Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Polikistik Böbrek Hastalığında
Yeni Tedavi Yaklaşımları
Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
• En sık görülen kalıtsal böbrek hastalığıdır.
• 1/400 – 1/1000 oranında görülür. • Erkek ve kadınlarda benzer sıklıkta
görülür. • Orak hücreli anemiden 10 kat,
kistik fibrozdan 15 kat daha sıktır. • Sistemik bir hastalıktır. • Penetransı %100’dür. • Son dönem böbrek hastalığının
%5 – 10’undan sorumludur. • Son dönem böbrek hastalığının sıklık
bakımından 4. sıradaki nedenidir. Ecder T, Fick-Brosnahan GM, Schrier RW: Diseases of the Kidney and Urinary Tract, 2007
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı
PKD1 Geni PKD2 Geni
Polikistin-1
16p13.3 4q21
Polikistin-2
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı
Wilson P: N Engl J Med 350: 151-164, 2004
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Kistogenez
Wilson P: N Engl J Med 350: 151-164, 2004
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Kistogenez
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Kistogenez
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Radyolojik Bulgular
Grantham JJ: N Engl J Med 359: 1477-1485, 2008
Hipertansif ve Normotansif Polikistik Böbrek Hastalarında Ortalama Böbrek Hacmi
0
200
400
600
800
0
200
400
600
800P<0.0005 P<0.002
ERKEK KADIN
Gabow et al.: Kidney Int 38:1177-1180, 1990
Hipertansif Hipertansif Normotansif Normotansif
Gabow et al.: Kidney Int 41:1311-1319, 1992
(n=84)
(n=197)
P<0.001
Polikistik Böbrek Hastalarında Kan Basıncının Böbrek Fonksiyonuna Etkisi
Loghman-Adham et al.: Am J Physiol Renal Physiol 287:F775-F788, 2004
Anjiyotensinojen Renin ACE
Anjiyotensin II ACE AT1 Reseptörü
Polikistik Böbrek Hastalığında İntrarenal RAS
Ecder, Schrier: Nature Reviews Nephrology, 5: 221-228, 2009
Polikistik Böbrek Hastalığında RAAS
Schrier et al: Kidney Int 63: 678-685, 2003
n=81
n=61
n=96
n=108
Hipertansif Erkek Hastalar
Hipertansif Kadın Hastalar
Hipertansif Polikistik Böbrek Hastalarında Son Dönem Böbrek Hastalığına İlerleme
Erkek Hastalar
Kadın Hastalar
Hipertansif Polikistik Böbrek Hastalarında Son Dönem Böbrek Hastalığına İlerleme
Schrier et al: J Am Soc Nephrol 13: 1733-1739, 2002
<120/80 mm Hg
<135-140/85-90 mm Hg
Polikistik Böbrek Hastalığında Yoğun Kan Basıncı Kontrolünün Etkisi
Schrier et al: J Am Soc Nephrol 13: 1733-1739, 2002
Polikistik Böbrek Hastalığında ACE İnhibitörü Tedavisinin Etkisi
Schrier et al: J Am Soc Nephrol 13: 1733-1739, 2002
Grantham JJ et al: Nat Rev Nephrol 7: 556-566,2011
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Renal Sağkalım Eğrisi
CRISP (The Consortium for Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease)
Chapman AB JJ et al.: Kidney Int 64: 1035-1045, 2003
P<0.0001
P<0.0001 P<0.0001
CRISP (The Consortium for Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease)
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Kistogenez
Torres VE, Harris PC: Kidney Int 76: 149-168, 2009
Ruggenenti P et al.: Kidney Int 68: 206-216, 2005
Oktreotid Tedavisi Öncesi İki Yıllık Oktreotid Tedavisi Sonrası
14 Hastada 6 Ay Boyunca Oktreotid-LAR (40 mg İM, 28 günde bir kez) Tedavisi
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Somatostatin Tedavisi
Ruggenenti P et al.: Kidney Int 68: 206-216, 2005
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Somatostatin Tedavisi
14 Hastada 6 Ay Boyunca Oktreotid-LAR (40 mg İM, 28 günde bir kez) Tedavisi
Ruggenenti P et al.: Kidney Int 68: 206-216, 2005
162 + 114 ml
71 + 107 ml
%5.9 + 5.4 %2.2 + 3.7
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Somatostatin Tedavisi
Hogan MC et al.: J Am Soc Nephrol 21: 1052-1061, 2010
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Somatostatin Tedavisi
Hogan MC et al.: J Am Soc Nephrol 21: 1052-1061, 2010
P=0.048
P=0.045
• Açık etiketli, randomize, kontrollü çalışma
• 18 – 40 yaş arasında 100 hasta • Sirolimus (hedef doz: 2 mg/gün)
veya standart tedavi • Kreatinin klirensi: >70 ml/dak. • Birincil sonlanım noktası: Toplam
böbrek hacmi • İkincil sonlanım noktası: GFR (CKD-
EPI formülü ile) ve idrarla albumin atılımı
• Takip süresi: 18 ay
Serra AL et al.: N Engl J Med 363: 820-829, 2010
Suisse ADPKD Study
Serra AL et al.: N Engl J Med 363: 820-829, 2010
Suisse ADPKD Study
Serra AL et al.: N Engl J Med 363: 820-829, 2010
Suisse ADPKD Study
Serra AL et al.: N Engl J Med 363: 820-829, 2010
Suisse ADPKD Study
Serra AL et al.: N Engl J Med 363: 820-829, 2010
Suisse ADPKD Study
Walz G et al.: N Engl J Med 363: 830-840, 2010
• Çift kör, randomize, plasebo kontrollü çalışma
• 433 hasta • Everolimus veya plasebo
tedavi • Birincil sonlanım noktası:
Toplam böbrek hacminde değişiklik
• Takip süresi: 2 yıl
Polikistik Böbrek Hastalığında Everolimus Tedavisi
Walz G et al.: N Engl J Med 363: 830-840, 2010
Polikistik Böbrek Hastalığında Everolimus Tedavisi
Walz G et al.: N Engl J Med 363: 830-840, 2010
Polikistik Böbrek Hastalığında Everolimus Tedavisi
Walz G et al.: N Engl J Med 363: 830-840, 2010
Polikistik Böbrek Hastalığında Everolimus Tedavisi
Walz G et al.: N Engl J Med 363: 830-840, 2010
Polikistik Böbrek Hastalığında Everolimus Tedavisi
• Randomize, plasebo kontrollü, çift-kör, faz 3 çalışma
• 129 merkezden 1445 hasta
• Yaş: 18 – 50
• Toplam böbrek hacmi >750 ml
• Kreatinin klirensi >60 ml/dak
• Tolvaptan ve plasebo gruplarına 2:1 oranında randomizasyon
TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes)
• Birincil Sonlanım Noktası Toplam böbrek hacminde yıllık değişim oranı
• İkincil Sonlanım Noktaları Klinik ilerleme (böbrek işlevinde kötüleşme, böbrek ağrısı, hipertansiyon ve albüminüri) ve böbrek işlevinde azalmanın bileşimi
TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes)
Demografik ve Klinik Özellikler
Torres VE et al.: N Engl J Med: 2012
TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes)
Demografik ve Klinik Özellikler
Torres VE et al.: N Engl J Med: 2012
TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes)
Torres VE et al.: N Engl J Med: 2012
P<0.001
TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes)
Torres VE et al.: N Engl J Med: 2012
P<0.001
TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes)
Torres VE et al.: N Engl J Med: 2012
TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes)
Torres VE et al.: N Engl J Med: 2012
TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes)
Torres VE et al.: N Engl J Med: 2012
TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes)
Tolvaptan Plasebo
Tedaviyi bırakma oranı (%) 23 13,8
İstenmeyen etkiye bağlı olarak tedaviyi bırakma oranı (%)
15,4 5
Torres VE et al.: N Engl J Med: 2012
Tolvaptan grubundaki hastaların %8,3’ü poliüri nedeniyle, %1,2’si karaciğer fonksiyon testlerindeki
bozukluk nedeniyle ilacı bıraktı.
TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes)
Erkek (Kontrol)
Dişi (Kontrol)
Torres VE et al.: Kidney Int 81: 577-585, 2012
Yedi Merkezde Takip Edilmekte Olan 1020 Hasta (Ocak 2006 – Aralık 2008)
Çalışma A (n = 548) Yaş: 15 – 50
GFR >60 ml/dak KB >130/80 mm Hg
Çalışma B (n=472) Yaş: 18 – 65
GFR: 25 – 60 ml/dak KB >130/80 mm Hg
HALT PKD
Çalışma A (n = 548) Yaş: 15 – 50; GFR >60 ml/dak; KB >130/80 mm Hg
Lizinopril + Plasebo Lizinopril + Telmisartan
Standart Kontrol 120-130/70-80
mm Hg
Yoğun Kontrol 95-110/65-75
mm Hg
Standart Kontrol 120-130/70-80
mm Hg
Yoğun Kontrol 95-110/65-75
mm Hg
Birincil Sonlanım Noktası MR ile 4 Yılda Toplam Böbrek Hacmindeki Değişiklik
Torres VE et al.: Kidney Int 81: 577-585, 2012
HALT PKD
Çalışma B (n = 472) Yaş: 18 – 65; GFR 25 – 60 ml/dak; KB >130/80 mm Hg
Lizinopril + Plasebo Lizinopril + Telmisartan
Hedef Kan Basıncı: 110-130/<80 mm Hg
Birincil Sonlanım Noktası Serum Kreatininin 2 Katına Çıkması, SDBY veya Ölüm
Hedef Kan Basıncı: 110-130/<80 mm Hg
HALT PKD
Torres VE et al.: Kidney Int 81: 577-585, 2012
Ecder, Schrier: Nature Reviews Nephrology, 5: 221-228, 2009
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığında Tedavi Yaklaşımı
(>130 mg/dl)