Prof. Dr. Sebahat ATAR GÜREL

İNTRAUTERİN ENFEKSİYONLAR

TORCHTANIM

T - ToksoplazmozisO - Diğer enfeksiyonlar (sifiliz, Varicella

zoster, Parvovirus B-19, listeriosis, Coxsackie virus)

R - RubellaC - SitomegalovirusH - Herpes simpleks virus-2

Toksoplazma enfeksiyonuEtken: Toxoplasma GondiiBulaşma yolu: Oosit ile kontamine

toprak, sebze, meyve, çiğ et, iyi pişmemiş et vb

Toksoplazma enfeksiyonu Parazit ortamda yaygınFetusta ve immün sistemi

baskılanmışlarda ciddi morbidite, mortaliteEnsefalite -MyokarditPnömoni -Koriyoretinit vb

Sıklık: %50Fransa, İtalya %60-%80Almanya %80Türkiye %50-%80İngiltere, ABD %20-%25

Gebede akut toksoplazma enfeksiyonu Sıklık: 1/10/1000 gebelikKlinik

%90 yakınmasız%10 enfeksiyöz mononükleozis benzeri klinik

Lenfadenopati (sıklıkla servikal bölgedeAteş HalsizlikBaş ağrısıAdale ağrısı

Tam iyileşme: birkaç ay-bir yılGebe açısından riski düşük

İmmün sistemi baskılanmış kişilerde toksoplazma enfeksiyonu

Toksoplazma enfeksiyonu ömür boyu latent kalır

İmmün sistemi yetersiz olanlarda enfeksiyonda alevlenme

KlinikSıklıkla SSS’de beyin apseleri oluşurBaşağrısı Fokal nörolojik bulgular

Parezihemipleji

Fetal toksoplazma enfeksiyonuFetusa geçiş: %50 - %60Enfekte fetuslarda konjenital hastalık: %40Geçiş oranı ve enfeksiyonun şiddeti gebelik

haftası ile ilişkiliFetal enfeksiyon sıklıkla doğumda subklinikUzun dönemde ortaya çıkan klinik

HidrosefaliMikrosefaliretinochoroiditis

Gebenin tedavi edilmesiEnfeksiyon geçiş oranını etkilemezFetal enfeksiyonun şiddetini azaltır

Konjenital toksoplazmozisKonjenital toksoplazmozis sıklığı

İlk üçay %10-%17İkinci üçay %25Son üçay %65

İlk üçayda konjenital toksoplazma kliniğiAbortus -Ölü doğum-Erken doğum -IUGR-Organ anomalileri

-Hepatosplenomegali -Anemi -Sarılık -Deri döküntüleri -Mikrosefali -Hidrosefali -Konvülsiyon -Ateş -Görme bozuklukları -Koryoretinit -İntrakranial kalsifikasyonlar

Son üç ayda geçirilen toksoplazma enfeksiyonu Klinik

Doğumda genellikle klinik bulgu yok veya hafif

Klinik bulgular aylar-yıllar sonra ortaya çıkabilir

Toksoplazmaya özgü organ anomalileriKoriyoretinite bağlı görme bozuklukları

(olguların hemen hepsinde, değişik derecede)İşitme kaybıGelişimsel bozukluklar

Klasik üçlü: 1/3 olguda görülürKoriyoretinitHidrosefaliİntrakranial kalsifikasyonlar

Tanı Hasta enfeksiyon ile karşılaşmamıştır

Ig G (-), Ig M (-)Hasta enfeksiyona karşı bağışık

Ig G (+), Ig M (+)Akut enfeksiyon

Klinik yakınmalar varIg M (+), Ig G (-)Takipte Ig G’de pozitifleşmeTakipte Ig G (-) ise Ig M yalancı pozitifliği

Servikal lenfadenopatisi var Toksoplazma Ig M (-) ise Toxo enf düşünülmez

Primer enf sonra Ig M uzun süreli (+) kalabilir

Tanı Yalancı negatiflik

HipogammaglobulinemiTransplantasyon hastalarıAID hastalığı

Yalancı pozitiflik Romatoid faktörANA pozitifliği

Tanının doğrulanması Avidite testi

Yüksek avidite: 4 aydan eski enfeksiyon

Düşük avidite: Son 3-4 ay içinde geçirilmiş

PCRHistopatoloji

Takizoit: akut enfeksiyonda saptanır

Kist: yuvarlak şekilde olup latent enfeksiyon veya alevlenmelerde saptanır.

Aglutinasyon testi Doku kültürü

Tedavi Gebede akut enfeksiyon

Spiramisin 3 gr/gün, terme kadarFetal enfeksiyon

Sulfadiazin+primetamin, folik asitTedavinin enf fetusa geçişi ve

koriyoretinit üzerine etkisi yokKonjenital toksoplazmanı iu ted ile

doğum sonrası nörolojik sekel ve olum oranında azalma var

Gebelik sonlandırması Fetal enfeksiyon Ultrason ile intrakraniyal lezyon varlığı

Sitomegalovirus (CMV) enfeksiyonu

DNA Herpes virusEn sık konjenital viral enfSıklık: %0.5 (%0.2-%2.5)Geçirilmiş enfeksiyon kısmi koruma

sağlarGeçirilmiş enf sıklığı yaş ile artar

SınıflamaPrimer enfeksiyonSekonder/rekürren/primer olmayan

enfeksiyon

CMV klinik

SerokonvensiyonGebelikte %1-%7Bulaşma: enfekte vücut sıvıları ile

Sıklıkla asemptomatikPrimer CMV enf

%5-%20 semptomatikCiddi morbidite: %50-%60Mortalite: %5

%85-%90 asemptomatikMorbidite riski düşük

CMV geçirilmiş enfeksiyon sıklığı

Sıklık yaş ile artarABD’de 500.000 kadında primer enf/yılGeçirilmiş enf. Konjenital CMV enf karşı

en önemli koruyucu faktörSeroprevelans sıklığını etkileyen

faktörler: Düşük sosyo ekonomik düzey ↑Gelişmekte olan ülkeler ↑Yaş > 25-30 ↑Fazla doğum yapma↑3 yaşından küçük çocuğunun olması (öz kreşte

kalıyorsa) ↑

Gebeden fetusa CMV enf geçişi

Plasental (vertikal) geçiş: en sıkGebenin genital kanalında (asendan)

geçiş: nadirDoğum esnasında servikavajinal

akıntıdan bulaşmaEmzirme ile geçiş

Fetusa geçişPrimer enf sonrası: %32Sekonder enf sonrası: %1.4 (enf. İlk 2 yıl

içinde tekrarlamış ise bu oran daha yüksekKenneson A, Cannon MJ. Rev Med Virol 2007

Fetal geçiş Geç gebelikte geçiş oranı daha yüksek

İlk üçayda geçiş: %35Son üçayda geçiş: %75

Bodeus M, et al. J Clin Virol 2010

Erken gebelikte geçirildiğinde morbidite daha yüksek

Amniyosentez ile iatrojenik geçiş gösterilmemiş

Primer enfeksiyonu takiben 3-6 ay gebe kalınması önerilmez

CMV klinik

Gebelikte CMV enf %90 asemptomatikRekürren enf sıklıkla asemptomatik

Primer konjenital enf:%80-%95 asemptomatik%5-%20 semptomatik

%50-%60 ciddi nörolojik morbidite%5 ölüm

Sekonder konjenital enf%0.2-%2 semptomatikÖlüm nadir

Konjenital CMV enfeksiyonunda klinikMikrosefali, Gelişme geriliği, Ventrikülomegali, Koriyoretinit, hepatit, splenomegali, trombositopeni, peteşi

CMV taraması Gebede mononükleozis benzeri klinik

varlığıCMV enfeksiyonunu düşündüren

ultrason bulgusuCMV enf maruz kalma öyküsüGebenin istemesiİmmün sistemde baskılanma/yetmezlik

Rutin tarama?

CMV enfeksiyon tanısı CMV Ig G’nin gebelikte pozitifleşmesi

primer enf tanısını koydurur. CMV Ig M enf zamanı konusunda güvenilir

değilAkut enf olguların %75-%90’ında CMV Ig M

pozitifAkut enf sonrası bir yıldan uzun süreli CMV

Ig M pozitif kalabilir. CMV tekrarlayan enf Ig M pozitifleşebilir.

CMV avidite testiYüksek anti CMV IgG avidite: primer enf 6

aydan eskiDüşük anti CMV Ig G avidite: 2-4 ay içinde

geçirilmiş primer enf

CMV serolojik taramaRutin tarama yapılsın

CMV enf sıklıkla asemptomatikFetusa geçebilirSeronegatif olgularda hijene dikkat etme

gebelikte enf sıklığını azaltabilirRutin taramaya gerek yok

Seronegatif olanları korumaya yönelik aşısı yok

Seropozitif olgularda primer ve sekonder enf ayırımını yapmak güç

Primer CMV olgularında antiviral ted yararı yok

Fetal enf saptanıldığında ciddi sekel gelişecek olguları önceden saptamak mümkün değil

Prenatal tanıAmniyosentez yapılarak PCR ile CMV DNA’sına

bakılırZamanı:

21. hf sonrası Enfeksiyon üzerinde en az 6 hf geçtikten sonra

Gebede CMV enf → Plasental enfeksiyon ve çoğalma → Fetal enf → Fetus böbreklerinde virus çoğalır → İdrar ile virus amniyon sıvısına geçer

Testin hassasiyeti: 21. hf önce: %3021. hf sonra: %71

Kordosentez: Ig G, Ig M, KC fonksiyon testleri, beta2 mikroglobulin, trombosit düzeyi

Fetusta ciddi sekel gelişmesiFetal sekel gelişme oranı: %20-%25

Doğumda %10-%15Doğumdan sonra : %5-%15

Amniyon sıvısında virus yükü fazla olanlarda (>10 000 kopya/ml) sekel gelişme oranı yüksek

Ultrason bulgusu olanlarda risk yüksekMR bulgusu olanlarda risk yüksekKordosentez ile ciddi hastalık bulgularının

varlığı KC fonksiyon testlerinde bozuklukTrombositopeni Yüksek beta2 mikroglobulin varlığı

CMV enfeksiyonunda prenatal ultrason bulguları

Periventriküler kalsifikasyon

Serebral ventrikülomegali

MikrosefaliHiperekojenik

barsakHepatosplenomegali PolimikrogriaSerebellar hipoplaziPeriventriküler

pseudo kist

Periventriküler ekojenite

Sisterna magnada genişleme

Fetal gelişme geriliğiAmniyon sıvı

miktarında ↑↓Asit ve/veya plevral

efüzyonHidropsPlasentada

kalınlaşma

CMV tedavi-önlenmesi Gebede antiviral kullanımının yararı yokSemptomatik yenidoğanda antiviral ted

ile morbidite ve mortalite azalırÖnlenmesi

Hijene dikkat edilmesi Ellerin sabun ile yıkanması

Çocukların yanağından öpülmemesiÇocuklar ile ortak yiyiecek, içeçek, oral

araç (kaşık, çatal vb) kullanılmamasıÇocukların idrarı veya tükrüğü ile

kontamine olan oyuncak vb temizlenmesi Emzirme yasaklanmaz

RUBELLA (KIZAMIKÇIK)Etkeni: togavirus grubundan RNA

virüsüTek konakçısı insanSolunum yolu ile bulaşırİnkübasyon süresi: 2-3 hfKlinik:

%25-%50 asemptomatikDöküntü (%50-%75) -Halsizlik-Ateş, düşük derece -KonjonktivitBaş ağrısı -HalsizlikEklem ağrısıSuboksipital, postaurikal LAP

Gebelerde hafif geçer, tam iyileşir; ensefalit, miyokardit gibi komp nadir

KIZAMIKÇIK ENFEKSİYONU-GEÇİŞ

Gebeden fetusa geçiş:

Virüs alındıktan 5-7 gün sonra

Maternal viremi sırasında

Hematojen yol ile

Gebeliğin ilk 10 hf da geçiş riski en

yüksek

Gebelikten hemen öncesinde

geçirildiğinde konjenital rubella enf

riskinde artış beklenmez.

GEBELİK HAFTASINA GÖRE KLİNİK

Fetal enfeksiyon kliniği gebelik hf ile ilişkili

Kalp anomalileri (ilk 10 hf geçirilen enf)

Göz anomalileri (ilk 8 hf)İşitme kaybı (18. hf kadar geçirilen

enf)18-20 hf sonra konjenital defekt gn

görülmezSon üçayda geçirildiğinde İUGR

gelişebilir

TANI IG titresinde dört misli artışPozitif IG MPozitif rubella kültürü

Döküntüden 1 hf öncesinden iki hf sonrasına kadar farenksten izole edilebilir.

Eski/yeni enf ayırt edilmesinde avidite testi

Prenatal tanıPCR (CVS, AS)Serolojik (kordosentez, IM)Ultrason ile tanı çok güç

KONJENİTAL RUBELLA ENFEKSİYONU

DüşükÖlü doğumErken doğumKonjenital rubella sendromu

Sıklık: ilk 12 hf içinde: %90 12-16 hf arasında: %20

KONJENİTAL RUBELLA SENDROMU (KRS)-KLİNİK

İUGR İntrakraniyal kalsifikasyonlarGöz bulguları (katarakt, opak kornea, infantil

glukom, retinopati İnterstisyel pnömoniMikrosefaliKalp anomalileri (PDA, pulmoner arter hipoplazisiNörolojik hastalıklar (davranış bozukluğundan -

meningoensefalite)OsteitisPeteşi, purpuraHemolitik anemi, trombositopeniadenopatihepatosplenomegali

KIZAMIKÇIK ÖNLENMESİKızamık aşısı canlı virüs aşısıMMR: 12-15. ayda ve 4-6 yaşında tüm

çocukları yapılması önerilirİmmün olmayan doğur kadınlar

aşılanmalıAşıdan sonra en az bir ay gebelik

önerilmezAşıdan sonra emzirebilirGebelikte aşı yapılanlarda gebelik

sonlandırması önerilmez

KIZAMIKÇIK ÖNLENMESİ

Kızamıkçık aşının yapılmayacağı durumlarAteşli hastalıkİmmün sistemi bozun hastalıklarNeomycine karşı anaflaksi öyküsüGebelik

Kızamıkçık aşısının yan etkileri Nadir görülürArtrit -ArtraljiDöküntü -AteşAdenopati

KONJENİTAL RUBELLA SENDROMUAna bulgular

SağırlıkKatarakKalp hastalığı

%70’i doğumda asemptomatik%70’i ilk beş yıl içinde semptomatikGeç bulgular:

İşitme kaybı (%80)Endokrin bozukluklar (diyabet, tiroid sorunları,

vb)Göz sorunlarıVasküler hastalıklarİmmün defektlerİlerleyici panensefalit

HERPES SİMPLEKS ENFEKSİYONU

En sık görülen cinsel yol ile geçen viral enf biri

HSV Herpes ailesinden bir DNA virüsüHSV-1: Orolabial herpesHSV-2: Genital herpes

Cinsel yol ile geçerSınıflama:

Primer enfeksiyonNon-primer ilk epizod genital enfeksiyonRekürren enfeksiyon

PRİMER HERPES SİMPLEKS ENFEKSİYONU

HSV enf gebelikte ilk kez geçirme: %1.3

HSV enf izleyen 12 hf içinde antikor pozitifleşir ve devamlı pozitif kalır

Gebelikte primer HSV enf daha ağır seyreder%70 asemptomatik

Yenidoğana geçiş sıklığı: %50Geçiş sıklıkla doğum eylemi sırasındaPlasental geçiş nadirDüşük, konjenital anomali, erken doğum

vb nadir

İlk epizod genital nonprimer HSV enfHSV-1 Antikoru pozitif olup gebelikte ilk

kez HSV-2 enf geçirilir veya tam tersiYenidoğana geçiş: %33

Tekrarlayan enf. Yenidoğana geçiş: %0-%4Düşük veya embriyopatiye neden olmazYenidoğan HSV enf en sık nedeniGeçiş sıklıkla doğum eyleminde olurSezaryen geçiş sıklığını belirgin azaltır

HSV enf yenidoğana geçiş riskini arttıran durumlar: Primer HSV enfGebenin yaşı <21Fetusta skalp elektrodunun kullanılması

HSV enf maternal fetal/neonatal geçişTransplasental geçiş: %5Peripartum geçiş: %85Postpartum geçiş: %10

GEBELİKTE PRİMER HSV ENFEKSİYONU-KLİNİK%70 AsemptomatikProdromal dönem: kaşıntı, yanma,

nöralji, vulva ağrısıAğrılı veziküller ile karakterize cilt

lezyonlarıPrimer HSV enf gebelerde gebe

olmayanlardan daha ağır seyrederGebelikte dissemine HSV enf

Nadir görülürMortalite: %50Hepatit, ensefalit, lökopeni,

trombositopeni, koagülopati vb

HSV ENFEKSİYONU-TANI

Klinik tanı cilt lezyonları ileLaboratuvar

Serolojik testlerPCR-DNA testiVirüs kültürü

HSV ENFEKSİYONU-TEDAVİAktif rekürren genital HSV enf olan

gebeye 36 hf- doğum arasında antiviral ted verilmeli (ACOG)Valacyclovir 500 mg veya acyclovir 400 mg

Termde aktif genital enf veya vulvada ağrı gibi prodromal yakınmalar var ise sezaryen

İlk iki trimestirde genital lezyonlar ortaya çıkarsaSon trimestirde iki defa virüs kültürü

negatifTermde aktif genital lezyon yok ise vajinal

doğum

HSV ENFEKSİYONU-TEDAVİGenital herpes öyküsü yok ise son

trimestirde ilişkiden kaçınılması önerilir

Aktif genital enf + PROM: sezaryen ile doğum

Aktif genital enf + PPROM: bekleme döneminde antiviral ted

VARİCELLA ZOSTER (VZ, SU ÇİÇEĞİ)VZ V, Herpes Virüs grubundanSolunum yolu ile geçiş gösterirÜreme döneminde kadınların %90’ı bağışıkİnkübasyon dönemi: 15 günDöküntüler oluşmadan 2 gün öncesinde

oluştuktan 5 gün sonrasına kadar bulaştırıcıEnf sonra VZ V spinal kordun arka kök

ganglilonlarında yıllarda laten kalabilirOldukça bulaşıcıTekrar enf: herpes zoster

GEBEDE VARİCELLA ZOSTER ENFEKSİYONU

Tanı Klinik tanı

Döküntü: makül → vezikül → püstülSeroloji: VZ Ig G, Ig MPCR-DNAVirüs kültürü

Fetal varisella sendromu (FVS) riski düşük: %1-%2

Gebe pnömoni açısından takip edilirAcylovir ted

Kliniği hafifletir, C grubu, fetal anomali riski yok

İlk 96 saat içinde VZ IG verilmesi kliniği hafifletir, KVS üzerine etkisi yok

FETAL VARİSELLA SENDROMUSıklık: %1-%2Gebenin tedavisi sıklığı etkilemezKlinik

Dermatomal deri lezyonları HidropsEkstremite hipoplazisi

KontraktürGöz ve SS anomalileri (ör mikrosefali)

Prenatal USG, MRPrenatal tanı FVS öngörmez

SİFİLİZEtkeni: Treponema pallidumErişkinlerde gn cinsel yol ile geçerGebeliğin ilk üçayında sifiliz

serolojisine bakılmalıGerekirse test 28-30. hf da tekrarlanırSifiliz taraması yapılanların tümüne

HIV de bakılmalıÜlkemizde bu taramaların yapılma

gerekliliği açık değil

SİFİLİZ KLİNİKErken ve geç sifilizİnkübasyon süresi: 14-28 gün (9-90 gün)Primer lezyon (şankr) enfeksiyon yerinde

gelişir6-8 hf sonra spiroketler yayılarak

multisistem hast Ateş halsizlik, başağrısı sıkDöküntü: %75, gövde ve ekstremitelerdeLenfadenopati: %50, yaygın, hassas değilMenenjit, hepatit, gastrit, glomerulonefrit,

üveit, kranial sinir felci vb

SİFİLİZ TANIKlinik Serolojik testlerSifilize özgü olmayan testler:

VDRL (Veneral Disease Research Laboratory Test)

Rapid Plasma Reagin TestSifilize özgü testler:

Enzyme immuno assay ile Treponemal antigene özgü IgG ve IgM bakılması

TPHA: T. Pallidum hemaglutinasyon testiTPPA: T. Pallidum Partikül aglutinasyon testiFTA-ABS: Flurosens treponemal antikor

absorbed testi

SİFİLİZ TEDAVİ

Hastalığın erken dönemindeTek doz, 2.4 milyon ünite benzatin

penisilin G, İMGeç dönemde

Bir hf ara ile üç doz halinde 2.4 milyon ünite benzatin penisilin G, İM

Penisilin allerjisi var ise eritromisin tedTedavi yeterlidir

Doğumdan 30 gün önce tedavi tamamlanmı

RPR titresinde 4 misli azalmaDoğumdan sonra bebeğe penisilin ted

KONJENİTAL SİFİLİZ

Antenatal sifiliz taraması yapıldığında nadir görülür

Gebelikte sifiliz enf fetal sonuçlarıDüşük Ölü doğumErken doğumDoğumdan sifilitik bebek

Hepatosplenomegali -PnömoniBüllöz döküntü

Doğumda asemptomatik bebekLatent enf -Konjenital sifiliz