1. 1. DR. GKHAN TEVFK ATE YRD. DO. DR. M. EMRE BAK EFORT 2012 VOLUME12
2. 2. AKUT POSTOPERATF OSTEOMYELT (APO) mplantta ve veya yumuak dokuda enfeksiyon Ostesentezden sonra enfeksiyonun ortaya k zamanna bal olarak kemikte de enfeksiyon oluabilir Kaynaklara gre akut ile kronik arasndaki zaman 4 ile 12 hafta arasda deiir
3. 3. AKUT POSTOPERATF OSTEOMYELT Tablo u ana kadar, 1% den %55 kadar deiiklik gsteren, osteosentezi takiben gelien osteomyelit hakknda gvenilir bir oran bilgisine sahip deiliz. APO,ortopedide, travma ve operative stabilizasyon veya elektif ameliyat sonra grlen en ar komplikasyonlardan biridir.
4. 4. AKUT POSTOPERATF OSTEOMYELT Figr 1
5. 5. AKUT POSTOPERATF OSTEOMYELT Yldan yla daha fazla operasyonlar yapld iin enfeksiyon saylar srekli art gstermekte Her postoperatif enfeksiyon hasta iin potansiyel felaket demektir Buna ek olarak, toplum iin maliyet sonular 500,000,00euro ya kadar artmakta
6. 6. AKUT POSTOPERATF OSTEOMYELT Robert Koch Institutene ve Centre for Disease Control e gre, bu olaylarn yaklak %30u nlenebilirdi Her durumda, en erken operatif revizyonlar kronik osteomyeliti nlemede iyi sonular getirecektir
7. 7. PATOGENEZ Osyeomyelit konan immun cevabndaki yerel ve sistematik bozukluklarn kombinasyonu ile oluur Bu bir yumuak deri problemi, nekrotik kemik veya immun sistemdeki bir basklama olabilir Bunlardan farkl olarak, bakterinin says ve hastalk oluturma derecesi enfeksiyon oluumundaki nemli faktrlerdir.
8. 8. PATOGENEZ NOTE: bakteri olmadan APO meydana gelmez. Ama bakterinin varl her zaman kemik enfeksiyonu olaca anlamna gelmez
9. 9. SSTEMK RSK FAKTRLER mplant alerjisi Sklkla bu enfeksiyon tansnda gecikmeye yol aar Ama metal alerjisi olan hastalarda ameliyat yeri enfeksiyonu, normal hastalara gre daha yaygndr Osteosentezden sonra Cr ve Nikele alerjisi olan vakalarda, kontrol grubuna gre %2 olan ameliyat yeri enfeksiyonu %13 orannlarna ykselmi olduu kantlanmtr
10. 10. SSTEMK RSK FAKTRLER Konan ya ve immun durumu Dm Vcut kitle endeksi >30 Kronik hipoksi Alkol suistimali Malignensi Sigara iimi (en nemli faktr)
11. 11. LOKAL RSK FAKTRLER Damarsal bozukluk Lokal travma bal Arter yaralanmasyla travmaya bal Kronik aterosklerotik hastala bal Venz tkanklk sendromu Kronik lenfdem Radiyofibrosis Operasyon alannda multiple skarlar
12. 12. LOKAL RSK FAKTRLER mplant kaynakl Elek ve konen 1957 de derideki yarada yabanc cisim olmadan prlan enfeksiyon retilebilmesi iin 1 000 000 bakteriye ihtiya olduunu ispat etti Bu say ipek str bulunan deride dramatik olarak 100 bakteriye kadar der
13. 13. LOKAL RSK FAKTRLER Yaplan eitli almalardan bilindii zere kontamine olmu insutu implantlar tekrar steril edilmez figr2
14. 14. MKROBYOLOJ Doku rnekleri sins drenaj veya operasyon esnasnda Kltr ubuu ile daha iyi olarak, genellikle ponksiyon ile alnmaldr Birden fala alnm rnek daha iyi sonulara ulalmasn salar
15. 15. MKROBYOLOJ Bakteriler yava reyen organizmalar olduundan sonular almak 2 haftaya kadar uzayabiliceinden asla sonular bekleme Byle bir gecikme kabul edilemez.
16. 16. MKROBYOLOJ Bakteri biofilm retimine ok erken baladklarndan artk bizim dmanmz deiller oka bilinen sessile (sapsz) trleri yllarca hayatta kalabilir stedikleri zaman biofilmi terkedip, planktonik( sistem suyu iinde serbest halde yzebilen) ekle kendilerini sokup tekrarlanan enfeksiyon ve septik metastaz ile aktifleebilirler.
17. 17. MKROBYOLOJ Sapsz trlerine etki eden antibiyotikler bakteriye kolaylkla eriemezler Ancak gen biofilmdekilere eriebilirler. Biofilm altnda gvendedirler ve metabolizmalarn down-regulate etmilerdir. Bundan dolay olabildiince erken ekilde operasyonla mdahele etmek nemlidir
18. 18. MKROBYOLOJ Tablo2 Son 5 yl iindeki hastalarmz tabloda bakteriyel yklenmeye gre listelendii ekilde trlere ayrlmtr. Hastalarn yaklak %12si mix enfeksiyonludur
19. 19. MKROBYOLOJ lgintir, kronik osteomiyelit ile karlatrldnda akut osteomyelitte yksek direnli organizmalar nadirdir Bu yzden, hastay olabildiince erken opere et ve onu uzun sre hastanelerde srnmesini engelle.
20. 20. MKROBYOLOJ Lokal veya sistematik anitibiyotikler, tedavi edici rejimde sadece destekleyici terapi olarak ilev grrler. Ancak radikal bir debirdman ameliyatndan sonra etkili olurlar
21. 21. BUNLARA DKKAT Akut durumlarda asla mikrobiyolojik sonular bekleme Kronik durumlarda her zaman ameliyat etmeden nce bekle, septik iddetlenmeler hari. Eski sonulara inanma, ikinci bir organizma (mix enfeksiyon) 12-14 gn sonra gelimi olabilir.
22. 22. BUNLARA DKKAT Organizmalardan ok implantlar APO ve yara yeri enfeksiyonunu tedavide problem oluturur. Organizmlarn olmad durumlardaki klinik enfeksiyonlarda: enfeksiyon gibi tedavi et, Nadiren oluabilecek tberklozu dn. Negatif sonular enfeksiyonu dlamaz
23. 23. APO TANISI Tablo3 Post operatif enfeksiyonlar tehis etmek iin birok klinik iaret vardr. ou zaman btn iaretler gzkmez. Tehiste harcanan ok fazla zaman hasta iin sadece zararl bir gecikmeye sebep olur. Ve cerrah daha byk bir belirsizlie srkler
24. 24. APO TANISI Xray: her durumda Metalde geveme , malpozisyon bir enfeksiyonu taklit edebilir ona benzeyebilir Laboratory bulgular:CRP Il-6 hibir avantaj gstermez ama daha pahaldr. procalcitonin yara yeri enfeksiyonu iin bir belirti deildir ama genel septik durumlar iin gstergetir.
25. 25. APO TANISI Klinik iaretler, Bunlar en nemli ve gvenilir faktrlerdir. Eger operasyonda kararszsan kural takip et. Bunlar ; Ar ncekinden daha kt ime Kzarma lokal s art Azalm fonksiyon Opersayondan sonra 3 gn devam eden subfebril ve febril durum
26. 26. APO TANISI MRI Postop 6 haftada enfeksiyon ve postoperatif durumu ayrmak zor olduundan akut enfeksiyonlarda iyot endikedir bundan daha fazla olarak her implant ekranda artefakta neden olur CT taramas: endikasyon yok Scintigrafi: Operasyonun ksa bir sresinde kullansz PET: endikasyon yok
27. 27. TEDAV TEMEL LKELER Eer phedeysen hastayla gr. Revizyon ge kalnm revizyondan ok daha iyidir ve bunu hemen annda yap. Eer APO tehis edilmise bunu acilen gerekli bir operasyon olarak dn. Kesikleri gerekli olduu kadar uzun yap her zaman temiz alanlardan gel. Minimal invaziv revizyon genelde zararl Antibiyotikler ancak radikal debridmandan sonra yardmc olur.
28. 28. TEDAV TEMEL LKELER Asla l kemii veya sequestray insutu brakma. Asla flebi enfekte olmu yer veya l kemik zerine koyma. Konservatif tedavi asla nerilmez Radikal decridman demek sinirler ve damarlar hari btn enfekte olmu ksmlar kesip almak demektir, kinci defa bir bak kontrol et
29. 29. HASTA BLGLENDRME APOda derialtnda bekleyen problemlerin ne olduunu asla nceden bilemezsin. Hastay her olaslk iin bilgilendir ki seni intraoperatif kararlarnda zgr braksn. Ciltte iyileme problemleri Rekrren enfeksiyon mplant karm Reosteosentez Eksternal fikastr Segmental rezeksiyon Damar ve sinir lezyonlar Blood substitute Kanama tromboz emboli
30. 30. HASTA BLGLENDRME APOda iki ama vardr Enfeksiyonu kontrol etmek mplant orda tutmaya almak Her zaman enfeksiyonu kontrol etmenin implant korumaktan daha nemli olduunu farknda olmamz lazm. Eer phedeysen, metali almaya al bikere dene. Eer enfeksiyon durmazsa hzlca kar ve ikinci olarak kemik rekonstruksiyonuna bala
31. 31. RADKAL DEBRDMAN Kapanamayan byk bir yara meydana getirmek iin dnya apnda bir korku var. Plastik rekonstruktif cerrahi ile yaklak olarak her yara kapatlabildiinden bu kabul edilemez bir kusur. VVSnumerousvakum sealing ler zarar verici. lk revizyonu yapan cerrah hasta iin gidiat belirler. Fazla doku almak hasta iin daha iyidir.
32. 32. RADKAL DEBRDMAN IM VLER Eer iviler insitu da brakrsan Radikal debridman mmkn olmaz. Bu sadece ivinin giri noktasnda olan derialt enfeksiyonlarda veya kilitli vidalarda mmkn olabilir. Sadece bir kere dene brak.
33. 33. RADKAL DEBRDMAN Dier btn durumlarda iviyi kar, Oyma sonrasnda dk basnl jet lavaj kullan ve medller kaviteye lokal antibiyotik koy. Oymay ivinin apndan 1,5mm geni yap Tm bu vakalarda krk hattn yeterince amak subkutaz dokunun ayrlmasn nler.
34. 34. RADKAL DEBRDMAN Kemikte py bulunan ileri derece septik vakalarda asla oyma ilemi yaplamaz. Enfekte blgeye yakn eklemlerde oyma ileminin endikasyonu yoktur, nk oyma ilemi sadece kanal debride eder
35. 35. RADKAL DEBRDMAN Sonrasnda 3 adet rekonstruksiyon seenei bulunur; 1- Eksternal fikastr ile deitir (gvenli method) ikincil olarak ivi 2- lk olarak ivi ile reosteosentez( taviseye edilen sadece kazadan sonra ksa zaman gemi hafif vakalarda ) 3-K teli ile takviye edilmi pmma ivisi ile geici stabilizasyon, 4 hafta sonra yeni ivi ile reosteosentez tavisye edilen fig5
36. 36. RADKAL DEBRDMAN PLAKLAR Kemik ve metal yzleri arasnda radikal debridman plak olsa dahi mmkn deildir. Bundan dolay en gzel yntem pla karmaktr. Mmkn olan en iyi deridman yerine getirebilemek iin plak altndaki kemik vaskularizasyonunu daha iyi deerlendirmeye imkan salar Hatta mpo vakalarnda ilk insizyondan almaz. Hepsini iericek byk kesi yaplr
37. 37. RADKAL DEBRDMAN Radikal debridman takiben infeksiyon riskini azaltmak ii eitli seenekler mevcuttur mplantasyonu takiben ksa zamanda erken enfeksiyonda plak insutu braklr. Fakat eer ek eklem enfeksiyonu varm diye her zaman kontrol edilir. Genellikle jet lavage kullanlr. Plaa direk olarak lokal antibiyotik yerletirilir ve insizyon kapatlr. Rekrren enfeksiyonlarda plak karlr.
38. 38. RADKAL DEBRDMAN Pla kar tarif edilen gibi her eyi temizle. Tm vida deliklerinin enfekte olduu ar vakalarda keskin kret ve diril ile debride edilmeli. Sonrasnda anitibiyotik ile kombine edilmi plaklar ile osteosentez uygulanr
39. 39. RADKAL DEBRDMAN Pla kar ve eksternal fiksatr ile deitir. Radikal debridman yaplmal. Lokal antibiyotik uygulandktan sonra insizyon kapatlr
40. 40. RADKAL DEBRDMAN Segmental kemik defekti olan hastalarda kemik rekonstruksiyonu ikincil olarak yer alr. Spacer kullanmak akllca olur ve 4 hafta beklenir. Buzaman kadar Kemik grefti dahil edilmesi iin ok yksek bir etki gc olan masquelet mebmran meydana gelir Geni defektlerde seenekler segmental transfer yada serbest fibula grefti en kabul edilen prosedurdur.
41. 41. RADKAL DEBRDMAN Serbest vidalar lk revizyonda daima karlmaldr