Psychogeriatria

Otępienie

Depresja

Zaburzenia świadomości

Zaburzenia snu

Katarzyna BroczekKlinika Geriatrii WUMkbroczek@gmail.com

Arystoteles (384-322 p.n.e.)

Zachęta do filozofii

• „Należałoby bowiem określić sztukę

lekarską raczej jako sztukę ZDROWIA niż

choroby, architekturę zaś jako sztukę

budowania domów, a nie ich burzenia”

Starzenie się mózgu

• Utrata ok. 10% neuronów (ze 100 mld neuronów)

• Zmniejszenie liczby połączeń synaptycznych

• Zmiany w systemach neuroprzekaźników:

– Dopaminergicznym

– Cholinergicznym

– Glutaminergicznym

– Gabaergicznym

• Z drugiej strony: PLASTYCZNOŚĆ MÓZGU

Alzheimer’s Association – Podróż wgłąb mózgu

http://www.alz.org/brain_polish/01.asp

Starzenie się a procesy poznawcze

• pamięci operacyjnej

• szybkości przetwarzania informacji

• hamowania rozwlekłość,

dygresyjność

Starzenie się mózgu

10 70 10 10

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

optymalne fizjologiczne MCI otępienie

Otępienie – definicja ICD 10

• Zespół spowodowany chorobą mózgu, zwykle przewlekłą, w którym dochodzi do zaburzeń wyższych czynności nerwowych, tj. pamięć, uczenie się, procesy myślowe, funkcje językowe, umiejętność dokonywania ocen.

• Zaburzeniom tym towarzyszą trudności w kontrolowaniu emocji, upośledzenie zachowań społecznych oraz zaburzenia w sferze motywacyjnej.

• Objawy te nie wynikają z zaburzeń świadomości.

Przyczyny otępienia

• Choroba Alzheimera

• Otępienie naczyniopochodne

• Otępienie mieszane

• Otępienie z ciałami Lewy’ego

• Otępienie czołowo-skroniowe

• Stan po zapaleniu mózgu

Występowanie otępienia

• Populacja w wieku > 65 lat 8-10%

• Wiek 60 – 64 lata 1%

• Częstość występowania otępienia

podwaja się co 5 lat

• Wiek 80 – 85 lat 15% - 20%

• Wiek 90 – 95 lat 32% - 40%

Epidemiologia zespołów

otępiennych w Polsce

• 400.000 chorych na otępienie

• 200.000 chorych na chorobę Alzheimera

• Z tego: 10-30% ma rozpoznanie

• Z tego: 50% chorych otrzymuje

prawidłowe leczenie

Choroba Alzheimera

• 90% występowanie sporadyczne, 10% rodzinne

• Czynniki ryzyka: wiek, płeć żeńska, mała

aktywność umysłowa, uraz głowy

• Patogeneza:

– Złogi beta-amyloidu, zwyrodnienie fibrylarne

– Niedobór neuroprzekaźników (acetylocholina)

– Czynniki genetyczne: allel APOE4

• Rozpoznanie pewne – pośmiertne, badanie

histopatologiczne

• Rozpoznanie kliniczne - prawdopodobne

Kryteria rozpoznania AD

4 x A (wg DSM-IV)

• AMNEZJA – zaburzenia pamięci

• AFAZJA – zaburzenia mowy, trudności

językowe

• AGNOZJA – zaburzenia rozpoznawania

• APRAKSJA – niemożność wykonania

celowej czynności ruchowej mimo braku

niedowładu

Choroba Alzheimera

Otępienie lekkiego stopnia

• Osłabienie pamięci

• Trudności w zapamiętywaniu i

odtwarzaniu nowych informacji

• Problemy językowe

• Zmienny nastrój

• Zmiana osobowości

• Trudności w wykonywaniu codziennych

czynności

Choroba Alzheimera

Otępienie średniego stopnia

• Całkowita niezdolność do zapamiętywania i

odtwarzania nowych informacji

• Konieczna pomoc w codziennych

czynnościach

• Zaburzenia zachowania: pobudzenie,

wrogość, agresja, błądzenie, wędrowanie

• Dezorientacja w miejscu i czasie

• Zespół błędnego rozpoznawania

Choroba Alzheimera

Otępienie ciężkiego stopnia

• Chory leżący

• Nietrzymanie moczu

• Zaburzenia jedzenia i połykania

• Wyniszczenie

• Brak kontaktu z otoczeniem

Rozpoznawanie otępienia

• Krótka Ocena Stanu Umysłowego (skala Folsteina, Mini Mental State Examination, MMSE)

– Wynik prawidłowy 27 – 30 punktów

– Łagodne zaburzenia pamięci 24 – 26 pkt.

– Otępienie < 23 pkt.

– Wpływ wieku i wykształcenia na wynik

• Badanie neuropsychologiczne

• Badania obrazowe mózgu

– tomografia komputerowa (TK)

– Rezonans magnetyczny (MRI)

Test Rysowania Zegara

●

Test Rysowania Zegara

●

12

6

39

1

2

4

57

8

10

11

Leczenie Ch. Alzheimera

CELE LECZENIA

• Poprawa / zmniejszenie tempa

pogorszenia funkcji poznawczych

• Zmniejszenie / stabilizacja zaburzeń

zachowania

• Poprawa codziennego funkcjonowania

Leczenie Ch. Alzheimera• Nie ma leczenia przyczynowego

• Cel leczenia: poprawa funkcji poznawczych– Inhibitory cholinesterazy:

Donepezil (Aricept, Yasnal, Cogiton, Donepex)

Rywastygmina (Exelon)

– Antagonista receptora NMDA: memantyna

– Terapia stabilizująca (działanie nieudowodnione)

Vit. C, E, leki przeciwzapalne, miłorząb japoński

• Leczenie zaburzeń zachowania (omamy, urojenia, niepokój, lęk, agresja, zaburzenia snu i czuwania, odmowa jedzenia i picia)– Leki przeciwpsychotyczne

– Leki przeciwdepresyjne

Oddziaływanie niefarmakologiczne

• Ćwiczenia pamięci

• Ćwiczenia wspomnieniowe

• Trening orientacji

• Terapia zajęciowa

• Muzykoterapia

• Ćwiczenia ruchowe

• Edukacja i wspieranie Opiekunów

(Stowarzyszenie Pomocy Osobom z

Chorobą Alzheimera)

UE• 27 krajów UE: ponad 6 milionów osób z

zespołami otępiennymi w tym chorobą Alzheimera

• 2040 r. – liczba ta podwoi się• Priorytet programów zdrowia publicznego• Osoby z otępieniem żyjące we własnym domu:

– Niemcy, Włochy – 80%– Francja, Wielka Brytania – 60%

• Potrzeba stworzenia strategii zapobiegania zaburzeniom zachowania i radzenia sobie z nimi dla opiekunów formalnych i nieformalnych

World

Alzheimer

Report 2010

www.alz.org

Organizacje Alzheimerowskie

• Alzheimer Europe

• Alzheimer’s Disease International www.alz.org

• Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Chorobą Alzheimera

• www.alzheimer.pl

Choroba Alzheimera - podsumowanie

• Częściej chorują kobiety

• Początek mało uchwytny

• Przebieg powolny, postępujący

• Stan ogólny chorego długo dobry

• Zmniejszenie krytycyzmu

• Chory może mieć dobry nastrój

• Tomografia komputerowa mózgu –

zaniki tkanki mózgowej

Otępienie naczyniopochodne

• Początek wyraźny

• Przebieg skokowy

• Często labilność emocjonalna, depresja

• Długo zachowany krytycyzm

• Czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze,

choroba niedokrwienna serca, migotanie

przedsionków, miażdżyca, udar mózgu

• Tomografia komputerowa mózgu: zmiany

naczyniopochodne, ogniska pozawałowe

Otępienie naczyniopochodne leczenie

• Leczenie choroby podstawowej: NT,

ch.n.s., niewydolność serca

• Redukcja czynników ryzyka

• Leki prokognitywne: Nootropil (dawka

dobowa 2,4 – 4,8 g)

• Próby leczenia inhibitorami cholinesterazy

Otępienie odwracalne

• 10% przypadków otępienia

• Przyczyny:

– Depresja

– Niedokrwistość

– Niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego

– Niedoczynność tarczycy

– Hipoglikemia / hiperglikemia

– Leki (!!!)

• Ważna dokładna diagnostyka i leczenie

Depresja – częstość występowania

• Osoby 65 r.ż. 15%

• Depresja w chorobach somatycznych

– Nowotwory 20 – 40%

– Po zawale serca 15 – 20%

– Rzs 13%

– Cukrzyca 5-10%

• Depresja w chorobach O.U.N.

– Choroba Parkinsona 40 – 50%

– Choroba Alzheimera 20 – 30%

– Po udarze mózgu 40%

• Przewlekły ból 40%

Depresja – czynniki ryzyka

• Zmiana miejsca pobytu

• Wypis ze szpitala

• Utrata bliskich, ubóstwo

• Samotność, brak dzieci

• Choroby przewlekłe

Objawy depresji

• Mogą nie występować objawy osiowe depresji:

obniżenie nastroju, obniżenie napędu,

zaburzenia rytmu snu i czuwania

• Często: spowolnienie, utrata zainteresowań,

niepokój, zmniejszenie kontaktów z ludźmi,

brak apetytu, zaburzenia snu, małomówność,

poczucie starości, „Nic nie cieszy”

• Skargi somatyczne: kołatanie serca,

chudnięcie, zaburzenia czynności przewodu

pokarmowego, urojenia hipochondryczne

• Często przebieg subdepresyjny

• Może występować depresja psychotyczna

Rozpoznanie depresji

• Geriatryczna Skala Depresji (skala

Yesavage’a), wersje 30, 15, 4 pkt.

• Diagnostyka tzw. pseudodepresji: innych

chorób wywołujących objawy podobne do

depresji, np. niedoczynności tarczycy

• Różnicowanie: depresja a otępienie

Leczenie depresji

• Selektywne inhibitory wychwytu

zwrotnego serotoniny – SSRI

• Leczenie to jest bezpieczne, ale powinno

być prowadzone pod kontrolą

• Uwaga na zwiększone ryzyko upadków

• Psychoterapia, zmiana sytuacji pacjenta

Depresja a samobójstwo

• U osób w podeszłym wieku zwiększone

ryzyko samobójstwa

• Dwukrotnie więcej samobójstw niż w

wieku młodym i średnim

• Mężczyźni znacznie częściej popełniają

samobójstwo niż kobiety

Zaburzenia świadomości

• Świadomość: zdolność do odbierania,

rejestrowania i zintegrowanego

przetwarzania informacji, a także celowego

reagowania na bodźce z towarzyszącym

subiektywnym poczuciem doświadczania

przeżyć

• Podział zaburzeń świadomości

– Ilościowe: senność, sopor, śpiączka

– Jakościowe: przymglenie, majaczenie,

zamroczenie, splątanie

Majaczenie – definicja

• Ostry zespół zaburzeń psychicznych o falującym przebiegu, charakteryzujący się zaburzeniami świadomości

• Występuje często u hospitalizowanych osób w podeszłym wieku

• Zaburzenia świadomości powodują zwiększenie chorobowości i śmiertelności, wydłużenie czasu hospitalizacji, utrudniają rehabilitację

Majaczenie – częstość występowania

• O. ch. wewn. 5-42%

• O. chir. ogól. 9-14%

• O. ortoped. 5-52%

• O. kardiochir. 7-34%

• O. chir. przew. pok. 30%

• OIT 22-87%

Objawy zaburzeń świadomości

• Zaburzenia przytomności i uwagi, zmienność

stanu

• Zaburzenia procesów poznawczych: percepcji,

myślenia, pamięci, orientacji

• Zaburzenia psychomotoryczne: pobudzenie,

spowolnienie

• Zaburzenia rytmu snu i czuwania (odwrócenie

faz snu, nasilanie się zaburzeń wieczorem)

• Zaburzenia emocjonalne: depresja, lęk,

drażliwość, euforia, apatia

Postaci kliniczne zaburzeń świadomości

• Majaczenie hiperaktywne– z pobudzeniem, objawami psychotycznymi, agresją;

ryzyko przypadkowych urazów

• Majaczenie hipoaktywne– ze spowolnieniem, apatią, przygnębieniem,

sennością; pacjent mało „kłopotliwy”

• Majaczenie mieszane– Zmiany poziomu aktywności i pobudzenia,

„pobudzenie w obrębie łóżka” u chorego w ciężkim stanie somatycznym

Jak pacjenci opisują przebyte zaburzenia świadomości?

• „Nic takiego nigdy mi się nie przydarzyło”

• „To było dziwne i tajemnicze”

• „Leżałam i nie mogłam zrozumieć, co się dzieje”

• „Bałem się, że personel uzna mnie za niespełna rozumu”

Harding R. i wsp. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23: 984-986

Przyczyny zaburzeń świadomości

• Przyczyny somatyczne

– Zaostrzenie choroby przewlekłej: cukrzyca,

przewlekła niewydolność serca

– Ostra choroba: np. zapalenie płuc

– Odwodnienie, niewydolność nerek

– Zaburzenia krążenia mózgowego (np. w

przebiegu nadciśnienia tętniczego)

• Przyczyny jatrogenne:

– LEKI

• Zaburzenia świadomości w przebiegu

otępienia

Czynniki ryzyka zaburzeń świadomości

• wiek

• niedowidzenie

• niewydolność nerek

• zaburzenia gospodarki wodno-

elektrolitowej

• otępienie

Warto zapamiętać!

• U chorego z zaburzeniami

świadomości nie można w sposób

wiarygodny ocenić poziomu funkcji

poznawczych

Majaczenie – ocena ciężkości

• Uwaga

• Orientacja w miejscu i czasie

• Przytomność

• Apatia

• Niezborność

• Zmienność stanu

• Niepokój psychoruchowy lub hipokinezja

• Urojenia, halucynacje

• Lęk, niepokój

Warto zapamiętać

Powtarzana ocena stanu świadomości przez

personel pielęgniarski pozwala na

wczesne wykrycie zaburzeń i

indywidualizację leczenia

Leczenie zaburzeń świadomości

• Eliminacja przyczyn

• Odstawienie zbędnych leków

• Nawodnienie

• Leczenie objawowe: neuroleptyki, np.

Haloperidol

• Zapewnienie bezpiecznego środowiska

Zapewnienie bezpiecznego środowiska

• Przewidywanie możliwości wystąpienia

zaburzeń świadomości

• Bezpośrednie otoczenie pacjenta

• Obserwacja

• Kontakt ze znanymi osobami

• Zapewnienie bezpiecznej przestrzeni do

poruszania się

• Unieruchomienie jako ostateczność (!!!)

Różnicowanie otępienia z zab. świadomości

Początek powolny

Czas trwania lata

Przebieg stabilny

Rokowanie nieodwracalne

Zab. orientacji późno

Uwaga bez zmian

Pamięć D > K

Myślenie zubożałe

nagły

dni, tygodnie

falujący, zmienny

odwracalne

wcześnie

znacznie zaburz.

zaburzona D i K

Zdezorganizowane,

omamy, iluzje

Zaburzenia snu

• Częste u osób w podeszłym wieku

• Zaburzenia snu mogą wynikać z przyczyn somatycznych (ból, nykturia)

• Uwaga na benzodwuazepiny – uzależnienie i działania niepożądane

• Leczenie zaburzeń snu:– Metody farmakologiczne

– Zasady higieny snu

Psychogeriatria

• Najważniejsze zaburzenia sfery psychicznej u osób starszych• zaburzenia funkcji poznawczych, otępienie• depresja• zaburzenia świadomości• zaburzenia snu

• Różnicowanie zespołu objawów:• otępienie – depresja• zaburzenia snu – zaburzenia świadomości –

zaburzenia zachowania w otępieniu