Leczenie biologiczne w psychiatriia.umed.pl/psychiatria/dydaktyka/2015/Leczenie... · Hipomania,...

Oliwia Gawlik-Kotelnicka

Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Farmakoterapia

Elektroterapia

Światłolecznictwo, deprywacja snu

Psychochirurgia

Inne

Leki przeciwpsychotyczne

Leki przeciwdepresyjne

Leki przeciwlękowe

Leki nasenne

Leki stabilizujące nastrój

Leki prokognitywne

Inne

Działanie terapeutyczne w psychozach (wpływ przeciwpsychotyczny);

Działanie lecznicze w stosunku do takich objawów/zespołów jak:

urojenia,

omamy,

podniecenie ruchowe wtórne do objawów psychotycznych,

zespół maniakalny,

objawy negatywne w schizofrenii.

Wskazania: Schizofrenia

Zaburzenia schizoafektywne

Inne psychozy urojeniowe

Depresje psychotyczne

Zespoły maniakalne

Zaburzenia psychotyczne w schorzeniach OUN, uzależnieniach,

Zaburzenia zachowania, stany dysforyczne, agresji,

Lęk, niepokój, zaburzenia snu,

Zespoły abstynencyjne w niektórych uzależnieniach

•Szeroki zakres działania na przekaźnictwo dopaminergiczne w OUN (rec. D2): układ mezolimbiczny, nigrostriatalny, guzowo-lejkowy;

• neuroleptyki silne lub słabe;

• Część leków wykazuje wpływ: •Cholinolityczny, •Przeciwhistaminowy, •Noradrenolityczny, •Antagonistyczny do receptorów 5-HT2; •Inne.

Haloperidol, Chlorpromazyna, Chlorprotiksen, Flupentiksol, Perazyna, Sulpiryd, Zuklopentiksol.

Wpływ przeciwdopaminowy w znacznym stopniu ograniczony do rec. D2 w układzie mezolimbicznym;

Antagonistyczny wpływ na rec. 5HT2A;

Część leków wykazuje działanie cholinolityczne (klozapina!), noradrenolityczne.

•Klozapina,

•Risperidon,

•Olanzapina,

•Amisulpryd,

•Ziprasidon,

•Arypiprazol,

•Kwetiapina,

•Sertindol,

•Asenapina.

Zatrucia barbituranami, anksjolitykami, narkotykami, alkoholem;

Przebyty złośliwy zespół poneuroleptyczny (I generacja);

Choroba Addisona (adrenolityki);

Padaczka (klozapina);

Granulocytopenia (klozapina, olanzapina);

Parkinsonizm (dopaminolityki w układzie nigrostriatalnym);

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania, miastenia (cholinolityki);

Niewydolność wątroby, nerek;

Inne.

Indywidualizacja;

Najniższa skuteczna dawka terapeutyczna;

Powolne zwiększanie dawek, powolne odstawianie leku;

Leczenie epizodu – kilka tygodni (miesięcy), najczęściej leczenie podtrzymujące, ew. formy depot;

Monitorowanie stanu somatycznego.

Dopaminolityczne: akatyzja, dystonie, parkinsonizm polekowy, późne dyskinezy;

hiperprolaktynemia;

Adrenolityczne: ortostatyczne spadki ciśnienia krwi, tachykardia, zawroty głowy;

Cholinolityczne: zaburzenia akomodacji, zaparcia, wysychanie jamy ustnej, zaburzenia seksualne, tachykardia zatokowa, wzrost ciśnienia śródgałkowego;

zaburzenia procesów poznawczych, zespół antycholinergiczny ośrodkowy;

Przeciwhistaminowe: Spadek ciśnienia krwi, sedacja, wzrost masy ciała;

Mechanizmy złożone: agranulocytoza, reakcje alergiczne, zaburzenia przewodnictwa, drgawki, złośliwy zespół poneuroleptyczny.

Zespół powstaje w wyniku blokady receptorów dopaminergicznych w mózgu (podwzgórze, zwoje podstawy mózgu, układ nigrostriatalny – istota czarna i prążkowie).

0,2% leczonych neuroleptykami, śmiertelność do 20%.

Depot, polipragmazja, młodzi mężczyźni, u osób wyniszczonych, odwodnionych, z uszkodzonym OUN i schorzeniami neurologicznymi;

Hipertermia, objawy pozapiramidowe, tachykardia, tachypnoe, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia świadomości, wzrost CPK powyżej 400 j. M/l;

Postępowanie w ZZN • natychmiast odstawić neuroleptyk!, • monitorować podstawowe funkcje życiowe, • nawadniać i obniżać temperaturę ciała,

•dantrolen, benzodiazepiny, bromokryptyna, amantadyna.

Główne: Depresje w przebiegu nawracających zaburzeń afektywnych,

Dystymia,

Depresje o innych przyczynach (somatycznych, organicznych OUN, w uzależnieniach),

Profilaktyka nawrotów zaburzeń depresyjnych nawracających;

1. Nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego monoamin;

2. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny – SSRI;

3. Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny: wenlafaksyna, duloksetyna.

4. Leki gł. receptorowych mechanizmach działania: mirtazapina, mianseryna, trazodon;

5. Inhibitory monoaminooksydazy: moklobemid;

6. Inne: tianeptyna, agomelatyna, bupropion, reboksetyna, wortioksetyna, inne.

Nieselektywne hamowanie doneuronalnego wychwytu NA i 5HT;

Wpływ na przewodnictwo cholinergiczne, histaminowe, dopaminergiczne i in.

Doksepina,

Klomipramina,

Amitryptylina.

Opipramol.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)

Pierwotnie wybiórcze hamowanie zwrotnego wychwytywania serotoniny (wzmaganie przewodnictwa serotoninergicznego);

Niewielkie oddziaływanie na inne układy neuroprzekaźnikowe;

•Fluoksetyna – rejestracja u dzieci,

•Fluwoksamina – interakcje lekowe!,

•Citalopram,

•Escitalopram,

•Sertralina – najbezpieczniejsza kardiologicznie,

•Paroksetyna.

Jaskra,

Zaburzenia rytmu serca,

Zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca,

Znaczne nadciśnienie tętnicze i znaczna hipotonia,

Choroba Addisona, duża nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy,

Ciężkie uszkodzenie wątroby, nerek, układu krwiotwórczego,

Zaburzenia oddawania moczu,

Zatrucia alkoholem, lekami,

Nadwrażliwość na lek

Działanie cholinolityczne: zatrzymanie moczu, suchość w jamie ustnej, zaburzenia akomodacji, zaparcia, napad jaskry, tachykardia, zaburzenia świadomości, osłabienie procesów poznawczych;

Działanie przeciwhistaminowe: zwiększenie masy ciała, sedacja, hipotensja;

Blokada α1-adrenergiczna: hipotensja, sedacja, bóle i zawroty głowy;

Hamowanie wychwytu DA: pobudzenie, zaostrzenie psychozy;

Hamowanie wychwytu serotoniny: nudności, biegunki, spadek masy ciała, zaburzenia funkcji seksualnych;

Blokada kanałów sodowych: zaburzenia rytmu i przewodzenia w mięśniu sercowym;

Mechanizmy immunologiczne: zmiany skórne, hematologiczne, zab. funkcji wątroby;

Inne: akatyzja, parkinsonizm (SSRI).

Indywidualizacja wyboru leku: Obraz kliniczny depresji,

Wiek, stan somatyczny pacjenta,

Dotychczasowe leczenie,

Stosowanie terapeutycznych dawek leków przez 6-8 tygodni kuracji;

Profilaktyka wtórna;

Stopniowe zwiększanie dawki i stopniowe odstawianie.

•SSRI, Klomipramina, Moklobemid, Wenlafaksyna, Lit i in. (polipragmazja, wysokie dawki); •gwałtowny i duży wzrost poziomu serotoniny w synapsie nerwowej; •Objawy zespołu serotoninergicznego : • Zaburzenia świadomości- przymglenie • Objawy hipomanii; • Drżenia i skurcze mięśni, zaburzona koordynacja ruchów;

• Wzmożone odruchy ścięgniste i okostnowe, klonus; • Dreszcze, poty i hipertermia

• Biegunka • Drgawki • CPK niższe niż w ZZN.

•Postępowanie w zespole serotoninergicznym: • natychmiastowe odstawienie leków mogących wywołać zespół ; • monitorowanie podstawowych funkcji życiowych ; • podawanie leków zmniejszających napięcie mięśniowe – BDZ; • nawadnianie (wlewy kroplowe) i obniżanie temperatury ciała; • Zmniejszenie ciśnienia tętniczego poprzez podanie nifedypiny.

Pochodne benzodiazepiny:

chlorodiazepoksyd,

alprazolam,

klorazepat,

diazepam,

lorazepam,

klonazepam

Inne:

buspiron

hydroksyzyna

•substancje z wysokim powinowactwem do podjednostki:

• α1 – sedacja; α3 – gł. działanie przeciwlękowe;

• α2 – gł. miorelaksacja; α5 – działanie amnestyczne

• α1, 2 i 3 – też działanie przeciwdrgawkowe

Główną interakcją BZD jest wzmacnianie działanie innych leków o efekcie uspokajającym oraz alkoholu.

Działania niepożądane i powikłania:

1.Nadmierne uspokojenie - senność, brak koncentracji, zła koordynacja, słabość mięśni, splątanie;

2.Zaburzenia pamięci.

3.Paradoksalny efekt pobudzający.

4.Depresja, niestabilność emocjonalna.

5.Osoby starsze są szczególnie wrażliwe na depresyjne oddziaływanie benzodiazepin - może to wywołać splątanie, amnezję, zaburzenia równowagi, pseudodemencję”;

6.Benzodiazepiny przenikają przez łożysko – zespół słabości mięśniowej, nieumiejętności ssania, potem zespól odstawienny u noworodka!

Uzależnienie! – stosować regularnie jedynie przez 2-4 tyg.

Leki przeciwpsychotyczne: chlorprotiksen;

TLPD: klomipramina, opipramol;

SSRI;

Inne leki przeciwdepresyjne: moklobemid, wenlafaksyna;

Leki β-adrenolityczne: propranolol.

Pochodne benzodiazepiny estazolam,

lormetazepam,

midazolam,

nitrazepam,

temazepam

lorazepam;

„Leki na Z”: zolpidem,

zopiklon,

zaleplon.

Hydroksyzyna;

Leki przeciwpsychotyczne: Chlorprotiksen,

Promazyna;

Prometazyna;

Melatonina;

Klometiazol.

Leki stabilizujące nastrój:

Sole litu,

Karbamazepina,

Walproiniany,

Lamotrygina,

Topiramat,

Gabapentyna,

Atypowe leki przeciwpsychotyczne.

Profilaktyka nawrotów zaburzen afektywnych:

CHAD,

Zaburzenie schizoafektywne (typ dwubiegunowy),

Cyklotymia;

Leczenie epizodów afektywnych:

Hipomania, mania, epizod mieszany,

Depresja w przebiegu CHAD,

Depresja inna niż w CHAD (potencjalizacja leczenia) ,

Inne:

Potencjalizacja leczenia schizofrenii i in.;

Zespoły bólowe – karbamazepina,

Inne zaburzenia emocji, kontroli impulsów.

Poprawa procesów poznawczych, gł. pamięci (?)

1.Leki nootropowe: piracetam, cholina, lecytyna i in.;

2.Leki poprawiające krążenie mózgowe: pentoksyfilina, winpocetyna, nicergolina, cynaryzyna;

3.Inhibitory acetylocholinesterazy - AChEI: donepezil, riwastygmina, galantamina;

4.Antagonista receptora NMDA: memantyna.

5.Inne: cerebrolizyna.

Działanie w otępieniu alzheimerowskim: •Poprawa funkcji poznawczych (otępienie łagodne i umiarkowane);

•Zmniejszenie nasilenia zaburzeń psychotycznych;

•Redukcja pobudzenia, zaburzeń snu i czuwania, zaburzeń świadomości.

Zaczynać od dawek małych

i zwiększać je stopniowo

w ciągu kilku tygodni.

6 miesięcy braku poprawy

w zakresie funkcji poznawczych – zaniechanie stosowania AChEI.

Leczenie uzależnień: Disulfiram,

Naltrekson,

Akamprozat,

Metadon;

Leki dopaminergiczne: Amantadyna,

Bromokryptyna;

Dekstroamfetamina i metylfenidat;

Inne: modafinil, sildenafil, klonidyna i in.

Leki psychotropowe a ciąża - kategorie ryzyka ciążowego wg FDA

Leki

przeciwdepresyjne

Bupropion C

Citalopram C

Doksepina C

Duloksetyna C

Escitalopram C

Fluoksetyna C

Fluwoksamina C

Klomipramina C

mianseryna B

Mirtazapina C

Paroksetyna D

Sertralina C

Trazodon C

Wenlafaksyna C

Leki

przeciwpsychotyczne

Arypiprazol C

Asenapina C

Chloropromazyna C

Chlorprotiksen C

haloperidol C

Klozapina B

kwetiapina C

Lewomepromazyna C

Olanzapina C

Risperidon C

Sertindol C

Ziprasidon C

zuklopentiksol C

Leki stabilizujące nastrój

gabapentyna C

karbamazepina D

walproinian D

lamotrygina C

lewetiracetam C

lit D

okskarbazepina C

topiramat D

Leki przeciwlękowe

i/lub nasenne

buspiron B

diazepam D

hydroksyzyna C

klonazepam D

klorazepat D

lorazepam D

midazolam D

oksazepam D

zaleplon C

zolpidem C

zopiklon C

Leki psychotropowe a karmienie piersią - kategorie ryzyka laktacyjnego wg prof. Hale’a

Leki

przeciwdepresyjne

Bupropion L3

Citalopram L2

Doksepina L5

Duloksetyna L3

Escitalopram L2

Fluoksetyna L2

Fluwoksamina L2

Klomipramina L2

Mirtazapina L3

Moklobemid L4

Paroksetyna L2

Sertralina L1

Trazodon L2

Wenlafaksyna L2

Leki

przeciwpsychotyczne

Arypiprazol L3

Asenapina L3

Chloropromazyna L3

haloperidol L3

Klozapina L3

kwetiapina L2

Olanzapina L2

Risperidon L2

Sulpiryd L2

Ziprasidon L2

zuklopentiksol L3

Leki stabilizujące nastrój

gabapentyna L2

karbamazepina L2

walproinian L4

lamotrygina L2

lit L4

okskarbazepina L3

topiramat L3

Leki przeciwlękowe

i/lub nasenne

buspiron L3

diazepam L3

hydroksyzyna L2

klonazepam L3

klorazepat L3

lorazepam L3

midazolam L2

oksazepam L2

zaleplon L2

zolpidem L3

zopiklon L2

Stosowane w psychiatrii od 1938r.;

Wciąż niejasny mechanizm działania;

Stosowane głównie w leczeniu głębokich zaburzeń depresyjnych;

Preferowane, gdy bezwzględnie przeciwwskazane jest leczenie farmakologiczne i gdy konieczne jest szybkie uzyskanie efektu leczniczego.

Depresja z wybitnie nasilonymi myślami i tendencjami samobójczymi lub osłupieniem;

Bezwzględne somatyczne przeciwwskazania do jakichkolwiek leków psychotropowych;

Depresja lekooporna;

Ostra mania;

Schizofrenia lekooporna;

Agitowana depresja, która wymusiłaby stosowanie polipragmazji i unieruchomienia;

Ostra katatonia;

Depresja psychotyczna;

Poważne zaburzenia psychiczne u kobiet w ciąży,

złośliwy zespół poneuroleptyczny.

Wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe;

Świeży zawał serca lub mózgu;

Świeży krwotok wewnątrzczaszkowy;

Miejscowe uszkodzenie mózgu;

Duży tętniak mózgu / aorty;

Odklejenie siatkówki, jaskra z zamkniętym kątem;

Phaeochromocytoma;

Zakrzepowe zapalenie żył;

Choroby zwiększające ryzyko znieczulenia ogólnego.

Kwalifikacja psychiatry, anestezjologa, internisty, neurologa, ew. okulisty (dno oka);

Pisemna zgoda pacjenta;

Krótkotrwałe dożylne znieczulenie ogólne, zwiotczenie;

Zabiegi jedno-/dwustronne, skroniowe/czołowe;

Seria 10-15 zabiegów (2-3 zabiegi w tygodniu), ew. zabiegi podtrzymujące.

Zaburzenia pamięci, zwykle przemijające;

Bóle głowy, mięśni;

Nudności, wymioty;

Stany splątania;

Rzadko poważne powikłania:

Zaburzenia rytmu serca;

Ostry epizod wieńcowy;

Pęknięcie tętniaka.

Z wyboru w depresji zimowej (w przebiegu choroby afektywnej sezonowej), pomocniczo w innych zaburzeniach nastroju;

Nie są znane żadne szczególne przeciwwskazania;

2500-10000 luksów na poziomie oczu pacjenta przez 30-120 minut;

Wpływ na rytm wydzielania melatoniny i na przekaźnictwo serotoninergiczne

Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna – rTMS;

Stymulacja nerwu błędnego;

Metody chirurgiczne;