Anemia por Enfermedad Crónica

Juan J. Araya

Introducción

• Anemia asociada a distintas enfermedades infecciosas e inflamatorias y/ o neoplásicas

• Segunda causa de anemia en la población general y es la más frecuente en los pacientes hospitalizados

Fisiopatología• Acortamiento de la vida media de los glóbulos rojos debido al aumento de la

capacidad fagocítica del sistema monocito-macrofágico por macrófagos activados que actúan sobre los glóbulos rojos.

• Niveles de eritropoyetina y su actividad es menor a la esperada para el grado de anemia.

• Proliferación y diferenciación de los precursores eritroides está impedida por la liberación por parte de los macrófagos activados de citoquinas inhibitorias de la eritropoyésis como la IL-1 , el factor de necrosis tumoral, el interferón gama y beta.

• Liberación de gránulos leucocitarios por exocitosis que contienen lactoferrina; proteína con mayor afinidad por el fierro que la transferrina. La lactoferrina no transfiere el hierro a los precursores eritroides. Remueve el hierro desde la transferrina o compite con ella, luego lo reincorpora a los macrófagos y finalmente éste es desviado hacia los depósitos, impidiendo su uso en la producción de glóbulos rojos, esto puede explicar la hipoferremia en la anemia por enfermedad crónica con depósito elevado de fierro.

Diagnóstico

• Clínicamente la anemia por enfermedad crónica está dada por el cuadro de base.

• La anemia es leve a moderada normocítica, normocrómica, arregenerativa.

• En un 20 a 30% de los casos es microcítica e hipocrómica por lo que constituye un diagnóstico diferencial de las anemias por déficit de fierro.

Anemia por enfermedad crónica no tiene tratamiento específico, se basa en el

tratamiento de la enfermedad de base

Anemia Hemolítica

Introducción

• Implica destrucción aumentada de glóbulos rojos.

• Puede ser idiopática (50%) o ser expresión de una enfermedad subyacente (LES, LLC, Sd. linfoproliferativo, neo oculto , drogas , infecciones, etc.)

• En pacientes jóvenes, generalmente hay un causal genético, a mediana edad un factor inmune, a edades mayores puede estar asociado a neoplasias.

• De acuerdo al mecanismo de destrucción de GR, se observan 2 tipos de hemólisis:

–Hemólisis Intravascular:

• Destrucción se produce en el interior de la circulación general, y el contenido del GR sale al plasma.

• Causas:– coagulación intravascular diseminada (CID), hay depósitos de

fibrina– prótesis valvulares – transfusión incompatible– mordedura de araña (Loxoceles Laeta)

– Hemólisis Extravascular:

• Destrucción en lugares donde habitualmente se destruye el GR, es decir, en el bazo. Causa más común de hemólisis.

• Causas:– Alteración del glóbulo rojo o corpusculares:

» Congénitas: Falla en la membrana(esferocitosis*-ovalocitosis congénita), falla en hemoglobina(talasemia-anemia cels. falciformes), falla en enzimas.

» Adquiridas: HPN– Alteración del ambiente o extracorpusculares:

» presencia de anticuerpos calientes o fríos, contra el GR. El test de Coombs es el examen más importante.

No hay hemoglobinemia, hemoglobinuria ni hemosiderinuria, ya que la destrucción ocurre fuera de la circulación, en el sistema

reticuloendotelial del bazo o hígado

Diagnóstico

• Se basa en elementos clínicos y de laboratorio. Se preguntará por síntomas y signos que orienten a la posible causa (antecedentes familiares, fármacos, antecedentes de cálculos biliares, exposición a tóxicos o síntomas de enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico (LES) o artritis reumatoide (AR).

En el laboratorio:

• Aumento de IR• Elevación LDH, bili indirecta,

GOT.• Hemólisis intravascular grave:

hemoglobinuria y hemosiderinuria, junto con disminución de haptoglobina.

• Autoinmunes: Test Coombs+.• Pruebas especializadas:

Sobrevida de GR, Test de Ham, citometría de flujo, etc.

Clínica:

• Síndrome anémico• Ictericia• Fiebre• En ocasiones

esplenomegalia

• Los exámenes están orientados a confirmar la presencia de hemólisis y la etiología subyacente:

– Hemograma:• Anemia en grado variable, a veces severa. Al frotis se

observa anisocitosis, poiquilocitosis, microcitosis (esferocitosis congénita), macrocitosis, policromatofilia, punteado basófilo. Recuento de reticulocitos marcadamente aumentados.

– Mielograma: • Muestra presencia de hiperplasia eritroblástica marcada

en todas sus etapas de diferenciación.

– Test de Coombs directo e indirecto. Permite detectar presencia de AC adheridos al glóbulo rojo (directo) o circulantes en el suero (indirecto).

– Pruebas complementarias, según clínica:• Screening reumatológico: ANA, ENA, C3, C4.• Serología viral: VIH , VHB , VHC, Parvovirus etc.• Estudio de imágenes : radiografía tórax, ecografía

abdominal

– Bioquímica: • Bilirrubina aumentada, de predomínio Indirecto• Deshidrogenasa láctica (LDH) aumentada.

– Pruebas específicas• Test de HAM , para HPN.• Resistencia osmótica• Determinación enzimática (G6PD , PK)• Citometría de Flujo : CD55, CD59, para estudio de

hemoglobinuria paroxística nocturna.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome colestásico, coledocolitiasis , colecistitis aguda, hepatitis.

• Abdomen agudo• Transfusión incompatible• Neoplasias

Tratamiento

• Sintomático. – Transfusiones en caso de anemias sintomáticas. Cuidado en

anemias hemolíticas autoinmune (AHAI), por riesgo de mayor hemólisis.

• Etiológico.– AH Autoinmunes: Corticoides , inmunosupresores , o

esplenectomía.– AH medicamentosas: supresión del fármaco.– AH congénita: Esplenectomía en esferocitosis familiar.– Tratamiento de enfermedad subyacente: LES, leucemia linfática

crónica, linfomas.

Recomendaciones

• No hay medidas preventivas en casos congénitos• Evitar factores desencadenantes: temperaturas

extremas, tóxicos , oxidantes• Siempre descartar enfermedad subyacente• Aportar ácido fólico en casos de hemólisis aguda y

crónica.• Derivar a Hematología, para efectuar estudio y

tratamiento.• Derivar a la especialidad que corresponda en caso de

enfermedad subyacente.

Referencias

• Harrison Principles of Internal Medicine . 16 ed, 2005,hemolytic anemia.

• Wintrobe. Clinical Hematology Hemolytic Anemia. 10Ed. 2004, pp1111-1116, pp1296-1300.

• Anemia associated with infiltration medular. Williams Hematology

• Hematología .Gabriel García Conde.• Hematología. Diagnóstico y Terapéutica. Guido Osorio• Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, M.D.

Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med 2005; 352:1011-1023