TDAH en adultosDurante mucho tiempo se ha pensado que los niños y niñas superaban el trastorno por déficit de atención e hiperactividad al

llegar a la adolescencia, las investigaciones actuales muestran que hasta un 70 por ciento de los niños que presentaban TDAH

en la infancia continúan teniendo dificultades en la vida adulta.

En los adultos con TDAH se han descrito alteraciones en el rendimiento académico, la adaptación al medio laboral, las

relaciones interpersonales, los problemas en la conducción de vehículos, así como en el estado mental y un elevado riesgo

deconsumo de sustancias tóxicas.

Manifestaciones caraterísticas de los adultos con TDAH 

Se ha descrito para los adultos con TDAH, consecuentemente, una menor estabilidad laboral. 

Los adultos con TDAH son personas "con mucha energía" y "siempre en marcha". 

Hablan excesivamente. 

Interrumpen para responder antes de que hayan terminado de formularles la pregunta. Además se entrometen frecuentemente

en conversaciones ajenas. 

Son impacientes y presentan dificultades para esperar el turno en situaciones de grupo (se les hace pesado hacer cola en una

tienda o en un atasco en la carretera). 

Las personas adultas con TDAH cometen errores o descuidos en el trabajo, especialmente porque son desorganizados, se

distraen fácilmente, o tienen problemas de concentración para aquellas actividades que encuentran aburridas. 

Son personas soñadoras y parece que no escuchan cuando se les habla. 

Suelen empezar muchos proyectos al mismo tiempo, aunque tienen problemas para finalizarlos, entre otras razones por una

tendencia constante a aplazar las tareas indeseables hasta el último momento. 

Invierten mucho tiempo al día buscando las llaves, las herramientas, la cartera o la agenda. Además se les tacha de olvidadizos

porque con facilidad olvidan nombres o cosas. 

Tienen dificultades para estar sentadas sin moverse o sin juguetear con las manos y los pies. Incluso cuando el TDAH parece

estar controlado conscientemente, suelen tener todavía dificultades para estar sentados en una silla o estar tumbados en la

cama. Además sus parejas suelen comentarles que se mueven excesivamente mientras duermen. 

Los adultos presentan una variedad aún más complicada de trastornos psiquiátricos que los niños, como un mayor riesgo de

problemas derivados del consumo de sustancias tóxicas, depresión, ansiedad, mayor riesgo de accidentes de tráfico(Barkley y

cols., 2002), así como de contraer enfermedades de transmisión sexual (Spencer y cols., 2002). Se debe tomar en cuenta que el

adulto desde la niñez ha debido crear mecanismos y recursos para así compensar sudéficit de atención y poder ser funcional en

su vida académica y laboral, a costa de gran esfuerzo.

En población adulta se dispone de menos datos epidemiológicos, pero los estudios realizados señalan que el TDAH también se

manifiesta en personas adultas y con una frecuencia destacada. Los resultados de estos trabajos han encontrado prevalencias

del TDAH entre el 4% y el 5%. Actualmente en España se han diagnosticado solo un 3% de los adultos con TDAH, en muchas

consultas de atención primaria y de psiquiatría, muchos adultos acuden a ellas y son tratados de patologías como ansiedad,

depresión trastorno de abusos de sustancias, cuando realmente en el fondo estas patologías son cuadros comorbidos de un

TDAH de adulto no diagnosticado.

Podemos observar la evolución en el adulto 

En el rendimiento académico tienden a lograr una menor formación académica. 

Presentan problemas de adaptación y disciplina en el ámbito escolar. 

En cuanto a las dificultades en el aspecto laboral suele tener que ver con el control de impulsos y la inatención. También se han

observado alteraciones en la habilidad de conducción, asumiendo más riesgos, más temeraria, más accidentes, etc. 

Se han descrito también mayores dificultades en las relaciones personales y en lasrelaciones de pareja. 

Del mismo modo existen en los adultos con TDAH más trastornos psiquiátricos comórbidos y consumo de sustancias. 

Suelen cambiar más veces de empleo, y se caracterizan por cometer más descuidos y errores en el desarrollo de su trabajo

“No voy a poder seguir esta rueda”, “Esta marcha no sé si voy a acabarla”, “No aguanto más”,”Ya me he vuelto a despistar y he perdido el ritmo”, “Hoy voy como una moto voy a apretar un poquito más”….

Cuando montamos en bici, nuestra mente está en continuo funcionamiento generando gran cantidad de pensamientos de todo tipo, positivos, negativos, interferentes….nuestra cabeza trabaja a veces con mucha rapidez, cambia de un pensamiento a otro, nos hace volar, nos hunde, nos distrae….un carrusel de sentimientos y emociones. Cómo podréis suponer, se acentúan cuando además vas solo, ya que en compañía, la conversación a menudo suele enmascararlos. Para intentar manejarlos, voy a explicaros como aplicar dos técnicas para el control de la atención muy básicas, pero que pueden ser muy poderosas si se llevan a cabo correctamente. Además son muy fáciles de aplicar, sencillas y que pueden ser útiles tanto si sales solo a dar una vuelta, si sales con los amigos, en una marcha o marathon, en un rally o en un descenso, en una prueba de resistencia de varias horas o días o si vas a hacer una ruta de largo recorrido.

Este tipo de pensamientos pueden perjudicarnos notablemente, sean negativos o que nos distraigan de lo que estamos haciendo e incluso a veces aunque sean positivos. Un pensamiento negativo del tipo “no puedo más, no valgo nada” hará que desistamos de nuestra ruta y nos demos la vuelta o que nuestro rendimiento sea muy bajo o nos retiremos si es una marcha o carrera. Un pensamiento interferente que haga que nuestra atención se vaya a algún pensamiento ajeno a lo que estamos haciendo y a lo que tenemos que atender o nos fijemos en algo cercano a nosotros como tratar de seguir una rueda que no nos conviene, trastocando nuestro plan atencional, puede suponer desde una caída, una bajada de rendimiento a un desfallecimiento, y que aparezcan también pensamientos negativos que ya hemos visto. Un pensamiento positivo del tipo “que bien me encuentro hoy, voy a ir un poco más fuerte” quedando mucho por delante, puede hacer que nos confiemos y vayamos por encima de nuestro límite y acabemos pagándolo con una pájara.

Las dos técnicas que voy a explicar son la parada de pensamiento y las auto-instrucciones.

La parada o detención de pensamiento consiste en utilizar una palabra concreta, que se haya escogido previamente, y cuya finalidad es detener los pensamientos que estamos teniendo y que empiezan a ser perjudiciales para nosotros, y que van produciendo poco a poco un efecto bola de nieve que no nos deja pensar con claridad. Esta palabra tiene que cortar de raíz esa escalada de pensamientos.

Os pongo un ejemplo para que lo veáis más claro: Vamos detrás de otro ciclista, a su rueda, nos lleva justitos, pero tenemos capacidad física suficiente para poder seguirle. Pero en ese momento aparecen pensamientos del tipo “no voy a poder aguantar más este ritmo”, “al final se me va a ir”….nos vemos incapaces de seguir una rueda que podemos, pero que nuestra mente nos dice que no, que bajemos el ritmo y dejemos de sufrir (después de todo el cerebro tiene sus mecanismos de defensa y ésto lo es en cierto modo). Es en ese momento cuando hay que tratar de parar esos pensamientos y que vayan a más. Para ello, utilizamos como ya os he comentado antes, una palabra que hayamos elegido anteriormente. La palabra puede ser algo que nos pida que nos detengamos tipo “para”,”quieto parao”, “se acabó”, etc. Igualmente podéis utilizar cualquier otra palabra que sea significativa que os recuerde algo concreto, o una situación donde pudisteis superar una “crisis” parecida, o una marcha que fue épica, o que simplemente os sirva para retomar la atención, por ejemplo palabras como “Monegros”, “Segovia” , “Azul” o cualquiera que os sirva para parar automáticamente los pensamientos.

A veces para que la parada sea más efectiva, puedes acompañar la palabra con un gesto tipo mover el brazo tipo Nadal, o la cabeza, aunque esto es opcional, pero puede servir para activarnos un poco si es que el problema es que la atención se nos ha ido a otro sitio.

Si conseguimos que funcione, los pensamientos no seguirán creciendo e interfiriendo.Llegado este punto, es cuando debemos usar las auto-instrucciones, ya que si no solamente nos quedamos en la parada, tarde o temprano volverán a aparecer los pensamientos de nuevo.Las auto-instrucciones, son frases que nos decimos, con las que tratamos de reconducir nuestra actuación y nos

decimos qué es lo que tenemos que hacer. Debe ser una frase positiva, nunca frases negativas. Como en la parada de pensamiento, hay que intentar que la frase sea siempre la misma, aunque puede variar en función de los pensamientos que estemos teniendo. Y como ya os he dicho, hay que buscar con esa frase que volvamos a hacer lo que estábamos haciendo hasta ese momento que nos estaba funcionando.

Os vuelvo a poner otro ejemplo: Has podido parar los pensamientos, y es cuando hay que decirnos qué hacer. Frases del tipo “venga, que vas bien, aguanta un poco más que puedes de sobra y llega rápido una zona más favorable”, “sigue así, marca tu ritmo, olvídate de los demás”, “vuelve a centrarte en tu carrera, piensa en lo que tienes delante”, “vamos tranquilos que quedan muchos kilómetros todavía”, “el día es muy largo, seguimos con tranquilidad, voy a mi ritmo”…Y es importante, una vez hemos hecho todo el proceso, reforzarnos por ello “Lo has hecho muy bien”, “Has sido capaz de superar un momento complicado con solvencia”, “luego cuando lleguemos a casa nos hemos ganado una coca cola” etc. Luego cada uno, sabrá cómo hacerlo mejor y qué utilizar para que sea lo más efectivo posible.

Como casi todo, hay que entrenarlo. Intentar que nos funcione un día concreto sin haberlo usado antes, o un día que sea importante para nosotros puede tener el efecto contrario que deseamos conseguir. Por tanto, siempre va a ser mejor probarlo en situaciones de salidas fáciles o con los amigos, para dominar las técnicas o al menos saber cómo usarlas, antes de tener que hacerlo un día que lo necesitemos de verdad y sea necesario hacerlo.

Espero haber sido capaz de haberlo explicado bien y de forma clara, y que os sea útil y podáis sacarle todo el provecho posible.

Como siempre os digo, quedo abierto y espero vuestros comentarios, vuestras sugerencias sobre temas que os interesen que aparezcan en la página, críticas sobre lo escrito, etc. Es el mejor modo de conocer sobre qué aspectos escribir y no aburriros con temas farragosos

ARADA DE PENSAMIENTO

Objetivo: Interrumpir el autodiálogo interno negativo que está generando emociones desagradables.

Procedimiento:1.- Identificar nuestro malestar: cuando noto emociones negativas las utilizo como señal de aviso de que estoy pensando en cosas negativas y pensamientos autodestructivos.2.- Me doy cuenta de los pensamientos o secuencias de pensamientos que estoy teniendo. Verbalizarlos en voz alta tal y como los estamos produciendo: “no puedo entender por qué me ha hecho esto” “ahora se reirán de mí”…3.- Seleccionar el estímulo de corte. Un estímulo intenso que se pueda usar producir a voluntar y que sea capaz de atraer inmediatamente la atención: un ruido fuerte como una palmada, las palabras ¡Basta! ¡Stop!, colocar una goma en la muñeca y tirar de ella…4.- Con los ojos cerrados generar la cadena de pensamientos expresándolos en voz alta. Un momento después se interrumpe con el estímulo que hayamos elegido. Si es suficientemente intenso se interrumpirá la cadena de pensamientos.5.- Cambio de actividad: busco una ocupación que requiera mi atención, por ejemplo generar recuerdos agradables. Basta con 30-40 segundos para conseguir que el pensamiento anterior no vuelva. Este paso se debe repetir varias veces (8-10) hasta que resulte fácil generar la cadena y cortarla.6.- Ahora se genera sólo mentalmente (sin verbalizar en voz alta) la secuencia de pensamientos y se interrumpe con el estímulo de corte.7.- Aplicación mental del estímulo de corte. Únicamente se visualizará el estímulo de corte para la parada de pensamientos. Inmediatamente después se centra la atención en otro tipo de actividad.

Una vez aprendida la técnica (se puede lograr en unos 30 minutos) se debe practicar de forma sistemática durante, al menos, 15 días a fin de dominarla (5-10 aplicaciones diarias pueden ser suficientes.El aprendizaje de la parada de pensamiento requiere práctica y alcanza su eficacia tras un cierto tiempo de aplicación. Al principio los pensamientos no deseados pueden aparecer. No obstante la aplicación sistemática de la técnica hará que rápidamente

comience a disminuir su frecuencia e intensidad.

ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Podemos definir problema como "el fracaso para encontrar una respuesta eficaz". La solución de problemas es útil para reducir la ansiedad asociada a la incapacidad para tomar decisiones.

El término solución de problemas sociales hace referencia al proceso de solución de problemas que tienen lugar en nuestro entorno

natural. Puede describirse como una habilidad compuesta de diferentes componentes. El proceso de solución de problemas está

determinado principalmente por dos procesos parcialmente independientes: la orientación al problema y el estilo de solución de problemas.

La orientación al problema es un proceso metacognitivo determinado por el funcionamiento de esquemas cognitivo-emocionales (creencias,

emociones, etc.) que reflejan en gran medida la percepción del individuo sobre los problemas que ocurren en su vida y sobre su propia

capacidad para resolverlos.

Pasos a seguir:

1. Identificar las situaciones problemáticas.

2. Describir con detalle el problema y la respuesta habitual a dicho problema. Al describir la situación y la respuesta en términos

de quién, qué, dónde, cuándo, cómo y porqué, se verá el problema de forma más clara.

3. Hacer una lista con las alternativas. En esta fase se utiliza la estrategia denominada "tempestad de ideas" para conseguir los

objetivos recientemente formulados. Esta técnica tiene cuatro normas básicas: se excluyen las críticas, todo vale, lo mejor es la

cantidad y lo importante es la combinación y la mejora. La técnica de la tempestad de ideas debería limitarse, durante esta

fase, a estrategias generales para alcanzar los objetivos.

4. Ver las consecuencias. Este paso consiste en seleccionar las estrategias más prometedoras y evaluar las consecuencias de

ponerlas en práctica.

5. Evaluar los resultados: Una vez se haya intentado la respuesta nueva, se deberán observar las consecuencias, por ejemplo:

¿Suceden las cosas tal como estaban previstas?. Si no es así buscaremos nuevas alternativas al problema.

Los estilos de solución de problemas hacen referencia a la forma específica de articular las diferentes fases del proceso de solución de

problemas y a la forma en las que estas se llevan a cabo. Existen tres estilos principales: la solución de problemas racional, el estilo

impulsivo-descuidado y el estilo evitador.

La solución de problemas racional consiste en la aplicación racional, controlada y sistemática de las habilidades de solución de

problemas (definición del problema, generación de alternativas, toma de decisiones e implementación). Elestilo impulsivo-descuidado se

caracteriza por la aplicación de las habilidades de solución de problemas pero de una manera rígida, impulsiva, descuidada, rápida e

incompleta. Suelen considerar pocas soluciones alternativas y actuar de forma impulsiva de acuerdo con la primera idea que les viene a la

cabeza. El estilo evitador se caracteriza por la procrastinación (aplazamiento sistemático de actividades y desidia), la pasividad o

inactividad y la dependencia. Los evitadores prefieren evitar antes que afrontar, posponen sus problemas tanto como les es posible,

esperan que los problemas se resuelvan solos y tratan de conseguir que otras personas se hagan responsables de sus problemas. Elestilo

racional es que está asociado con mejores resultados, siendo los otros dos claramente disfuncionales.

Principales conceptos dentro de la terapia de solución de problemas:

Solución de problemas. Es un proceso consciente, racional, que requiere esfuerzo y de naturaleza cognitivo-conductual por el

que un individuo, pareja o grupo trata de identificar soluciones efectivas a problemas específicos que aparecen en la vida

cotidiana. El proceso permite encontrar una variedad de soluciones efectivas e incrementar la probabilidad de seleccionar la

más eficaz.

Problema. Es una situación o tarea que requiere de una respuesta para poder mantener un funcionamiento adaptativo y ante

la cual no existen respuestas disponibles o existen obstáculos (Ej., novedad, ambigüedad, incertidumbre, conflictos entre las

demandas, déficit de habilidades) que las dificultan.

Solución. Es una respuesta o un patrón de respuestas que resultan del proceso de solución de problemas. La solución debe

maximizar las consecuencias positivas y minimizar las negativas en una situación dada. Dichas consecuencias incluyen

resultados sociales y personales tanto a corto como a largo plazo.

Solución de problemas vs. implementación de soluciones. La solución de problemas hace referencia al proceso de

encontrar soluciones para un problema específico. La implementación hace referencia al proceso de llevar a cabo las soluciones

en las situaciones problemáticas actuales.

Para entrenar las habilidades de solución de problemas se propone un programa en el que se utilizan diferentes técnicas para la adquisición

de las habilidades básicas de solución de problemas y la corrección de los posibles déficit relacionados con estilos disfuncionales.

1) Entrenamiento en orientación al problema. El componente de orientación al problema refleja un conjunto de creencias o

percepciones que influyen en la comprensión y reacción ante situaciones estresantes. La orientación constructiva al problema se caracteriza

por los siguientes componentes:

Principios de una orientación al problema efectiva

Aceptación de los problemas como una parte normal y esperable de la vida.

Creencia en la propia capacidad para resolver problemas de forma efectiva.

Utilizar y etiquetar el malestar y los síntomas fisiológicos como claves para identificar la presencia de un problema. Se trata de

utilizarlas como señales de alerta que nos permitan poner en marcha el proceso de solución de problemas o incluso

anticiparnos.

Inhibir la tendencia natural a responder de forma emocional ante las situaciones problema. Se trata de utilizar el principio de

“parar y pensar” en estas situaciones.

Adoptar una postura realista con respecto al proceso de solución de problemas, asumiendo que el tiempo y el esfuerzo son

importantes en la identificación e implementación de las soluciones efectivas.

Las principales estrategias para generar o reforzar una orientación adecuada al problema son las siguientes:

a. La técnica del abogado del diablo. El objetivo es poner a prueba la validez de las creencias que dan lugar a la orientación negativa

tratándolas como hipótesis y centrándose en la utilidad de cara a la solución del problema para el que se generaron. El terapeuta adopta

temporalmente una postura ante la persona claramente irracional (Ej., los problemas no son normales, casi nadie los tiene, es catastrófico

que las cosas no salgan bien, es mejor evitar que enfrentarse a los problemas). La persona debe intentar encontrar argumentos para rebatir

estas creencias. Es importante que la persona no perciba la postura del terapeuta como una burla o crítica sobre su forma de pensar. Junto

con esta estrategia pueden utilizarse técnicas de reestructuración cognitiva y registros orientados a fortalecer la orientación positiva a los

problemas.

b. “Hacer el horóscopo” del problema. El objetivo de esta técnica es ayudar a reconocer la existencia de un problema. Etiquetar las

situaciones como problema es el primer paso para inhibir las tendencias anteriores que mantenían o amplificaban dichas situaciones. Se

trata de construir un listado con varias áreas en las que ocurre pueden existir problemas (Ej., trabajo, familia, amistad, economía, salud). A

partir de esta lista inicial se construye una segunda lista más específica con problemas concretos que la persona esté experimentando en

las distintas áreas o aquellos que anticipa que podría tener y ante los que se siente vulnerable.

c. Utilizar las emociones como pistas o claves para la identificación del problema. Uno de los principales obstáculos en la solución de

problemas es la tendencia a actuar impulsivamente para reducir un estado emocional negativo. Cuando esto ocurre las emociones o

sentimientos negativos tienden a incrementarse y el problema continúa sin resolverse. Se trata de fomentar la creencia de que

experimentar ciertas emociones puede ser positivo y útil en la detección del problema. La principal estrategia es recoger información

mediante registros de situaciones en las que se ha experimentado malestar y tratar de aclarar cuál era o es el problema subyacente. Las

personas deben utilizar las emociones como señales (Ej., como semáforos) para poner en marcha la estrategia de “PARAR y PENSAR”. Darse

la instrucción “Parar” reduce la probabilidad de actuar impulsivamente. La instrucción “Pensar” señala la necesidad de activar e implicarse

en una orientación positiva al problema y poner en marcha el resto de estrategias de solución de problemas.

2) Entrenamiento en definición y formulación del problema.

a. Recoger toda la información relevante. Las personas con problemas emocionales suelen presentar la tendencia a buscar de forma

selectiva la información que confirma sus sentimientos de desesperanza. También suelen confundir con frecuencia los hechos con

opiniones. En esta etapa es útil asumir el rol de investigadores o periodistas. Al actuar como investigadores debemos responder a las

siguientes preguntas: ¿Quien?, ¿Qué?, ¿Cuando?, ¿Dónde?, ¿Porqué?, y ¿Cómo? Es importante recordar que al recoger esta información

buscamos hechos, y que si tenemos ciertas creencias o sospechas, todo buen periodista necesita contrastarlas.

b. Describir los hechos de forma clara y sin ambigüedades. Se trata de utilizar un lenguaje preciso para hacer referencia a los hechos que

forman el problema (eventos internos y externos). Junto con los intentos por definir de forma operativa los eventos que forman parte del

problema (Ej., mi matrimonio es una ruina vs. no nos ponemos de acuerdo sobre a qué colegio llevar al niño), es importante ayudar a

separar la información relevante para la solución de éste, de aquella información accesoria o irrelevante. Esto debe llevar a una mejor

capacidad para discriminar el tipo de problema al que se enfrenta:

Principales tipos de problemas

Déficit conductuales (Ej., falta de habilidades sociales).

Desajustes en las expectativas personales (Ej., “creía que disfrutaría más con este trabajo”)

Distorsiones cognitivas (Ej., “He fallado como mujer por el comportamiento de mi hijo”)

Confusión por conflictos entre distintos objetivos o metas (Ej., trabajar más para ganar más dinero implica estar menos con la

familia)

a) Minimizar las distorsiones cognitivas. Una vez que la persona empieza a tener un listado de información relevante, el terapeuta debe

ayudarle a reorganizar, seleccionar y descartar, resumir y tratar de observar y corregir la existencia de errores o sesgos cognitivos que

deterioren la percepción del problema.

b) Comprender la naturaleza de un problema. Se trata de especificar con mayor nivel de precisión lo referente a las metas. Para ello es

importante el uso de la imaginación. Al utilizar la imaginación y la fantasía de la persona para especificar la naturaleza de las metas, se

hace más accesible la discrepancia entre la situación actual y el objetivo o meta del paciente. La percepción de esta discrepancia permite

aclarar algunos de los obstáculos que la persona está encontrando. Además, el plantear los objetivos como una fantasía suele permitir a los

pacientes depresivos vencer la desesperanza inicial en el planteamiento de las metas y facilita la motivación. En esta estrategia el

terapeuta pide a la persona que describa con todo lujo de detalles la imagen de un futuro en el que sus principales problemas están

resueltos. Si la imagen es incompleta el terapeuta puede formular preguntas para aclarar los puntos menos desarrollados.

c) Establecer metas realistas. Partiendo del ejercicio anterior, la persona debe concretar con más detalle las principales metas u objetivos

en relación al/ los problemas, y partiendo de estas, se establecerán submetas. De acuerdo con estas submetas se determinarán los

principales obstáculos (Ej., falta de habilidades, recursos, incertidumbre, miedos, etc.) que la persona encuentra al intentar alcanzarlos. Los

problemas podrán agruparse en objetivos orientados la emoción y objetivos orientados al problema. En esta fase es probable que aparezcan

distorsiones cognitivas o creencias poco realistas relacionadas con la auto-eficacia. Para resolverlos suele ser útil la mayoría de veces

reducir el perfeccionismo y la exigencia elevados.

3) Entrenamiento en generación de alternativas.

Durante esta fase hay que entrenarse en la generación del una amplia gama de soluciones para el problema. La principal estrategia para la

generación de alternativas es la tormenta de ideas (brainstorming). Esta estrategia consiste la producción de soluciones alternativas de

acuerdo con 3 principios: principio de cantidad, aplazamiento del juicio y distinción entre estrategias y tácticas.

Estrategias alternativas para ayudar a la persona a generar alternativas

 

Estrategia Descripción

Combinaciones

Se construye una lista con múltiples alternativas, se revisa cada elemento de la

lista pensando si sería combinable con algún otro elemento de la lista. Combinar

las alternativas propuestas todo lo posible.

Modificaciones

Sobre la lista inicial de soluciones, cada ítem se revisa tratando de ver si existen

algunas modificaciones que pudieran hacerlo efectivo (Ej., incrementar o reducir la

intensidad, frecuencia o duración de la respuesta, el momento en que se lleva a

cabo, etc.).

Modelos

Se pide a la persona que piense en alguien a quien admire o respete (conocidos o

personajes de ficción, políticos, etc.) mucho y piense en como esa persona

resolvería el problema.

Visualización

Se le pide a la persona que con los ojos cerrados se imagine enfrentándose con

éxito al problema. Mientras lo imagina se le pide que piense en las diferentes

opciones de respuesta que tendría.

a) Principio de cantidad. Consiste en facilitar la creación de una gran cantidad de soluciones hipotéticas, aunque muchas de ellas parezcan

inviables o extravagantes. Se deben generar tantas soluciones como le sea posible y para que se puedan combinar las soluciones ya

generadas en otros momentos, dando lugar a otras soluciones más complejas. La persona debe confeccionar listas de soluciones para cada

objetivo que se plantee.

b) Aplazamiento del juicio. Consiste en suspender o inhibir la tendencia a evaluar las posibles soluciones. La persona debe limitarse a

generarlas sabiendo que se evaluarán en una fase posterior.

c) Distinción entre estrategias y tácticas. Por estrategias se entienden líneas de acción más generales, mientras que las tácticas o técnicas

son procedimientos específicos dentro de cada estrategia. Enseñar a la persona esta distinción favorece la generación de alternativas ya

que puede producir soluciones en los dos niveles. Si existen varias soluciones concretas o tácticas, pueden agruparse en una estrategia

(nombrándola) y a partir de ella generar soluciones adicionales. Si lo que se generar son soluciones generales o estrategias, puede pedirse

a la persona que concrete estas estrategias en soluciones más específicas o tácticas.

4) Entrenamiento en toma de decisiones.

El objetivo de esta fase es seleccionar la mejor alternativa o combinación de alternativas para maximizar los resultados o consecuencias

positivas y minimizar las negativas. Por tanto, la predicción de estas consecuencias es una actividad central del proceso.

a) Predicción de la probabilidad de alcanzar el objetivo. Se trata de ayudar a la persona a predecir con qué probabilidad cada una de las

alternativas permite alcanzar el objetivo. La persona puede completar una hoja de trabajo . El proceso comienza descartando aquellas

alternativas que son claramente ineficaces o disparatadas. Una vez descartadas estas opciones, la persona puede valorar la adecuación de

cada alternativa en las dimensiones relevantes para ella.

b) Evaluación de la posibilidad de implementación. Es un proceso en el que se evalúa en detalle las dificultades u obstáculos de llevar a

cabo cada una de las alternativas propuestas.

c) Análisis de costes/ beneficios. La persona debe evaluar la importancia de las distintas dimensiones de las consecuencias anteriormente

evaluadas, asignando pesos a cada una de ellas. Esta estrategia transmite respeto a los valores de cada uno. La persona asigna una

puntuación (0, 1 o 2) de acuerdo con la valencia de las consecuencias analizadas, es decir, una vez valorada la probabilidad de que una

alternativa de lugar a un resultado (objetivo de la fase anterior), en esta fase se trata de determinar hasta qué punto el que se produzca ese

efecto es positivo (2), negativo (1) o neutro (0).

d) Resumir y hacer los ajustes finales. Las opciones que hayan recibido una mayor puntuación serán las candidatas para la implementación.

Una última revisión con la persona puede hacer ciertos ajustes en la forma de las alternativas para facilitar su puesta en práctica.

e) Planificar la estrategia. Por último se prepara el plan de actuación para implementar la solución. Este plan debe ser lo más concreto

posible. También debe contener un análisis de los posibles obstáculos, de los subobjetivos más importantes así como una valoración de las

posibles áreas de incertidumbre. Además puede programarse la implementación de diferentes alternativas a la vez para atacar el problema

desde diferentes perspectivas.

5) Entrenamiento en implementación de las soluciones y verificación.

En esta fase la persona lleva a cabo la solución o soluciones seleccionadas y evalúa el efecto que dichas soluciones producen. El feedback

que se obtiene permite observar tanto la eficacia de las soluciones en sí, como las habilidades o déficit de la persona en las diferentes fases

del proceso de solución. Esta fase consta de cinco componentes: implementación, observación del resultado, evaluación de la efectividad de

la solución y auto-refuerzo/ identificación de dificultades.

a) Implementación. Si la persona duda o se resiste a la hora de implementar la solución, puede utilizarse una estrategia motivacional

basada en el análisis de las consecuencias de no resolver el problema frente a las consecuencias de poner en marcha el plan diseñado.

b) Monitorización y evaluación de los resultados. Se trata de evaluar durante un periodo de tiempo (lo suficientemente largo como para

poder comprobar todos los efectos buscados), los resultados o consecuencias que produce la solución implementada. La evaluación no debe

restringirse a la consecución o no de la meta deseada, sino que debe recoger además parámetros relacionados con la satisfacción general

de la persona y otros criterios emocionales o sociales relevantes para él/ella. Para conseguir este objetivo puede pedirse a la persona que

lleve a cabo un registro en el que valore en una escala subjetiva las diferentes variables consideradas. La figura 4 muestra un ejemplo de

plantilla de registro.

c) Auto-refuerzo vs. identificación de problemas. Una vez implementada la solución, si los resultados son satisfactorios, la persona debe

auto-reforzarse. Este auto-refuerzo puede ir desde simples auto-mensajes (Ej., “lo conseguí”), hasta la planificación de actividades

gratificantes o la compra de objetos materiales. En caso de que los resultados no sean satisfactorios, debe analizarse el problema que los ha

generado. Si es un problema del proceso en sí (Ej., déficit en alguna de las etapas del proceso de solución de problemas) se vuelve a la fase

en la que se ha identificado el problema. Si se trata de un déficit de habilidades necesarias para llevar a cabo la solución, debe procederse

al entrenamiento en esa habilidad o habilidades específicas. Para afianzar y automatizar el proceso de solución de problemas D’Zurilla

(1989) propone un algoritmo junto con una serie de problemas ejemplo que la persona debe resolver en periodos de tiempo cada vez más

pequeños. La tabla 4 presenta el esquema para la solución rápida de problemas.

Si la persona encuentra dificultades en llevar a cabo este proceso en dos o tres minutos, pueden suprimirse los pasos 2 y 4. Eliminando

estas dos etapas el procedimiento puede mejorar su efectividad en condiciones de presión de tiempo.

Para automatizar y agilizar la puesta en marcha del proceso D’Zurilla propone seleccionar ejemplos de problemas cotidianos (Ej., derramar

una taza de café sobre un documento importante que hay que entregar urgentemente; darse cuenta de que nos hemos olvidado la cartera

justo cuando hay que pagar en una primera cita, etc.). Se trata de elegir un número amplio de problemas posibles y pedir a la persona que

los resuelva en menos de 5, 3, 2 y 1 minuto (D'Zurilla, 1986).

Resumen.La capacidad de controlar las reacciones emocionales negativas y motivarnos a emprender proyectos , está íntimamente relacionada con la capacidad de crear y manipular representaciones mentales y nuestro diálogo interno, elementos de las funciones ejecutivas que trabajan de manera inestable en las personas con TDAH. Se sugieren estrategias prácticas para suplir esta dificultad.

Palabras claves: imágenes mentales, imaginación, representaciones mentales, estados de ánimo, motivación

¿Qué es pensar?

Hay muchas y muy variadas respuestas lógicas, filosóficas y científicas, si bien todos sabemos íntimamente lo que es pensar. Una forma útil de pensar sobre el pensamiento es que estamos empleando nuestra capacidad de crear representaciones mentales, manipulándolas en la memoria de trabajo.

Cuando pensamos en lo que vemos, oímos y sentimos, re creamos estas vistas, sonidos y sentimientos internamente. Reexperimentamos información en la forma sensorial en que la percibimos la primera vez. Unas veces somos conscientes de hacer lo, la mayoría no.

¿Qué son entonces los pensamientos?: Ver, oír, oler y sentir, sin estar actualmente presente el objeto que suscitó en origen la percepción. El paso inexorable del tiempo no es, pues, obstáculo para que un objeto, aunque haya desaparecido, siga siendo el contenido del pensamiento.

Lo que hace posible el pensar es que las imágenes mentales duran, subsisten, aun cuando hayan abandonado el escenario los objetos que las suscitaron.Lo que hace posible el pensar son pues las imágenes mentales. Esta facultad supone el registro, conservación y perduración de lo perceptible.

También a la mente solemos atribuirle la capacidad de combinar los contenidos particulares almacenados en la memoria. Podría decirse que la memoria es la imaginación que se vuelve hacia el pasado, y la imaginación, la memoria que se asoma al futuro.

La imaginación o memoria admite dos formas principales: los objetos recordados o imaginados y los afectos adheridos a ellos. Por un lado, cuando evocamos estados anímicos, por ejemplo un estado de angustia que experimentamos una semana atrás , la evocación de ese estado de angustia, significa que vuelven a hacerse presentes los aspectos a los que tal estado se encontraba adherido (la huida del lugar, la expresión de quienes nos observaban, la agitación que experimentábamos en el cuerpo, etc.).

La memoria hace referencia a los objetos del mundo, pero, por otro lado, evoca estados de ánimos. El recuerdo de una fisonomía, situación o escena nos puede hacer volver a sufrir los sentimientos que experimentamos en otro tiempo ante esa fisonomía, en esa situación o en ese escenario.

Los sones de una vieja canción que escuchamos casualmente o que empezamos a canturrear, afloran los sentimientos que tuvimos la primera vez que la escuchamos o cantamos. 

El recordar un dolor de muelas, obviamente no es lo mismo que el dolor de muelas, pero a veces ocurre que la viva evocación de las circunstancias concomitantes de un dolor lo hacen aflorar, generalmente en forma de pesar, desazón o un estado nostálgico análogo. Es un estado afectivo íntimamente vinculado a las adherencias emocionales de los objetos visualizados e imaginados.

En el revivir de los estados anímicos hay notables diferencias entre personas, para algunos los estímulos auditivos tienen una relación más directa con los estados afectivos que los visuales, y para otros en los estímulos olfativos, gustativos y táctiles hay una conexión con estados de ánimo especialmente profundos que en vano se buscarán en los de tipo visuales, que son los más intelectuales. 

La comunicación comienza con nuestras representaciones mentales, luego usamos las palabras, tono y el lenguaje corporal para transmitirlos a la otra persona. 

Hagamos un experimento,

¿Puedes recordar dónde pasaste las últimas vacaciones?

Ahora, ¿cómo te acuerdas de algo?

Puede que imágenes del lugar vengan a tu mente; puede que digas un nombre o escuches sonidos. O puede que recuerdes lo que sentiste. Pensar es una actividad tan obvia y común que nunca nos paramos a pensar en ella. Tendemos a pensar en lo que estamos pensando, no en cómo lo estamos pensando. También damos por supuesto que los demás piensan de la misma manera que nosotros. 

Así que una de las maneras en que pensamos es recordando de manera consciente o inconsciente las imágenes, sonidos, sentimientos, sabores y olores que hemos experimentado. A través del diálogo, tanto interno como con los otros, podemos crear variaciones de experiencias sensoriales sin haberlas experimentado de forma real.

Lee el párrafo siguiente de la manera más lenta y relajada posible. 

Tómate un momento para pensar en estar paseando por un bosque de pinos. Los árboles te sobrepasan en altura a tu alrededor; ve los colores del bosque por todas partes, y el sol provecta sombras de las copas y dibuja mosaicos en el suelo.

Se acerca a un árbol y toca el tronco, sintiendo la aspereza de la corteza bajo su mano.Poco a poco se va dando cuenta de una suave brisa que le acaricia el rostro y, con ella, siente el olor aromático del pino mezclado con el olor de la tierra.

Siguiendo su marcha, recuerda que la cena estará lista pronto y que tendrá uno de sus platos favoritos. Casi puede sentir la comida en su boca... Para que este último párrafo tuviera sentido, has tenido que pasar por estas experiencias en tu mente, y utilizar tus sentidos interiormente para representar la experiencia conjurada por las palabras.

Probablemente has creado la escena para imaginar el sabor de la comida en una situación absolutamente imaginaria. Si has caminado alguna vez por un bosque de pinos, puede que hayas recordado experiencias específicas de aquella ocasión.

Si no. puede que se haya construido la experiencia a partir de experiencia similares, o empleando material de la televisión, cine, libros u otros recursos. Tu experiencia era un mosaico de recuerdos e imaginación. La mayor parte de nuestros pensamientos es, típicamente, una mezcla de estas impresiones sensoriales recordadas y construidas. 

El pensamiento tiene efectos físicos directos, la mente y el cuerpo son un sistema. Piensa por un momento en que está comiéndose un limón. La fruta puede ser imaginaria, la salivación no.

Utilizamos nuestros sentidos externamente para percibir el mundo, e interiormente para «re-presentarnos» la experiencia a nosotros mismos. El sistema visual, es usado externamente cuando miramos el mundo exterior, o internamente cuando estamos visualizando con la mente. 

De la misma forma, el sistema auditivo, puede dividirse en escuchar sonidos externos o internos. El sentido del tacto externo incluye las sensaciones táctiles como el tacto, la temperatura y la humedad.

El sentido del tacto interno incluye sensaciones recordadas, emociones, y los sentidos internos del equilibrio y conciencia del propio cuerpo; se conoce como el sentido propioceptivo que nos informa en todo momento de nuestros movimientos. Sin ellos no podríamos controlar nuestros cuerpos en el espacio,

La visión es crucial para nuestra supervivencia. Las imágenes visuales son la primera capacidad ejecutiva. Otra función ejecutiva es el lenguaje interno: hay una voz en tu mente y la usas para controlarte a ti mismo. Te hablas a ti mismo durante todo el día mientras estás despierto.

La capacidad por no dejarse inundar con emociones negativas esta muy relacionada con poder visualizar un “refugio” en nuestra imaginación (ver alternativas a lo que pasa, ir con la memoria a un recuerdo o futuro que nos saque momentáneamente de la situación), cambiar nuestro dialogo interno y . modificar nuestra fisiología corporal. 

Estos componentes de la función ejecutiva del cerebro, 

1.- el crear imágenes mentales 2.- el diálogo interno, y3.- la fisiología

funcionan de manera peculiar en las personas con TDAH.

La gente, en general, no tiene enormes dificultades para dirigir todos sus sentidos atrás en el tiempo o proyectarlos al futuro. Pueden oír en su "con el oído de la mente" las conversaciones que han tenido con sus colegas hace una hora, pueden evocar el sabor del zumo que bebió en la comida, pueden representarse mentalmente la textura de su camisa preferida. 

La gente en general puede sin muchas dificultades reactivar en cierto nivel las impresiones sensoriales de su pasado o de un futuro imaginado, cuando lo necesita. Imagina a una persona va a ser un trámite bancario, hace una larga cola de varias horas, cuando llega a la caja la dependiente le dice que tendrán que cerrar momentáneamente el banco por un problema técnico y tendrá que volver al otro día. 

Por culpa de este percance la persona estuvo de mal humor, pero en lugar de hundirse se fue a su lugar preferido y pensó en otras cosas, recuperó las imágenes de sus buenos recuerdos allí para calmarse, de forma que nadie se dio cuenta de su malestar. De hecho, la dependienta pensó que él estaba razonablemente controlado. 

ÉL pudo moderar la emoción. Esto es una capacidad ejecutiva que conduce a la gestión emocional. No mostramos nuestros sentimientos de rabia, malestar y rencor a otros, sino que los moderamos. 

Otra función ejecutiva es la emoción o motivación hacia uno mismo. Las personas, en general, utilizan las imágenes y el diálogo interno para crear estados motivacionales. Esta función modifica estados emocionales y crea nuevos afectos. Es una motivación intrínseca.

Pero, ¿qué es una emoción? Una emoción es también un estado motivacional. 

Si puedo controlar mis emociones, puedo controlar mi motivación. Puedo auto-motivarme. ¿Qué palabras son utilizadas para auto-motivarse? Palabras como persistencia, disciplina, deseo, determinación... La mayoría de la gente no necesita una persona con un silbato junto a ella dándole una moneda o un premio por cada tarea que realiza.

Pedro, una persona sin TDAH, puede dedicar dos años estudiando y no obtener nada a cambio. Pasará otro año hasta que los beneficios de tener una licenciatura “quizás” lleguen. Esta es la habilidad ejecutiva que permite un comportamiento orientado hacia el futuro: en ausencia de consecuencias acorto plazo, retrasar la recompensa.

El TDAH es un trastorno del desarrollo de la inhibición de la respuesta. La inhibición es la capacidad de alterar la idea de responder ante un hecho. Permite a cada persona detenerse y pensar antes de actuar, analizar las posibles consecuencias de una acción y en función de ellas, planificar y organizar su conducta para que se adecue a sus objetivos. Esta abarca:

1. Memoria de Trabajo No-Verbal. Permite re visualizar el pasado para corregir conductas, actuar con vistas al futuro, anticipar situaciones.

2. Memoria verbal. Es el “discurso privado” que permite a una persona pensar, cuestionarse, darse instrucciones a sí misma, “hablar con uno mismo”.

3. Autorregulación emocional Es la capacidad de controlar las emociones. Permite a una persona auto motivarse para desarrollar tareas.

4. Planificación y resolución de problemas Permite manipular imágenes mentales para resolver problemas .

Las personas con síntomas de TDAH les cuesta retener en su mente las cosas. Las personas con TDAH tienen dificultades para evocar a voluntad imágenes mentales. Dependiendo del momento (o el cansancio) pueden tener su diálogo interno a mínimos y con pocas posibilidades de regular el comportamiento y todo esto repercute en su neurofisiología.

El TDA-H dificulta todos estos progresos. ¿Qué hacer?:

Si una persona tiene dificultades para evocar y manipular representaciones mentales, controlar emociones y evocar estados de ánimo motivacionales ¿Qué puede hacer?!!! 

Si es difícil crear estímulos motivacionales internos, hacerlos externos. 

Las conexiones positivas (y negativas)

Todos tenemos una historia rica en distintos estados de ánimo. Para reexperimentarla, necesitamos una tecla de acceso, una asociación en el presente para inducir la experiencia original.

La mente enlaza experiencias de forma instantánea, es la forma en que interpretamos lo que vivimos como realidad. A veces estas conexiones son muy agradables; por ejemplo, una canción que nos trae un recuerdo agradable.

Cada vez que escucha una melodía en particular, evoca uno de esos recuerdos; y cada vez que lo hace, fortalece el vínculo. Un estímulo que está asociado a un objeto, situación o persona y trae un estado psicológico se llama estímulo condicionado.

Otros ejemplos de estímulos condicionados positivos que se suceden de forma natural son: fotografías favoritas, olores evocadores, una expresión especial de alguien querido o un tono de voz. Los estímulos condicionados, son de hecho, normalmente externos. Un despertador suena y es hora de levantarse; el timbre de la escuela señala el fin del recreo.

Estas son estímulos acústicos. Una luz roja significa alto; un movimiento de cabeza significa sí.Estas son estímulos visuales. Y el olor de asfalto recién puesto le lleva al momento mágico en que lo olió por vez primera en su infancia. Los publicistas intentan que la marca del producto sea un estímulo para un artículo en particular.

Un estímulo condicionado es cualquier cosa que da acceso a un estado emocional, y son tan obvias y están tan extendidas que apenas las reconocemos.

¿Cómo se crean estas “teclas de acceso” (estímulos condicionados)?

De dos maneras. Una, por repetición; si ves imágenes repetidas donde el rojo se asocia con el peligro, acabará enlazándolos.

Es éste un aprendizaje sencillo: el rojo significa peligro. Otra, y mucho más importante, es que las ciertos estímulos condicionados, o como me gusta llamarlas, “teclas de acceso directo” pueden establecerse en una sola ocasión si la emoción es fuerte.

Piense en cuando estabas en bachillerato (es ésta una “tecla” en sí misma), y verás que lo que era interesante y atractivo era fácil de aprender, mientras que las cosas en las que no encontrabas interés necesitaban mucha repetición.

Cuanto menos comprometido emocionalmente esté, más repeticiones se necesitan para aprender la asociación. Muchas asociaciones son muy útiles. Forman hábitos y no podemos funcionar sin ellos.

Si conduces, ya tienes una asociación entre la luz verde que cambia a roja y el movimiento del pie de cierta manera en los pedales. No es ésta una operación sobre la que quiera pensar de forma consciente cada vez que sucede, y si no haces la relación, es posible que no sobrevivas mucho tiempo.

Otras asociaciones, aunque útiles, pueden ser menos agradables. La vista de un coche de la policía de tráfico por el retrovisor nos hace dudar instantáneamente del estado de las luces del coche y a qué velocidad íbamos circulando.

Otras asociaciones no son útiles. Mucha gente asocia hablar en público con ansiedad y ataques de pánico; pensar en exámenes hace que mucha gente se ponga nerviosa e insegura. Las palabras pueden actuar como pistoletazo: la palabra «deberes» es un estímulo condicionado para la mayoría de estudiantes que les hace sentir ansiedad y no ser capaces dé dar lo mejor.

En casos extremos, un estímulo exterior puede traer un estado negativo muy poderoso. 

Es el reino de las fobias; por ejemplo, la gente que padece claustrofobia ha aprendido una asociación poderosísima entre estar confinado en un espacio y sentir pánico, y siempre realizan esta asociación.

Para cambiar de ánimo de forma significativa, contamos con la ayuda de un arma poderosa: la imaginación y las cosas que nos conectan con estados de ánimo positivos. 

El poder de la imaginación es superior al de la voluntad (puedes caminar por un tavlón en el suelo sin problemas, pero no si este cruza por las alturas de un edificio a otro). 

Para sobreponerse a sentimientos de tristeza y de ansiedad hay que concentrar la mente en imágenes positivas para alcanzar sus efectos curativos y conectarnos con las cosas, situaciones y personas que nos ponen en estados de plenitud de recursos.

Del mismo modo, cuando predecimos que nos vamos a sentir solos y desgraciados, es muy probable que estos pensamientos negativos se reflejarán en una conducta social que favorecerá el aislamiento.

Una mujer que pronostique que va a tener dolor de estómago en el momento en que el jefe muy probable que sus pensamientos se somaticen: adquieran una manifestación orgánica.

Si quieres comprender haz!

-Cambiar imágenes mentales

Todos tenemos una imagen mental de quiénes somos, qué aspecto tenemos, en qué somos buenos y cuáles son nuestros puntos débiles. Nos formamos esa imagen a lo largo del tiempo, empezando en nuestra más tierna infancia. 

El término autoimagen se utiliza para referirse a la imagen mental que una persona tiene de sí misma. Gran parte de nuestra autoimagen se basa en nuestras interacciones con otras personas y nuestras experiencias vitales.

Esta imagen mental (nuestra autoimagen) contribuye a nuestra autoestima.Cuando entres en tu «teatro mental privado» y comiences a actuar en las historias de tus éxitos pasados, TE SIENTES bien de inmediato. En cuanto fijes un sentimiento de éxito pasado, debes trasladarlo al momento presente.

Esto restablecerá tu confianza, tu coraje . Además, la emoción "carga " la imagen mental y re-programa tu cerebro. Así, cuando visualices, recuerda que debes asociar emoción con tus imágenes mentales.

-Cambiar pensamientos

-El método para cambiar tus pensamientos negativos tiene fases:

-Comprende lo que son los pensamientos automáticos, negativos e irracionales.

-Detecta, identifica y cambia tus pensamientos automáticos.

-Aplícalo con eficacia a tu vida.

-Cambiar acciones

Las conductas saludables nos conducen a la adquisición de todo lo benéfico y positivo en nuestras vidas e incluyen el área física, emocional, mental, espiritual, social, familiar y profesional; juegan un papel importante por que a partir de ellas se determinan nuestros hábitos, habilidades, conductas y relaciones, también buscamos el medio ambiente apropiado para desarrollarlas.

La relación que existe entre mente cuerpo es totalmente estrecha, así, de esta manera, nuestras conductas pueden mantenernos sanos o enfermos, felices o infelices, realizados o frustrados, exitosos o fracasados. A través de nuestra postura corporal y nuestra respiración podemos provocarnos distintas emociones

-Cambiar historias

Al contar a extraños nuestras historias personales nos libramos de ellas y las convertimos en pasado. 

Esto nos permite comenzar a diseñar un futuro a nuestro gusto, documentando esos cuentos para que no se pierdan en el olvido y puedan servir a otros de inspiración. Las personas entenderán, como esas experiencias y circunstancias adversas permitieron fortalecernos.

A pesar de todas las calamidades y desgracias que podamos haber sufrido en la vida, llega el momento de distinguir entre nuestra historia y nuestro futuro. 

En nuestra historia, la vida es definida por las actitudes e ideas que otras personas tienen de nosotros. En nuestro futuro, la vida será definida por el respeto y la apreciación que tenemos de nosotros mismos. Vale recordar que el prisionero termina por acostumbrarse a su celda, y cuando es liberado se siente desconcertado y muchos regresan a ella buscando refugio.

Externalizar las estrategias de cambio vistas previamente:

1. Memoria de Trabajo: las personas con síntomas de TDAH no pueden retener en su mente las cosas, para ello hay que hacerlo físico, crear listas, tarjetas, gráficas que les de una clave para recordar. Se habla de externalizar la información ( que sea externa y física).

2. Hacer el tiempo físico: utiliza una grabadora, reloj de bolsillo que vibra.

3. Desglosar el futuro en pequeños pasos: Porque a los “TDAH” te cuesta verlo, por ejemplo leer y tomar notas a la vez.

4. Externalizar la motivación: pequeños premios, siempre ha de haber unas consecuencias inmediatas.

5. Permitir la manipulación externa de la resolución de problemas, de la mente a tus manos. Por ejemplo con las matemáticas, en lo verbal, conjunto de tarjetas para cada idea. Si se te hace difícil implementar este sistema por ti solo, es útil, entre otras cosas, la ayuda de un entrenador, es decir una persona que te recuerde tus objetivos y te mantenga, con optimismo, con los sentidos puestos en el camino que previamente has elegido.

Otros recursos:

Fotos

Las técnicas de "FotoTerapia" utilizan las fotos personales de los pacientes y los álbumes familiares -- y sus interacciones con estos catalizadores visuales -- para evocar terapéuticamente los recuerdos relevantes, sentimientos e información que está contenida en las imágenes de forma inconsciente.

Música

La musicoterapia hace uso de sonidos, trozos musicales y estructuras rítmicas para conseguir diferentes resultados terapéuticos directos e indirectos a nivel psicológico, psicomotriz, orgánico y energético.

Agenda

El sistema de gestión del tiempo se basa en el mismo principio que los reintegros que se efectúan directamente en una cuenta bancaria. Se preverán las rutinas, citas y obligaciones que se producen semanalmente y así se podrán atender automáticamente. Esto deja libre el resto del tiempo del que se dispone y permite emplearlo en la actividad que se desee.

…. Y sólo la mención de otras maneras de externalizar:

- El uso de diagramas 

- Cartas memorativas

-Recordatorios con el móvil

-Programar el móvil

-Fichas

Palabras finales

Los fármacos, el deporte, la meditación, inciden directamente sobre el hardware del cerebro, pero también podemos trabajar en utilizarlo de manera más eficiente, poniendo "afuera", lo que ala mente le cuesta representarse adentro.

Hay dos funciones más de las representaciones internas. La primera tiene un carácter biográfico. Gracias a las experiencias que atesora en su seno, la memoria hace posible la formación del individuo como ser personal, social, profesional, cultural, etc.

La segunda es de índole organizativa. Esta memoria es la función ejecutiva que permite, por medio de la comparación entre las cosas, que ella hace posible, descubrir las semejanzas y diferencias entre las cosas, así como, también, el orden en que aparecen, si es presumible que haya entre ellas un nexo, ya espacial, ya temporal, ya de otro tipo... pero eso es tema de otro artículo.

Jorge Orrego Bravo

ASES GENERALES DEL PROCESO TERAPÉUTICO

     Dedicaremos este capítulo al proceso terapéutico. Con ello nos referimos a como desarrollar la psicoterapia cognitiva para la consecución de sus objetivos. Como modelo general escogeremos la C.T de Beck (1976) por contar esta modalidad de terapia cognitiva con un respaldo científico y metodológico lo bastante suficiente y relevante para servir de modelo general. Para ello vamos a seguir la forma de proceder descrita por Beck (1976), Meichenbaum (1988) y A. Maldonado (1990). En el capítulo 8 y capítulo 9 describiremos otras alternativas.

     El proceso de la psicoterapia cognitiva (Meichenbaum, 1988) supone recorrer tres etapas diferenciadas:1. Primera etapa: conceptualización del proceso y la observación.. Finalidad: Entrenar al paciente para ser un mejor observador de su conducta.. Medios: a) Redefinir el problema presente: En términos de relación pensamiento- afecto-conducta (P-A-C).

b) Reconceptualizar el proceso de intervención:- Modificar los círculos viciosos P-A-C que mantienen el problema.- Hacer el sujeto menos vulnerable a ciertas situaciones y disminuir lasrecaídas.

c) Recogida de datos y autoobservación:- Conceptualizar los problemas cognitivamente.- Definir etapas y objetivos graduales de intervención.- Elegir un problema para la autoobservación: explicar al sujeto los autorregistros.

2. Segunda etapa: generar alternativas.

. Finalidad: Ayudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas alternativas adaptativas incompatibles con los círculos viciosos P-A-C anteriores y problemáticos.

. Medios:

a) Cambio de conductas manifiestas: técnicas conductuales y cognitivas.b) Cambio de la actividad autorreguladora (pensamientos y emociones): técnicas conductuales y cognitivas.

c) Cambio de estructuras cognitivas o creencias tácitas sobre el si mismo y el mundo: técnicas conductuales y cognitivas.

3. Tercera etapa: mantenimiento, generalización y prevención de recaídas.. Finalidad: Consolidar, mantener y generalizar los cambios logrados y disminuir la probabilidad de recaídas.

. Medios:a) Atribuir los logros terapéuticos al trabajo del paciente, sobre la base de sus tareas para casa. (Atribución interna de los cambios).

b) Identificar con antelación situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar habilidades preventivas de tipo cognitivo-conductual.

PRIMERA FASE: EVALUACIÓN, CONCEPTUALIZACIÓN Y SOCIALIZACIÓN TERAPEÚTICA

1- OBJETIVOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN:

     Los objetivos generales de la C.T (Beck, 1976, Maldonado, 1990) son:

(1) Elicitar los pensamientos automáticos y significados asociados ideosincráticos.

(2) Buscar evidencias para los pensamientos automáticos y significados personales.

(3) Diseñar experimentos conductuales para probar la validez de los pensamientos automáticos y significados personales.

     Dentro del contexto de objetivos de la C.T el primer paso consiste en evaluar los problemas que el paciente trae a consulta y conceptualizarlos en términos cognitivos-conductuales. Los objetivos generales de la evaluación y conceptualización serían:

1º Determinar las áreas problemáticas del sujeto en términos de componentes conductuales (Conductuales, Emocionales, Cognitivos, Motivaciones y Físicos). Ello supone traducir las expresiones de malestar "sintomática" a términos conductuales. Esto se ha denominado en el campo de la modificación de conducta con el término de "Análisis topográfico" (p.e Paterson, 1967).

2º Determinar qué áreas relacionales afectan y se ven afectadas por los "síntomas" del sujeto, y el como están afectadas. Esto se suele hacer mediante el llamado "Análisis funcional conductual" (p.e. A.Godoy, 1991).

3º Recogida de datos sobre la Historia del problema (Desarrollo, Factores precipitantes, tratamientos anteriores) y otros datos sociofamiliares (antecedentes familiares..).

4º Conceptualización cognitiva de los problemas. Este punto es propio de la C.T, ya que los tres anteriores son similares a los realizados en otras orientaciones conductuales. Los problemas se agrupan y clasifican en categorías "inferenciales" cognitivas; fundamentalmente en términos de hipótesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos personales.

2- MÉTODOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN:

     Los métodos de evaluación empleados en la C.T son diversos. Los más empleados suelen ser la HISTORIA CLÍNICA (cognitiva-conductual), LOS AUTORREGISTROS y los CUESTIONARIOS (tanto de tipo cognitivo-conductual como psicométricos). La primacía de emplear estos métodos (p.e en vez de la observación directa) viene dada por la relevancia de los aspectos subjetivos (cognitivos, emocionales) en este enfoque.

     La historia clínica suele tener el siguiente formato: (A. Maldonado, 1990; Karataos, 1991) (Fig.10)

- Historia clínica para la C.T- (Fig. 10)

1. DATOS DE FILIACIÓN (Nombre, edad, trabajo..etc)

2. ENUMERACIÓN DE LOS SÍNTOMAS:- Nivel cognitivo - Nivel afectivo - Nivel conductual- Nivel motivacional - Nivel físico.Datos objetivos (p.e B.D.I).Diagnostico (p.e DSM-IV/CIE-10)

3. ÁREAS AFECTADAS EN LA VIDA DEL SUJETO (Trabajo, familia..)

4. HISTORIA DE LA QUEJA ACTUAL Y EPISODIOS PREVIOS:- Atribución sobre los problemas.- Historia del problema.- Episodios previos similares.- Tratamientos anteriores y otros tratamientos actuales.

5. OTROS PROBLEMAS (Trabajo, matrimonio..)

6. HISTORIA FAMILIAR:- Antecedentes psíquicos y físicos. Tratamientos seguidos.- Relaciones del paciente con sus familiares y percepción que tiene de ellos(carácter, apoyo..).

7. HISTORIA PERSONAL:

- Conceptualizaciones del paciente (p.e atribuciones, categorizaciones).- Historia familiar, social, laboral, educacional y sexual-afectiva.

     En cuanto a los autorregistros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensión del paciente y su nivel evolutivo (p.e niños). Aquí presentamos una adaptación del autorregistro formulado por Beck (1976) (Fig.11). También es frecuente que los clínicos adapten los autorregistros al tipo de problema tratado (p.e obsesiones, fobias, etc).

(FIGURA 11) (Adaptación Ruiz.1990)

SITUACIÓN YACONTECIMIENTO

ESTADOEMOCIONAL.Intensidad

(0-10)

PENSAMIENTO

AUTOMÁTICO .Grado de

creencia (0-10)

CONDUCTA Y

RESULTADO

CAMBIO DEPENSAMIENT

OAUTOMÁTICO

.Grado de creencia (0-10)

CAMBIO DE

CONDUCTA

NUEVO ESTADO

EMOCIONAL .Intensidad

(0-0)

             

     Los cuestionarios utilizados en la C.T van dirigidos a recoger información de los círculos interactivos o viciosos entre pensamientos- afectos y conductas, la intensidad de estos componentes y las distorsiones y supuestos cognitivos subyacentes. A nivel conductual se utilizan escalas como las de evaluación de la asertividad, habilidades sociales o autonomía personal, según el caso. A nivel emocional se utilizan escalas para la medición de estados emocionales (como el inventario de depresión de Beck, la escala de ansiedad de Zung, etc). A nivel cognitivo son frecuentes los inventarios de pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y Supuestos o creencias. Datos al respecto pueden consultarse de manera sobrada en las obras de R.Fernández Ballesteros (1987). Nosotros vamos areferir algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con frecuencia.

(1) Cuestionario de creencias irracionales de Ellis (adaptación de Davis, Mackay y Eshelman, 1982). Consiste en 100 items que formulan creencias racionales e irracionales, organizados al azar y que el sujeto puntúa en función del grado de acuerdo con los mismos. El clínico puntúa las agrupaciones en las 10 creencias irracionales prototípicas referidas por Ellis (1962), detectando las mas relevantes.

(2) Escala de actitudes disfuncionales de Weisman. Consiste en 35 items que agrupan 7 tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a semejanza de las referidas por Beck (p.e 1976). El paciente puntúa el grado de acuerdo de los distintos items. El clínico agrupa las puntuaciones enfunción de la puntuación total para cada creencia.

(3) Cuestionario de pensamientos negativos (ATQ. Hollon y Kendall, 1980). Consiste en 30 items donde el paciente puntúa la frecuencia en que lo piensa en la actualidad. El clínico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos automáticos puntuados.

     En cuanto a las escalas o cuestionarios psicométricos el más usado es el M.M.P.I y versiones del mismo (p.e Beck, 1976, Cottraux, 1991). Este cuestionario puede ser usado para inferencias psicopatológicas y para determinar áreas problemáticas que pueden ser evaluadas mas precisamentetras su detección (p.e utilizando escalas conductuales).

     Actualmente los tests proyectivos (p.e T.A.T) están siendo reconsiderados como procedimientos útiles para la recogida de datos cognitivos-conductuales, al permitir que el sujeto utilice mas libremente sus significados personales que en pruebas mas estandarizadas (p.e. Meichenbaum, 1977; Avila Espada, 1988).

3- EL FORMATO DE CONCEPTUALIZACIÓN DE BECK:

     Una vez evaluados los problemas, el clínico cognitivo puede agruparlos en una especie de taxonomía cognitiva, que

le vá a permitir diseñar intervenciones precisas. Beck, utiliza en la C.T el siguiente formato de conceptualización de los problemas: (Fig.12)

-CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS (Fig.12)-

1. EVALUACIONES INADECUADAS DE LOS HECHOS: Se refiere al tipo de distorsiones cognitivas que aparecen en el sujeto-problema en cuestión.

2. ATRIBUCIONES INADECUADAS: Se refiere a atribuciones causales erróneas que mantiene el sujeto sobre su conducta, la de los demás y los eventos. Creencias causales erróneas.

3. AUTOEVALUACIONES INADECUADAS: Se refiere a los conceptos, imágenes y autovaloraciones erróneas que mantiene el sujeto al describirse así mismo.

4. EXPECTATIVAS IRREALISTAS: Se refiere a las predicciones erróneas o inadecuadas que mantiene el sujeto sobre lo que puede esperar de los demás, el terapeuta o la terapia.

5. CONDUCTAS MALADAPTATIVAS: Se refiere a las estrategias de acción inadecuadas o deficientes usadas o deficientes usadas por el sujeto para resolver sus problemas (p.e evitación).

6. NECESIDADES DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS REALES: Se refiere a condiciones reales de deficiencia o inadecuación (p.e problemas legales o económicos y que el terapeuta puede orientar para su resolución (p.e derivación a servicios sociales, policía, etc).

7. SUPUESTOS PERSONALES: Se refiere a las creencias tácitas, asunciones o reglas que el sujeto utiliza para conceptualizar su realidad y así mismo, y que constituye el factor nuclear de vulnerabilidad personal.

8. ESQUEMAS TEMPRANOS: Se refiere a asunciones o supuestos relacionados con el Supuesto Central del problema y que se generaron en épocas tempranas de la vida del sujeto.

4- LA PROGRAMACIÓN DE LAS SESIONES:

     Otra de las características diferentes de la C.T de Beck respecto a otras terapias es la programación del contenido de las sesiones. La preparación de las llamadas "Agendas" (p.e Harrison, 1981) permite al terapeuta planificar cada sesión y al proceso terapéutico. Se debe de tener en cuenta que la duración media de la C.T es de una media de 10 a 20 sesiones de aproximadamente 45 minutos cada una (aunque en problemas clínicos mas severos como los trastornos de personalidad y la esquizofrenia se pueden emplear 80 y más sesiones; p.e Perris, 1988; Freeman, 1988).

     Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal de media. La confección de la "agenda del día" suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la

sesión, estableciendo ambos uncontenido apropiado para el tiempo disponible (Beck, 1979; Harrison y Beck, 1982). Vamos a presentar uno de los registros de "Notas terapéuticas" usados para la recogida de información de cada sesión(Harrison y Beck, 1982): (Fig.13)

- NOTAS TERAPÉUTICAS - (Fig.13)

PACIENTE:             FECHA:                       SESIÓN Nº

Datos objetivos (BDI, EAZ, etc..):

Plan para esta sesión:

Agenda:

Sumario narrativo (Continuar por detrás si es necesario):

Tareas para casa:

Otros datos (Medicación, contactos telefónicos, contactos colaterales, etc):

     También presentamos una adaptación de la estructura general de una sesión en la C.T (Fig.14) y de la programación general de las sesiones (una a una) de una C.T de 10 sesiones media (Fig.15) (Beck, 1976, 1979; Harrison y Beck, 1982; A. Maldonado, 1990):

- ESTRUCTURA TÍPICA DE UNA SESIÓN C.T - (Fig.14)

I. Fase inicial:1- Establecer el rapport: empezar y acabar positivamente.2- Establecer la agenda de trabajo con el paciente.3- Valorar la evolución de los problemas (p.e BDI)4- Programar número de sesiones (generalmente 10; si quedan problemas por tratar se pueden programar hasta 20).5- Objetivo: No son las mejorías transitorias, sino el aumento de los intervalos de recaídas.

II. Fase de desarrollo:1- Explicar tareas para casa. Demostración de las mismas.2- Educación en conceptos cognitivos aplicados a los problemas.3- Discusión de 2 problemas como máximo por sesión (focalización).

III. Fase terminal:1- Programar trabajo para casa: tareas como "pruebas de realidad" para los pensamientos automáticos y los significados asociados.2- Resumen de la sesión: Se pide al paciente que lo haga. Se le da feedback al respecto.

- PROGRAMACIÓN POR SESIONES EN LA C.T - (Fig.15)

Nº1:1- Explicación al paciente de la relación pensamiento-afecto-conducta. Feedback.2- Aprendizaje de la hoja de autoobservación por el paciente.3- Explicación al paciente del proceso y objetivos terapéuticos. Feedback.4- Trabajo para casa: aplicación de la hoja de autorregistro a un problema.5- Feedback de comprensión de la sesión.

Nº2:1- A través de la hoja de autoobservación introducir la diferencia entre pensamiento y realidad: pruebas de realidad.2- Explicación de la focalización gradual de los problemas. 3- Tareas para casa: Añadir en el autorregistro "Correcto-Incorrecto para el pensamiento automático y tarea conductual graduada. Feedback resumen de la sesión.

Nº3:1- Analizar con el paciente los problemas entre sesiones y programar con él la agenda. Focalización en 2 problemas por sesión como máximo.2- Pedir evidencias para pensamientos automáticos analizados.3- Revisión de tarea conductual. Feedback y ensayo conductual. Relación de la tarea conductual con la modificación de los pensamientos automáticos.4- Tareas para casa: Añadir a las pruebas de realidad para los pensamientos automáticos "Correcto-Incorrectos, ahora o siempre" y nuevas tareas conductuales graduadas. Feedback resumen de la sesión.

Nº41- Finalizar con el paciente problemas entre sesiones y programar la agenda.2- Introducir la "técnica de la doble columna" en el autorregistro (alternativas a los pensamientos automáticos). Se escogen 2 pensamientos automáticos de los registrados por el paciente (preferentemente los dos aparentemente más fáciles de modificar inicialmente).3- Revisión de tarea conductual. Relación con la modificación de los pensamientos automáticos.4- Tareas para casa: Doble columna y nueva tarea conductual graduada. Feedback resumen de la sesión.

Nº5, 6 Y 7: Similar a la Nº4.

Nº8, 9 Y 10:1- Análisis de los Supuestos personales.2- Tareas para casa: "Experimentos personales" para comprobar el

grado de realidad de los supuestos personales. Tareas cognitivas conductuales. Revisión y feedback.

Nº11, 12 y 13: Sesiones de seguimiento. Se programan con intervalos crecientes de tiempo (p.e 3 meses, 6 meses y 1 año). Se revisa la evolución, recaídas y prevención.

 

5- SOCIALIZACIÓN TERAPEÚTICA:

     Es frecuente en la C.T utilizar la primera sesión para introducir al paciente en el modelo de trabajo a utilizar en esta terapia. A esta tarea aludimos con la "socialización terapeútica". Sobre esta actividad se va a construir la base del "empirismo colaborativo" entre el paciente y el terapeuta. La agenda de la primera sesión contiene los siguientes puntos:

1- Explicar la relación pensamiento-afecto-conducta. Pedir feedback de comprensión.

2- Utilizar una secuencia personal del paciente de pensamiento/afecto/conducta de una situación anterior vivida con malestar por el paciente. Utilizarla para apoyar la relación pensamiento-afecto-conducta y como primera hipótesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos asociados (significados personales). Pedir feedback de comprensión.

3- Explicar la hoja de autorregistro: A partir de la situación actual de consulta se le pide al paciente que genere sus pensamientos-afectos- conductas presentes, "aquí y ahora". Esta información suele ser relevante como "información transferencial".

4- Explicar el proceso terapéutico: Afrontamiento o aprendizaje de resolución de problemas. Explicar el proceso normal de las "fluctuaciones" o recaídas y el progreso terapéutico como un aumento de los intervalos de recaída. Pedir feedback de comprensión.

5- Explicar tareas para casa: Focalizar un problema y registrar su presentación con la hoja de autorregistro. Incluir un ejemplo.

6- Finalizar la sesión: Opiniones, Dudas. Comprensión. Pedir al paciente que resuma la sesión. Feedback.

6- PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESIÓN. MANEJO:

     Durante la primera sesión es frecuente que se presenten uno o mas de los tres problemas reseñados a continuación. Exponemos estos problemas y algunas estrategias para su manejo:

1º El paciente no identifica los pensamientos automáticos ("Yo no pienso nada cuando me siento así") El terapeuta puede usar un listado de pensamientos típicos para ese tipo de problemas (p.e "Algunas personas que he tratado, en situaciones similares suelen pensar..", o un listado por escrito, cuestionario..etc) y preguntar al paciente a cuales se parece sus pensamientos.

2º El paciente dice no poder identificar los pensamientos automáticos porque está muy trastornado ("Estoy muy mal y ahora no puedo pensar en nada") El terapeuta

puede utilizar la distracción cognitiva (p.e relajación, concentrarse en un estímulo de la habitación durante un rato, etc) y cuando el paciente esté mas calmado pedirle de nuevo esa información.

3º El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automáticos le trastornará aun más ("Si yo tomo nota de esas cosas me pondré peor"). El terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones:

a- Cuestionar: "¿Por qué se va a poner peor?. Antes no los recogía y ¿no le daba vueltas?"b- Cuestionar: "Puede que ocurra lo que usted dice. ¿Podemos comprobar si usted es un paciente de los que al hacer esta tarea empeora o no lo hace?"c- Indicar: "Podría usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al día y el resto cuando le asalte alguno usar alguna técnica de distracción (p.e relajación, parada y alternativas de pensamientos, etc)".

SEGUNDA FASE DEL PROCESO TERAPÉUTICO: ALTERNATIVAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES A LOS CÍRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS Y LOS SUPUESTOS PERSONALES

     Una vez que el paciente ha entendido la base del procedimiento de autorregistro y la relación pensamiento-afecto-conducta, el terapeuta puede comenzar a trabajar con éste la búsqueda de alternativas cognitivas- conductuales a las interacciones problemas, las distorsiones cognitivas y lossignificados personales subyacentes (p.e ver capítulo 2 de este volumen referente a la C.T).Nosotros vamos a exponer en este apartado una clasificación de las estrategias básicas para la generación de alternativas cognitivas- conductuales.

1- ESTRATEGIAS COGNITIVAS:

a- Métodos que utiliza el repertorio cognitivo del paciente:

a.1. Distinguir pensamiento de realidad (situación):1- Uso de situaciones imaginarias: "P.e vas por la calle, ves a un conocido y no te saluda. ¿Qué pensarías?. ¿Qué otras cosas podrías haber pensado?". También puede utilizarse un listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones a las mismas y preguntar después por las consecuencias emocionales y conductuales de cada interpretación.

2- Uso de situaciones personales: Pensar en situaciones similares a las analizadas pero con distinta respuesta emocional y conductual. Preguntar por pensamientos asociados. "P.e ¿Te ha ocurrido antes algo parecido a esto, y sin embargo te sentiste y actuaste de una manera más tranquila?. Si responde que si, preguntarle: ¿Y qué pensaste entonces?".

3- Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona actuando ante ella con una respuesta emocional y conductual mas adaptativa:"P.e piensa por un momento en una persona que ante esta situación se sintiera y actuara de la forma X. ¿Qué podría pensar para lograr eso?". También el terapeuta puede plantearle al paciente si algún conocido ha pasado por una situación similar y reaccionó de una manera mas adaptativa, o realizar un rol-playing con el paciente (P.e "Yo voy a hacer de un amigo suyo, p.e Antonio, Bien..yo he vivido una situación parecida a la suya (se describe) y me he sentido X y actuando de la forma X; y ahora le pregunto, ¿Qué me aconsejas para superar esta situación?".

4- Uso de situaciones personales induciendo verbalmente o por escrito un listado de pensamientos diferentes a los mantenidos por el sujeto ante

esa situación; y preguntando por sus efectos posibles, emocionales y conductuales.

     Después de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede referirle al paciente como conclusión: "Lo que quiero que vea es lo siguiente: La situación es exactamente la misma, pero cuando te vienten los pensamientos X, tu te sientes X y actúas de la forma X; y cuando te vienen los pensamientos Y, piensas de la forma Y, tu te sientes Y actúas de la forma Y. La diferencia está en el pensamiento, la situación, la realidad sigue siendo la misma. Además el tipo de pensamiento que viene a la cabeza condiciona tanto la forma en que tu te sientes y actúas, en uno y otro caso" (A. Maldonado, 1990).

a.2. Identificar el proceso de error o distorsión cognitiva:

     Se usan tanto situaciones personales como imaginarias.1- Presentamos al sujeto una lista de pensamientos típicos en esas situaciones (p.e "depresivas, ansiógenas.."). Le pedimos al paciente que elija en esas situaciones imaginarias los pensamientos mas adaptativos en función de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qué ha seleccionado esos y no otros.2- Sobre el autorregistro del sujeto intentamos ir elicitando una lista de pensamientos a la misma situación, y entre ellos le pedimos al sujeto que seleccione los mas adaptativos en función de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qué eligió esos y no otros.

     Después de usar estas estrategias, y si la selección ha sido realmente adaptativa lo contrastamos con su pensamiento automático original y sus consecuencias emocionales y conductuales. Esto nos será de gran ayuda para programar las tareas para casa (A. Maldonado, 1990).

a.3 Generar pensamientos y conductas alternativas (ver capítulo 2 referente a la C.T y capítulos de aplicaciones clínicas).

b- Métodos centrados en las preguntas empíricas:

b.1. Petición de pruebas para mantener los pensamientos automáticos o supuestos personales (P.e "¿Qué pruebas tiene para creer que ..? ¿Hay alguna prueba de lo contrario?")

b.2. Petición de alternativas interpretativas a los pensamientos automáticos o supuestos personales (P.e "¿Podría haber otra interpretación distinta para ese suceso?".."¿Podría haber otra forma de ver esa situación?").

b.3. Consecuencias emocionales de mantener un pensamiento automático o supuesto personal (P.e "¿A qué le lleva pensar eso?..¿Le ayuda en algo?").

b.4 Comprobar la gravedad de las predicciones negativas (P.e "¿Qué posibilidades hay de que ocurra eso?..Suponiendo que ocurriese cuanto durarían sus efectos?..¿Podría hacerse algo?").

b.5 Conceptualizar pensamientos o supuestos vagos en su formulación: (P.e "¿Qué quiere decir con..?").

2- ESTRATEGIAS CONDUCTUALES:

     Se utilizan las estrategias conductuales que se han mostrado efectivas para cada tipo de trastorno (p.e exposición en las fobias) y como vía de contraste de hipótesis de pensamientos automáticos y supuestos personales (experimentos personales). Ver capítulo 2 al respecto.

3- ESTRATEGIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES GRUPALES:     La C.T también se ha utilizado como estrategia grupal (p.e Wessler, 1991; Yost y cols, 1986; Beck, 1976). Nosotros expondremos brevemente el "formato" de estos grupos (A. Maldonado, 1990): (Fig.16)

- PSICOTERAPIA COGNITIVA GRUPAL (Fig.16) -

1. ESPECIFICIDAD DE LOS GRUPOS:a- Grupos de psicopatología homogénea, preferentemente, ya que se trata de modificar distorsiones y supuestos cognitivos similares.b- Formados por un grupo de 5 a 10 sujetos, siendo 9 lo ideal.c- Suelen tener un periodo de 15 sesiones como mínimo.d- La duración media de las sesiones suele ser de 2 horas.e- Sesiones semanales.

2. NIVELES DE TRABAJO EN EL GRUPO:

Existen dos niveles de trabajo:a.1) Trabajo individual: Se seleccionan 3 problemas de 3 pacientes y se les dedica unos 20 minutos a cada paciente; el resto del grupo escucha, a menos que el terapeuta pida su intervención (p.e ¿Tú que hubieras pensado en esa situación?.. ¿Como piensas que actuó, como crees que tu hubieses actuado?..¿A alguno de vosotros le ha ocurrido algo parecido?

a. 2. Trabajo de rondas: Se revisan progresos, autorregistros individuales, tareas para casa. Para la ronda, se le piden a los pacientes que seleccionen 1 o 2 situaciones para analizar su afrontamiento cognitivo-conductual.

3. ESTRUCTURA TÍPICA DE LA SESIÓN COGNITIVA-GRUPAL:

1ª Fase: Introducción de elementos conceptuales y prácticos de la terapia, de modo progresivo:- Técnicas cognitivas.- Técnicas conductuales.

2ª Fase: Revisión de las tareas para casa:- Trabajo por Rondas.- Trabajo individual.

3ª Fase: Resumen y programación de tareas para casa:- Tareas individuales.- Tareas grupales (comunes).

 

TERCERA FASE DEL PROCESO TERAPÉUTICO: TERMINACIÓN, SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

1- PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TERMINACIÓN DE LA TERAPIA:

     Beck (1976) ha identificado una serie de dificultades que suelen surgir cuando el fin de la terapia está próximo y la manera de manejarlos:

A- La preocupación del paciente respecto a no estar "completamente curado". El terapeuta puede utilizar en este caso varias estrategias:a.1. Explicar que la salud mental no es un constructo dicotómico sino un continuo integrado de varios puntos. Después demuestra con los datos de la evolución del paciente como este ha avanzado dentro de ese continuo. a.2. Mostrar al paciente que el objetivo de la terapia es aprender a resolver mas eficazmente los problemas y no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar todos los problemas vitales posibles. A continuación mostrar al paciente sus progresos al respecto.

B- La preocupación del paciente respecto a "volver a recaer y experimentar de nuevo el problema". El terapeuta aquí también puede utilizar alguna de las siguientes estrategias:b.1. Devolver al paciente que ello es posible, pero que puede ser una oportunidad para aplicar lo aprendido.b.2. Trabajar con el paciente, con antelación en base a las distorsiones cognitivas y supuestos personales que tipo de situaciones podrían hacerle recaer y ensayar cognitivamente (mentalmente) que estrategias podría usar para su afrontamiento.

C- Terminación prematura de la terapia: El terapeuta si puede preveer que el paciente (por el feedback de las sesiones p.e) está deseando poner fin a la sesión puede averiguar las posibles razones a la base y afrontarlas. Son frecuentes:

c.1 Reacciones negativas hacia el terapeuta (porque esté molesto o en desacuerdo con el terapeuta). El terapeuta puede elicitar, con tacto, las reacciones negativas e intentar de clarificarlas. Si el paciente abandona puede ser útil una llamada telefónica o carta, invitándole a volver cuandodesee.

c.2. Mejoría rápida de los síntomas. Es frecuente que muchos pacientes al dejar de experimentar el malestar de sus síntomas ya no se vean motivados para continuar la terapia. El terapeuta puede aquí desaconsejar la terminación al no haberse aun trabajado los factores predisponentes, inclusoanticipar la posibilidad de una recaída próxima (para ganar así fiabilidad si sucede). Si el paciente decide, a pesar de lo anterior, abandonar, igualmente se le da la posibilidad de volver cuando desee.

c.3 Ausencia de mejorías significativas durante el tratamiento o recaídas durante el mismo. El terapeuta puede explicar que las recaídas son frecuentes durante el tratamiento, que este raramente supone una mejoría lineal, y que las recaídas pueden ser aprovechadas para detectar pensamientos automáticos y significados relevantes.

     Nosotros a este listado añadimos otra serie de dificultades que pueden aparecer relacionadas con la terminación de una terapia breve, basándonos en la detección de estos problemas, aunque no en suinterpretación, por autores relacionados con la psicoterapia breve psicodinámica (p.e Malan, 1979; Braier, 1980):

D- El paciente está preocupado por ser abandonado y tener él solo que afrontar las dificultades vitales. El terapeuta puede optar por una terminación gradual, o detectar las cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta y contrastarlo con sus progresos personales y afrontamientos autónomos.

E- El paciente desarrolla fuertes sentimientos positivos hacia el terapeuta (transferencia positiva) o el terapeuta hacia el paciente, no deseando la terminación de la terapia. En este caso el terapeuta puede buscar "pruebas de realidad" para esos sentimientos y abordarlos con el paciente si responden a distorsiones cognitivas. En estos casos es deseable que el terapeuta pregunte al paciente (o a si mismo) sobre que base ha desarrollado tales sentimientos y clarificar su base cognitiva.

2- PREVENCIÓN DE SITUACIONES DE RIESGO:

      El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles y próximas o ensayar posibles situaciones de riesgo potencial (p.e utilizando el rol-playing) relacionadas con los factores de vulnerabilidad personal trabajados (distorsiones y supuestos) y practicar con el paciente alternativascognitivas-conductuales. También estas sesiones pueden ser grabadas en casetes o apuntes para su recuerdo (p.e Ellis, 1990). Igualmente un seguimiento posterapeutico gradual puede servir al mismo fin (por ejemplo, a los 3 meses de la terminación, a los 6 meses y 1 año).