ADRIANA MONCAYO MARMOLADRIANA MONCAYO MARMOL

GRUPO #15GRUPO #15

DR. JIMENEZDR. JIMENEZ

5-10% de TODAS las fracturas5-10% de TODAS las fracturas La posición anatómica de la La posición anatómica de la

clavícula y su situación clavícula y su situación superficial facilitan su fractura. superficial facilitan su fractura.

Se producen a cualquier edad, Se producen a cualquier edad, incluso en el recién nacido, incluso en el recién nacido, siendo la fractura obstétrica más siendo la fractura obstétrica más frecuente. frecuente.

Suelen provocarse por un Suelen provocarse por un

mecanismo indirecto, mecanismo indirecto, generalmente una caída sobre el generalmente una caída sobre el hombro o la mano.hombro o la mano.

La mayor incidencia es en el La mayor incidencia es en el varón joven en la relación el varón joven en la relación el deporte.deporte.

ELEMENTOS EN COMPROMISOELEMENTOS EN COMPROMISOInmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la

clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias, clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. La relación de descienden hacia la cavidad axilar. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. integridad de los elementos neurovasculares.

Sin embargo, la complicación neurovascular es muy Sin embargo, la complicación neurovascular es muy poco frecuente, debido a que el desplazamiento en poco frecuente, debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares.estructuras neurovasculares.

MECANISMOS TRAUMÁTICOSMECANISMOS TRAUMÁTICOSEl 75% de casos se producen por un El 75% de casos se producen por un

mecanismo indirecto que origina mecanismo indirecto que origina fuerzas longitudinales en la fuerzas longitudinales en la clavícula. clavícula.

Puede ser:Puede ser: un golpe lateral en el un golpe lateral en el hombro, o una caída apoyando la hombro, o una caída apoyando la mano o el codo. mano o el codo.

La fractura se localiza La fractura se localiza preferentemente en la unión del preferentemente en la unión del tercio externo y tercio medio; tercio externo y tercio medio; punto punto mecánicamente débilmecánicamente débil, por ser su , por ser su incurvación más acentuada en ese incurvación más acentuada en ese lugar, y porque es una zona de lugar, y porque es una zona de transición desde la estructura transición desde la estructura cilíndrica del tercio medio a una cilíndrica del tercio medio a una estructura plana del tercio externo.estructura plana del tercio externo.

El 25% de casos se El 25% de casos se produce por golpe produce por golpe directo. La fractura directo. La fractura puede localizarse en puede localizarse en cualquier nivel pero cualquier nivel pero también es más también es más frecuente en la porción frecuente en la porción media por ser más media por ser más prominente.prominente.

Menos frecuentemente Menos frecuentemente se localiza en tercio se localiza en tercio externo y rara vez en el externo y rara vez en el tercio interno, donde la tercio interno, donde la estructura ósea es más estructura ósea es más resistente.resistente.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN

Fractura del extremo externo (15% de Fractura del extremo externo (15% de frecuencia) frecuencia) Entre el ligamento conoides y articulación Entre el ligamento conoides y articulación

acromioclavicularacromioclavicular

Fractura de la porción media (80% de Fractura de la porción media (80% de frecuencia)frecuencia)Entre ligamento conoides y borde externo del Entre ligamento conoides y borde externo del

ligamento costoclavicularligamento costoclavicular

Fracturas del extremo interno (5% de Fracturas del extremo interno (5% de frecuencia)frecuencia)Entre borde externo del ligamento costoclavicular y el Entre borde externo del ligamento costoclavicular y el

esternónesternón

15-20% de los casos.15-20% de los casos. El desplazamiento depende de la localización del El desplazamiento depende de la localización del

trazo de fractura respecto a los ligamentos conoides trazo de fractura respecto a los ligamentos conoides y trapezoides y el estado de estos. Neer distingue los y trapezoides y el estado de estos. Neer distingue los siguientes tipos de fractura:siguientes tipos de fractura:

- - Tipo ITipo I: Son fracturas no desplazadas y estables.: Son fracturas no desplazadas y estables.- Tipo II A- Tipo II A: por dentro del ligamento conoides, pero : por dentro del ligamento conoides, pero

los ligamentos conoides y trapezoides quedan en el los ligamentos conoides y trapezoides quedan en el fragmento distal.fragmento distal.

- Tipo II B- Tipo II B: entre ligamento conoides y trapezoides y : entre ligamento conoides y trapezoides y está roto el ligamento conoides. En ambas formas de está roto el ligamento conoides. En ambas formas de tipo II es una fractura desplazada e inestable.tipo II es una fractura desplazada e inestable.

- Tipo III:- Tipo III: afecta a la superficie articular acromioclavicular

FRACTURAS DEL FRACTURAS DEL EXTREMO EXTERNOEXTREMO EXTERNO

FRACTURAS DEFRACTURAS DE LA PORCIÓN MEDIA LA PORCIÓN MEDIA

Son el 80% de los casos. Son el 80% de los casos. En el niño son fracturas en tallo verdeEn el niño son fracturas en tallo verdeEn el adulto son transversasEn el adulto son transversas oblicuas, a veces oblicuas, a veces

con un tercer fragmento y ocasionalmente con un tercer fragmento y ocasionalmente conminutas.conminutas.

Son fracturas habitualmente desplazadas. Son fracturas habitualmente desplazadas.

Son menos del 1% de los casos. Casi siempre

son por traumatismo directo y el trazo de fractura suele ser transverso u oblicuo con apenas desplazamiento.

FRACTURAS DEL FRACTURAS DEL EXTREMO INTERNOEXTREMO INTERNO

ClinicaClinicaHay:Hay:

Fracturas desplazadas Fracturas desplazadas

Fracturas No desplazadasFracturas No desplazadas

Pero habitualmente sonPero habitualmente sondesplazadas

El fragmento interno es tirado hacia arriba y atrás por el músculo esternocleidomastoideo, y el distal hacia abajo y delante por acción del deltoides y el propio peso del miembro. Aquí, en especial las fracturas de porción media, el enfermo adopta una postura antiálgica En las primeras horasEn las primeras horas puede apreciarse la prominencia del fragmento proximal, pero al poco tiempo queda borrada por el edema que ocupa toda la fosa supraclavicular.

Fracturas DesplazadasFracturas Desplazadas

Fracturas No DesplazadasFracturas No Desplazadas

En fracturas no En fracturas no desplazadas, desplazadas, localmente solo localmente solo presentan una presentan una tumefacción por tumefacción por edema y hematoma edema y hematoma en la zona de la en la zona de la fractura.fractura.

InspecciónInspecciónHombro descendido con respecto al sano. Hombro descendido con respecto al sano. La distancia entre el hombro y la línea medio La distancia entre el hombro y la línea medio

esternal es más corta que la del lado sano. esternal es más corta que la del lado sano. El muñón se observa desplazado hacia el plano El muñón se observa desplazado hacia el plano

más anterior con respecto al hombro sano. más anterior con respecto al hombro sano. El extremo óseo del fragmento proximal de la El extremo óseo del fragmento proximal de la

fractura se muestra prominente bajo la piel. La fractura se muestra prominente bajo la piel. La prominencia descrita está exagerada por la prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. acumulación del hematoma de fractura.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

Equimosis de la fosa Equimosis de la fosa subclavicular que suele subclavicular que suele extenderse hasta la región extenderse hasta la región pectoral.pectoral.

PalpaciónPalpaciónDolor en la región clavicular que se acentúa con Dolor en la región clavicular que se acentúa con

la palpación y la movilización del hombrola palpación y la movilización del hombroEs evidente el relieve duro, determinado por los Es evidente el relieve duro, determinado por los

extremos de los fragmentos de fractura extremos de los fragmentos de fractura acompañado de una deformidad.acompañado de una deformidad.

Movilidad de los fragmentos (Movilidad de los fragmentos (signo de la teclasigno de la tecla en la cual una prominencia del externo distal en la cual una prominencia del externo distal de la clavícula puede reducirse presionando de la clavícula puede reducirse presionando hacia abajo)hacia abajo)

Crépito óseo frecuente; Crépito óseo frecuente;

si los fragmentos óseos se encuentran si los fragmentos óseos se encuentran

separados, el signo no existe.separados, el signo no existe.

DiagnosticoDiagnosticoExamen radiográfico anteroposterior resulta Examen radiográfico anteroposterior resulta

imprescindible. imprescindible. Nos informa de:Nos informa de:

Tipo de fracturaTipo de fractura;; rasgo único o múltiple y rasgo único o múltiple y desplazamientodesplazamiento

Existencia de un tercer fragmento y su ubicaciónExistencia de un tercer fragmento y su ubicación ..

No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical, en un plano retroclavicular y en posición vertical, amenazando o comprometiendo los vasos amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. retroclaviculares.

Ubicación de los Ubicación de los fragmentosfragmentos, grado de , grado de acabalgamiento o acabalgamiento o separación. separación.

Se emplea Se emplea el vendaje el vendaje en 8en 8,, este, se enreda este, se enreda alrededor del cuerpo y alrededor del cuerpo y de los hombros, para de los hombros, para mantener el hombro mantener el hombro hacia atrás (como si hacia atrás (como si estuviera en posición estuviera en posición de firme) o bien con un de firme) o bien con un cabestrillo para el cabestrillo para el brazo. brazo.

Estos artefactos Estos artefactos ayudan a sostener el ayudan a sostener el hombro en su lugar y a hombro en su lugar y a que la clavícula sane.que la clavícula sane.

TRATAMIENTO en ADULTOSTRATAMIENTO en ADULTOS

PASOS A SEGUIRPASOS A SEGUIRSuele ser necesario anestesia focal aunque aquí en Suele ser necesario anestesia focal aunque aquí en

Ecuador no se realiza tanto por riesgo a una infeccion Ecuador no se realiza tanto por riesgo a una infeccion secundaria a una puncion en el sitio del hematoma secundaria a una puncion en el sitio del hematoma

Proteger generosamente con almohadillado de algodón la Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. axilar.

Enfermo sentado en un taburete. Enfermo sentado en un taburete. Cirujano ubicado detrás del enfermo, y coloca una rodilla Cirujano ubicado detrás del enfermo, y coloca una rodilla

entre sus escápulas. entre sus escápulas. En esta posición, coloca vendaje en ocho, cruzándolo En esta posición, coloca vendaje en ocho, cruzándolo

entre las escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida entre las escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares.Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares.El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la tracción, cada 3 a 5 días. tracción, cada 3 a 5 días.

Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días.

En fracturas estables el "tallo verde" del niño, las del extremo externo y las de extremo interno, solo es necesario una inmovilización antiálgica con un sencillo cabestrillo.

En fracturas de la porción media la inmovilización debe ser mayor y el desplazamiento debe ser corregido. La reducción se realiza con anestesia local. Con el enfermo sentado en un taburete, con los brazos en “jarra”, apoyando la rodilla sobre el raquis torácico.

TRATAMIENTO en NIÑOSTRATAMIENTO en NIÑOS

En fracturas de En fracturas de tipo II del extremo externotipo II del extremo externo, el , el gran fragmento medial sufre un importante gran fragmento medial sufre un importante desplazamiento hacia arriba, difícil de controlar desplazamiento hacia arriba, difícil de controlar con un vendaje en 8.con un vendaje en 8.

En estos casos es mas efectivo el vendaje de En estos casos es mas efectivo el vendaje de Robert Jones, un vendaje circular por encima de la Robert Jones, un vendaje circular por encima de la clavícula y por debajo del codo flexionado, fijando clavícula y por debajo del codo flexionado, fijando después el brazo al cuerpo mediante un cuello después el brazo al cuerpo mediante un cuello puño.puño.

Son indicaciones claras de Son indicaciones claras de tratamiento quirúrgico:tratamiento quirúrgico:

Fracturas graves:Fracturas graves: con gran con gran desplazamiento irreductible, trazos desplazamiento irreductible, trazos complejos o amenaza de perforación de complejos o amenaza de perforación de la piel.la piel.

Fracturas múltiples asociadas, que Fracturas múltiples asociadas, que necesitan encamamiento o uso necesitan encamamiento o uso temprano de bastones.temprano de bastones.

Intolerancia del paciente al vendaje.Intolerancia del paciente al vendaje.Fracaso del tratamiento conservadorFracaso del tratamiento conservadorFracturas expuestasFracturas expuestas. .

ABORDAJE QUIRURGICOABORDAJE QUIRURGICO

Fractura con varios fragmentos dispersos y Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. amplia separación de los extremos óseos.

Fracaso en obtener una reducción aceptable en Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los casos de fractura con gran separación de los fragmentos. fragmentos.

Compromiso de los vasos subclavios: compresión Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. o ruptura.

Compresión de los troncos nerviosos del plexo Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. braquial.

Fractura del extremo distal con grave lesión de Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coraco-claviculares y acromio-los ligamentos coraco-claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada.la clavícula fracturada.

PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS EMPLEADOSEMPLEADOS

Clavo intramedular Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, (Steiman, Kirschner, Rush, etc.).Rush, etc.).

Placa de Placa de compresión.compresión.

Es preferible en Es preferible en enclavado endomedular enclavado endomedular con una gruesa aguja con una gruesa aguja Kirschner con menor Kirschner con menor exposición y exposición y desvascularización de desvascularización de los fragmentos.los fragmentos.

Se suele dejar Se suele dejar percutánea desde el percutánea desde el extremo externo lo que extremo externo lo que facilita su extracción facilita su extracción ambulatoria a las 6 ambulatoria a las 6 semanas.semanas.

Clavo IntramedularClavo Intramedular

La placa atornillada La placa atornillada ofrece una fijación ofrece una fijación más rígida pero es más rígida pero es un tratamiento más un tratamiento más agresivo que debe agresivo que debe reservarse para las reservarse para las fracturas muy fracturas muy inestables, inestables, conminutas y para conminutas y para la pseudoartrosis.la pseudoartrosis.

Placa de CompresionPlaca de Compresion

Un niño puede sanar rápidamente en 3 o 4 semanas. Un niño puede sanar rápidamente en 3 o 4 semanas. Un adolescente puede sanar en 6 u 8 semanas. Un adolescente puede sanar en 6 u 8 semanas. Un adulto que ha dejado de crecer puede requerir de 8 a 10 semanas para Un adulto que ha dejado de crecer puede requerir de 8 a 10 semanas para

sanar.sanar.

Finalmente,Finalmente, el médico hará sacar otra radiografía para comprobar que el el médico hará sacar otra radiografía para comprobar que el hueso ha cicatrizado.hueso ha cicatrizado.

Es importante recalcar que si la reducción es incompleta, consolida con un Es importante recalcar que si la reducción es incompleta, consolida con un callo prominente que provoca una deformidad estética. callo prominente que provoca una deformidad estética.

En el niño, por su gran capacidad de remodelación ósea, la mejoría es rápida y En el niño, por su gran capacidad de remodelación ósea, la mejoría es rápida y el callo desaparece en pocos meses, pero en el adulto es un proceso lento e el callo desaparece en pocos meses, pero en el adulto es un proceso lento e incompleto y provoca cierta insatisfacción al paciente desde el punto de vista incompleto y provoca cierta insatisfacción al paciente desde el punto de vista estético.estético.

PronosticoPronostico

Todos los inconvenientes anteriores incitan al Todos los inconvenientes anteriores incitan al tratamiento quirúrgico, sin embargo hay que tratamiento quirúrgico, sin embargo hay que considerar que el abordaje quirúrgico considerar que el abordaje quirúrgico desvasculariza los fragmentos óseos dando un desvasculariza los fragmentos óseos dando un índice de pseudoartrosis del 2 al 3%, cuando con índice de pseudoartrosis del 2 al 3%, cuando con el tratamiento conservador es una complicación el tratamiento conservador es una complicación muy rara.muy rara.

Por otro lado, la osteítis iatrogénica de la Por otro lado, la osteítis iatrogénica de la clavícula es una complicación posible muy grave, clavícula es una complicación posible muy grave, desconocida en el tratamiento conservador. La desconocida en el tratamiento conservador. La cicatriz que queda, frecuentemente hipertrófica, cicatriz que queda, frecuentemente hipertrófica, puede representar un problema estético superior puede representar un problema estético superior a la tumoración del callo de fractura. a la tumoración del callo de fractura.

Por todo ello, el tratamiento conservador Por todo ello, el tratamiento conservador sigue siendo el más empleado.sigue siendo el más empleado.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESCicatriz viciosa, queloídeas, Cicatriz viciosa, queloídeas,

adheridas al hueso, son algunas adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de las complicaciones a nivel de la piel y celularde la piel y celular

No son infrecuentes las No son infrecuentes las infecciones de la heridainfecciones de la herida

Debe considerarse que la más Debe considerarse que la más grave de todas las grave de todas las complicaciones, la complicaciones, la pseudoartrosis,pseudoartrosis, se genera se genera casi exclusivamente en casi exclusivamente en fracturas tratadas fracturas tratadas quirúrgicamentequirúrgicamente Con frecuencia el traumatólogo es solicitado Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) para intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. estéticas.

Las fracturas de la escápula u Las fracturas de la escápula u omóplato omóplato son rarasson raras. Se suelen . Se suelen producir por traumatismos directos producir por traumatismos directos de de alta energíaalta energía, por lo que , por lo que se asocian con frecuencia a otras se asocian con frecuencia a otras fracturas y es fácil que pasen fracturas y es fácil que pasen desapercibidas inicialmente.desapercibidas inicialmente.

Las fracturas pueden ser de Las fracturas pueden ser de diferentes tipos, según la zona del diferentes tipos, según la zona del hueso afectada, pero en general hueso afectada, pero en general evolucionan bien con tratamiento evolucionan bien con tratamiento conservador, que consiste en el conservador, que consiste en el reposo de la extremidad con un reposo de la extremidad con un cabestrillo durante 2 o 3 semanas y cabestrillo durante 2 o 3 semanas y posterior rehabilitación.posterior rehabilitación.

La escapula se encuentra La escapula se encuentra rodeada por abundante rodeada por abundante masa muscular- el masa muscular- el subescapular subescapular anteriormente y el anteriormente y el supraespinoso y el supraespinoso y el infraespinoso en la parte infraespinoso en la parte posterior-por los cuales se posterior-por los cuales se encuentra algo protegida.encuentra algo protegida.

La presencia de una La presencia de una fractura de escápula debe fractura de escápula debe alertar a la presencia de alertar a la presencia de otras lesiones alrededor otras lesiones alrededor del hombro o del tórax o del hombro o del tórax o de otros sistemas que de otros sistemas que pueden comprometer la pueden comprometer la vida del paciente.vida del paciente...

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Las fracturas de escápula pueden ser Las fracturas de escápula pueden ser clasificadas de acuerdo al sitio anatómico de las clasificadas de acuerdo al sitio anatómico de las mismas.mismas.

  CuerpoCuerpoEspinaEspinaGlenoidesGlenoidesCoracoidesCoracoidesAcromionAcromion

   Los sitios mas Los sitios mas frecuentementefrecuentemente comprometidos son el cuerpo y comprometidos son el cuerpo y el cuello de la glenoides.el cuello de la glenoides.

Esquema de clasificación de Esquema de clasificación de las fracturas de escápula:las fracturas de escápula:

A -Transversa del cuerpoB -Borde inferior glenoideoC -Intraarticular glenoidesD -Cuello glenoidesE –AcromionF –EspinaG -Coracoides

TRATAMIENTOTRATAMIENTOLas fracturas de escápula Las fracturas de escápula

generalmente pueden ser generalmente pueden ser manejadas conservadoramentemanejadas conservadoramente

El método funcionalEl método funcional consiste en inmovilizar el hombro con un cabestrillo simple (al inicio) y luego se moviliza suavemente el hombro, en forma pasiva y luego activa para recuperar una buena función.

La reducción ortopédicaLa reducción ortopédica de los desplazamientos de la glena y del cuello pueden ser realizados en abdución con una ortesis tóraco-braquial.

ABORDAJE QUIRURGICOABORDAJE QUIRURGICOIndicadas cuando: Indicadas cuando: Hay compromiso articular de la glenoidesHay compromiso articular de la glenoidesFracturas desplazadas del cuello de la Fracturas desplazadas del cuello de la

misma misma No uniones sintomáticas del acromion No uniones sintomáticas del acromion

principalmente o fracturas del mismo principalmente o fracturas del mismo que presenten desplazamiento inferior que presenten desplazamiento inferior que pueda implicar pinzamiento que pueda implicar pinzamiento subacromial cuando consolide la subacromial cuando consolide la fractura.fractura.

Las fracturas desplazadas de la zona Las fracturas desplazadas de la zona articular o de alguna de las apófisis articular o de alguna de las apófisis requieren tratamiento quirúrgico.requieren tratamiento quirúrgico.

La reducción a cielo abiertoLa reducción a cielo abierto es posible (osteosíntesis con es posible (osteosíntesis con clavijas, tornillos o mini clavijas, tornillos o mini placas).placas).

En los desplazamientos importantes de las fracturas de la glena, proponemos, en ocasiones, la reducción y osteosíntesis con tornillos para fijar las superficies articulares.

Fractura de la glena (desplazada), fijación del pilar del omóplato con placa + tornillos