Akciğer kanserinde invazif evreleme

Akciğer kanserinde invazif evreleme

Doç.Dr.Şeyda Örs Kaya

TTD 3. Göğüs Cerrahisi Kış OKulu

Sunum Akışı

EUS-İA, EBUS-İA

Skalen lenf nodu biyopsisi

Mediyastinoskopi

Standart Servikal Mediyastinoskopi

Ekstended Servikal Mediyastinoskopi

VAMS - VAMLA

TEMLA

Ant. Mediyastinotomi (Chamberlain)

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS)

Torakotomi

AMAÇ

– mediastinal kontralateral taraf (N3)– (Extensive) ipsilateral taraf (N2)

Hariç bırakmak

Invaziv Mediastinal Evreleme

• PET ‘den önce– BT’nin düşük sensitivitesi nedeniyle hemen tüm

vakalar– Veya BT’de 1 cm den büyük LAP bulunan vakalar

• PET’den sonra – Pozitif tutulum– PET + N1 tümörler– mediastinal lenf nodları > 16 mm on CT scan– Düşük SUV tümörler– santral tümörler

EUS-İA, EBUS-İA

negatif prediktif değerleri (NPV) nedeni ile

eğer sonuç negatif gelir ise daha invazif

evreleme tekniklerinin uygulanması

gereklidir

EUS-FNAEUS-FNA (İA) (İA)

Transoesophageal Transoesophageal ultrasound-guided fine ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA)needle aspiration (EUS-FNA)

MinimalMinimal invaziv bir yöntem invaziv bir yöntem

Real-timeReal-timekontrollü kontrollü aspirasyon ile mediastianal aspirasyon ile mediastianal lenf bezleri ve santral lenf bezleri ve santral tümörler örneklenebilir.tümörler örneklenebilir.

EUS-İA

• EUS-EUS-İAİA mediastinoskopiye alternatif bir mediastinoskopiye alternatif bir yöntem olmakla öne sürülmekle beraber yöntem olmakla öne sürülmekle beraber lllenf nodu lenf nodu metasta metastazlarını ekarte etmez.zlarını ekarte etmez.**

• Şu anki verilere göre preop evrelemede Şu anki verilere göre preop evrelemede EUS-EUS-İA rutin kullanımı sınırlıdır.İA rutin kullanımı sınırlıdır.

ACCP, Detterbeck F, Chest 07 ESTS, Deleyn P , Eur Cardio T Surg ‘07

EUS-EUS-İA Tanısal DeğerleriİA Tanısal Değerleri

Mediastinal metastaz prevalansı 49%

Talebian M, et al. Lung Cancer (2009,

EBUS EKİPMANLARI• Suction valv

(MAJ-207 or 209)

• Adaptör Valv 　 (MAJ-1414)• Balonu şişirmek için enjektör

• Balon(MAJ-1351)

EBUS

• Minyatür problar• ultrason kateterleri

• Ucunda Radial transducer Rotasyon 400

revolutions/mn (rpm)• Olympus : 20 MHz (dia 2.5

mm)

EBUS ve 4. istasyon LAP biyopsi

EBUS-EUS un tanısal değerini etkileyen faktörler

• Lenf nodu çapı

• Aspirasyon sayısı

• Histolojik örneklere ek olarak hızlı sitolojik inceleme olanağı

• Aspirasyon kontrolünde real time görüntüleme

Mehta et al. J Bronchology 2000;7:268-272; Morrissey et al. Thorax 3;48:632-7;Chin et al. Am J Respir Crit Care Med

CT scan

Negative (N0) Positive (N2-N3)

Medscopy EBUS/EUS (FNA)

Surgical treatment Multimodality treatment

–+ +–

T1N

0 S

qCC

ALL OTHERS Tissue confirmation

EBUS/EUS : minimally invasive procedure (a) but lower negative predictive value than mediastinoscopy (b)

b

a

De Leyn et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jul;32:1-8.　

PET/PET-CT

Negative Positive (N2-N3)

Medscopy EBUS/EUS (FNA)

Surgical treatment Multimodality treatment

–+ +–

aTissue confirmation

EBUS/EUS : minimally invasive procedure (b) but lower negative predictive value than Medscopy (c)

a : PET N1 +; central tumors; low tumoral FDG uptake; LN size 1.6 cm

b

c

De　Leyn　et　al.　Eur　J　Cardiothorac　Surg.　2007　Jul;32:1-8.　

EBUS-İA ile EUS-İA kombinasyonu

• Birbirini tamamlayıcı metodlar

• Kombine kullanıldığında– Mediastinoskopiye eşdeğer sonuçlar

Herth et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1164/Vilman et al. Endoscopy 2005;37:833/Wallace et al. JAMA 2008;299:540

EBUS-EUS kombine kullanımı

7

1

998

EBUS EUS

6

Örnekleme Tekniği

• Ponksiyon için: kısa çap 5 mm

• optimal aspirasyon sayısı en az 3

Lee HS et al. Chest 2008 Feb 8. 　

Neoadjuvan öncesi ve sonrası invaziv mediastinal evreleme

Önce sonra

Mediastinoscopy

Mediastinoscopy

MediastinoscopyEBUS/EUS

Remediastinoscopy

EBUS/EUS

Limitasyonlar

Remediastinoscopytechnically difficult; Accuracy decreased

False negative EBUS/EUS

False negative EBUS/EUS incompletestaging by EBUS/EUS

EBUS/EUS EBUS/EUS

False negative EBUS/EUS incompletestaging by EBUS/EUS

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

– Daniels (1949) yılında, toraks içi hastalıkların tanısında skalen yağ pedi ile lenf nodu eksizyonunu gerçekleştirdi.

Skalen　lenf　nodu　biyopsisiSkalen　lenf　nodu　biyopsisi

Akciğer kanseri ve intraabdominal organ malignitelerinin değerlendirilmesinde

Sağ, bilateral Sol

Sağ tm. Sol üst lob tm.

Sol alt lob tm.

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Rutin yapalım mı ?

Palpable lezyon varsa

Palpable lezyon yok ancak radyolojik olarak N2 mevcut ise (%15-21 N3)

Palpable lezyonu yok ancak mediyastinoskopide N2 saptanmış hasta (%68 N3)

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisiSol yerleşimli olgularda;

İpsilateral skalen lenf nodu pozitifliği % 9.5Kontrlateral skalen lenf nodu pozitifliği % 3.8

%13.3Sağ yerleşimli olgularda

İpsilateral skalen lenf nodu pozitifliği % 8.5Kontrlateral skalen lenf nodu pozitifliği % 1.9

%10.3

Kricuta (1994) 161’i sağ 105’i sol yerleşimli 266 akciğer kanserli olguda skip metastaz araştırmıştır;

Skalen　lenf　nodu　biyopsisiSkalen　lenf　nodu　biyopsisi

Philips ve Barker(1985); %86 pozitif sonuç

Ann Thorac Surg 1996;62:338-341

Lung Cancer Staging: The Value of IpsilateralScalene Lymph Node Biopsy Performed at Mediastinoscopy

Jeffrey D. Lee, MD, Robert J. Ginsberg, MD

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Komplikasyonlar

Vasküler yaralanmalarFrenik sinir yaralanmasıDuktus torasikusun yaralanmasıArteriovenöz fistüllerPnömotoraksHava embolisi

Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden hangisi ile Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden hangisi ile 5 ve 6 numaralı lenf nodları 5 ve 6 numaralı lenf nodları örneklenemezörneklenemez

• A) Anterior Mediyastinoskopi

• B) Anterior Mediyastinotomi

• C) VAMLA (Video-yardımlı (Video-yardımlı mediyastinoskopik lenfadenektomi)mediyastinoskopik lenfadenektomi)

• D) TEMLA (Transservikal ekstended (Transservikal ekstended mediyastinal lenfadenektomi)mediyastinal lenfadenektomi)

• E) VATS (Video-yardımlı torakoskopik cerrahi)

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Mediastinoskopi　akciğer　kanserinin　evrelenmesinde,　“N”　durumunun　belirlenmesinde　en　sık　kullanılan　yöntemdir.

Carlens　(1959)

2R,　2L4R,　4L　　　　7　(anterior)　

Standart Servikal MediyastinoskopiStandart Servikal Mediyastinoskopi

Rutin yapalım mı ?BT’de　LAP　negatif　operabl　olgularda　mediyastinoskopi　opsiyoneldir.

PET/BT mediyasten pozitif Mediyastinoskopi

PET/BT mediyasten negatif Evre I NSCLC

PET/BT mediyasten negatif Santral tm.BT’de N1 (+) FDG tutan tm.ler BT’de 16mm [%20

N2 (+)]

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Standart Servikal Mediyastinoskopi

Ekstended Servikal MediyastinoskopiEkstended Servikal Mediyastinoskopi

• Mediyastinoskopinin aortopulmoner pencere (5) ve anterior mediastinal lenf nodlarında (6) kör noktalara sahip olduğu ortaya çıkmıştır.

• Kirschner (1971)

• Ginsberg (1984)

Ekstended　Servikal　Ekstended　Servikal　MediyastinoskopiMediyastinoskopi

• Standart servikal mediyastinoskopi ile aynı insizyondan fakat ayrı bir plandan yapılır.

• (PREVASKÜLER SUBSTERNAL PLAN

VAMS - VAMLAVAMS - VAMLA(Video-yardımlı mediyastinoskopik (Video-yardımlı mediyastinoskopik

lenfadenektomilenfadenektomi• 2R, 2L

• 4R, 4L

• 7

• 8

VAMS - VAMLAVAMS - VAMLA(Video-yardımlı mediyastinoskopik (Video-yardımlı mediyastinoskopik

lenfadenektomilenfadenektomi

TEMLATEMLA(Transservikal ekstended mediyastinal (Transservikal ekstended mediyastinal

lenfadenektomi)lenfadenektomi)• Dr. Marcin Zielinski (2004)

• 1, 2R, 2L, 3A, 4R, 4L, 5,6, 7,8

• Mikrometastazlara bağlı false (-) sonuçlar

•

TEMLA

Mediyastinoskopinin KontrendikasyonlarıMediyastinoskopinin Kontrendikasyonları

Kesin　kontrendikasyonları　nadirdir.　Bazı　durumlarda　mediastinoskopi　yapmak　zordur.

1-Boynun　yeterli　ekstansiyonunu　engelleyen　ciddi　servikal　artritler,2-İnfant　veya　küçük　çocuk　gibi　hastanın　küçük　bedenli　olması,3-Kutanöz　trakeostomisi　olanlar

Mediyastinoskopinin Komplikasyonları

• Majör KanamaMajör Kanama Mortalite: ≤ %0.08Mortalite: ≤ %0.08Ses kısıklığıSes kısıklığı Morbidite: ≤Morbidite: ≤ %0.5%0.5PnömotoraksPnömotoraksÖzefagus yaralanmasıÖzefagus yaralanmasıTrakea ve bronş yaralanmasıTrakea ve bronş yaralanmasıKardiak aritmiKardiak aritmiFrenik sinir paralizisiFrenik sinir paralizisiSerebrovasküler olaySerebrovasküler olayMediyastinitMediyastinitYara yerinde tm implantasyonuYara yerinde tm implantasyonuVenöz hava embolisiVenöz hava embolisiYara enfeksiyonuYara enfeksiyonuRefleks　bradikardiRefleks　bradikardi

Mediyastinoskopinin　KomplikasyonlarıMediyastinoskopinin　Komplikasyonları

Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi (Chamberlain prosedürü) (Chamberlain prosedürü)

• McNeill ve Chamberlain (1966• Özellikle　sol　üst　lob　tümörlerinde,　　aortik　pencere　(5　ve　6)　lenf　Özellikle　sol　üst　lob　tümörlerinde,　　aortik　pencere　(5　ve　6)　lenf　

nodlarını　incelemek,　tümörün　mediyastende　ana　vasküler　nodlarını　incelemek,　tümörün　mediyastende　ana　vasküler　yapılar　ve　kalp　ile　olan　ilişkisini　belirlemek.yapılar　ve　kalp　ile　olan　ilişkisini　belirlemek.

Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi

Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi

(VATS• 2, 4, 5, 6, 7(posterior), 8 ve 9 nolu mediastinal

lenf nodlarından • örnekleme yapılması

• Malign plevral tutulumun doğrulanması

• Mediyastinal ve ana vasküler yapılara invazyon

• Pulmoner nodüllerin değerlendirilmesi

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi

(VATS)• Mükemmel visualizasyon Kısa drenaj ve hastanede kalış süresi Daha az postoperatif ağrı ve analjezik

gereksinme

• Düşük morbidite ve sıfıra

• yakın mortalite Kozmetik avantajlar

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi

(VATS)

Invasive methods

Method Sensitivity% Specifity% FP% FN% Patient population • Mediastinoscopy 81 100 0 9 clinical N0–2• Mediastinostomy 87 100 0 15 clinical N0–2• TTNA 91 100 0 22 clinical N2• EUS-FNAB 88 91 2 23 clinical N2• TBNAB 76 96 0 29 clinical N2

Detterbeck et al. CHEST 2003; 123:167S–175

TorakotomiTorakotomi

Bilinen en ağrılı ve en büyük insizyonlardan

biridir.

Solunum fonksiyon kaybı en fazla

Estetik açıdan çok kötü

TorakotomiTorakotomi

Tüm minimal invaziv evreleme yöntemlerini

metodolojik olarak kullanıp, mümkün

olduğunca gereksiz toraktomiden

kaçınmak gereklidir