1. Dr.Abdurrahman SARMI Ocak,2011 1

2. Akut Solunum Yolu Enfeksiyonlar Hem SYE hem ASYE, klinisyenlerin karlatklar EN SIK hastalk SYE nedeniyle AB lkelerinde 180 milyon antibiyotik reetesi rapor edilmi(2008) ABDde bronit nedeniyle 16-64 ya aras erikinlerde 6.4 milyon antibiyotik reete edilmekte* *Mainous, A. G., III, S. Saxena, W. J. Hueston, C. J. Everett, and A. Majeed.2006. J. R. Soc. Med. 99:358 362. 2 3. Etken tespiti Ciddi bir problem Vakalarn yaklak yarsnda yaplmakta Hastane enfeksiyonlarnn sadece %25 - 50sinde etken tanmlanmakta 3 4. Rinofarenks Havadaki bakterilerle temasa ak bir blge Ayn zamanda bu bakterilere kar gl bir bariyer 4 5. Bariyer fonksiyonu Lokal lenfoid dokudan retilen FAGOSTK hcreler Sekretuar Ig Kommensal flora(2.6 x10-4 x 10 CFU aerob ve anaerob bakteriler) * * Stenfors, L. E., and S. Raisanen 1989 Acta Otolaryngol. 108:122125. 5 6. SY florasnda ya arttka Aeroblar AZALMA- Anaeroblar ARTMA eiliminde Genel anestezi altnda opere edilen, otolaringeal enfeksiyonu olmayan 37 hastada Nasal kavite, larinks, arka farenks duvar ve palatin tonsillerden rnek alm Farenkste daha fazla su saptanm Bu durum, farenksten alnan kltrlerin daha baarl olacan gstermekte Fibronektin etkisi sayesinde 50 ya ve zerinde beta laktamaz reten sularda daha az reme olduu dnlmekte* * Tanaka, I., K. Suzuki, E. Tanaka, and S. Baba. 1996 Acta Otolaryngol. Suppl. 525:4450. 6 7. Kolonizasyon Yaamn ilk ylnda balar Komensal organizmalar + muhtemel patojenler: Grup A -hemolitik streptokoklar, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. 7 8. Muhtemel patojenler Bu bakteriler ya srekli var ya da geici Ya ( erikinlerde daha az) Dier ocuklarla temas Corafik lokalizasyon Sosyoekonomik durum Alanma durumuna bal* * Garcia-Rodriguez, J. A., and M. J. Fresnadillo Martinez. 2002. J. Antimicrob. Chemother. 50(Suppl. 2):59 73. 8 9. Bu organizmalar kolonize kiilerden ok az bir ksmnda hastalk etkeni Virsler normalde rinofarinkste BULUNMAZ. Ancak,ou bakteriyel enfeksiyon virslerin rinofarinkste oalmasyla oluur. Virsler serz bir salg olumasna neden olur. Bakteriyel enfeksiyon da gelitiinde prlan aknt oluur. 9 10. ASYE tansnda kullanlan steril olmayan rnekler, ASYE etkenleri ile rinofarenkste kolonize olmu mikroorganizma ayrmn iyi yapmaldr. 10 11. SOLUNUM YOLU PATOJENLERNN TESPTNDE OPTMAL RNEKLER 11 rnekler nvaziv nvaziv olmayan Steril *Kan *Torasentez *TA Steril olmayan *Bronkoskopik PSB (Korunmu Fra) *BAL *Balgam *NFA,NFS,OFS 12. SOLUNUM YOLU PATOJENLERNN TESPTNDE OPTMAL RNEKLER 1)nvaziv teknikler: a)Steril rnekler Kan : Pnmoni tans iin yksek zglle sahip Tedavi edilmemi vakalarn sadece %4 - 18 inde reme var 1 Kan kltr pozitiflik oranlaryla toplumdan kazanlm pnmoni ciddiyeti arasnda bir iliki saptanm.(Pnmoni ciddiyeti indeksi temelli) Hastaln mmkn olan en erken dneminde , antibiyotik tedavisi balamadan nce 2 kan kltr alnmal 2 1 Bishara, J., L. Leibovici, S. Ashkenazi, Z. Samra, and S. Pitlik. 2000. Eur.J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 19:926931. 2 Waterer, G. W., and R. G. Wunderink. 2001. The influence of the severity of community-acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir. Med. 95:7882. 12 13. Pnmoni ciddiyeti indeksi Klinisyenlerin toplumdan kazanlm pnmoni hastalarnn morbidite ve mortalite ihtimallerini hesaplamalarn salayan bir indeks Hastalar risk gruplarna ayrmay salyor.* *http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp 13 14. Soru Cevap 50 ya st Evet/Hayr Deiken mental durum Evet/Hayr Nabz 125/dk Evet/Hayr SS > 30 /dk Evet/Hayr Sistolik kan basnc < 90 mmhg Evet/Hayr Ate10 yass epitel hcresi ieren rnekler ileme alnmam, >25 PNL ieren rnekler ileme alnm, KK,McKonkey,ikolata agara ekildikten sonra fizyolojik salinle kartrlm(1/10), vortexlenmi, santrifj edilmi, homojenizasyon iin eit hacimde N-asetil sistein ilave edildikten sonra 37Cde 15 dakika inkbe edilmi Daha sonra ykanm rnekler 1/10 salinle dile edilmi ve 10 llik sv ayn ekilde ekilmi Petriler 37Cde 48 saat inkbe edilmi ve koloni says 10 kob/ml olan mikroorganizmalar patojen olarak kabul edilmi Ykanm rneklerde, H.influenza,S.pneumonia ve Moraxella catarrhalis izole edilmi. Sonu olarak, ykanm balgam rnei kullanmann kontaminasyonu 100-1000 kat azaltt ve balgam rneklerinin tansal deerini arttrd gsterilmi.* Nihan Ziyade, Burak Aksu and Aysegul Yagci, Pediatrics International (2009) 33 34. Prlan bir rnek olduu takdirde; Gram boyama %80 vakada olas tan salamaktadr. Bu sonular baka almalarla da dorulanmtr. (1,2) Sonu olarak, yi kaliteli bir balgam rneiyle, S.pneumonia ve H.influenza etkenleri, 30 - 40 dakika iinde yaplan bir gram boyamayla ve Dorulanan kltrle saptanabilir. 1 Miyashita, N., H. Shimizu, K. Ouchi, K. Kawasaki, Y. Kawai, Y. Obase, Y. Kobashi, and M. Oka. 2008. Med. Sci. Monit. 14:CR171CR176. 2 Butler, J. C., S. C. Bosshardt, M. Phelan, S. M. Moroney, M. L. Tondella, M. M. Farley, A. Schuchat, and B. S. Fields. 2003. J. Infect. Dis. 187:14161423. 34 35. NFA (Nazofaringeal aspirat) NFS (Nazofaringeal srnt) OFS (Orofaringeal srnt) NFA Daha ok viral kaynakl enfeksiyonlarn tansnda Ancak tm virsler iin geerli olmayabilir Daha ok ocuklarda popler Erikinlerde pek tercih edilmiyor 35 36. NFA NFA rneklerinin hzl influenza virs testi iin santrifj edilmesi ve sulandrlmas nerilmektedir. Hzl antijen testi iin Yksek kaliteli bir rnek olabilir. 36 37. Hastaneye yatrlan 455 ocuktan alnan NFS rneklerinde Abu-Diab, A., M. Azzeh, R. Ghneim, R. Ghneim, M. Zoughbi, S. Turkuman, N. Rishmawi, A.-E.-R. Issa, I. Siriani, R. Dauodi, R. Kattan, and M. Y. Hindiyeh. 2008. J. Clin. Microbiol. 46:24142417. Virs Duyarllk RSV % 98.4 nfluenza A % 100 Parainfluenza % 100 Adenovirus % 88.9 37 38. NFA-NFS kyaslamas NFA NFS Tanmlama RSV iin Daha iyi RT-PCR, DIF 1 nfluenza iin Daha iyi DIF 1 ASYE etkeni virsler iin Optimal rnek RT-PCR,DIF rnek alm Daha kolay ocuklar iin SYE virslerde Daha iyi PCR 2 38 1Chan, K. H., J. S. Peiris, W. Lim, J. M. Nicholls, and S. S. Chiu. 2008.J. Clin. Virol. 42:6569. 2Walsh, P., C. L. Overmyer, K. Pham, S. Michaelson, L. Gofman, L. De- Salvia, T. Tran, D. Gonzalez, J. Pusavat, M. Feola, K. T. Iacono, E. Mordechai, and M. E. Adelson. 2008. J. Clin. Microbiol. 46:23742376. 39. ASYE etkenlerinin izolasyonunda optimal rnekler Streptococcus pneumoniae Balgam kltr duyarllk ve zgll, flora kontaminasyonu ve kolonizasyonu nedeniyle dk Yatan hastalar da pozitiflik %90 Kan kltrleri pozitif olan hastalardan alnan balgam rneklerinde %94e kadar pozitiflik saptanm 1 Pulmoner patolojisi olmayanlardan da prlan balgam elde edilebilir 2 Bir almada, balgam ve kan kltrleri pozitiflii %47 Baka bir almada %49 uyumlu bulunmu.3 1-Drew, W. L. 1977 J. Clin. Microbiol. 2-Lentino, J. R., and D. A. Lucks. 1987. J. Clin. Microbiol. 25: 758762. 3 Barrett-Connor, E. 1971 Am. Rev. Respir. Dis. 103:845848. 39 40. Streptococcus pneumoniae Gram boyamada grlen organizmalarn %90ndan fazlas izole edilen mikroorganizma ile uyumlu olduunda balgam kltr anlamldr. 40 41. Haemophilus influenzae BALGAM KLTR Duyarll: %76 - 82 zgll : %99 - 100 41 42. Moraxella catarrhalis ASYElerde rol hala sorgulanmakta ASYE etkeni olarak saptanmasnda en iyi nonsteril rnek: BALGAM 42 43. Mycoplasma pneumoniae Zor reyen bir bakteri olduu iin rutin olarak solunum yollar rneklerinde kltr yaplmamakta ou alma PCRa dayal PCRla M.pneumoniae tansnda OFS ve NFS ile alnan rneklerden toplam 7 hasta pozitif ( % 10 ) Bunlardan 6 tanesi OFS 2 tanesi NFS ile pozitif rnek says az, bu yzden istatiksel olarak anlaml deil * * Gnarpe, J., A. Lundback, H. Gnarpe, and B. Sundelof. 1997 J. Infect. Dis. 43 44. Baka bir almada PCR la M.pneumonia tans iin NFS ve OFS eit derecede etkili bulundu. Ancak her iki yntem birlikte kullanldnda en yksek duyarllk elde edildi. 1 Dier bir almada NFS ve NFA arasnda PCR yntemiyle M.pneumonia saptanmasnda bir fark bulunamad .2 Sonu olarak M.pneumonia iin en iyi rnek balgam NFA,NFS ve OFS ikinci seenek 1 Michelow, I. C., K. Olsen, J. Lozano, L. B. Duffy, G. H. McCracken, and R. D. Hardy. 2004. J. Clin. Microbiol. 2 Reznikov, M., T. K. Blackmore, J. J. Finlay-Jones, and D. L. Gordon. 1995 J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 44 45. Chlamydophila pneumoniae 3-12 ya aras ocuklar NFA ile OFS kyaslamas NFA, C. pneumoniae izole edilen tm hasta ocuklarda pozitif OFS ayn ocuklarn %50sinde pozitif * * Block, S., J. Hedrick, M. R. Hammerschlag, G. H. Cassell, and J. C. Craft. 1995. Pediatr. Infect. Dis. J. 45 46. C. pneumoniae salgn srasnda; SYE olan 116 hasta Balgam, OFS, NFS rnekleri Tm rneklerin alnd 61 hastadan PCR, kltr ve antijen tanmlama performans kyaslamasnda, 20 hasta C. pneumoniae ile enfekte dnld 7 NFS 10 OFS 20 balgam rnei pozitif * *Boman, J., A. Allard, K. Persson, M. Lundborg, P. Juto, and G. Wadell. 1997. EIA. J. Infect. Dis. 46 47. EA ile rneklerin duyarllk oranlar rnek PCR Kltr Antijen Tespiti NFS % 35 % 30 % 30 OFS % 50 % 40 % 25 Balgam % 95 % 100 % 80 47 48. Sonu olarak C. pneumoniae iin BALGAM veya NFS 48 49. Legionella pneumophila Genel olarak BALGAM en iyi rnek lk PCR almalarnda OFS uygun rnek olarak bulunurken; 1 Daha byk, 242 toplumdan kazanlm pnmonili hastayla yaplan almada OFS iin 2 farkl PCR yaplm Sadece 3/11 onaylanm legionella vakas 2 1 Ramirez, J. A., S. Ahkee, A. Tolentino, R. D. Miller, and J. T. Summersgill. 1996. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2 Diederen, B. M., and M. F. Peeters. 2007 J. Clin. Microbiol. 49 50. Respiratuar virsler nfluenza RSV Adenovirs Parainfluenza virs antijenleri DIF veya ticari olarak EIA ile saptanabilmekte Bu testlerin duyarll % 50 - > % 90 aras deiebilmekte 50 51. Antijenik tespiti deerlendirmede iki ana problem allan rnek ve Hasta ya nfluenza A ve nfluenza B tespitinde allan rnek tipine gre Duyarllkta nemli deiiklikler saptanmakta. 51 52. Dier rnekler drarda antijen testi S. pneumoniae urinary immnokromatografik membran test (ICT) 15 dakika younlatrlmam idrar kullanlarak Erikin bakteremik pnmonide Duyarllk: % 70- 80 zgllk > % 95 52 53. Dier almalarn sonularna gre; drarda pnmokokal antijen testi, ciddi derecede hasta ve dzgn gram boyanabilen balgam rnei veremeyen hastalara yaplmal 1 Pnmokokal pnmonili 149 erikin hastada yaplan aratrmada idrarda antijen testi iin duyarllk % 77- 78 zgllk % 67 - 71 olarak saptanm. 2 Baka bir almada, Pnmokok pnmonisi olan 68 hastada idrar antijen testi % 100 pozitif saptanrken, Muhtemel pnmokok pnmonili 52 hastann 36'snda ( % 69.2) pozitif saptanrken, Pnmokokal pnmonisi olmayan 277 hastann 50'sinde (% 18) pozitiflik saptanmtr.3 1 Roson et al. (86), Van der Eerdenet al. (101), and Ortega et al. (73) 2 Jay C. Butler Journal of Infectious Disease, May 1,2003 3M.A. Marcos, M.T. Jimenez European Respiratory Journal,Feb 1, 2003 53 54. drar Antijen Testi Legionella enfeksiyonlarnda en hzl yardmc test Tan konamayan pnmonili Youn bakmda yatan, hospitalize B laktam antibiyotiklere yant vermeyen durumlarda tavsiye edilmekte. 54 55. Dezavantaj Sadece Legionella pneumophila serogrup 1 antijenini tespit edebilmekte Bu serogrup legionella pnmonisinin en sk sebebi Avantaj Legionella spp. Kltrleri 3-4 gn gibi uzun srebildii iin legionella enfeksiyonlarnda kullanl ve hzl bir test 55 56. Duyarllklar Konsantre idrarda; % 86.6 ile % 91.6 aras Konsantre olmam idrarda; % 55.5 ile % 66.6 aras (1 , 2) 1 Dominguez, J., N. Gali, L. Matas, P. Pedroso, A. Hernandez, E. Padilla, and V. Ausina. 1999. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 18:896898. 2 Dominguez, J. A., N. Gali, P. Pedroso, A. Fargas, E. Padilla, J. M. Manterola, and L. Matas. 1998. J. Clin. Microbiol. 56 57. Test ilk 5 gn baz hastalarda negatif olabilir 6 - 14. gnler aras pozitif kalabilir .* * Bernander, S., B. Gastrin, S. Lofgren, and A. M. Olinder-Nielsen. 1994. Scand. J. Infect. Dis. 57 58. Sonu olarak, Toplum kaynakl pnmonilerde legionella idrar antijen testi; Mortaliteyi, Youn bakm ihtiyacn azaltmakta, Gereksiz ve uygunsuz antibiyotik kullanmna engel olmaktadr. 58 59. Solunum enfeksiyonlarnda seroloji Zor veya yava reyen mikroorganizmalar iin yaplmakta zellikle; Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, ve Legionella enfeksiyonlar ve virsler 59 60. Mevcut enfeksiyon iin en gvenilir serolojik kant 7 - 10 gn aralkla veya Ig M antikor varlnda alnan iki serum rneinde ; Enfeksiyonun yaylmas srasnda Ig G antikor titresindeki (veya Ig G + Ig M) drt katlk bir art olmas 60 61. Tek bana Ig G yksekliinin tansal bir anlam yoktur. M. pneumonia e kar Ig M antikorlarnn tansal deere ulamas iin 1 hafta veya bazen ok daha fazla sre gerekmekte Chlamydia ve Legionella trlerine kar daha fazla sre gerekmekte 61 62. PCR n serolojiye stnl kantlanm durumda * M. pneumoniae, C. pneumoniae, ve Legionella trlerine kar seroloji rutinden ziyade salgn srasnda faydal olabilir. * Nilsson, A. C., P. Bjorkman, and K. Persson. 2008. BMC Microbiol. 8:93. 62 63. Souk agltinasyon testi Souk agltininlerin bulunduu hastalklarn tansnda kullanlr. Bu hastalarda ounlukla IgM yapsndaki antikorlar eritrositlere balanarak kronik anemi ve lokal staza neden olur. Atipik pnmoniler (mycoplasma pneumonia, influenza A, influenza B, parainfluenza, adenovirs vb. kaynakl) ve baz hemolitik anemilerde agltinasyon gzlenir. 37C inkbasyonda agltinasyonda dzelme olmuyorsa reaksiyon souk agltinasyon deildir. Mycoplasma pneumonia enfeksiyonunda ocuklarda %50, erikinlerde %70 orannda agltinasyon gzlenir. 63 64. GRACE ARATIRMASI GRACE: Avrupada Toplum Kaynakl ASYE (TK-ASYE) lerde Antibiyotiklere Dirence Kar Savaan Genomlar Hedefi 3000 ASYE li hastann aratrlmas Eletirilmeli kontrollerle ASYE etkenlerinin, NAAT ve geleneksel yntemlerle saptanmas En byk TK-ASYE aratrmas Bu yzden, TK-ASYE lerin optimal mikrobiyolojik tan metoduna yardmc olmas beklenmekte 64 65. 65 66. Amalar: Antibiyotik kullanmna neden olan TK-ASYE etken aratrmas TK-ASYE de atipik bakteri ve virslerin rollerinin aratrlmas TK-ASYElilerde direnli S. pneumoniae ve H. nfluenzae enfeksiyonu iin risk faktrlerinin saptanmas Antibiyotik kullanmyla diren seviyesi ilikisinin aratrlmas Daha hzl gen tabanl tan koydurucu testler gelitirme* *https://www.grace-lrti.org/portal/en-gb/about/objectives/index 66 67. 67 TEEKKRLER