Clínica y tratamiento del TDAH en adultos

Paula Andrea Duque R

Residente Psiquiatría III año

Asesor Dr Juan David Palacio

Parte 3

Tratamiento.objetivo: mejorar la calidad de vida

Tratamiento

Rosler M, Casas M, et al. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. World J biol psychiatry, 2010 ; 11: 684-698

Kessler R, Adler L, et al. Patterns and predictors of DDAH persistence into adulthood: results from the national comorbidity survey replication. Biol psychiatry. 2005; 57:1442-1451

Tratamiento

• De acuerdo a las guías NICE (National institute for health and clinical excellence) la farmacoterapia es primera línea de tratamiento en pacientes con moderado a severa alteración en la funcionalidad

• Las intervenciones psicológicas solas pueden ser efectivas en individuos con interferencias moderada, pero los datos para sustentar esta recomendación son insuficientes

Tratamiento

Tratamiento

Rosler M, Casas M, et al. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. World J biol psychiatry, 2010 ; 11: 684-698

Metilfenidato (1956)

Rosler M, Casas M, et al. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. World J biol psychiatry, 2010 ; 11: 684-698

Metilfenidato

Presentación•Metilfenidato: tab 10 mg. Requiere 2-3 dosis diarias•Concerta: cáp 18, 36 y 54. una dosis diaria•Ritalina LA: tab 10, 20 y 30 mg. Una dosis diaria

Efectos secundarios

• Los efectos secundarios más comunes son temblor, ansiedad, inquietud, diarrea o constipación, cefalea, xerostomía, mareos, insomnio y pérdida del apetito (Faraone et al 2004)

• Pero faltan estudios para evaluar la seguridad a largo plazo (mayor de 2 años) y su impacto sobre el sistema cardiovascular

• Todas las presentaciones de metilfenidato se asocian con efectos de estimulación sobre sistema CV, llevando a pequeños aumentos en PA sin efectos en conducción (Goodman et al 2005)

Rosler M, Casas M, et al. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. World J biol psychiatry, 2010 ; 11: 684-698

Efectos secundarios

• Se han descrito casos de IAM, ECV y muerte súbita en adultos y niños que los toman

• La FDA afirma que la muerte por estos eventos es rara en comparación con otros eventos catastróficos y que el 50% de estos individuos tenían una condición preexistente no detectada previamente o usaban varios medicamentos simultáneamente (Newcorn et al 2008)

• Con metilfenidato hay 24% de pacientes que reportan insomnio (vs 17% con placebo)

Rosler M, Casas M, et al. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. World J biol psychiatry, 2010 ; 11: 684-698

Atomoxetina

Adler L, Dietrich A, et al. Safety and tolerability of once versus twice daily atomoxetina in adults with ADHD. Ann Clin Psychiatry (2006). 18 (2): 107-113

Efectos secundarios

Rosler M, Casas M, et al. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. World J biol psychiatry, 2010 ; 11: 684-698

Bupropion

Wilens T, Spencer T, et al. A controlled clinical trial of bupropion for attention deficit hyperactivity disorder in adults. Am J Psychiatry 2001; 158: 282-288

Venlafaxina

• Estudios abiertos

• Mejoría en síntomas de TDAH (Adler et al 1995, Findling et al 1996)

• Estudios realizados en caso de comorbilidad con abuso de sustancias mostró mejoría en craving por alcohol y en sintomas de TDAH (Upadhyaya et al 2001)

No reportó mejoría en uso de cocaína

Otros psicofármacos

Hay estudios controlados que muestran eficacia de otros medicamentos:

• Modafinil: no diferencias con placebo, faltan estudios (Tcheremissine et al, 2008)

• Guanfacina: agonista selectivo α 2 de acción central, aumenta memoria de trabajo, capacidades cognitivas y atención

RCT con dextromfetaminas: mejoría síntomas (Taylor et al 2001)

• Antidepresivos tricíclicos (desipramina e imipramina): RCT mostró marcada mejoría (Wilens et al 1996)

Psicoterapia

• Los síntomas mejoran con la medicación, pero pueden quedar síntomas residuales que impactan negativamente el funcionamiento del individuo y en estos casos la psicoterapia es benéfica

• El tratamiento farmacológico más TCC mostró mayor respuesta en los síntomas de TDAH que el grupo control que no recibió psicoterapia (Safren 2004)

• Frecuentemente requieren terapia grupal, de pareja o de familia

Terapia cognitiva conductual

• Psicoeducación

• Entrevista motivacional

• Entrenamiento en manejo del tiempo

• Entrenamiento en habilidades de organización y planeación

• Reducción de distractores / reestructuración del medio ambiente

• Resolución de problemas

• Pensamiento adaptativo durante el estrés.

• Mejoría autoestima

Kooij S, Bejerot S et al. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The european Network adult ADHD. BMC Psychiatry 2010, 10:67

Algoritmo

Ortiz S, Lichinsky A, et al. Algoritmo de tratamiento multimodal para adultos latinoamericanos con TDAH. Salud mental vol 32, sup 1, 2009

Ortiz S, Lichinsky A, et al. Algoritmo de tratamiento multimodal para adultos latinoamericanos con TDAH. Salud mental vol 32, sup 1, 2009

Conclusiones

• Aunque siempre se ha pensado que es una enfermedad de la infancia, ahora hay suficiente evidencia que puede persistir en la adultez y que produce a un impacto significativamente negativo sobre muchos aspectos de la vida diaria

• La mayoría de los casos se presentan de forma incompleta, con síntomas residuales o con comorbilidad

• La disregulación afectiva e intolerancia a la frustración son síntomas comunes y no se encuentran incluidos en los criterios

• El diagnóstico de TDAH en el adulto no es particularmente difícil o diferente a la evaluación de cualquier otra enfermedad psiquiátrica, pero debe tener en cuenta el factor evolutivo, entrevista a familiares y las comorbilidades

• El principal obstáculo en el dx de TDAH en el adulto es la ausencia de conciencia del TDAH como un diagnóstico diferencial tanto en ámbitos clínicos como en investigación

•  Se ha evidenciado que la reducción de los síntomas en la infancia puede disminuir el riesgo de persistencia en la adultez y disminuye la disfunción en varias áreas

• Se sugiere intervención si las características producen deterioro importante en varias áreas de la vida, pues muchos logran adaptarse o compensar esas características

Conclusiones

Bibliografía

• Mc Gough J, Barkley R. Diagnostic controversies in adult attention deficit hyperactivity disorder. Am j psychiatry 161: 11, November 2004

• Weiss M, Trokenberg L, et al. ADHD in adulthood. The Johns Hopkings University Press. 1999

• Simon V, Czobor P, et al. Prevalence and correlates of adult attention deficit hyperactivity disorder: meta-analisis. Brit J Psych (2009) 194, 204-211

• Russell A. Barkley, Ph.D. From Barkley, R. A., Murphy, K. R., & Fischer, M. (2008) ADHD in Adults: What the Science Says. New York: Guilford

• Rosler M, Casas M, et al. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. World J biol psychiatry, 2010 ; 11: 684-698

• Haavik J, Halmoy A, et al. Clinical assessment and diagnosis of adults with DDAH. Expert rev neurother 10 (10). 1569-1580 (2010)

• Kessler R, Adler L, et al. Patterns and predictors of DDAH persistence into adulthood: results from the national comorbidity survey replication.

• Biederman J, Faraone S et al. Predictors of persistence and remission of ADHD into adolescence: results from a four year prospective follow up study. J am acad child adolesc psychiatry (1996) 35: 343-351

• Adler L, Dietrich A, et al. Safety and tolerability of once versus twice daily atomoxetina in adults with ADHD. Ann Clin Psychiatry (2006). 18 (2): 107-113

• Biederman J, Faraone S et al. Functional impairments in adults with self reports of diagnosed ADHD: A controlled study of 1001 adults in the comunity. J Clin Psychiatry (2006) 67 (4): 524-540

• Kessler R, Adler L, et al. The prevalence and correlates of adults ADHD in the United States: results from the national comorbidity survey replication. Am J psychiatry (2006). 163 (4): 716-723

• Barkley R. Avances en el diagnóstico y la subclasificación del trastorno por déficit de atención/hiperactividad: qué puede pasar en el futuro respecto al DSM-V. Rev neurol 2009; 48 (Supl 2): S101-S106

• Wilens T, Spencer T, et al. A controlled clinical trial of bupropion for attention deficit hyperactivity disorder in adults. Am J Psychiatry 2001; 158: 282-288

Bibliografía

• Borrego O. Actualización terapéutica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en el adulto. Int Ter sist nac salud 2010; 34: 107-116

• Kooij S, Bejerot S et al. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The european Network adult ADHD. BMC Psychiatry 2010, 10:67

• Meszaros A, Czobor P, et al. Pharmacotherapy of adult attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analisis. Int J of neuropsychopharmacology (2009) 12; 1137-1147

• Tcheremissine O, Salazar O. Pharmacotherapy of adult attention déficit/hyperactivity disorder: review of evidence- based practices and future directions

• Ortiz S, Lichinsky A, et al. Algoritmo de tratamiento multimodal para adultos latinoamericanos con TDAH. Salud mental vol 32, sup 1, 2009

Bibliografía

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