MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

(MI)

Marta Rocca Jiménez

Helena Salanova Serrablo

14 de febrero de 2017

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………. 1

1.1. Definición1.2. Epidemiología

2. CLÍNICA………………………………………………………………………………………………………………….2

3. COMPLICACIONES……………………………………………………………………………………………….3-4

4. DIAGNÓSTICO……………………………………………………………………………………………………. 5-6

4.1. Anamnesis4.2. Exploración4.3. Pruebas complementarias

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL……………………………………………………………..………………….. 8

6. PREVENCIÓN.……………………………………………………………………………………………………….. 9

7. TRATAMIENTO……………………………………………………………………………………………………. 10

8. PRONÓSTICO .………………………………………………………………………………………………….…..10

9. CRITERIOS DE DERIVACIÓN…………………………………………………………………………………..11

1. INTRODUCCIÓN

1.1 DEFINICIÓN

La mononucleosis infecciosa (MI) es un síndrome clínico originado en la mayoría de los casos por la infección del Virus Epstein-Barr (VEB) o Herpesvirus humano tipo 4 caracterizado por presencia de fiebre, faringitis (odinofagia), adenomegalias y linfocitosis atípica.

1.2 EPIDEMIOLOGIA

La infección por el VEB es de distribución universal y muy prevalente, alcanzando cifras de seropositividad en mayores de 40 años de entre el 90-95%.

La incidencia estimada oscila entre 350 -700/105 personas- año.

Normalmente, hasta en un 50-75% de los casos la primoinfección se produce en la edad infantil. Existe otro pico de incidencia durante la adolescencia. En nuestro medio afecta con más frecuencia a adolescentes y adultos jóvenes de edades comprendidas entre los 15 y los 24 años. En la edad adulta no es común. Esto es debido a la exposición previa.

La transmisión es fundamentalmente de persona a persona a través de la saliva. Tras la infección, el virus puede permanecer en la orofarínge del portador meses e incluso décadas.

Son infrecuentes otras vías, como hemotransfusión, trasplantes, contacto sexual o lactancia materna. No existe riesgo establecido por infección perinatal.

El periodo de incubación es de 4-6 semanas y el de contagio no se ha determinado.

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2. CLÍNICA

La sintomatología más frecuente es la tríada clásica:

Fiebre: Puede ser persistente, y durar hasta 15 días.

Faringitis: cursa con odinofagia como síntoma principal. Aparece como una hipertrofia amigdalar (moderada-severa) con secreción blanquecina, grisácea, o incluso necrótica. También pueden aparecer enantema o petequias palatinas.

Adenopatías: suelen ser cervicales posteriores y simétricas. Puede estar presentes también en otras áreas: submandibulares, retroauriculares, inguinales, axilares, e incluso generalizadas.

Imagen 1. Triada sintomática clásica de la mononucleosis infecciosa: Fiebre, faringitis y adenopatías.

Pueden existir otros síntomas como, malestar general, astenia, cefalea, dolor abdominal, náuseas y vómitos.

La sintomatología de la mononucleosis es poco frecuente cuando la primoinfección se produce en la infancia. Si se produce en la adolescencia, es más frecuente que aparezca la tríada clásica (fiebre, faringitis, adenopatías).

En adultos (>40 años), hay más posibilidades de que la sintomatología sea atípica. La fiebre puede prolongarse durante más de dos semanas; la faringitis y las adenopatías pueden no presentarse y las complicaciones son más frecuentes, entre ellas las hepáticas (hepatitis, hepatomegalia, colostatis, ictericia).

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3. COMPLICACIONES

La enfermedad es autolimitada y normalmente tiene un periodo de duración de dos a cuatro semanas. Pero pueden surgir complicaciones. Conviene conocerlas porque aunque son raras, algunas de ellas son potencialmente graves:

Alteraciones hematológicas: podrían estar presentes en un 25-50% de los pacientes. Suelen ser de características moderadas y autolimitadas.

o Trombocitopenia.o Anemia hemolítica autoinmune.o Anemia aplásica.o Púrpura trombótica trombocitopénica.o Coagulación intravascular diseminada.

Esplenomegalia y rotura esplénica: si se realiza ecografía, prácticamente todos los pacientes tendrán algún grado de esplenomegalia. La rotura esplénica, sin embargo, es muy rara (<1%).

Complicaciones respiratorias:o Obstrucción de vías aéreas, por aumento amigdalar: hasta en un

1% de los pacientes. Es potencialmente grave, requiriendo en algunos casos hospitalización e incluso intubación orofaríngea. También, puede dar como sintomatología dificultades para la deglución alimenticia.

o Neumonías.o Pleuritis.o Adenopatias hiliares.o Neumonitis intersticial.

Alteraciones neurológicas: aparecen en el 1-5% de los pacientes y son de carácter autolimitado:

o Meningitis.o Encefalitis.o Mielitis.o Síndrome de Guillain-Barré.o Parálisis de nervios craneales (incluida parálisis de Bell).o Cerebelitis y ataxia.o Neuritis óptica. Neuritis retrobulbar.o Mononeuritis múltiple.o Neuropatía del plexo braquial.o Convulsiones.

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Alteraciones gastrointestinales:o Hepatitis, con aumento de las enzimas hepáticas (AST/ALT/GGT)

con ictericia.o Pancreatitis.o Síndrome de Reye (encefalopatía hepática).

Sobreinfección bacteriana faríngea: o Faringitis estreptocócicao Absceso peri-amigdalino.

Dermatológicas:o Rash: puede ser maculopapular, urticariforme o petequial y

normalmente generalizado. Si tratamos una mononucleosis con penicilinas, sospechando que pueda ser una amigdalitis aguda de etiología estreptocócica, el paciente puede sufrir un exantema.También se ha relacionado con la administración de otros antibióticos: azitromicina, levofloxacino, cefalexina, piperacilina/tazobactam.

o Vasculitiso Acrocianosiso Urticaria a frigoreo Úlceras genitales

Otras (muy raras): o Miocarditis.o Pericarditis.o Glomerulonefritis.o Nefritis intersticial.

Muerte en inmunocomprometidos.

La mononucleosis infecciosa está asociada con un aumento del riesgo de padecer linfoma de Hodgkin y así como con un aumento de desarrollar esclerosis múltiple.

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4. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico y requiere la confirmación serológica.

a. ANAMNESIS

Debe investigarse en adolescentes y adultos la presencia de la tríada sintomática clásica (50-70% de los casos) de fiebre (93-95%), faringitis (85%) y de adenopatías locales (90-95%). Además, debe preguntarse por cefalea, malestar general, mialgias, fatiga intensa y en ocasiones por dolor abdominal.

La infección por VEB es con frecuencia asintomática (75%) y, en pacientes de mayor edad, la sintomatología es inespecífica (fiebre prolongada, malestar general, astenia y mialgias).

2.2. EXPLORACIÓN

La exploración debe incluir:

Aspecto general y signos vitales (fiebre leve, a veces prolongada).

Exploración orofaríngea: faringitis eritematosa con exudado pultáceo, muy dolorosa, linfadenopatías dolorosas y móviles localizadas en cadenas occipitales, cervicales posteriores y retroauriculares. En ocasiones son generalizadas.

Exploración abdominal: esplenomegalia con posibilidad de rotura o hepatomegalia.

Examen de la piel: Erupción cutánea exantemática morbiliforme o papulosa (ocasionalmente asociada con exantema, por lo general tras la exposición a aminopenicilinas) o edema periorbitario e ictericia.

2.3 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Ante la sospecha de MI debe realizarse:

Hemograma: linfocitosis (70%) de los cuales del 30-90% de los linfocitos son atípicos. Hay que descartar complicaciones hematológicas.

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Imagen 2. Linfocitosis atípica.

Bioquímica general con perfil hepático: hipertransaminasemia leve y transitoria en más del 90% de los casos y en ocasiones aumento leve de bilirrubina, gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA), cociente alanina aminotrasnferasa( ALT/FA) <2 (hepatitis colestásica).

Pruebas serológicas de confirmación:

o Determinación de anticuerpos heterófilos (prueba de Paul-Bunnel): es diagnóstica en los casos de positividad. Es la prueba más sensible (75-95%) y específica (90-100%) para el diagnóstico de infección por VEB. Estos anticuerpos aparecen entre la primera y segunda semana tras la infección y persisten hasta 8-12 semanas (o incluso hasta un año).

o Determinación de anticuerpos específicos del VEB : Se aconseja siempre que la determinación de anticuerpos heterófilos resulta negativa y la sospecha de MI por el VEB es alta. Son anticuerpos (IgG e IgM) frente a diferentes antígenos:

Proteínas de la cápside (anti VCA) Proteínas no estructurales que intervienen en la replicación

del ácido nucléico viral (anti-EA) Proteínas no estructurales reguladoras multifuncionales de

localización nuclear (anti-EBNA).

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DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE INFECCIÓN POR EL VIRUS DE EPSTEIN-BARR

Exámenes laboratorio

No infectado

Infección aguda

Convalecencia Infección antigua

Ac heterófilos - + +/- -Anti- VCA (IgM) - + - -Anti- VCA (IgG) - + + +Anti-EA - + - -Anti-EBNA - - + +

Tabla 1. Diagnóstico serológico de infección por el virus de Epstein-Barr. En la fase aguda se elevan los anticuerpos IgM anti VCA (90%) y anti –EA. Las IgM anti-VCA establecen el diagnóstico de la MI aguda por VEB. Las IgG anti-VCA se elevan casi de forma simultánea y persistirán durante toda la vida. Diagnostican MI y/o exposición al VEB en el pasado. Los anticuerpos IgG anti-EA desaparecen en la fase de convalecencia y rara vez persisten más de 6 meses. Los anti-EBNA (IgG) aparecen a los 2-6 meses y permanecen altos de por vida. Su positividad excluye la infección aguda.

Algoritmo 1. Diagnóstico serológico

Ecografía abdominal: valorar en caso de sospecha de esplenomegalia o hepatomegalia.

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5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El virus de Epstein-Barr es el responsable del 50-90% de todos los cuadros mononucleósicos.

El caso típico de mononucleosis infecciosa es bastante fácil de diagnosticar.

El problema se plantea cuando las manifestaciones clínicas son atípicas o los AC heterófilos negativos.

En algunos pacientes las pruebas serológicas que detectan AC hetrófilos pueden ser negativas.

A veces la sensibilidad de la prueba puede ser insuficiente o la determinación demasiado precoz, por lo que debe repetirse 1 semana más tarde.

Por último el cuadro puede deberse a microorganismos diferentes del VEB.

Infección estreptocócica: Normalmente no se suele acompañar de astenia ni esplenomegalia.

Herpes virus humanos (10% de los casos): El más relacionado es el HHV-6. Suele cursar con exantema.

Citomegalovirus (5-10% de los casos): Se caracteriza por fiebre prolongada y ausencia de faringitis y adenopatías. La hepatitis está presente en casi la totalidad de los pacientes.

Toxoplasmosis (1-3% de los casos): cursa con fiebre y linfadenopatía. No suele afectar a la faringe ni a las pruebas hepáticas.

Primoinfección por VIH (1-2% de los casos): Puede asemejar un síndrome mononucleósico con fiebre, linfadenopatías, odinofagia, artralgias, mialgias, cefalea, náuseas y vómitos. Las características que orientan más hacia la primoinfección por VIH son las ulceraciones mucocutaneas que son raras en la MI y el rash que también es menos común en la MI salvo si se ha administrado penicilina previamente.

Otros: Adenovirus, Virus de la hepatitis, Virus de la parotiditis, Virus de la rubéola, Brucelosis.

Fármacos: Fenitoína, Carbamacepina, Minociclina, Isoniacida.

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Los cuadros clínicos producidos por todos estos agentes pueden ser muy difíciles de distinguir unos de otros. Por ello, es necesario realizar pruebas para el diagnóstico diferencial: Serologías para Citomegalovirus, VIH, Toxoplasmosis, Hepatitis A, B y C, parotiditis, rubéola, brucelosis.

Algoritmo 2. Manejo de la mononucleosis infecciosa.

6. PREVENCIÓN

En la fase aguda no es preciso el aislamiento de los pacientes sintomáticos, ya que la contagiosidad del virus es baja.

Se realizarán recomendaciones sobre normas de higiene general como evitar compartir vasos, beber de la misma botella, compartir cepillos de dientes… y de higiene respiratoria.

La reincorporación a las actividades habituales vendrá determinada por la astenia y los síntomas constitucionales.

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7. TRATAMIENTO

En la mayoría de los casos el tratamiento es sintomático:

Reposo relativo. Se debe reiniciar las actividades habituales a las 2 o 3 semanas y evitar la actividad deportiva en caso de esplenomegalia al menos durante 1 mes.

Hidratación. Ingesta abundante de líquidos.

Analgésicos-antiinflamatorios como paracetamol o AINEs

Tratamiento antiviral no está indicado.

Glucocorticoides no están indicados salvo:

o Inflamación amigdalar grave con obstrucción de la vía aérea. o Anemia hemolítica.o Trombocitopenia severa.o Afectación miocárdica.o Afectación neurológica.

Inmunoglobulina endovenosa si trombocitopenia.

8. PRONÓSTICO

La enfermedad es benigna y autolimitada generalmente entre 2 y 4 semanas y se resuelve sin complicaciones.

Tras contraer la enfermedad, una persona será inmune a la enfermedad durante toda su vida, de forma que no la adquirirá de nuevo.

La fiebre normalmente cede en 10 días y tanto la inflamación de ganglios linfáticos como la del bazo se curan en 4 semanas. El cansancio por lo regular desaparece en unas cuantas semanas, pero puede persistir por 2 o 3 meses.

La mortalidad global es del 0,1%, como consecuencia de complicaciones graves, sobre todo en inmunodeprimidos.

Existen complicaciones de menor gravedad como hepatitis, sobreinfección bacteriana, síndrome de Guillain-Barré, mononeuritis, ataxia y orquitis.

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9. CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Hemos de derivar al paciente con sospecha de complicaciones graves:

Rotura esplénica (30% de mortalidad) Complicaciones neurológicas Anemia hemolítica autoinmune Leucopenia intensa (<500/mm3) Trombopenia grave asociada a manifestaciones hemorrágicas Astenia intensa Hipertransaminasemia grave (>10 veces nivel normal) Signos de obstrucción de la vía aérea superior.

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Bibliografía

1. Redondo Sánchez J, Molero García JM, Muñoz Gutierrez J, García Velasco G. Mononucleosis infecciosa. Problemas Infecciosos. En: Casado Vicente V, coordinadora. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona: semFYC Ediciones; 2012. p. 856-57.

2. Fisterra. Guía de Práctica Clínica. Mononucleosis infecciosa. Última actualización: 2016. May, 13. Disponible en: http://www.fisterra.com

3. Uptodate. Aronso M, Auwaerter P. Infectious mononucleosis in adults and adolescents [sede Web]. Aug, 2016. Disponible en: http://www.uptodate.com/

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