4

    SA = 1 CRITERIU RADIOLOGIC + 1 CLINICvan der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27:361-368.

  • Probleme ridicate de criteriile de diagnosticKhan M Arthritis Rheum Dis 2000;61(Suppl III):iii3-iii7. Feldtkeller E et al Rheumatol Int 2003;23:61-66.DIAGNOSTIC TARDIV : 8-11 ani

  • Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008.Timp (ani)Durerea lombaraDurerea lombaraSacroiliita radiograficDurerea lombaraSindesmofiteStadiu Pre-RadiograficStadiu Radiografic Modified New York Criteria 1984 8-11 aniInflamatie(fluctuant)SindesmofiteOsteo-proliferanteInflamatie cronica eroziuniInflamatie cronica nlocuit de repararea esutuluiSensibilitate 0 boala sub 2 ani

    Sensibilitate 60.2 % boala >10 ani

  • Spondilita anchilozanta diagnostic tardivSacroiliita definita radiologic evidentiata tardiv1,2Cunostinte reduse despre SA de non-reumatologi1Absenta elementelor clinice si de laborator unice pt diagnostic precoce1,21Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2002;61(suppl III):iii8-iii18; 2OShea F, et al. J Rheumatol. 2007;34:5-7; .

  • 1 Braun J & Sieper J. Rheumatology 2008;47:1738-40 2Linden VD et al. Chapter 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelleys Textbook of Rheumatology: Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170

  • Identificarea pacientilor cu durere lombara cu caracter inflamator si indrumarea catre reumatologDeterminarea HLA B27 (1din 3 au SA)Detectarea precoce a sacroiliitei

  • Detectarea precoce sacroiliitaRezonata magnetica nucleara (RMN)Tehnica foarte sensibila pt detectarea inflam artic sacroiliace inaintea radiografiei conventionale1,2 Importanta pentru un diagnostic precoce3 1Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-663; 2Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008; 3Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:535-543.Sacroiliita precoce

  • Avantaje RMNEvidentiate : 1) Leziunile inflamatorii acute (STIR/postgadolinium T1 sau fat saturated T2) - edem medular osos ( osteita), capsulita, sinovita entesita2) Leziunile inflamatoare cronice (normal T1) -scleroza, eroziunile, puntile osoase, ankilozaDeavantaje: scumpa, claustrofobie, liste asteptarePot apare erori- pt evitare erori: pozitionarea corecta, folosirea adecvata secvente RMN : T1 coloana, T2 gradient eco-se delimiteaza eroziunile, STIR detecteaza osteita

  • CT Nu detecteaza modificarile acute ci doar leziunile cronice eroziuni si scleroza. -Risc crescut iradiere gonadala -Utila in special pentru dg diferential!Scintigrafia uneori utila pt sacroiliite unilaterale -artic SI au un turnover crescut si captare crescuta trasor -sensibilitate si specificitate reduse
  • Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelleys Textbook of Rheumatology: Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208BII Boala Inflamatorie a Intestinului Spondilartritele(SpA)Spondilartrite axialeSpondilartrite periferice

  • Concept spondilartritapermite diagnostic precoce Sp axiala nediferentiata stadiu preradiografic

    SA (conform criterii NY)

    Artrita reactivaArtrita psoriazicaArtrita boli inflam intestinaleSpondilartrita nediferentiataSp A predominant perifericaSp A predominant axiala

  • Criteriile ASAS pentru SpA axialase aplica la pacienti cu durere lombara >3luni si < 45 aniDurere cu caracter inflam.ArtritaEntesita(calcai)UveitaDactilitaPsoriazisB.CrohnRaspuns bun la AINSAntecedente familiale SpAHLA B27C RP crescut

    Sacroiliita pe imagistica#Inflamatie acuta pe RMN sugestiva SpASacroiliita definita radiografic conform criterii NY modificate Sacroiliita pe imagistica# plus>1 criteriuHLA B 27 plus 2 criteriiRudwailei M- Ann Rheum Dis 2009, 17 March

  • Diagnosticul diferential al durerii lombare joaseOrigine vertebrala Mecanica (hernie disc) Inflamatoare (alte spondilartropatii ) Infectioasa (spondilodiscite infectioase) Neoplazica Metabolica (osteoporoza, b.Paget)Origine viscerala (pancreas, rinichi, intestin, uter, anevrism Ao)

  • Diferentierea durerii CAUZA MECANICA -Varsta-orice varsta -Debut acut -Durata < 1 luna -Predominant diurna -Nu apare noaptea -Miscarea agraveaza durerea -Repausul amelioreaza durerea -Flexia anormala -Deficite neurologice posibile CAUZA INFLAMATORIE - Varsta- sub 40ani - Debut insidios - Durata>3 luni, persistenta - Nocturna - Redoare matinala>60min - Miscarea amelioreaza durerea - Repausul agraveaza durerea - Limitare miscari in toate planurile - Deficite neurologice neobisnuite

  • DIAGNOSTIC DIFERENTIALSACROILIITA B PagetB BechetTuberculozaSacroiilte cu pyogeniNeoplaziiMODIFICARI VERTEBRALEHiperostoza scheletalaOcronozaENTESITAGutaInfectii gonococice diseminate

  • Evolutia boliiMonitorizarea bolii teste validate: BASDAI (Bath Anchilosing Spondylitis Disease Activity Index)-

    Boala cu debut precoce in adolescenta evolutie severa

  • BASDAIGradul oboselii resimtite 0-10 (0=absent, 10 foarte severa)Descrierea durerii col.cervicala, lombara, solduri 0-10Cum au fost durerile si tumefactia altor articulatii 0-10Cum a fost durerea la presiune 0-10Severitatea redorii matinale0-10Durata redorii matinale

    media 1- 5/6 : 5 limite 0-10media

  • TRATAMENTUL SPONDILITA ANCHILOZANTAMentinerea mobilitatii coloaneiPrevenirea anchilozei Kinetoterapie Hidroterapie Dormit pat tare, fara perna

    Reducerea inflamatieiPrevednirea distructiilor cartilaginoase si osoaseAINSCORTICOTERAPIE LOCALASULFASALAZINAMETOTREXATPAMIDRONATTERAPIE BIOLOGICATRATAMENT ORTOPEDIC

  • Educaie, exerciiu, terapiefizical, reabilitare, asociaii alepacienilor, grupuri de suportAINSCorticosteroizi localAntagoniti TNF BoalperifericBoal axialChirurgieStadiul boliiAnalgeziceZohling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006 Apr;65(4):442-52. Epub 2005 Aug 26 Sulfasalazina

  • Terapii traditionale in SpAAINS singurele terapii aprobate pentru SpAAmelioreaza durerea si redoareaRaspusnul foarte bun la AINS confirma diagnosticul SABeneficiile la pacientii care iau regulat AINS si in doze mariCorticosteroiziiOral: efecte limitateSistemic: beneficii pe termen scurt/toxic1Sulfasalazine: amelioreaza formele periferice, nu si pe cele axiale2,3Metotrexate: beneficii limitate in studii controlate4

    Terapii biologice1Peters 1992.3Clegg 1996. 2Dougados 1995.4Altan 2001.

  • Premizele utilizarii terapiei anti TNF in SpATNF este implicat in patogenia SpANivelul TNF crescut in ser1Nivelul TNF crescut in tesutul sinovial21Toussirot and Wendling, 1994. Gratacos, 1994. 2Canete et al, 1997. Grom et al, 1996. Sacroiliac biopsy; TNF mRNA3

  • TNF

    responsabila de: secretia altor citokine proinflamtoare (IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF) expresia moleculelor de adeziune (ICAM, E selectina, VCAM) distrugerea cartilajului articular (MMP)

  • Blocare TNFTNFCELULAReceptorProductie celularaThalidomideCortizoniceReceptor solubil

  • Terapii biologice acceptate in SpAInfliximab (Remicade)= Ac anti TNFAdalimumab (Humira)Etanercept= receptor solubil

  • Indicatiile terapiei biologiceAbsenta contraindicatiilor (aceleasi ca si pentru PR)Dg. SpA conform criterii New York Boala activa : BASDAI>4 de cel putin 4 sapt si opinia unui expert privind activitatea bolii desi pacientul a...