Curs Studenti 2013

Patologia traumatica, Patologia traumatica, degenerativa si degenerativa si

deformativa a Coloanei deformativa a Coloanei VertebraleVertebrale

Anatomie si biomecanicaColoana vertebrală formează organul axial al

corpului uman, reprezentând dispozitivul prin care corpul îşi menţine o poziţie verticală pentru a putea suporta greutatea, ajutând astfel la deplasarea lui. Această structură are o mare importanţă pentru deplasare, odată ce omul a devenit biped.

Este o structură formată din 33 – 34 vertebre şi 23 de unităţi deformabile numite discuri intervertebrale.

Anatomie si biomecanica

Ca o adaptare la pozitia de ortostatism a coloanei vertebrale este prezenta curburilor in plan sagital (cifoza si lordoza). Prezenta acestora cresc rezistenta coloanei vertebrale 10 ori, comparativ cu o coloana dreapta.

•Lordoza cervicala;

•Cifoza toracica;

•Lordoza lombara;

•Cifoza sacrata.

Anatomie si biomecanicaColoana este impartita in urmatoarele portiuni:

1. Cervicala – superioara C1 – C2; - inferioara C3 – C7;

2. Dorsala;3. Lombara;4. Sacrata;5. Coccigiana.

Repere Clinice

Coloana cervicala

Coloana cervicala superioara

Coloana cervicala inferioara C3 – C7Veretebrele sunt formate din corp vertebral (portiunea antrerioara) si arc vertebral (portiunea posterioara).

Coloana dorsala

Coloana dorsala

Coloana lombara

Coloana lombara

Mijloace de unire

Mijloace de unire

Lig. supraspino

s

Lig. interspinos

Lig. Longitudinal

anterior

Lig. Longitudinal

posterior

Biomecanica

Segment motor

-vertebra = funtie statica, de transmitere a sarcinilor spre etajele inferioare

-disc = functie dinamica, cu rol de amortizor prin deformare

-articulatiile zigoapofizare – definesc axele de miscare

-ligamente = aparat pasiv de sustinere si stabilizare

-N spinali- constituie suportul arcului reflex, prin care se controleaza contractia muschilor

- Muschii ce deservesc un segment, sunt rreprezentai de m. scurti

Biomecanica

Din punct de vedere biomecanic, coloana vertebrală are trei funcţii foarte importante care o definesc:

transmiterea greutăţii şi forţelor din partea superioară a corpului spre pelvis şi membrele inferioare;

pemite fluidizarea şi conectarea mişcărilor dintre cap, trunchi şi pelvis;

rol important în protecţia măduvei spinării

Repartiţia procentuală a greutăţii

Functiile coloanei vertebrale:

- staticã- dinamicã- de protectie a mãduvei spinãrii

Curburile coloanei vertebrale

Curbuirile in plan frontal: - Scolioze

Curburile in plan sagital:- Cifoze- Scolioze.

Fracturile coloanei vertebrale

Fracturile vertebrale

Traumatismele vertebrale sunt grave atat prin complexitatea lor, cat si prin complicatiile neurologice care pot apare.

Complicatiile neurologice apar mai ales in contextul unor traumatisme cu energie mare. Aproximativ 40 – 45 % din pacientii cu traumatisme cervicale prezinta manifestari neurologice, iar din cei cu traumatisme toracice si lombare 15 – 20%.

Cauze:Accidente rutiere;Caderi de la inaltime;Contactul cu obiecte care cad;Cadere de la acelasi nivel (frecvent la pacienti cu varste mai mari de 75 ani);

Mecanismele de producere

Traumatismele coloanei vertebrale apar cel mai frecvent prin mecanisme indirecte. Multe traumatisme sunt produse prin actiunea concomitenta a mai multor solicitari, gravitatea leziuni depinzand de combinatia fortelor.

Fortele mari determina aparitia unor fracturi cominutive, iar fortele de intensitate mai mica determina fracturi liniare cu tasarea osului trabecular.

Mecanismele de producereHIPERFLEXIA

HIPEREXTENSIA

COMPRESIUNEA PURA

Mecanismele de producere

HIPERFLEXIA LATERALA(frecvent asociata cu rotatia)

FORFECARE (whiplash injury)

TORSIUNE

Examenul Clinic1. Anamneza:

- subiectiva (direct de la pacient)

- anturaj (pacientul poiltraumatizat, comatos)Informatii legate de:

locul traumatismului, mecansimul de producere, energia traumatismului, circumstante;Durerea (intensitatea, localizarea);Simptome generale (greata, varsaturi, ameteli, etc..).

Examenul Clinic2. Examenul fizic (clinic)

Gradul de costienta;

Aspectul general (torticolis, cap sprijinit in maini, maini si/sau picioare inerte, examenul extremitatilor, examenul abdominal etc..);

Examenul local (debuteaza din regiunea cefalica spre extremitatile distale);

NU SE TESTEAZĂ MOBILITATEA PASIVĂ A GÂTULUI!Mobilizarea in bloc in decubit lateral pentru examinarea coloanei (localizarea durerii, echimoze, distanta interspinoasa, palpare);

Stabilitatea hemodinamica;

Traiada : hipotensiune, bradicardie, hipotermie leziune medulara grava desupra lui T6 = SOC NEUROGENSOC NEUROGEN;

Incontinenta sfincteriana.

In cazul poiltraumatismelor echipa mixta de examinare: antestezist, chirurg, neurochirurg, traumatolog.

Examenul neurologic

Se incepe cu evaluarea starii de constienta (mai als in politraumatisme cu leziuni ale extremitatii superioare).

Glasgow Coma Scale

Examenul sensibilitatii – subiective (durere de tip parestezie, amorteli, topografia durerii)

- obiective (sensibilitatea provocata).

Examenul motricitatii – examenul motilitatii dinspre cranial spre distal

- forta musculara comparativ (scala Frankel de la A- E).

Examenul functiei reflexe – reflexul Babinski, reflexul plantar, bulbocavernos etc

Socul spinal – pierderea reversibila a tuturor functiilor maduvei spinarii;

- durata medie 24 ore;

- tetraplegie, abolirea refelexelor cutatanet si osteotendinoase, anestezie pe toate tipurile de sensibilitate, atonie vezicala si rectala, tulburari trofice (escare);

- se considera remis dupa aparitia reflexului bulbocavernos, cremasterian.

Examene paraclinice

1. Examen radiologic

2. Tomografie computerizată

3. Rezonanţă magnetică nucleară

4. Mielografie

Imagistică

1. CT

2. RMN

Complicaţiile

1. Complicatii imediate:- Neurologice;

- Viscerale (faringe, laringe, esofag);

- Vasculare;

- Leziuni musculare paravertebrale;

- Hematom retroperitoneal (ileus paralitic);

- Fractura deschisa.

Complicaţiile

2. Complicatii tardive :

•Consolidarea vicioasã cu fenomene de discartrozã;

•Cifoza posttraumatica;

•Artrofii musculare;

•Osteoporoza;

•Luxatia atlasului dupã o fracturã veche de odontoidã vicios

consolidatã sau pseudartrozã (axis);

•Discartroza secundara;

•Pseudartroze;

•Calus vicios;

Evolutie si prognosticEvolutie si prognostic

Leziunile stabileLeziunile stabile – au in general o evolutie favorabila, fara complicatii. Recuperarea functionala si prognosticul fiind bune.

Leziunile instabile Leziunile instabile – au in general fara tratament o evolutie nefavorabila cu prognostic rezervat. Cel mai adesea, acest tip de leziune necesita tratament chirurgical si un program de recuperare bine stabilit, in colaborare cu o echipa multidisciplinara.

Anatomie patologicã

· entorse · luxatii · fracturi · fracturi-luxatii

· leziuni medulare: - comotia - - contuzia - transectiunea traumaticã - compresiuni/ ischemie

Clasificare· Putti: mielice/ amielice

· Nicole: stabile/ instabile

· Arseni, Constantinovici, Panozza;- fracturi ale corpului;- fracturi ale arcului neural;- fracturi mixte.

· criterii de stabilitate – teoria celor trei coloane ale lui Dennis

- Clasificarea AO

StabilitatiiStabilitatii - o leziune este stabila daca aceasta nu este expusa la o deplasare mai mare decat cea produsa in momentul traumatismului

InstabilitatiiInstabilitatii (White&Panjabi 1975) – (White&Panjabi 1975) – pierderea posibilitatii coloanei vertebrale de a mentine raporturile intervertebrale normale la solicitari fiziologice, determinand aparitia durerii, deformarilor sau complicatiilor neurologice.

-traumatismele determina prin leziunile osoase, capsulo – ligamentare un sindrom de instabilitate acutainstabilitate acuta

-Modificarile degenerative (artroza, afectiunile neoplazice, septice, etc) det. un sindrom de instabilitate cronica.

DefinitiaDefinitia

ClasificareStabilitatea-depinde de integritatea complexului capsuloligamentar posterior si de gradul de tasare a corpului vertebral si integritatea arcului neural;

Stabile:-tasare < 1/3 corp;-ligament longitudinal anterior si posterior integre;

Instabile:-fracturi cu deplasare mare;-fracturi dislocatie;

-afectarea aparatului capsulo-ligamentar.

Teoria tricolumnara a lui Denis

Clasificarea A.O.Clasificarea A.O.

Tratament

Principii de tratament:

Realinierea;

Stabilizarea fracturii;

Prevenirea agravarii leziunii neurologice;

Imbunatatirea recuperarii neurologice;

Recuperare functionala rapida.

Primul ajutorPrimul ajutor

Regula de aur in urgenta in leziunile de coloana:Regula de aur in urgenta in leziunile de coloana:

este aceea de a preveni producerea de noi leziuni la nivelul unei coloane vertebrale deja traumatizata, si de a proteja maduva si segmentele nelezate.

· aplicarea unui guler Schantz/ saci de nisip etc.;

ImobilizareImobilizare

· extragere si mobilizarea în bloc a accidentatului;· manipulare prin sprijin multiplu/ targã cu lopeti;

Tratament

Tratament de specialitate

· leziunile amielice stabile – imobilizare:- guler Schantz- corset gipsat- orteza toraco – lombo - sacrata- imobilizare pe pat tare

·\

Tratament

· leziunile amielice instabile- reducere prin tractiune- imobilizare cu corset gipsat

- fixare externã (halotractiune)

tratament chirurgical:- reducere sângerândã- spondilodezã- osteosintezã prin abord anterior, posterior sau mixt

TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE

Coloana cervicală superioară ( C1-C2 )

Coloana cervicală inferioară ( C3-C7 )

Coloana cervicala superioara

Coloana cervicala inferioara C4 – C7

Luxatia atlantooccipitalã

· foarte rarã

· instabilã

· frecvent fatalã

· artrodeza cervico-occipitala precoce

Dist clivus – dens >12 mm

FRACTURI DE ATLAS1. Fracturile arcului posterior2. Fractura mesei laterale3. Fractura cominutiva. Fracturile stabile – conservator prin

imobilizare 8 – 12 saptFracturile instabile – tractiune prin halou

vesta - artrodeza

posterioara.

FRACTURI DE ATLAS

Fractura cominutivă cu separarea maselor laterale

( Jefferson )

FRACTURI DE ATLAS

Rupturi de ligament transvers al atlasului

FRACTURI DE AXIS

Fracturile procesului odontoid

Clasificarea Anderson şi D’Alonzo

Tratamentul fracturilor coloanei cervicale superioare

Abord: - anterior

Tratamentul fracturilor – luxatie coloana cervicale superioara

Luxatie C1 – C2

Fractura/Luxatie C2 – C3

Fractura/Luxatie C2 – C3

Effedin & Levin

HiperextensieTranslatie

anterioara < 3mm

Translatie anterioara > 3mm

+ Fractura pediculi (instabilitate mare)

Fractura/Luxatie C2 – C3

Fractura C3 – C7

Fractura C3 – C7

Fractura coloanei toracice si lombareParticularitati,Anatomie, Biomecanicã

Coloana toracica

· putin mobilã, mobilitate mai ales în plan sagital

· stabilizare secundarã prin grilajul costal

· canal vertebral îngust

· vascularizatie deficitarã a mãduvei spinãriiColoana lombara

· foarte mobilã în plan sagital si frontal

· canalul vertebral larg, ocupat de conul medular si de rãdãcini – leziunile neurologice sunt rare

Fracturile coloanei toracolombare

CLASIFICARE

1. Fracturile prin compresiune anterioară.

2. Fracturile explozive (cominutive) de corp

vertebral.

3. Traumatismele prin flexie-distracţie (de centură).

4. Fractura-dislocaţie.

Fracturile explozive de corp vertebral

Traumatism prin flexie distracţie

Mecanismul centurii de siguranţă (hiperflexie)

Fractura-dislocaţie

Tratamentul fracturilor de coloană toracolombară

A. Ortopedic

B. Chirurgical

Fracturila stabila, amielica

· repaus pe pat tare, urmat de imobilizare gipsatã:

- corset Minerva (cu sprijin pe pube, regiunea lombarã, stern si mandibulã) => în fracturile dorsale superioare

- corset Böhler (cu sprijin pe pube, regiunea lombarã si stern) => în fracturile dorsale inferioare

1. Fracturile prin compresiune anterioară

Tratament ortopedic

TRATAMENT CHIRURGICAL

1. Complicaţie neurologică.

2. Prăbuşire corp vertebral >50%.

3. Angulaţie >30 grade.

4. Canal medular îngustat >50%.

5. Scolioză >10 grade.

Tratament chirurgical

Instrumentaţie segmentară transpediculară

Fracturile vertebrale osteoporoticeOsteoporoza Osteoporoza este o afecţiune scheletică sistemică

caracterizată prin scăderea densităţii mineral osoase (DMO) şi alterarea microarhitecturii osului, determinând astfel creşterea fragilităţii osoase.

Vertebroplastia Cifoplastia

Fracturile vertebrale osteoporotice

Afectiunile degenerative ale coloanei vertebrale

- sunt in crestere, datorita procesului de imbatranire al populatieiOdata cu inaintarea in varsta are loc un proces de degenerativ la nivelul

coloanei cervico-dorso-lombare, care afecteaza toate structurile componente ale coloanei.

Cascada degenerativa a discului intervertebral

Afectiunile degenerative ale coloanei vertebrale

Disfunctie InstabilitateInstabilitate StabilizareStabilizare

Caz 1Caz 2

Deformatiile coloanei

Deformatiile coloanei vertebrale

Scoliozele - Nestrucurale: functionale, atitudini scoliotice, inegalitati membre inferioare, contracturi paravertebrale. Dispar dupa

disparitia cauzei- Structurale: curburi nereductibile

- idiopatice- neuromusculare- congenitale- posttraumatice- tumori vertebrale etc.

Tratament

Conservator – kinetoterapie- orteza, corset

Chirurgical