HC CUSHING DO DÙNG

CORTICOID

Khoa nội tiết BV bạch mai

VÀI NÉT VỀ CORTISOL VÀ

ĐIỀU HOÀ CORTISOL

• HM vỏ TT:

• Aldosteron,

• Androgen,

• Glucocorticoid (GC) quan trọng nhất (gồm

Corticosteron, Cortison và Cortisol).

– Cortisol chiếm 95% tổng hoạt tính GC

Cholesterol

Pregnenolone

Progesterone

Corticosterone

11-Desoxy-

corticosterone

18-Hydroxy-

corticosterone

ALDOSTERONE

17-α- Hydroxy

pregnenolone

11- Desoxy-

cortisol

17- Hydroxy

progesterone

21,β hydroxylase

CORTISOL

11,β hydroxylase

Dehydro-epi

androsterone

Andro-

stenedione Oestrone

Oestriol

TESTOSTERONE OESTRADIOL

CORTISOL

ACTH

CRH STRESS:

Cơ thể, tâm lý

Hạ ĐH, Lạnh, Đau

Vỏ TT Thùy trước Tuyến yên

Vùng dưới đồi

Điều hoà Cortisol: Là điều hoà ngược âm tính. Nồng độ Cortisol máu ACTH

Tác dụng của Cortisol

CH Carbonhydrat, Protein, Lipid,

mô liên kết, mô xương,

CH can xi, tăng trưởng,

tế bào, miễn dịch…

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

• năm 1949

• Chỉ định điều trị Glucocorticoid:

• Viêm khớp dạng thấp, thấp khớp, lupus

• Hen phế quản, PQ mãn tính tắc nghẽn

• Dị ứng, vẩy nến,

• HCTH, Viêm gan, tiêu hóa,

• TK: phù não, tổn thương tủy sống

• Máu: ác tính( leucemia…) , giảm tiểu cầu

• Cấp cứu: sốc (NK), Suy TT cấp, ghép tạng,

Bảng tương đương các loại GC Thời gian Glucocorticoid Liều

tương

đương

Hoạt tính

giữ muối

Ngắn

( t1/2: 8-

12h)

Cortisone

CORTISOL

25

20

0,8

1

Trung bình

( T1/2: 12-

36h)

Prednisone

PREDNISOLONE

Methylprednisolone

Triamcinolone

5

5

4

4

0,8

0,8

0,5

0

Dài

(T1/2 36-

72h)

Paramethasone

DEXAMETHASONE

Betamethasone

2

0,75

0,6

0

0

0

Các loại thuốc

• Prednisone

• Methylprednisolone (Solumedrol IM/IV)

• Cortisone

• Betamethasone

• Dexamethasone

• Hydrocortisone (Solucortef IM/IV)

• Prednisolone

• Triamcinolone (K-cort, Nasacort, Kenalog)

• Fluticasone (Flovent, Flonase, Advair*)

• Budesonide (Pulmicort, Rhinocort, Symbicort*)

• Các sản phẩm phối hợp

• Megestrol acetat, medroxyprogesterone

CÁC THUỐC HAY DÙNG

1.Prednisolone

2.Dexamethasone

3.Solumedrol

4.Triamcinolone

CÁC THUỐC GLUCOCORTICOID

TÁC DỤNG PHỤ

• Nội tiết : Hội chứng Cushing, tăng ĐH, Đái tháo

đường , giữ muối, hạ K, kiềm chuyển hóa, chậm

phát triển ở TE.

• Cơ xương: Yếu cơ, teo cơ, loãng xương, hoại tử

vô mạch đầu xương đùi.

• Tim mạch: Tăng huyết áp, suy tim sung huyết,

• Tiêu hóa: Loét dạ dày , chảy máu dạ dày.

• Miễn dịch: Nhạy cảm NK, tăng BCTT…, giảm

đáp ứng viêm.

• TK: đau đầu, tăng AL nội sọ,

TÁC DỤNG PHỤ

• Ức chế hệ dưới đồi- yên- thượng thận

• Thay đổi hành vi: hưng phấn, Phản ứng tâm lý

vận động, xu hướng tự sát.

• Độc trên nhãn cầu: Glaucoma, đục TTT dưới

bao sau.

• Khác:

– Nhiễm khuẩn nặng

– Chậm lành vết thương

– Steroid arthropathy

– Vaccine lao âm tính

Hỏi bệnh

• Tiền sử dùng thuốc: là thuốc người bệnh/

BS hay lạm dụng dùng để giảm đau ngay

cả khi mắc các bệnh thông thường

• Thuốc tễ? Nguồn gốc thảo dược

• Các loại phương thức có thể dùng: nhỏ

mắt, mũi, dạng hít, xịt, bôi ngoài da…

• NN: Tự phát hoặc do thuốc

• Đặc điểm HC Cushing do GC :

Các triệu chứng giống hội chứng Cushing

tự phát do tuyến yên và TT

– Khác HC Cushing tự phát: ít hoặc không

có t/d của cortisol CH muối nước và

Androgen

– Đặc điểm duy nhất: Đục TTT dưới bao

sau, VTC, hoại tử vô mạch,Tăng áp lực nội

sọ..

HỘI CHỨNG CUSHING

HỘI CHỨNG CUSHING DO GC • Tiền sử hoặc hiện tại dùng

GC(tuỳ thuộc vào loại thuốc, tính

chất dược lý, ái tính receptor, t

tác dụng sinh học, t/2, liều, thời

gian dùng..)

• LS: Theo Aron 2001

– Thay đổi hình thể: Tăng cân

nhanh,béo trung tâm, u mỡ

sau gáy

– Mặt tròn, đỏ, trứng cá

– Ria mép,rậm lông

– Rạn da đỏ ở bụng, lưng,

ngực, vú

– Dễ chảy máu dưói da

– Teo cơ

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

CÁC RỐI LOẠN

• -Loãng xương:

• Từ mức dộ nhẹ đến nặng.

• Hậu quả: xương giòn, dễ gãy.Quan trong khi BN nhiều tuổi, chế độ ăn ít Canxi, ít vận động…

• Gẫy xương là tình trạng nặng ( gãy cổ xương đùi), tàn phế, bội nhiễm, tử vong

• ĐáI tháo đường: Bùng phát ĐTĐ có sẵn hoặc làm tăng ĐH

DỄ NHẠY CẢM VỚI NHIỄM

KHUẨN

• -Do hệ miễn dịch bị ức chế nên dễ

mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc

bùng phát các bệnh nhiễm khuẩn

đã điều trị khỏi trước đây

• -Các bệnh có thể là nhiễm khuẩn

ngoài da da, viêm phổi, lao phổi,

nấm ngoài da…

• -Đôi khi biểu hiện bệnh khó nhận

ra vì thuốc làm mờ các triệu

chứng

CÁC RỐI LOẠN

• Tăng huyết áp

• Hoại tử xương vô mạch

• Gây rối loạn mỡ máu

• Đục thuỷ tinh thể dưới bao sau.

• Đau đầu ( giả u não)

• Trầm cảm

PHÂN BIỆT HC CUSHING

HC Cushing tự

phát

2 loại HC

Cushing

HC Cushing do

thuốc

Tăng HA

Hạ Kali máu

RLKN

Rậm lông

Trứng cá, rạn da

Bầm tím

Trầm cảm dễ tự

sát

Béo phì

Phù

Teo cơ

Sỏi thận

Chậm lành vết

thương

Hoại tử vô mạch

xương

Đục TTT

Glaucoma

Giả u não

Viêm tụy

Tinh thần sảng

khoái

SUY THƯỢNG THẬN DO

DÙNG

GLUCOCORTICOID

Ức chế trục dưới đồi- Yên- TT

DO DÙNG CORTICOID • Phân biệt khái niệm: ức chế TT và suy TT

thứ phát do GC( phân biệt không hoặc có

tụt HA)

• Gặp ở hầu hết BN dùng GC kéo dài trên

5 ngày với liều 20-30mg prednisolon/ng

• Có các tác nhân kích thích là:

– Đợt cấp các bệnh mãn tính bùng phát.

– Nhiễm trùng.

– Phẫu thuật.

– Stress.

Các khả năng trên BN dùng GC

• Khi BN diễn biến xấu hơn: ốm mệt

Cần phân biệt:

– 1. Suy thượng thận?

– 2. Bệnh đang Đt nặng lên?

– 3. HC cai corticoid?

• Do ức chế trục dưới đồi -yên-TT

– Teo vỏ TT là biểu hiện nặng

• Các yếu tố ảnh hưởng:

– Loại chế phẩm.

– Độ mạnh yếu

– Đường dùng

– Thời điểm dùng: sáng, chiều

– Cơ địa cá thể BN

SUY THƯỢNG THẬN DO GC

Sinh lý bệnh suy TT do GC

• GC tác động lên sự toàn vẹn trục DĐ- yên

– TT:

1.Không hề bị ức chế

2.Bị ức chế trung ương: hệ DĐ- Yên bị ức

chế tiết CRH và ACTH nhưng tuyến TT

hoàn toàn BT

3.Bị ức chế hoàn toàn trục DĐ- yên – TT và

cáo teo TT chức năng

Phân loại trên lâm sàng

• Ức chế trục DĐ- yên – TT nhẹ:

– Cortisol nền máu và NT BT

– Không đáp ứng với test ACTH và insukin hạ

ĐH

• Ức chế trục DĐ- yên – TT nặng:

– Cortisol nền thấp

– Không đáp ứng test ACTH và insulin hạ ĐH

Lâm sàng STT

• Lâm sàng Trên BN có biểu hiện Cushing

–Hay gặp:Yếu mệt, da bong vảy,

–Chán ăn , Nôn, buồn nôn

–Đau bụng, ỉa chảy

–Hạ đường huyết

–Tụt HA, truỵ mạch….>>> Cơn suy TT cấp

CẬN LÂM SÀNG

• Hạ Na máu

• ít gặp: Tăng Kali máu , hạ ĐM

• Chẩn đoán STT dựa trên sinh hóa:

– Cortisol > 550nmol/l: loại trừ STT,

– Cortisol <83nmol/l (3mcg) : suy TT

– Cortisol máu bt:tiến hành các nghiệm

pháp đánh giá trục DĐ- yên – TT

CÁC TEST ĐÁNH GIÁ :

• Kích thích ACTH nhanh:( Synacthen

250g)

• Test hạ dường huyết

• Metyrapone

• CRH

Các test chẩn đoán sự toàn

vẹn của trục DĐ-Yên- TT

Test kích thích HPA bình thường ức chế trung

ương

Teo vỏ TT chức

năng

ACTH 250g BT BT Thấp

Hạ đường huyết BT Thấp Thấp

Metyrapone BT Thấp Thấp

CRH BT Thấp Thấp

ACTH 1g BT Thấp Thấp

Nghiệm pháp synacthene

nhanh 250 g • Tiêm Synacthene (ACTH tổng hợp) kích thích

tuyến thượng thận tiết Cortisol: đánh giá đáp

ứng của TT và sự toàn vẹn của trục DĐ-yên -TT

• Được tiến hành cho các BN chưa được khẳng

định suy TT bằng Cortisol máu 8h sáng (< 550

nmol/l). BN ngừng GC ít nhất 48h trước NP

• Tiêm TM 250 g Synacthen

• Lấy máu XN Cortisol các thời điểm : 0, 30, 60’

sau tiêm

Sự hồi phục trục DĐ-Yên- TT

• Nhiều NC: Phục hồi sau 12 tháng, phụ

thuộc tổng liều, t dùng, liều…

• Phục hồi giai đoạn ngắn: 5 ngày

• Không có pp nào phục hồi nhanh

• ACTH

• Liệu pháp cách nhật.

SUY TT CẤP

• Cơn suy TT cấp: trên BN dùng GC kéo dài hoặc có biểu hiện Cushing trên LS : trong các tình huống cần tăng nhu cầu cortisol như nhiễm khuẩn nặng, các tress cấp tính....

• Lâm sàng: – Trụy mạch riêng rẽ và không thể giải thích

– Triệu chứng thần kinh hay tâm thần, hay màng não do hạ đường huyết

– Bệnh cảnh viêm dạ dày, ruột cấp,hay bụng ngoại khoa cấp

SUY TT CẤP

• Cortisol máu nền( cơ bản ):

– < 3 mcg/dl (83nmol/l) thì chứng tỏ có suy TT.

Nếu Cortisol máu > 19mcg/dl (525nmol/l) có

thể loại trừ suy TT.

– Các biểu hiện CLS khác : hạ ĐH, hạ Na, tăng

Kali.. ít gặp hơn

ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP

• Là một cấp cứu đe dọa tính mạng cần

điều trị ngay lập tức

– Truyền dung dịch cao phân tử nếu có

choáng giảm thể tích.

– Bù nước đường tĩnh mạch để hồi phục

thể tích dịch thiếu

– Dung dịch muối đẳng trương, glucose 10%

2 lít trong 2 giờ đầu

– 1/2 lượng dịch cần truyền trong 6-8 giờ đầu.

– Nếu tình trạng được cải thiện có thể bù tiếp

bằng đường uống

Bù corticoid

– Hydrocortisone: tiêm TM ngay khi chẩn

đoán 50-100mg mỗi 6-8h .

– Khi chẩn đoán chưa rõ thì dùng chế

phẩm Dexamethasone 4mg TM trước

khi làm nghiệm pháp synacthene.

– Trong trường hợp không có các loại

trên có thể sử dụng các loại GC khác

như: Methylprednisolon...

ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP • Hydrocortisone: tiêm TM ngay 100mg và pha

thêm 100mg Hydrocortisone vào lít dịch đang

truyền với tốc độ 10mg/giờ.

• Hoặc có thể dùng 100mg Hydrocortisone

TM mỗi 6h trong 24 giờ đầu tiên. Liều có thể

thay đổi đến 50mg Hydrocortisone mỗi 8 giờ.

Những ngày tiếp theo giảm dần liều và chuyển

sang thuốc uống. Sau 4-5 ngày có thể dùng liều

uống duy trì.

• Điều trị nguyên nhân khởi phát : nhiềm trùng..

HỘI CHỨNG CAI CORTICOID Lâm sàng gần giống suy TT

•Sốt, mệt, bong vảy da

•Chán ăn, Buồn nôn, nôn, đau bụng,

•Khó chịu, hạ HA , đau khớp, sụt cân

•Hết biểu hiện khi dùng lại GC

•Có thể hay gặp khi giảm liều GC quá

nhanh.

•XN: Cortisol máu bt, nghiệm pháp

synacthene có đáp ứng ( test 1mcg ACTH

không đáp ứng)

CAI GIẢM CORTICOID

• Thời gian dùng thuốc càng dàI , cai giảm thuốc càng

chậm.

• Dùng ít hơn 2 tuần: ít có khả năng ức chế trục

dới đồi yên TT, nên có thể ngừng ngay mà

không cần giảm liều.

• Liều cao và kéo dài:

– Giảm liều dần 2,5 mg tương đương

Prednisolone 3-4 ngày trong vài tuần đến liều

sinh lý (5mg prednisolone hoặc tương

đương).

– Sau đó giảm liều diễn ra từ từ cho trục dưới

đồi yên phục hồi dần.

Gợi ý: Protocol giảm liều GC

Liều tương

đương

Prednisolone

Giảm Khoảng thời

gian

>20mg 25% 4 ngày

10- 20mg 2,5 7 ngày

<10 2,5 15 ngày

ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI TRỤC DƯỚI

ĐỒI-YÊN-TT

• Giảm liều đến liều sinh lý 5mg

Prednisolone= 20mg Hydrocortison.

• Sau đó giảm 2,5mg/ng mỗi tuần cho đến

khi liều 10mg Hydrocortison/ng.

• Xn cortisol hàng tháng nếu>280nmol/l (10

g/dl) thì làm Nghiệm pháp Synacthen

250g

• Nếu đáp ứng thì dừng thuốc Glucocorticoid-induced Adrenal insufficiency-Alan S Kasner,- JAMA 8, 1999_

vol 282, No7

• Mục tiêu :

– Giảm đau (VD: VKDT): Bắt đầu bằng liều thấp

– Trong trường hợp đe dọa (e.g., pemphigus):

– Liều ban đầu cao

• Ngăn ngừa suy TT:

– Liều đơn (sáng)

– Liệu pháp cách nhật

– Liều cao ngắn ngày

KẾ HOẠCH ĐT GC

Ngăn ngừa tác dụng phụ

• Loãng xương:

– Calci và VitaminD

– Biphosphonates: etidronate, alendronate,

risedronate

– PN mãn kinh HRT, nam mãn dục:

testosterone

– Vận động , ăn đủ protein

• Viêm phổi P. carinni:

• ĐTĐ: viên uống hoặc insulin

NHỮNG LƯU Ý KHI DÙNG

CORTICOID

• Khám và theo dõi Bn trước , trong và sau dùng

thuốc

– Cân nặng

– X- quang cột sống

– Đường máu

– Khám mắt

– Đo huyết áp